输尿管结石诊断治疗指南 主编： 叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院 副主编： 张晓春北京大学第一医院 李虹四川大学附属华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 陈兴发西安交通大学医学院第一附属医院 程跃宁波大学医学院附属宁波第一医院 陈忠华中科技大学同济医学院附属同济医院 陈志强华中科技大学同济医学院附属同济医院 邓耀良广西医科大学第一附属医院 郭小林华中科技大学同济医学院附属同济医院 刘国庆广东省佛山市妇幼保健院（南方医科大学附属佛山妇幼保健院） 刘贤奎中国医科大学附属一院 米其武东莞市人民医院 王树声广东省中医院 吴忠上海复旦大学华山医院 杨江根深圳市人民医院 曾国华广州医学院第一附属医院微创外科中心 张选志中南大学湘雅二医院 张永海广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）
输尿管结石诊断治疗指南 主编： 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 副主编： 张晓春 北京大学第一医院 李虹 四川大学附属华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武 中山大学附属第一医院 陈兴发 西安交通大学医学院第一附属医院 程跃 宁波大学医学院附属宁波第一医院 陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院 陈志强 华中科技大学同济医学院附属同济医院 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 郭小林 华中科技大学同济医学院附属同济医院 刘国庆 广东省佛山市妇幼保健院（南方医科大学附属佛山妇幼保健院） 刘贤奎 中国医科大学附属一院 米其武 东莞市人民医院 王树声 广东省中医院 吴忠 上海复旦大学华山医院 杨江根 深圳市人民医院 曾国华 广州医学院第一附属医院微创外科中心 张选志 中南大学湘雅二医院 张永海 广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）
目录 一、 输尿管结石的分类 二、 输尿管结石的诊断方法 三、 输尿管结石的治疗 四、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 一、输尿管结石的分类 (输尿管的分段 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方 法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄， 将输尿管分为三段：另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分 为三段，下面分别介绍。 1解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。 第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm:第2个狭窄位于输尿管跨 髂血管处，直径约0.3cm:第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结 石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆 段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处：盆段，自髂动脉到膀 胱壁：膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。 2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管 分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处 到骶髂关节的上缘：第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘：第 三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。 以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石 手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿 管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜(PNL)、SWL以及腹腔镜等微创 治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70%为输尿管下段结石2]， 其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见
目录 一、 输尿管结石的分类 二、 输尿管结石的诊断方法 三、 输尿管结石的治疗 四、 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 一、输尿管结石的分类 ㈠输尿管的分段 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方 法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄， 将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分 为三段，下面分别介绍。 1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。 第 1 个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为 0.2cm；第 2 个狭窄位于输尿管跨 髂血管处，直径约 0.3cm；第 3 个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结 石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆 段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀 胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。 2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管 分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处 到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第 三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。 以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石 手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿 管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL 以及腹腔镜等微创 治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有 70％为输尿管下段结石[1,2]， 其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见
需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方 法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。 (⊙输尿管结石的大小 目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是 制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石 的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国 外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开 放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为 7-10mm的结石以及直径>10mm的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存 在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。 白输尿管结石的成分 输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石， 除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大 致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的 预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。 参考文献 1.Wein:Campbell-Walsh Urology,9th ed.Elsevier Science(USA),2007 2.Pak,C.Y.:Kidney stones.Lancet,351:1797,1998 3.2007Guidline for the management of ureteral calculi.AUAand EAU 4.那彦群主编，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2007版)北京人民卫生出版社 2007年 5.Segura.J.W..Preminger,G.M..etal:Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi.JUrol,158:1915,1997 6.Miller,O.F.and Kane,C.J.Time to stone passage for observed ureteral calculi:a guide for patient education.J Urol,162:688,1999 7.吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学.山东.山东科学技术出版社，2004年
需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方 法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。 ㈡输尿管结石的大小 目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是 制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石 的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国 外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开 放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm 的结石、直径为 7-10mm 的结石以及直径>10mm 的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存 在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。 ㈢输尿管结石的成分 输尿管结石 90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石， 除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大 致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的 预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。 参考文献 1. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Elsevier Science (USA)，2007 2. Pak, C. Y.: Kidney stones. Lancet, 351: 1797, 1998 3. 2007 Guidline for the management of ureteral calculi. AUA and EAU 4.那彦群主编，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2007 版）北京人民卫生出版社 2007 年 5.Segura, J. W., Preminger, G. M., et al: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol, 158: 1915, 1997 6. Miller, O. F. and Kane, C. J.: Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol, 162: 688,1999 7.吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学. 山东. 山东科学技术出版社，2004 年
二、输尿管结石的诊断方法 (影像学诊断方法 1.B超（推荐）B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿 管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮 质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方 法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行 静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰，B超 诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检 查方法以明确诊断。 2.尿路平片(KUB)(推荐)90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通 过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片 上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次 为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石：单纯尿 酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。 但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。 因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。 KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋 巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或VU。 3.静脉尿路造影(IVU)(推荐)IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以 了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情 况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石 并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解 患侧肾功能情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。 4.CT扫描（推荐）CT检查分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织重 叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而 且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成 类似V心U图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外， 还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程 度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查
二、输尿管结石的诊断方法 ㈠影像学诊断方法 1.B 超（推荐） B 超检查简便、经济、无创伤，可以发现 2mm 以上的输尿 管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮 质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方 法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行 静脉尿路造影或 CT 尿路造影者，可首选 B 超检查。由于腹腔脏器的干扰，B 超 诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检 查方法以明确诊断。 2.尿路平片（KUB）（推荐）90%以上的输尿管结石可以在 KUB 上显影。通 过 KUB 检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片 上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次 为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿 酸结石和基质结石能透过 X 线，不能在 KUB 上显示，称为透光结石或阴性结石。 但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。 因此，在 KUB 上结石的密度并不一定呈均匀一致。 KUB 上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋 巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或 IVU。 3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）IVU 一般应结合 KUB 进行，此项检查可以 了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情 况以及对肾功能的影响。此外，IVU 还可以发现 KUB 上不能显示的阴性结石， 并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解 患侧肾功能情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。 4. CT 扫描（推荐） CT 检查分辨率较 KUB 高，解决了 KUB 成像的组织重 叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而 且螺旋 CT 能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成 类似 IVU 图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外， 还可以通过结石的 CT 值来初步判断结石的成分，通过增强 CT 显示肾积水的程 度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于 CT 检查
不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感， 可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。对 肾绞痛患者，如果有条件可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学 检查，以提高诊断准确率。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97% 特异性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影(RGP)(可选择)属于有创检查且不能了解肾功能情况， 不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影 清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置 及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像(MRU)(可选择)由于成像原理及空间分辨率的限制， MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不 受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与VU类似的图像，能够了解输尿 管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏 等不适合行X线检查(IVU或CT)的患者可考虑采用。 7.放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是 可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗 效的评估具有一定的价值。 口实验室检查 参见尿石症诊断治疗指南。 参考文献 1孙昌惕输尿管结石见：吴阶平吴阶平泌尿外科学济南：山东科学技术出版社， 2004.785. 2.叶章群，张晓春，李虹，等尿石症诊断治疗指南见：那彦群2007版中国泌尿 外科疾病诊断治疗指南北京：人民卫生出版社，2007.253-255 3.Preminger G,Tiselius H,Assimos D,et al.2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi.J Urol,2007,178(6):2418-2434. 4.AUA Practice Guideline Committee.Chapter 1:The Management of Ureteral Calculi:Diagnosis and Treatment Recommendations(2007) http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-re
不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感， 可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。对 肾绞痛患者，如果有条件可首选 CT 平扫，再依据 CT 结果适当选择其他影像学 检查，以提高诊断准确率。研究显示，螺旋 CT平扫诊断尿路结石的敏感性为 97%， 特异性为 96%，准确率为 97%。 5.逆行肾盂造影（RGP）（可选择） 属于有创检查且不能了解肾功能情况， 不作为常规检查方法，仅用于不宜行 IVU 或 IVU 显影不满意者。其优点是显影 清楚，不受肾功能的影响，可以显示 X 线不显影的阴性结石，了解结石的位置 及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU）（可选择） 由于成像原理及空间分辨率的限制， MRU 难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于 MRU 不 受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与 IVU 类似的图像，能够了解输尿 管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏 等不适合行 X 线检查（IVU 或 CT）的患者可考虑采用。 7.放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是 可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗 效的评估具有一定的价值。 ㈡实验室检查 参见尿石症诊断治疗指南。 参考文献 1.孙昌惕.输尿管结石.见：吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社， 2004.785. 2.叶章群，张晓春，李虹，等.尿石症诊断治疗指南.见：那彦群.2007 版中国泌尿 外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2007.253-255. 3.Preminger G, Tiselius H, Assimos D, et al. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. J Urol, 2007, 178(6):2418-2434. 4.AUA Practice Guideline Committee. Chapter 1: The Management of Ureteral Calculi: Diagnosis and Treatment Recommendations (2007). http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-re