一、流行病学及病因 阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎 癌的发病率有明显的差异，在欧洲为0.1-0.910万，在美国为0.7-0.910万，而在亚洲、 非河 以及南美洲的部分地区，发病率高达1910万。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性 泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎 癌的发病率迅速下降。1983~1987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万：1982年上海市阴茎癌 发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万2。 阴茎癌的病因目前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切 术能有效防止此病31。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关3.6.刃。除此之外， 吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系 35,81。 二、阴茎癌病理和分期 (一)病理 阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸 润高二种。原位腐常位干阴茎头和冠状沟，罕见发生干阳发体，病弯旱边界洁的红色斑块 状突起 有脱屑糜烂 生长缓慢或数年不 乳头状癌好发于包皮内板 冠状沟和阴 呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较 少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。 由于阴茎筋膜(Buck's fascia)和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。 阴茎恶性肿猫多数为鳞状细胞癌。 占95%，其他如基底细胞癌 腺 、恶性黑色素瘤、肉 相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到 阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，Broders分级简单常用，Maiche 分级更为准确9,101。 阴茎鳞状细胞癌Broders分级 分级 组织学特 分级 组织学特征 分级 组织学特包 1,高分化明显的细胞间桥 23,中分化偶见细胞间桥 4,低分化细胞核明显多形性 明品的角化珠形成 少数角化庆 大量核分裂象 细胞核轻度异形 细胞核中度异形 肿瘤坏死 核分裂象少 核分裂象增多 无角化珠
一、流行病学及病因 阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎 癌的发病率有明显的差异，在欧洲为 0.1-0.9/10 万，在美国为 0.7-0.9/10 万，而在亚洲、非洲 以及南美洲的部分地区，发病率高达 19/10 万[1]。20 世纪 50 年代以前，阴茎癌曾是我国男性 泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎 癌的发病率迅速下降。1983～1987 年天津市阴茎癌发病率为 0.5/10 万；1982 年上海市阴茎癌 发病率为 1.09/10 万，1988 年则下降至 0.34/10 万[2]。 阴茎癌的病因目前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切 术能有效防止此病[3-5]。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关[3,6,7]。除此之外， 吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系 [3,5,8]。 二、阴茎癌病理和分期 （一）病理 阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸 润癌三种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块 状突起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头， 呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较 少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。 由于阴茎筋膜（Buck’s fascia）和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。 阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，占 95％，其他如基底细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤 等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到 阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括 Broders 和 Maiche 两种分级系统，Broders 分级简单常用，Maiche 分级更为准确[9,10]。 阴茎鳞状细胞癌 Broders 分级 分级 组织学特征 分级 组织学特征 分级 组织学特征 1，高分化 明显的细胞间桥 明显的角化珠形成 细胞核轻度异形 核分裂象少 2/3，中分化 偶见细胞间桥 少数角化珠 细胞核中度异形 核分裂象增多 4，低分化 细胞核明显多形性 大量核分裂象 肿瘤坏死 无角化珠
阴茎鳞状细胞癌Maiche分级 角化程度 0分：无角化。角化细跑<256 1分：无角化珠。角化细跑25%一50% 2分：不完整的角化珠或角化细胞占50%~75% 3分：角化珠形成或角化细胞>75% 核分裂象（每高倍视野） 0分：≥10个核分别兔 1分：6一9个核分裂象 2分：35个核分裂 3分：0~2个核分裂等 细胞非典型增生 0分：所有细跑非典型增生 】分，多数非典形细胞每高倍视野 2分：中等量非典型细胞每高倍视野 炎细胞渗出 1分：炎细胞（淋巴细胞）出现 细胞分化1级 8-10分 细胞分化2级 57分 细胞分化3级 34分 细胞分化4级 0-2分 (二)分期 阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如Jacksor 分期(1966)、Murrel及Williama分期、TNM分期。建议采用2009UICC阴茎癌TNM分期 系统。 2009阴茎癌TNM分期 原发肿瘤（① Tx原发肿瘤不能评估 T0未发现原发肿瘤 Tis原位癌 a非浸润性疣状癌 T1肿瘤侵犯皮下结缔组织 TIa肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好 Tb肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差 T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体 T3肿瘤侵犯尿道 T4肿瘤侵犯其他相邻组织结构
阴茎鳞状细胞癌 Maiche 分级 角化程度 0 分：无角化珠。角化细胞<25％ 1 分：无角化珠。角化细胞 25％～50％ 2 分：不完整的角化珠或角化细胞占 50％～75％ 3 分：角化珠形成或角化细胞>75％ 核分裂象（每高倍视野） 0 分：≥10 个核分裂象 1 分：6～9 个核分裂象 2 分：3～5 个核分裂象 3 分：0～2 个核分裂象 细胞非典型增生 0 分：所有细胞非典型增生 1 分：多数非典型细胞/每高倍视野 2 分：中等量非典型细胞/每高倍视野 3 分：少数非典型细胞/每高倍视野 炎细胞渗出 0 分：无炎细胞出现 1 分：炎细胞（淋巴细胞）出现 细胞分化 1 级 8～10 分 细胞分化 2 级 5～7 分 细胞分化 3 级 3～4 分 细胞分化 4 级 0～2 分 （二）分期 阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如 Jackson 分期（1966）、Murrel 及 Williama 分期、TNM 分期。建议采用 2009 UICC 阴茎癌 TNM 分期 系统[11]。 2009 阴茎癌 TNM 分期 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤不能评估 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌 Ta 非浸润性疣状癌 T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织 T1a 肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好 T1b 肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差 T2 肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体 T3 肿瘤侵犯尿道 T4 肿瘤侵犯其他相邻组织结构
区域淋巴结CN) Nx:局部淋巴结不能评估 NO:未发现局部淋巴结转移 N1:单个活动的腹股沟淋巴结转移 N2:多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移 N3:单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移 远处转移M Mx不能评估远处转移 M0:无远处转移 M1:远处转移 三、阴茎癌诊断 (一)早期检测与症状 阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者。阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴 茎头（48%)，、包皮(21%)或二者均侵犯(9%)、冠状沟(6%)、阴茎体（少于2%）2。临 床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。 包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感]。晚期病人原 发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的 症状及消瘦、贫血、 恶液质等全身表现)]。 (二)体格检查 临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体， 同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔 肿块的信息。双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。 (三)活体组织检查 在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚 可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息)。活检可单独进行，目前没有由 活检引起肿瘤播散的报道。 (四)影像学检查 1.超声检查超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体侵犯146， 但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别引。阴 茎超声检查有时对显微浸润难以判定刀。 2.MRI检查超声检查不能明确时，可选用MRI检查。特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时 可以判别浸 润深度 风封层深高检营使有车计启的先分对開生实不故小商 有助于肿瘤分期
区域淋巴结(N) Nx:局部淋巴结不能评估 N0:未发现局部淋巴结转移 N1:单个活动的腹股沟淋巴结转移 N2:多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移 N3:单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移 远处转移(M) Mx:不能评估远处转移 M0:无远处转移 M1:远处转移 三、阴茎癌诊断 （一）早期检测与症状 阴茎癌多见于 40-60 岁有包茎或包皮过长者[2]。阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴 茎头（48%）、包皮（21%）或二者均侵犯（9%）、冠状沟（6%）、阴茎体（少于 2%）[12]。临 床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。 包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感[13]。晚期病人原 发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的 症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现[13]。 （二）体格检查 临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体， 同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔 肿块的信息。双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。 （三）活体组织检查 在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚 可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息[13]。活检可单独进行，目前没有由 活检引起肿瘤播散的报道。 （四）影像学检查 1．超声检查 超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体侵犯[14-16]， 但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别[13]。阴 茎超声检查有时对显微浸润难以判定[17]。 2．MRI 检查 超声检查不能明确时，可选用 MRI 检查。特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时， 可以判别浸润深度，有助于肿瘤分期[18]。对临床 T1 期肿瘤，MRI 价值不大。应用增强剂或 人工勃起后行 MRI 检查可能更有利于肿瘤的局部分期[19, 20]。对于阴茎头部较小的肿瘤，影像
学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或MRI有相当价值，特别 是考虑行保留阴茎手术时)。 3.CT检查CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。主要应用于扫描 腹股沟区、盆腔及鉴别有无远处器官转移。 阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核 素骨扫描、胸片检查。 (五)诊断：阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。 1.原发病变 对可疑病变应进行详细体格检查。应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳 头状、结节状、疣状或扁平状、和周围组织结构的关系（如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道）、 色泽、边界和活动度。 细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断， 而且可以确定肿瘤的分级 这些信息可以帮助 对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组。病理学上可根据切开活 检，组织芯活检，微针抽吸活检或刷拭活检进行诊断。切除组织活检对于位于包皮或其他适 宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。 影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者 2.区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。 (1)不能触及淋巴结 如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检22,231。 如果原 发肿 具备较差的预后因素 建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学格 对此类病 人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25%(9-50%) 4。最近有报道应用异 硫蓝和/或99锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法， 其特异性为100%，敏感性为95%25-30. (2)可触及淋巴结 如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的 数量、活动度、与周围组织结构（如与皮肤，Cooper韧带）的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。 阴茎癌病人就诊时40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中50%的可触及的腹股沟淋巴结是 炎症反应性而非转移性。但在随访中出现的肿大淋巴结几乎100%是转移性的3L,3刘。因此区 域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。 淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检， 可根据具体情况实 施23。对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。影像学检查(CT 以及MRI)己被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。 3.远处转移 对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估7。盆腹部CT用于已有腹股沟区淋巴结 转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的 探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义343，对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。 常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者B刃]。骨扫描仅推 荐适用于有相应症状的患者
学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或 MRI 有相当价值，特别 是考虑行保留阴茎手术时 [13]。 3．CT 检查 CT 由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。主要应用于扫描 腹股沟区、盆腔及鉴别有无远处器官转移。 阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部 CT、放射性核 素骨扫描、胸片检查。 （五）诊断：阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。 1．原发病变 对可疑病变应进行详细体格检查。应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳 头状、结节状、疣状或扁平状）、和周围组织结构的关系(如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道)、 色泽、边界和活动度。 细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断，而且可以确定肿瘤的分级。这些信息可以帮助 对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组[21]。病理学上可根据切开活 检, 组织芯活检，微针抽吸活检或刷拭活检进行诊断。切除组织活检对于位于包皮或其他适 宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。 影像学检查如超声或 MRI 可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者 [17]。 2．区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。 （1）不能触及淋巴结 如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检[22,23]。 如果原发肿瘤具备较差的预后因素，建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学检查[17]。对此类病 人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25% (9-50%) [24]。最近有报道应用异 硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法， 其特异性为100%，敏感性为95%[25-30]。 （2）可触及淋巴结 如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的 数量、活动度、与周围组织结构(如与皮肤,Cooper 韧带)的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。 阴茎癌病人就诊时 40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中 50%的可触及的腹股沟淋巴结是 炎症反应性而非转移性。但在随访中出现的肿大淋巴结几乎 100%是转移性的 [31, 32]。因此区 域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。 淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检，可根据具体情况实 施[23,33]。对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。影像学检查（CT 以及 MRI）已被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。 3．远处转移 对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估[17]。盆腹部 CT 用于已有腹股沟区淋巴结 转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的 探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义[34-36]。对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。 常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者[37]。骨扫描仅推 荐适用于有相应症状的患者
阴茎癌的诊断流程 病变等级 流程 必须检查 推荐检查 可选检查 原发肿瘤 体检 超声（可疑 MRI(超声不能明确时) 细胞或组织学诊断海绵体侵犯时) 风域林四结 未触及淋巴结 体格检查+超声 动态前哨淋巴结活检 可触及淋巴结 细胞学或组织学诊断 远处转移 盆腔CT(腹股沟淋巴结阳性时)骨扫描（有症状者） 腹部CT(盆腔淋巴结阳性时) 胸片（淋巴结阳性时） CT指计算机断层扫描，MRI指磁共振成像 阴茎癌诊断指南 原发肿瘤 1.体格检查是常规检查，记录病变的形态及特征 2.细胞学或组织学检查同样是常规检查 3.影像学：阴茎超声明确有无海绵体侵犯。 出现不确定情况时可选用MRI检查 区域淋巴结 1.体格检查是常规检查 2.如果体检不能触及肿大淋巴结，可行超声检查。 对于中危及高危患者建议行动态前哨淋巴结活检 3.如果可触及肿大淋巴结，应常规记录其形态及特征并行组织学诊断 远处转移（伴有腹股沟淋巴结转移时） 1.建议行盆腔CT扫描或腹腔CT扫描（盆腔淋巴结阳性） 2.建议行胸片检查 3.在特定情况下可选择性行常规实验室检查 4.骨扫描仅适用于有相应症状者
阴茎癌的诊断流程 病变等级 流 程 必须检查 推荐检查 可选检查 原发肿瘤 体检 超声(可疑 MRI(超声不能明确时) 细胞或组织学诊断 海绵体侵犯时) 区域淋巴结 未触及淋巴结 体格检查+超声 动态前哨淋巴结活检 可触及淋巴结 细胞学或组织学诊断 远处转移 盆腔 CT (腹股沟淋巴结阳性时) 骨扫描(有症状者) 腹部 CT(盆腔淋巴结阳性时) 胸片(淋巴结阳性时) CT 指计算机断层扫描，MRI 指磁共振成像 阴茎癌诊断指南 原发肿瘤 1. 体格检查是常规检查,记录病变的形态及特征 2. 细胞学或组织学检查同样是常规检查 3. 影像学：阴茎超声明确有无海绵体侵犯。 出现不确定情况时可选用 MRI 检查. 区域淋巴结 1. 体格检查是常规检查 2. 如果体检不能触及肿大淋巴结，可行超声检查。 对于中危及高危患者建议行动态前哨淋巴结活检 3. 如果可触及肿大淋巴结，应常规记录其形态及特征并行组织学诊断 远处转移(伴有腹股沟淋巴结转移时) 1. 建议行盆腔 CT 扫描或腹腔 CT 扫描(盆腔淋巴结阳性) 2. 建议行胸片检查 3. 在特定情况下可选择性行常规实验室检查 4. 骨扫描仅适用于有相应症状者