泌尿系损伤诊断治疗指南 主编 李虹四川大学华西医院 宋波第三军医大学西南医院 魏强四川大学华西医院 编委兼秘书：王坤杰四川大学华西医院 编委（按姓氏拼音排序） 新风烁第三军医大学大坪医院 李虹四川大学华西医院 李新第三军医大学西南医院 林健北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 刘修恒武汉大学人民医院 潘进洪第三军医大学西南医院 邱明星四川省人民医院 宋波第三军医大学西南医院 王坤杰四川大学华西医院 魏强四川大学华西医院 徐月敏上海市第六人民医院 袁建林第四军医大学西京医院 岳中瑾兰州大学第二医院 张炜江苏省人民医院 第一节尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 二、诊断 三、治疗 四、特殊类型的尿道损伤 五、并发症 第二节肾损伤诊断治疗指南 一、概述
泌尿系损伤诊断治疗指南 主 编 李 虹 四川大学华西医院 宋 波 第三军医大学西南医院 魏 强 四川大学华西医院 编委兼秘书：王坤杰 四川大学华西医院 编 委（按姓氏拼音排序） 靳风烁 第三军医大学大坪医院 李 虹 四川大学华西医院 李 新 第三军医大学西南医院 林 健 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 刘修恒 武汉大学人民医院 潘进洪 第三军医大学西南医院 邱明星 四川省人民医院 宋 波 第三军医大学西南医院 王坤杰 四川大学华西医院 魏 强 四川大学华西医院 徐月敏 上海市第六人民医院 袁建林 第四军医大学西京医院 岳中瑾 兰州大学第二医院 张 炜 江苏省人民医院 第一节 尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 二、诊断 三、治疗 四、特殊类型的尿道损伤 五、并发症 第二节 肾损伤诊断治疗指南 一、概述
二、损伤原因 三、分类 四、诊断 五、治疗 六、观察及随访 七、并发症及处理 附录1创伤院内评分 一、简明损伤定级法 二、损伤严重度评分法 附录2火器伤 一、概述 二、肾火器伤 第一节尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿 道。 1.后尿道损伤男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后 尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有： (1)钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect,.PFUDD),发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等， 骨盆骨折的发生率为10/10万，而PFUDD为骨盆骨折的2.5%~10%)。在此类 损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折 尿道损伤时要注意其他脏器的损伤
二、损伤原因 三、分类 四、诊断 五、治疗 六、观察及随访 七、并发症及处理 附录 1 创伤院内评分 一、简明损伤定级法 二、损伤严重度评分法 附录 2 火器伤 一、概述 二、肾火器伤 第一节 尿道损伤诊断治疗指南 一、损伤的类型和机制 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿 道。 1．后尿道损伤 男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后 尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有： （1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD) ，发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等， 骨盆骨折的发生率为 10/10 万，而 PFUDD 为骨盆骨折的 2.5%～10%[1]。在此类 损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折 尿道损伤时要注意其他脏器的损伤[2]
(2)医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂， 近年来随着TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的 发生率。 (3)穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。 2.前尿道损伤前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型： (1)钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。 与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的 原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下 缘所致。 (2)医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损 伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。 (3)开放性损伤：主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似 损伤可以伴有率丸或直肠的损伤4。其次的原因是刺伤和截断伤。 (4)性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体 的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤阿。 (5)缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的 降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。 3.尿道损伤的分类（表1，表2） 表1 Goldman分类句 分类 描述 后尿道被拉伸但无破裂 后尿道位于尿生殖隔上的部分断裂 损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。 膀胱损伤延伸到后尿道 a 后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤 部分或完全性的前尿道损伤
（2） 医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂， 近年来随着 TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的 发生率[3]。 （3） 穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。 2. 前尿道损伤 前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型： （1）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。 与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的 原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下 缘所致。 （2） 医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损 伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。 （3） 开放性损伤：主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似。 损伤可以伴有睾丸或直肠的损伤[4]。其次的原因是刺伤和截断伤。 （4） 性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体 的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤[5]。 （5） 缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的 降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。 3. 尿道损伤的分类（表 1，表 2） 表 1 Goldman 分类[6] 分类 描述 I 后尿道被拉伸但无破裂 II 后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂 III 损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。 IV 膀胱损伤延伸到后尿道 IVa 后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤 V 部分或完全性的前尿道损伤
表2欧洲泌尿外科协会分类 分类描述 牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出 挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出 前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出，但造影剂 可进入膀胱。 前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱 L 后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱 后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤 二、诊断 在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题7：①是否有尿道损伤：②确定尿 道损伤的部位：③确定尿道损伤的程度：④有无合并其他脏器损伤。 1.临床表现大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性 损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首 先考虑尿道损伤。 1.(1)尿道外口出血 见于约37%~93%后尿道损伤和至少75%前尿道损伤的患者8,9)。尽管无特 异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤 严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而 尿道完全断裂则可能仅有少量出血10。 (2)阴道口出血：超过80%的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现 阴道口出血。 (3)排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫 伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛：尿道严重挫伤或破裂的患者由 于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留： 尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表
表 2 欧洲泌尿外科协会分类 分类 描述 I 牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出 II 挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出 III 前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出,但造影剂 可进入膀胱。 IV 前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱 V 后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱 VI 后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤 二、诊断 在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题［7］：①是否有尿道损伤；②确定尿 道损伤的部位；③确定尿道损伤的程度；④有无合并其他脏器损伤。 1. 临床表现 大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性 损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首 先考虑尿道损伤。 1.（1）尿道外口出血 见于约 37%～93％后尿道损伤和至少 75％前尿道损伤的患者［8,9］。尽管无特 异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤 严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而 尿道完全断裂则可能仅有少量出血［10］。 （2） 阴道口出血：超过 80％的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现 阴道口出血［11］。 （3） 排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫 伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂的患者由 于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留； 尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表
现为尿潴留。 (4)疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并 向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。 (5)局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀 等。 (6)尿外渗：尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部 位不同而各异12。 ①阴茎部尿道损伤：局限于Buck筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈 紫褐色。Buck's筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。 ②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可 向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。 ③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同 时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合 并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表 现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全 破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。 ④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓 延。 ⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。 (7)休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损 伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右[13。 2.体格检查 (1)直肠指诊：对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方 面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动 感：如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起 的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者4，触诊时 常触及血肿，而前列腺触诊不清15。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手 段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位：如指套染血或有血性
现为尿潴留。 （4） 疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并 向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。 （5）局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀 等。 （6）尿外渗：尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部 位不同而各异［12］。 ①阴茎部尿道损伤：局限于 Buck 筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈 紫褐色。Buck's 筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。 ②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可 向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。 ③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同 时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合 并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表 现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全 破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。 ④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓 延。 ⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。 （7） 休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损 伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为 40%左右［13］。 2. 体格检查 （1）直肠指诊： 对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方 面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动 感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起 的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者［14］，触诊时 常触及血肿，而前列腺触诊不清［15］。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手 段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性