睾丸肿瘤诊断治疗指南 主编孙光天津医科大学第二医院 副主编孙颖浩第二军医大学附属长海医院 孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈方上海市儿童医院 刘春雨天津医科大学第二医院（兼秘书） 马洪顺天津市第一中心医院 欧阳俊苏州大学第一医院 齐隽上海市新华医院 孙光天津医科大学第二医院 孙颖浩第二军医大学附属长海医院 孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院 王林辉第二军医大学附属长海医院 燕翔南京大学医学院附属鼓楼医院 张炜江苏省人民医院 郑军华上海市第十人民医院 目录 一、流行病学与病因学 二、睾丸肿瘤的分类 三、睾丸肿瘤的分期 四、诊断 五、I期生殖细胞肿瘤的治疗 六、转移性舉丸生殖细胞肿瘤的治疗 七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 八、率丸非生殖细胞肿瘤 九、其他问题
睾丸肿瘤诊断治疗指南 主 编 孙 光 天津医科大学第二医院 副主编 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈 方 上海市儿童医院 刘春雨 天津医科大学第二医院（兼秘书） 马洪顺 天津市第一中心医院 欧阳俊 苏州大学第一医院 齐 隽 上海市新华医院 孙 光 天津医科大学第二医院 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院 王林辉 第二军医大学附属长海医院 燕 翔 南京大学医学院附属鼓楼医院 张 炜 江苏省人民医院 郑军华 上海市第十人民医院 目录 一、流行病学与病因学 二、睾丸肿瘤的分类 三、睾丸肿瘤的分期 四、诊断 五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗 六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 八、睾丸非生殖细胞肿瘤 九、其他问题
一、流行病学与病因学 案丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%一1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区 具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区（丹麦和挪威）、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居 中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一， 是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率 有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%一2%的速度增长。近40年来，在全世界的范 围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌志者增加了25%，加拿大案丸肿瘤发病 率其至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞箱。在西方，每年 每10万男性中有3~6个新发病例。我国发病奉为110万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，占 泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%~9%。据统计，北京城区1993~1997年睾丸肿瘤发病率为0.510万，上 海地区1978~1989年间为0.810万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧柴丸肿瘤占1%~2%。绝 大部分病例是生殖细胞肿，占90%一95%。生殖细胞肿瘤已经成为15一35岁男性最常见的实体肿 瘤。 睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有 隐米或柴丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、柴丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源 性雌激素过多有关。基因学研究表明案丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾 丸肿瘤的发生具有相关性。 近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%一65%到0年代的90% 以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确 的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正 确选择，以及放射治疗的进展。 二、睾丸肿瘤的分类 有关睾丸肿痘的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组 织(WHO)指定的分类标准（表1）。 表12004年国际卫生组织(WH0)指定的分类标准 1,生殖细胞肿指 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤（包括伴有合体滋养细胞层细胞者）
一、流行病学与病因学 睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区 具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居 中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一， 是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率 有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。近40年来，在全世界的范 围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病 率甚至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。在西方，每年 每10万男性中有 3～6个新发病例。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占 泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上 海地区 1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝 大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿 瘤。 睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有 隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter 综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源 性雌激素过多有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与 12 号染色体短臂异位有关，P53 基因的改变也与睾 丸肿瘤的发生具有相关性。 近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从 20 世纪 60 年代的 60%～65%到 90 年代的 90% 以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确 的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正 确选择，以及放射治疗的进展。 二、睾丸肿瘤的分类 有关睾丸肿瘤的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的 2004 年国际卫生组 织(WHO)指定的分类标准（表 1）。 表 1 2004 年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准 1．生殖细胞肿瘤 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者)
精母细胞型桔原细胞瘤（注意桔母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分） 胚胎擁 卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤（成熟畸胎、不成熟畸胎宿以及畸胎瘤伴有恶性成分） 一种以上组织类型肿瘤（混合型）一说明各种成分百分比 2.性索/性腺间质肿瘤 间质细胞箱 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 一一富含脂质型(ipid-rich variant) —硬化型 大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 一一成人型 一一幼年型 泡膜细胞瘤纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质肿瘤 一未完全分化型 一混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤（性腺母细胞瘤） 3.其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和柴丸网肿瘤 非特异间质肿痴（良性和恶性） 三、睾丸肿瘤的分期
精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分) 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分) 一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比 2．性索/性腺间质肿瘤 间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 ——富含脂质型(lipid-rich variant) ——硬化型 ——大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 ——成人型 ——幼年型 泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤 其他性索/性腺间质肿瘤 ——未完全分化型 ——混合型 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤) 3．其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤(良性和恶性) 三、睾丸肿瘤的分期
推荐国际抗癌联盟(UICC2002年公布的分期标准（表2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切 除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI以及胸部X线 检查结果进行判断。 表2TNM分期(UICC,2002年，第6版) 原发肿瘤（①： pTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用Tx) pTo 无原发肿瘤的证据（如柴丸瘢痕） pTs曲细精管内生殖细胞肿痴（原位癌） pTr 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 pT: 肿瘤局限于柴丸和附柴，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过米丸白膜侵犯鞘膜 pTs 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT。肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润 临床区域淋巴结N: N.区域淋巴结转移情况无法评价 No 没有区域淋巴结转移 N 转移淋巴结最大径线≤2cm N 转移淋巴结最大径线>2cm,但≤5cm N 转移淋巴结>5cm 病理区域淋巴结(PN: pN区域淋巴结转移情况无法评价 没有区域淋巴结转移 PN: 转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cm pN单个转移淋巴结，最大径线>2cm,但≤5cm:或者5个以上≤5cm的阳性淋巴结：或者 存在扩散到淋巴结外的证据 pN转移淋巴结>5cm 远处转移(M): M远处转移情况无法评价 M无远处转移
推荐国际抗癌联盟(UICC)2002 年公布的分期标准（表 2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切 除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI 以及胸部 X 线 检查结果进行判断。 表 2 TNM 分期(UICC, 2002 年, 第 6 版) 原发肿瘤(T)： pTx 原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用 Tx) pT0 无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕) pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜 pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润 临床区域淋巴结(N)： Nx 区域淋巴结转移情况无法评价 N0 没有区域淋巴结转移 N1 转移淋巴结最大径线≤2cm N2 转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cm N3 转移淋巴结＞5cm 病理区域淋巴结(PN)： pNx 区域淋巴结转移情况无法评价 pN0 没有区域淋巴结转移 pN1 转移淋巴结数≤5 个，且最大径线≤2cm pN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者 5 个以上≤5cm 的阳性淋巴结；或者 存在扩散到淋巴结外的证据 pN3 转移淋巴结＞5cm 远处转移(M)： Mx 远处转移情况无法评价 M0 无远处转移
远处转移 区域外淋巴结或者肺转移 M。其他部位转移 血清肿瘤标志物(S): S无法评价标志物 S0标志物水平不高 S1AFP<1000ngml,且HCG<5000IUL,且LDH<正常值上限的1.5倍 S2 AFP1000~10000ngml,或HCG5000~50000IUL,或DH正常值上限的1.5~10倍 AFP>10000ngml,或HCG>50000IUL,或LDH>正常值上限的10倍 AFP=甲胎蛋白，HCG=人绒毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脱氧酶 为了临床应用方便，ACC根据以上标准制定了简化分期（表3） 表3率丸肿瘤的简化分期 分期 标准 0 PTis No M So 任何pT M Ia pTy M So Ib No M So Is 任何p M S1-3 任何T N1-3 M Ia 任何pT Mo S0. 任何pT Mo So-1 任何pT N % 发 m 任何pT 任何N h a 任何pT 任何N Mi So- 任何pT Ni-3 M 任何pT 任何N 任何pT N1-3 M 6 任何pT 任何N S
M1 远处转移 M1a 区域外淋巴结或者肺转移 M1b 其他部位转移 血清肿瘤标志物(S)： Sx 无法评价标志物 S0 标志物水平不高 S1 AFP＜1000 ng/ml，且 HCG＜5000 IU/L，且 LDH＜正常值上限的 1.5 倍 S2 AFP1000～10000 ng/ml，或 HCG 5000～50 000 IU/L，或 LDH 正常值上限的 1.5～10 倍 S3 AFP＞10000 ng/ml，或 HCG＞50 000 IU/L，或 LDH＞正常值上限的 10 倍 AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱氢酶 为了临床应用方便，AJCC 根据以上标准制定了简化分期（表 3）。 表 3 睾丸肿瘤的简化分期 分期 标 准 0 pTis N0 M0 S0 Ⅰ 任何 pT N0 M0 Sx Ⅰa pT1 N0 M0 S0 Ⅰb pT2-4 N0 M0 S0 Ⅰs 任何 pT N0 M0 S1-3 Ⅱ 任何 pT N1-3 M0 Sx Ⅱa 任何 pT N1 M0 S0-1 Ⅱb 任何 pT N2 M0 S0-1 Ⅱc 任何 pT N3 M0 S0-1 Ⅲ 任何 pT 任何 N M1 Sx Ⅲa 任何 pT 任何 N M1a S0-1 Ⅲb 任何 pT N1-3 M0 S2 任何 pT 任何 N M1a S2 Ⅲc 任何 pT N1-3 M0 S3 任何 pT 任何 N M1a S3