NI区域淋巴结转移 pNI区域淋巴结转移 远处转移(M)** M 远处转移无法评估 % 无远处转移 MI MIa有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b骨转移 M1c其它器官组织转移 ◆注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现 的定为Tlc: ◆*注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3,非T2: **注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi: **注：当转移多于一处，为最晚的分期 分期编组 1期 NO MO GI Ⅱ期 Tla NO MO G2,3-4 TIb NO MO 任何G Tle MO 任何G TI MO 任何G 2 NO MO 任何G I期 3 NO MO 任何G IV期 T4 No MO 任何G 任何T NI 任何G 任何T 任何N MI 任何G 病理分级 GX 病理分级不能评价 GI 分化良好（轻度异形）(Gleason2-4
N1 区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移 远处转移（M）**** Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移 *注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现 的定为 T1c； **注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为 T3，非 T2； ***注：不超过 0.2cm 的转移定为 pN1mi； ****注：当转移多于一处，为最晚的分期 分期编组 I 期 T1a N0 M0 G1 II 期 T1a N0 M0 G2,3-4 T1b N0 M0 任何 G T1c N0 M0 任何 G T1 N0 M0 任何 G T2 N0 M0 任何 G III 期 T3 N0 M0 任何 G IV 期 T4 N0 M0 任何 G 任何 T N1 M0 任何 G 任何 T 任何 N M1 任何 G 病理分级 GX 病理分级不能评价 G1 分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4）
G2 分化中等（中度异形）(Gleason5-6 G3-4分化差或未分化（重度异形）(Gleason7-10) (四)、前列腺癌危险因素分析 根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、 高危三个等级，以便指导治疗和判断预后6。 表2前列腺癌危险因素等级！ 低危 中危 高危 PSA (ng/ml) <10 10~20 >20 Gleason评 ≤6 7 分 临床分期 <T2a T2b ≥T2c 三、前列腺癌的治疗 (一)主动监测(Active suweillance) 主动监测是指前主动监测列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状 明显时给予治疗$。选择主动监测的患者必须充分知情，了解并接受肿 瘤局部进展和转移的危险，并接受密切的随访。 1.推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌 1)根治性前列腺切除术 2)根治性放射治疗 3)主动监测 2.主动监测的指征： 1)极低危患者，PSA<10ngml,Gleason评分≤6，阳性活检数2，每 条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c-2a前列腺癌：
G2 分化中等（中度异形）（Gleason 5-6） G3-4 分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10） （四）、前列腺癌危险因素分析 根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、 高危三个等级，以便指导治疗和判断预后 [76]。 表2 前列腺癌危险因素等级: 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） ＜10 10～20 ＞20 Gleason 评 分 ≤6 7 ≥8 临床分期 ≤T2a T2b ≥T2c 三、前列腺癌的治疗 （一）主动监测（Active suweillance） 主动监测是指前主动监测列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状 明显时给予治疗[77-83]。选择主动监测的患者必须充分知情，了解并接受肿 瘤局部进展和转移的危险，并接受密切的随访。 1．推荐循序：对于预期寿命大于 10 年的低危前列腺癌。 1）根治性前列腺切除术 2）根治性放射治疗 3）主动监测 2．主动监测的指征： 1）极低危患者，PSA < 10 ng/ml，Gleason评分≤ 6，阳性活检数 ≤2，每 条穿刺标本的肿瘤 ≤ 50% 的临床T1c-2a前列腺癌；
2)临床T1a,分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命>10年的较年轻患者， 此类患者要密切随访PSA,TRUS和前列腺活检： 3)临床TIb-T2b,分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命<I0年的无症 状患者。 对于下列情况为可选择： 1)临床T1b-T2b,分化良好(Gleason2.-4)的前列腺癌，患者预期寿命>10 年、经充分告知但拒绝接受积极治疗引起的副反应： 2)晚期(M1)前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良 反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量 的预期。 临床局限性前列腺癌(T1-3,Nx或NO,Mx或M0)适合根治性手 术或治愈性放疗的患者选择主动监测的必需严密随访。 对于主动监测的病人，每3-6个月复查PSA和DRE,必要时缩短复 诊间隔时间和进行影像学检查以及重复前列腺活检。对于DRE、PSA、 影像学以及前列腺活检病理证实疾病进展的患者可考虑转为其他治疗。 (二)前列腺癌根治性手术治疗 根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的 方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经 会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和 机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。 1.适应证要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。 尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长， 手术并发症及死亡率将会增加。[84-86] (1)危险因素等级：①低危（临床分期T1-T2a、Gleason评分2-6，PSA<10) 和中危（临床分期T2b-T2c或Gleason评分7或PSA10-20)的局限性前 列腺癌患者，推荐行根治术：不推荐行短疗程(3个月)新辅助内分泌治 疗。②小体积的高危（临床分期T3a或Gleason评分≥8或PSA>20)局 限性前列腺癌患者，可有选择地进行根治术：PSA>20或Gleason评分≥8
2）临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命> 10年的较年轻患者， 此类患者要密切随访PSA, TRUS和前列腺活检； 3）临床 T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命<10年的无症 状患者。 对于下列情况为可选择： 1）临床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4）的前列腺癌，患者预期寿命> 10 年、经充分告知但拒绝接受积极治疗引起的副反应； 2）晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良 反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量 的预期。 临床局限性前列腺癌（T1-3，Nx 或 N0，Mx 或 M0）适合根治性手 术或治愈性放疗的患者选择主动监测的必需严密随访。 对于主动监测的病人，每 3-6 个月复查 PSA 和 DRE，必要时缩短复 诊间隔时间和进行影像学检查以及重复前列腺活检。对于 DRE、PSA、 影像学以及前列腺活检病理证实疾病进展的患者可考虑转为其他治疗。 （二）前列腺癌根治性手术治疗 根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的 方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经 会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和 机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。 1． 适应证 要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。 尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70 岁以后伴随年龄增长， 手术并发症及死亡率将会增加。[84-86] （1）危险因素等级：①低危（临床分期 T1-T2a、Gleason 评分 2-6、PSA<10） 和中危（临床分期 T2b-T2c 或 Gleason 评分 7 或 PSA10-20）的局限性前 列腺癌患者，推荐行根治术；不推荐行短疗程（3 个月）新辅助内分泌治 疗。②小体积的高危（临床分期 T3a 或 Gleason 评分≥8 或 PSA＞20）局 限性前列腺癌患者，可有选择地进行根治术；PSA＞20 或 Gleason 评分≥8
的患者术后可给予其他辅助治疗。③极高危的前列腺癌患者（临床分期 TBb-T4或任何T,N1),严格筛选后可行根治术并需辅以综合治疗g。 (2)预期寿命：预期寿命≥10年88。 (3)健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生与身体 状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重心肺疾病的患者适 合根治术。 2、手术禁忌症 (1)患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能 不良等。 (2)患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 (3)已有远处淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转 移。 (4)预期寿命不足10年。 3.手术方法和标准推荐开放式耻骨后前列腺根治性切除术和腹腔镜前 列腺根治性切除术，有条件的可开展机器人辅助前列腺根治性切除术。 ()耻骨后前列腺根治性切除术：术野开阔，操作简便易行，可经同 入路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。 1)盆腔淋巴结切除术：主要有两种①改良式：下腹正中切口，整块切除 髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管， 后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冷冻切片病理学检查。②扩 大式：切除范围扩大至髂总动脉和骶前。适用于淋巴转移风险>7%的中 危患者89和所有高危患者。 2)根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和 双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。 术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神经的手术，其 中T2患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症：术中发现肿 瘤可能侵及神经血管束。 (2)腹腔镜前列腺根治性切除术：腹腔镜前列腺根治性切除术的切除步 骤和范围同开放性手术，其疗效与开放性手术类似。优点是损伤小、术野
的患者术后可给予其他辅助治疗。③极高危的前列腺癌患者（临床分期 T3b-T4 或任何 T，N1），严格筛选后可行根治术并需辅以综合治疗【87】。 （2）预期寿命：预期寿命≥10 年【88】。 （3）健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生与身体 状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重心肺疾病的患者适 合根治术。 2、手术禁忌症 （1） 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能 不良等。 （2） 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 （3） 已有远处淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转 移。 （4） 预期寿命不足 10 年。 3. 手术方法和标准 推荐开放式耻骨后前列腺根治性切除术和腹腔镜前 列腺根治性切除术，有条件的可开展机器人辅助前列腺根治性切除术。 （1）耻骨后前列腺根治性切除术：术野开阔，操作简便易行，可经同一 入路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。 1）盆腔淋巴结切除术：主要有两种 ①改良式：下腹正中切口，整块切除 髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管， 后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冷冻切片病理学检查。②扩 大式：切除范围扩大至髂总动脉和骶前。适用于淋巴转移风险＞7%的中 危患者【89】和所有高危患者。 2）根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和 双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。 术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神经的手术，其 中 T2a 患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症：术中发现肿 瘤可能侵及神经血管束。 （2）腹腔镜前列腺根治性切除术：腹腔镜前列腺根治性切除术的切除步 骤和范围同开放性手术，其疗效与开放性手术类似。优点是损伤小、术野
及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂90。 (③)机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(Robot--Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy,RALP):RALP能够明显减少术中出 血，降低输血率，缩短手术学习曲线。目前由于缺乏高质量、前瞻性、多 中心的对照研究，故尚不能证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和 降低切缘阳性率等方面较传统腹腔镜手术存在显著优势。RALP的缺点是 缺乏触觉反馈、设备和耗材成本及培训费用较高等9192。 4、手术时机一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术条件者应采取 根治术。有报道认为接受经直肠穿刺活检者应等待6-8周、接受经尿道 前列腺切除术者应等待12周再行手术，可能降低手术难度和减少并发症。 5、手术并发症目前围手术期死亡率为0-2.1%，主要并发症有术中严 重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭 窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺 癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸 血症、继发出血等并发症93。 (三)前列腺癌外放射治疗(EBRT) 1、概述 外放射治疗(Extemal Beam Radiotherapy,EBRT)是前列腺癌患者最重 要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于 各期前列腺癌患者9599。 外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗：适 用于局限性前列腺癌患者(T1-2NOMO),是其最重要的治疗手段之一；② 辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、 切缘阳性和术后PSA持续升高患者：③姑息性放射治疗：缓解晚期或转 移性前列腺癌忠者的临床症状，改善患者生活质量。 2、外放射治疗照射技术5,1网。 外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗 (three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)和调强适形放疗
及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂[90]。 (3) 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 (Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy, RALP)：RALP 能够明显减少术中出 血，降低输血率，缩短手术学习曲线。目前由于缺乏高质量、前瞻性、多 中心的对照研究，故尚不能证明 RALP 在提高尿控率、保留勃起功能和 降低切缘阳性率等方面较传统腹腔镜手术存在显著优势。RALP 的缺点是 缺乏触觉反馈、设备和耗材成本及培训费用较高等[91-92]。 4、手术时机 一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术条件者应采取 根治术。有报道认为接受经直肠穿刺活检者应等待 6~8 周、接受经尿道 前列腺切除术者应等待 12 周再行手术，可能降低手术难度和减少并发症。 5、 手术并发症 目前围手术期死亡率为 0~2.1%，主要并发症有术中严 重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭 窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺 癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸 血症、继发出血等并发症[93-94]。 （三）前列腺癌外放射治疗(EBRT) 1、概述 外放射治疗(External Beam Radiotherapy，EBRT)是前列腺癌患者最重 要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于 各期前列腺癌患者[95-99]。 外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗：适 用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治疗手段之一；② 辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为 pT3-4、精囊受侵、 切缘阳性和术后 PSA 持续升高患者；③姑息性放射治疗：缓解晚期或转 移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。 2、外放射治疗照射技术[95-100]。 外放射治 疗的外 照射技 术主要 包括常 规放疗 、三维 适形放疗 （three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗