中华医学会泌尿外科学分会 神经源性膀胱诊断治疗指南 主编 察利民 中国康复研究中心北京博爱医院 第三军医大学第一附属医院 付光 中国康复研究中心北京博爱医院 编委 季惠翔 第三军医大学第一附属医院 张脑 首都医科大学附属北京朝阳医院 果宏峰 北京大学第 医院 陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院 李明磊 首都医科大学附属北京儿童医完 审查委员会 杨勇 首都医科大学附属北京朝阳医院 李龙坤 第三军医大学第 一附属医 杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院 沈宏 四川大学华西医院 吴士良 北京大学泌尿外科研究用 卫中庆 南京鼓楼医院 谢克基 广州市第 人民医院 冷静 上海仁济医院 郑少斌 南方医科大学南方医院 赵耀瑞 天津医科大学第二医院 陈敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨 中南大学湘雅 院 方祖 复旦大学华山医院 许传亮 第二军医大学长海医院 宋希双 大连医科大学第一医院 王 中国医科大学第四医院 李振华 中国医科大学第 医院 文建国 郑州大学附居第 周辉良 福建医科大学第 “医 关志材 北京大学深圳医院 徐刚 浙江医科大学第二医院 河北医科大学第二医院 邱建方 石家庄白求恩国际和平医院 刘润明 西安交通大学第 医院 崔喆 天津医科大学总医院 何舜发 澳门仁伯爵医院
1 中华医学会泌尿外科学分会 神经源性膀胱诊断治疗指南 主编 廖利民 中国康复研究中心北京博爱医院 宋 波 第三军医大学第一附属医院 副主编 付 光 中国康复研究中心北京博爱医院 编委 季惠翔 第三军医大学第一附属医院 张鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 果宏峰 北京大学第一医院 陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院 李明磊 首都医科大学附属北京儿童医院 审查委员会 杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院 李龙坤 第三军医大学第一附属医院 杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院 沈 宏 四川大学华西医院 吴士良 北京大学泌尿外科研究所 卫中庆 南京鼓楼医院 谢克基 广州市第一人民医院 冷 静 上海仁济医院 郑少斌 南方医科大学南方医院 赵耀瑞 天津医科大学第二医院 陈 敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨金瑞 中南大学湘雅二医院 方祖军 复旦大学华山医院 许传亮 第二军医大学长海医院 宋希双 大连医科大学第一医院 王 平 中国医科大学第四医院 李振华 中国医科大学第一医院 文建国 郑州大学附属第一医院 周辉良 福建医科大学第一医院 关志忱 北京大学深圳医院 徐 刚 浙江医科大学第二医院 黎 玮 河北医科大学第二医院 邱建宏 石家庄白求恩国际和平医院 刘润明 西安交通大学第一医院 崔 喆 天津医科大学总医院 何舜发 澳门仁伯爵医院
中英文词汇对照表 英文 中 Alzheimer' s disease AD 阿尔茨海默氏病 Abdominal leak point pressure ALPP 胞压漏尿点压 Bethanechol supersensitivity test BST 氯贝胆碱超敏实“ Bulbocavernosus reflex BCR 球海绵体反射 Botulinum toxinA BTX-A 型肉毒毒 Clean intermittent catheterization 清洁间导尿 Diabetic neurogenic bladder DNB 糖尿病神经源性膀胱 Detrusor sphincter dyssynergia DSD 逼尿肌一括约肌协同失调 Detrusor hyperreflexia DH 逼尿肌反射亢进 Detrusor instability DI 逼尿肌不稳 Detrusor overactivity 逼尿肌过度活动 Detrusor leak point pressure DLPP 逼尿肌尿点压 Detrusor bladder neck dyssynergia DBND 逼尿肌-膀胱颈协同失调 Detrusor external sphincter dyssynergia DESD 语尿肌-尿道外括约肌协同失调 European association of urolog EAU 欢洲尿外到学合 肌电图 Guillain-Barre Syndrome GBS 格林一巴利综合征 International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会 International continence socity ICS 国际尿控协会 Idiopathic detrusor overactivity 特发性逼尿肌过度活动 Intrinsic sphincter deficienc 尿道固有括约肌功能缺陷 Ice water test 冰水实 Intermittent catheterization Ic 间歇导尿 Intravesical electrical stimulation IVS 膀胱腔内电刺激 Multiple sclerosis 多发性硬化定 Neuroge enic bladder 神经源性膀脱 Neurogenic detrusor overactivity 神经源性逼尿肌过度活动 Overactive bladder OAB 膀胱过度活动症 Phasic detrusor overactivity PDO 期相性逼尿肌过度活动 Parkinson's disease PD 柏金森病 Sacral anterior y root stimulation SARS 纸神经前根制激术 Sacral deafferentatio SDAF 骶神经去传入术 Sacral nerve stimulation SNS 骶神经刺激术 Sacral neuromodulation SNV 骶神经调节 Terminal detrusor overactivity TDO 终末期逼尿肌过度活动 Urethral pressure profile UPp 尿压力记
2 中英文词汇对照表 英 文 缩 写 中 文 Alzheimer’s disease AD 阿尔茨海默氏病 Abdominal leak point pressure ALPP 腹压漏尿点压 Bethanechol supersensitivity test BST 氯贝胆碱超敏实验 Bulbocavernosus reflex BCR 球海绵体反射 Botulinum toxin A BTX-A A 型肉毒毒素 Clean intermittent catheterization CIC 清洁间歇导尿 Diabetic neurogenic bladder DNB 糖尿病神经源性膀胱 Detrusor sphincter dyssynergia DSD 逼尿肌-括约肌协同失调 Detrusor hyperreflexia DH 逼尿肌反射亢进 Detrusor instability DI 逼尿肌不稳定 Detrusor overactivity DO 逼尿肌过度活动 Detrusor leak point pressure DLPP 逼尿肌漏尿点压 Detrusor bladder neck dyssynergia DBND 逼尿肌-膀胱颈协同失调 Detrusor external sphincter dyssynergia DESD 逼尿肌-尿道外括约肌协同失调 European association of urology EAU 欧洲泌尿外科学会 Electromyography EMG 肌电图 Guillain-Barré Syndrome GBS 格林-巴利综合征 International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会 International continence socity ICS 国际尿控协会 Idiopathic detrusor overactivity IDO 特发性逼尿肌过度活动 Intrinsic sphincter deficiency ISD 尿道固有括约肌功能缺陷 Ice water test IWT 冰水实验 Intermittent catheterization IC 间歇导尿 Intravesical electrical stimulation IVS 膀胱腔内电刺激 Multiple sclerosis MS 多发性硬化症 Neurogenic bladder NB 神经源性膀胱 Neurogenic detrusor overactivity NDO 神经源性逼尿肌过度活动 Overactive bladder OAB 膀胱过度活动症 Phasic detrusor overactivity PDO 期相性逼尿肌过度活动 Parkinson’s disease PD 帕金森病 Sacral anterior root stimulation SARS 骶神经前根刺激术 Sacral deafferentation SDAF 骶神经去传入术 Sacral nerve stimulation SNS 骶神经刺激术 Sacral neuromodulation SNM 骶神经调节 Terminal detrusor overactivity TDO 终末期逼尿肌过度活动 Urethral pressure profile UPP 尿道压力描记
一，制定指南的目的、意义与方法 (一）神经源性癖胱的定义 神经源性膀胱(Neurogenic bladder,.B)是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或乐 道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总 目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic bladder、 uropathic bladder Neurogenic lower urinary trac euromuscular dysfunction of the1 ower urinary tract等。本指南所阐述的神经海 胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。 (二)指南制定的背景、目的与意义 目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方索 时存在较大差距。为逐步规范神经性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会尿外科学分会 委托，在第 届尿控学 且的组织领导和产国 五科技支撑计划”的支持下编写 以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择 方面提供参考。 (三)指南削定的程序与方法 日前国际尿控协会(CS)、欧洲泌尿外科学会(E)己制定了关于神经源性下尿路功能 碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第 版神经源性下尿路功能障碍诊治指南 国际尿失禁咨询委员会(ICI)先后于1998年 2002年、2004年及2009年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性 尿失禁的诊治指南也做了专门阐述。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤 患者膀胱管理指南时。 由于神经源性膀胱涵盖因中枢和/或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和/或尿 道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确 文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四 个级别。利用Pubmed和Cnki检索近IO年的文献，在此基础上参考EU神经源性下尿路功 能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分 内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准。鉴于 神经源性膀胱的复杂性，随若对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献 的基础上不断进行更新。 参考文献 1.European association of urology.Guidelines on neurogenic low urinary tract Hysfunction (2006) Website: uroweb.or 2.European Association of Urology.Guidelines on neurogenic low urinary tract dysfunction (2008).Website:www.uroweb.org 3.Abrams P,Cardozo L,Khoury S,et al.Incontinence,2nded.Plymouth,UK,Health Publications Itd 2002 P1079-1117 4.Abrams P,S,et al.Incontinence,3nded.PIymouth,UK,Health Publications Ltd,2005,P97-143 5.Paralyzed Veterans of America.Bladder management for adults with spinal cord injury A clinical practice guideline for health-care providers.J Spinal Cord Med,2006,29(5):527-573 3
3 一．制定指南的目的、意义与方法 （一）神经源性膀胱的定义 神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿 道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总 称[1][2]。 目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、 Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀 胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。 （二）指南制定的背景、目的与意义 目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方案 时存在较大差距。为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会 委托，在第 3 届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑计划”的支持下编写了本指南， 以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择 方面提供参考。 （三）指南制定的程序与方法 目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障 碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于 2006 年和 2008 年发布了第一版和第二 版神经源性下尿路功能障碍诊治指南[1][2]。国际尿失禁咨询委员会 (ICI)先后于 1998 年、 2002 年、2004 年及 2009 年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性 尿失禁的诊治指南也做了专门阐述[3][4]。2006 年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤 患者膀胱管理指南[5]。 由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿 道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照 Oxford 循证医学系统确定 文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四 个级别。利用 Pubmed 和 Cnki 检索近 10 年的文献，在此基础上参考 EAU 神经源性下尿路功 能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI 指南中关于神经源性尿失禁的部分 内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循 ICS 出版的名词标准[6][7]。鉴于 神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献 的基础上不断进行更新。 参考文献 1. European Association of Urology. Guidelines on neurogenic low urinary tract dysfunction (2006). Website: www.uroweb.org 2. European Association of Urology. Guidelines on neurogenic low urinary tract dysfunction (2008). Website: www.uroweb.org 3. Abrams P,Cardozo L,Khoury S,et al.Incontinence,2nded. Plymouth,UK,Health Publications Ltd,2002,P1079-1117 4. Abrams P,Cardozo L,Khoury S,et al.Incontinence,3nded. Plymouth,UK,Health Publications Ltd,2005,P97-143 5. Paralyzed Veterans of America. Bladder management for adults with spinal cord injury A clinical practice guideline for health-care providers. J Spinal Cord Med,2006,29(5):527-573
6.Stohrer M.Goepel M.Kondo A.et al.The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures Neurourol Urodyn,1999,18:139-158 7.Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.The standardization of terminology of lower urinary tract function:Report from the standardization subcommittee of the International Continence Society.Neurourol Urodyn.2002.21:167-178 二。神经源性膀胱的病因、病理生理及分类 (一)病因 所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和/或 尿道功能”。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。 1.外周神经病变 (1)糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(B)是糖尿病常见的慢性并发症之 ,可见于40%一80% 的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率日。DB具体机理尚不清楚，一般认 为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所 致-。 (2)盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和 直肠结肠切除术的神经源性膀胱 生 奉分 别为20 0%、20% 多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变 (3)感染性疾病神经系统的感染性疾病，带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵 腰班神经，除可浩成相应神经支配部位皮肤漆水询外，可导致岔从及阴部神经号损 进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4% 5% 性的o- ,但此症导致的排尿异常多为暂时 急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征(GS),是由于病毒或接种疫苗引 起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%~4%的G$患者有排尿异常症状。一般神经系统 状较为亚重，而排尿异常症状相对较轻)。 获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染V的单枝细可通过血 脑屏障进入中枢神 系统，直接损害苦大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿 的中枢和/或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常 的表现亦有所不同。 2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症） 多发性硬化靠(S)系白身免疫作用常及中板神经系统的神经髓髓，形成少突胶质细胞 导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱随鞘病 最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及 腰髓、骶随、视神经、大脑、小脑和脑干。S多发于20一40岁年龄组，高峰年龄在35岁 男、女比例大约是1：3~10，女性患者妊娠时疾病活动性下降。其临床症状随病变累及的 神经部位而异。大约超过90%的志者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现 多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%一85%，而尿失禁约占37%一72%，伴或不伴有 尿留的尿路梗阻约占2%~52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现，S患 者的排尿症状并 一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而 这种排尿障碍变化很少向改善方向发展四 3老年性痴呆 痴呆与尿失禁关系密切。两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿尖
4 6. Stohrer M,Goepel M,Kondo A,et al. The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures. Neurourol Urodyn,1999,18:139-158 7. Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn,2002,21:167-178 二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类 （一）病因 所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或 尿道功能[1]。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。 1.外周神经病变 （1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于 40%～80% 的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约 25%的发病率[2]。DNB 具体机理尚不清楚，一般认 为 DNB 是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所 致[3-4]。 （2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和 直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]， 多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变 [6-9]。 （3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV 感染等。带状疱疹病毒可侵 犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损， 进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为 4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时 性的[10-14]。 急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引 起的自发、多发性的神经根疾病，大约 6%～40%的 GBS 患者有排尿异常症状。一般神经系统 症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻[15]。 获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染 HIV 的单核细胞可通过血 脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道 的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常 的表现亦有所不同[16]。 2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症） 多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞， 导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及 腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS 多发于 20～40 岁年龄组，高峰年龄在 35 岁， 男、女比例大约是 1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降[17]。其临床症状随病变累及的 神经部位而异。大约超过 90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现 多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占 31%～85%，而尿失禁约占 37%～72%，伴或不伴有 尿潴留的尿路梗阻约占 2%～52%。有 10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS 患 者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而 这种排尿障碍变化很少向改善方向发展[20-21]。 3.老年性痴呆 痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失
禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。 阿尔茨海默氏病(D)是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起， 病理特征包括老年斑和神经纤维素舌 。阿尔茨海默氏病 者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊 患者中约 15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁 多发脑梗塞是 引起老年痴呆 第二大原因，大约50%~84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要 早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴吴，而日在出现尿失禁之前常表现有尿 频、尿急】。这根示名发脑梗寒患者与阿尔茨海默氏病忠者的尿失禁发病机制有所不同。 4.基底节病变 基底节为 组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称 ,具有广泛、复杂的功能 包括运 动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变，帕金森病患者大约37%一71%有排尿 异常2”，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可 以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期)。尿急、尿频和排尿不畅是 10%的男性志者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和/或外括约 5.脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相 关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生常一般在37%一58%之间。脑血管意外后易 患尿失禁的危险因素句括[：年龄≥75岁、女性患者、钠尿病中、伴有云动喷碍、失语、 排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶紫及皮质和皮质下、以及大血 管梗死 6额叶脑肿瘤 24%的大脑上、中额叶脑肿痴可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其 症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁 等症状 7.脊随损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等 几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致 不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同可。 8椎间盘疾病 多数腰椎间盘突出症为L,一L, 5水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的 中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道， 1%~15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使 实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复 9.医源性因素 若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外 科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等 手术牵拉 压道 或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出 现挂尿困难者可高达38%~60%r-。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术 等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀盼 可以县一讨性的，但经常也有难以恢复的情况 (二)病理生理 神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理 变化9.0。 1.脑桥上损伤
5 禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。 阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起， 病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊 患者中约 11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁[22]。多发脑梗塞是引起老年痴呆的 第二大原因，大约 50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要 早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿 频、尿急[23]。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。 4.基底节病变 基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运 动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约 37%～71%有排尿 异常 [24]，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可 以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期[25]。尿急、尿频和排尿不畅是 常见的症状，其中 5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约 肌功能障碍所致[26,27]。 5.脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相 关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在 37％～58％之间[28]。脑血管意外后易 患尿失禁的危险因素包括[29]：年龄≥75 岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、 排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血 管梗死。 6.额叶脑肿瘤 24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其 症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁 等症状。 7.脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。 几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致 不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同[30-33]。 8.椎间盘疾病 多数腰椎间盘突出症为 L4～L5、L5～S1 水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的 中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道， 1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使 实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复[34-36]。 9.医源性因素 若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外 科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫 或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出 现排尿困难者可高达 38%～60%[37-38]。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术 等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常[5]。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱 可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。 （二）病理生理 神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理 变化[39，40]。 1.脑桥上损伤