(intensity modulated radiotherapy,IMRT) （1)、常规放疗： 常规放射治疗可引起直肠、膀胱等周围器官副损伤，照射剂量一般不 能超过70Gy。 目前临床上己很少应用常规照射技术治疗前列腺癌患者。 ①、照射范围的界定：应用MRI或CT影像来确定照射目标及周边 正常器官范围，通过计算机辅助治疗计划系统计算出肿瘤及周边正常组 织的剂量分布。 ②、照射剂量：前列腺癌局部照射剂量一般不能超过70Gy ③、照射技术：单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的 四野盒式照射技术。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射， 注意保护周围组织及脏器。 (2)、三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(MRT)：三维 适形放疗和调强适形放疗可增加前列腺患者肿瘤局部的照射剂量及靶区 的照射总量，提高前列腺癌患者局部控制率和无病生存率，同时能最大 限度地降低对周围正常组织器官如直肠、膀胱等照射剂量，降低并发症。 目前，3D-CRT及IMRT是前列腺癌放射治疗的最主流技术，临床已经 广泛应用。 ①、照射范围的界定：应用螺旋CT薄层扫描，绘出靶区及正常组织 的几何模型并建立数字重建图，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射 剂量分析，使外照射的剂量达到很高的适形程度，靶区边缘也可达到标 准照射剂量。T1a期前列腺癌患者只需照射前列腺区而不需包括精囊，而 T1b~3期患者照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围1cm范围内的组织。 ②、照射剂量：3D-CRT和IMRT技术的照射剂量可最高达8I~ 86.4Gy,对直肠及膀胱的副作用无明显增加1o01。 ③、剂量分割方式：分割照射剂量可以采用常规分割照射，即每日 照射剂量1.8~2.0Gy,每周5次，每天照射四野：或采用高剂量分割照 射，每日照射剂量2.5~3Gy/次。总照射剂量根据临床分期和预后因素决 定，一般总量为70~80Gy,局部晚期前列腺癌应给子较高的照射剂量
（intensity modulated radiotherapy，IMRT）等。 （1）、常规放疗： 常规放射治疗可引起直肠、膀胱等周围器官副损伤，照射剂量一般不 能超过 70Gy。 目前临床上已很少应用常规照射技术治疗前列腺癌患者。 ①、照射范围的界定：应用 MRI 或 CT 影像来确定照射目标及周边 正常器官范围，通过计算机辅助治疗计划系统计算出肿瘤及周边正常组 织的剂量分布。 ②、照射剂量：前列腺癌局部照射剂量一般不能超过 70Gy。 ③、照射技术：单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的 四野盒式照射技术。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射， 注意保护周围组织及脏器。 （2）、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）：三维 适形放疗和调强适形放疗可增加前列腺患者肿瘤局部的照射剂量及靶区 的照射总量，提高前列腺癌患者局部控制率和无病生存率，同时能最大 限度地降低对周围正常组织器官如直肠、膀胱等照射剂量，降低并发症。 目前，3D-CRT 及 IMRT 是前列腺癌放射治疗的最主流技术，临床已经 广泛应用。 ①、照射范围的界定：应用螺旋 CT 薄层扫描，绘出靶区及正常组织 的几何模型并建立数字重建图，经 CT 模拟机模拟，由医师进行 3D 放射 剂量分析，使外照射的剂量达到很高的适形程度，靶区边缘也可达到标 准照射剂量。T1a 期前列腺癌患者只需照射前列腺区而不需包括精囊，而 T1b～3 期患者照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围 1cm范围内的组织。 ②、照射剂量：3D-CRT 和 IMRT 技术的照射剂量可最高达 81～ 86.4Gy，对直肠及膀胱的副作用无明显增加[100]。 ③、剂量分割方式：分割照射剂量可以采用常规分割照射，即每日 照射剂量 1.8～2.0Gy，每周 5 次，每天照射四野；或采用高剂量分割照 射，每日照射剂量 2.5～3Gy/次。总照射剂量根据临床分期和预后因素决 定，一般总量为 70～80Gy，局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量
如果做全盆腔照射，照射剂量为45~50Gy5周，然后缩野照射前列腺， 补量25~30Gy。局限性前列腺癌应用3D-CRT或IMRT照射时，提高分 次照射剂量可缩短疗程，取得与常规分割照射同样的疗效，而正常组织 远期并发症未增加0。 3、不同分期前列腺癌外放射治疗 (1)局限性前列腺癌外放射治疗T1-2N0M0): 根据患者TNM分期、PSA和Gleason评分及年龄等预后指标不同， 将局限期前列腺癌患者分为三组：低危组、中危组和高危组。 原则建议：局限性前列腺癌患者外放射治疗首选3D-CRT和IMRT。 1)低危组T1~T2a、Gleason评分6和PSA<10g/ml) 低危局限性前列腺癌患者外放射治疗的疗效与根治性前列腺切除术 相似，研究显示放疗剂量≥72Gy患者的无生化复发生存时间显著高于放 疗剂量<72Gy的患者121。 目前，临床实践中对低危性前列腺癌患者根治性放射治疗推荐的照射 剂量至少要达到（≥）74Gy以上，最好达到75.6~79Gy,此类患者不需 要进行盆腔淋巴结照射或内分泌治疗01。 2)中危组T2b或Gleason评分=7或PSA0~20ng/ml) 提高外照射剂量(76~81Gy)能明显提高中危前列腺癌患者的局部 控制率和无病生存率。此类患者可考虑行盆腔淋巴结照射治疗，并进行 4~6个月的新辅助/同步/辅助性内分泌治疗104.105。 3)高危组T2c或Gleason评分>7分或PSA>20ng/ml) 提高外照射剂量(78~80Gy)，并行盆腔淋巴结照射治疗，同时行 新辅助同步辅助性内分泌治疗，短时间(6个月)内分泌治疗可提高疗 效，若进行2~3年的长时间辅助性内分泌治疗能进一个提高高危患者的 总生存时间，降低前列腺癌特异性死亡率，明显优于单纯放射治疗治疗 组105-10 (2)根治性前列腺切除术后病理为T3NOM0的术后即刻外放射治疗： 对于根治性前列腺切除术后病理为T3NOMO,特别是肿瘤切缘阳性 的患者，术后即刻行外放射治疗能显著提高患者的总生存时间、延长患
如果做全盆腔照射，照射剂量为 45～50Gy/5 周，然后缩野照射前列腺， 补量 25～30Gy。局限性前列腺癌应用 3D-CRT 或 IMRT 照射时，提高分 次照射剂量可缩短疗程，取得与常规分割照射同样的疗效，而正常组织 远期并发症未增加[101]。 3、不同分期前列腺癌外放射治疗 （1）局限性前列腺癌外放射治疗(T1～2cN0M0)： 根据患者 TNM 分期、PSA 和 Gleason 评分及年龄等预后指标不同， 将局限期前列腺癌患者分为三组：低危组、中危组和高危组。 原则建议：局限性前列腺癌患者外放射治疗首选 3D-CRT 和 IMRT。 1）低危组(T1～T2a、Gleason 评分≤6 和 PSA<10ng／m1) 低危局限性前列腺癌患者外放射治疗的疗效与根治性前列腺切除术 相似，研究显示放疗剂量≧72Gy 患者的无生化复发生存时间显著高于放 疗剂量＜72Gy 的患者[102]。 目前，临床实践中对低危性前列腺癌患者根治性放射治疗推荐的照射 剂量至少要达到（≧）74Gy 以上，最好达到 75.6～79Gy，此类患者不需 要进行盆腔淋巴结照射或内分泌治疗[103]。 2）中危组(T2b 或 Gleason 评分＝7 或 PSA l0～20ng／m1) 提高外照射剂量（76～81Gy） 能明显提高中危前列腺癌患者的局部 控制率和无病生存率。此类患者可考虑行盆腔淋巴结照射治疗，并进行 4～6 个月的新辅助/同步/辅助性内分泌治疗 [104-105]。 3）高危组(T2c 或 Gleason 评分>7 分或 PSA>20ng／m1) 提高外照射剂量（78～80 Gy），并行盆腔淋巴结照射治疗，同时行 新辅助/同步/辅助性内分泌治疗，短时间（6 个月）内分泌治疗可提高疗 效，若进行 2～3 年的长时间辅助性内分泌治疗能进一个提高高危患者的 总生存时间，降低前列腺癌特异性死亡率，明显优于单纯放射治疗治疗 组[105-106]。 (2) 根治性前列腺切除术后病理为 T3N0M0 的术后即刻外放射治疗： 对于根治性前列腺切除术后病理为 T3N0M0，特别是肿瘤切缘阳性 的患者，术后即刻行外放射治疗能显著提高患者的总生存时间、延长患
者无生化复发和临床复发时间。患者术后出现生化复发，但PSA值未超 过0.5gmL时进行补救性放射治疗，可显著提高患者的肿瘤特异性生存 时间107。 ()局部晚期前列腺癌的放射治疗T3~4NOM0): 对于局部晚期前列腺癌患者采用放射治疗联合内分泌治疗，可显著 提高患者肿瘤控制率和总生存率，疗效优于单纯放疗。内分泌治疗可采 用新辅助内分泌治疗、同步内分泌治疗、辅助内分泌治疗或联合应用。 长时间内分泌治疗(3年以上)优于短时间(6个月)应用的患者0815。 内分泌治疗可降低诊断时己经存在的微小转移灶发生远处转移的风险： 降低放疗后未调亡肿瘤细胞或复发病灶发生远处转移的风险1611刀。 (④高风险（T1~4NIM0)期前列腺癌的放射治疗： 对于高风险的(T-4NMO)前列腺癌，无其他严重疾病的患者，盆腔放 射治疗后即刻长时间应用内分泌辅助治疗能提高患者的总生存时间。 (5)转移性前列腺癌的放疗： 前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、 输尿管梗阻或肾积水等。姑息性放疗能有效改善患者上述症状，提高患 者的生活质量。 4、前列腺癌外放射治疗并发症 放疗引起的副反应与单次剂量、总剂量、放疗方案和照射体积有关。 并发症多发生在常规放疗，适形放疗或调强适形放疗发生率很低。 可能出现的并发症主要包括：①泌尿系统副作用：尿道狭窄、膀胱 瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等和膀胱李缩等：②用肠副作用：暂 时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠 梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门 狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1%：③放射性急性皮肤副作用：红斑、 皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处：④其他副作用： 耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1%。放疗 后性功能障碍，发生率低于根治性手术患者。最新的回顾性研究证实，前 列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险，与根治术相比，直肠
者无生化复发和临床复发时间。患者术后出现生化复发，但 PSA 值未超 过 0.5 ng/mL 时进行补救性放射治疗，可显著提高患者的肿瘤特异性生存 时间 [107] 。 (3) 局部晚期前列腺癌的放射治疗(T3～4N0M0)： 对于局部晚期前列腺癌患者采用放射治疗联合内分泌治疗，可显著 提高患者肿瘤控制率和总生存率，疗效优于单纯放疗。内分泌治疗可采 用新辅助内分泌治疗、同步内分泌治疗、辅助内分泌治疗或联合应用。 长时间内分泌治疗（3 年以上）优于短时间（6 个月）应用的患者[108-115]。 内分泌治疗可降低诊断时已经存在的微小转移灶发生远处转移的风险； 降低放疗后未凋亡肿瘤细胞或复发病灶发生远处转移的风险[116-117]。 (4) 高风险（T1～4 Nl M0)期前列腺癌的放射治疗： 对于高风险的(T1～4NlM0)前列腺癌，无其他严重疾病的患者，盆腔放 射治疗后即刻长时间应用内分泌辅助治疗能提高患者的总生存时间[118]。 （5）转移性前列腺癌的放疗： 前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、 输尿管梗阻或肾积水等。姑息性放疗能有效改善患者上述症状，提高患 者的生活质量。 4、前列腺癌外放射治疗并发症 放疗引起的副反应与单次剂量、总剂量、放疗方案和照射体积有关。 并发症多发生在常规放疗，适形放疗或调强适形放疗发生率很低。 可能出现的并发症主要包括：①泌尿系统副作用：尿道狭窄、膀胱 瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等和膀胱挛缩等；②胃肠副作用：暂 时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠 梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门 狭窄或慢性直肠出血的发生率低于 1％；③放射性急性皮肤副作用：红斑、 皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处；④其他副作用： 耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于 1％。放疗 后性功能障碍,发生率低于根治性手术患者。最新的回顾性研究证实，前 列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险，与根治术相比，直肠
瘤发病风险提高1.7倍：与健康人相比膀胱癌患病风险提高2.34倍920。 (四)前列腺癌近距离照射治疗 L.概述近距离照射治疗(brachytherapy)包括腔内照射、组织间 照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织 内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植 治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在 于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高 前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量211洶。 永久粒子种植治疗常用125碘(25)和103钯1P),半衰期分别为60 天和17天。短暂插植治疗常用192铱(12r)。 2.适应证推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society,ABS)标准I27。 (1)同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证： ①临床分期为T一下a期： ②Gleason分级为2~6： ③PsA<10ng/ml。 (2)符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证 ①临床分期为T2h、T2: ②Gleason分级8~10： ③PSA>20ngml: ④周围神经受侵： ⑤多点活检病理结果阳性： ⑥双侧活检病理结果阳性： ⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。 多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症 124。 (3)Gleason评分为7或PSA为10~20ngml者则要根据具体情况决 定是否联合外放疗
癌发病风险提高 1.7 倍；与健康人相比膀胱癌患病风险提高 2.34 倍[119-120]。 （四）前列腺癌近距离照射治疗 1．概述 近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间 照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织 内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植 治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在 于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高 前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量[121-126]。 永久粒子种植治疗常用 125 碘( 125I)和 103 钯( 103Pd)，半衰期分别为 60 天和 17 天。短暂插植治疗常用 192 铱（192Ir）。 2 ． 适 应 证 推 荐 参 考 美 国 近 距 离 照 射 治 疗 协 会 (American Brachytherapy Society, ABS)标准[127] 。 （1）同时符合以下 3 个条件为单纯近距离照射治疗的适应证： ① 临床分期为 T1～T2a 期； ② Gleason 分级为 2～6； ③ PSA＜10ng/ml。 （2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证： ① 临床分期为 T2b、T2c； ② Gleason 分级 8～10； ③ PSA＞20ng/ml； ④ 周围神经受侵； ⑤ 多点活检病理结果阳性； ⑥ 双侧活检病理结果阳性； ⑦ MRI 检查明确有前列腺包膜外侵犯。 多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症 [124] 。 （3）Gleason 评分为 7 或 PSA 为 10~20ng/ml 者则要根据具体情况决 定是否联合外放疗
多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症2圆。有 研究报道对T1-2NOM0期前列腺癌患者，近距离治疗、外放疗及近距离 治疗外放疗联合治疗的5年生化复发率相同，从这点讲联合治疗并无明 显的优势12。 (④)近距离治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体 积>60ml,可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。就疗效而言，对于低危 前列腺癌患者，（新）辅助内分泌治疗并无明显益处3：但对于中、高危 前列腺癌，（新）辅助内分泌治疗可能使患者受益3。 3.禁忌证 (1)绝对禁忌证： ①预计生存期少于5年： ②TURP后缺损较大或预后不佳： ③一般情况差： ④有远处转移。 (2)相对禁忌证： ①腺体大于60ml: ②既往有TURP史： ③中叶突出： ④严重糖尿病： ⑤多次盆腔放疗及手术史。 每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。 粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体 积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后 4周行剂量评估最合适3213)。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的 补充再植：如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。 4.技术和标准对单纯近距离照射治疗的患者，2的处方剂量为 144Gy,10p阳为115-120Gy:联合外放疗者，外放疗的剂量为40-50Gy,而 1251和1opd的照射剂量分别调整为100-110Gy和80-90Gy
多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症[128]。有 研究报道对 T1-2N0M0 期前列腺癌患者，近距离治疗、外放疗及近距离 治疗/外放疗联合治疗的 5 年生化复发率相同，从这点讲联合治疗并无明 显的优势[129]。 (4)近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应证：前列腺体 积>60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。就疗效而言，对于低危 前列腺癌患者，（新）辅助内分泌治疗并无明显益处[130]；但对于中、高危 前列腺癌，（新）辅助内分泌治疗可能使患者受益[131]。 3．禁忌证 （1）绝对禁忌证： ① 预计生存期少于 5 年； ② TURP 后缺损较大或预后不佳； ③ 一般情况差； ④ 有远处转移。 （2）相对禁忌证： ① 腺体大于 60ml； ② 既往有 TURP 史； ③ 中叶突出； ④ 严重糖尿病； ⑤ 多次盆腔放疗及手术史。 每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用 CT 进行评估。 粒子种植后过早进行 CT 检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体 积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后 4 周行剂量评估最合适[132-133] 。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的 补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。 4．技术和标准 对单纯近距离照射治疗的患者，125I 的处方剂量为 144Gy, 103Pd 为 115~120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为 40~50Gy, 而 125I 和 103Pd 的照射剂量分别调整为 100~110Gy 和 80~90Gy