(3)游离PSA((free PSA,PSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。 多数研究表明PSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效 方法。 当血清tPSA介于4 10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负 相关。研究表明如忠者tPSA在上述范围，PSA/PSA<O.l,则该患者发 生前列腺癌的可能性高达56%：相反，如PSA/PSA>0.25,发生前列腺 癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值（或临界 值)36-44。 (4)PSA密度(PSAdensity,PSAD):即血清总PSA值与前列腺体 积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15， PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA 在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或 随访454周。PSAD可作为临床参考指标之一 (5)PSA速率(PSA velocity,简称PSAV):即连续观察血清PSA 水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值 为<0.75ngml/年。如果PSAW>0.75 ng/mV年，应怀疑前列腺癌的可能 I90。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3 次PSA:PSAV计算公式：[PSA2-PSAI)+(PSA3-PSA22 3.经直肠超声检查((transrectal ultrasonography,TRUS)在TRUS 上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初 步判断肿瘤的体积大小5倒。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现 一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PN、急性或慢性前列腺 炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不 能发现。目前TUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活 检。 4,前列腺穿刺活检前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可 靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊 情况不建议随机穿刺。 (1)前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期
（3）游离 PSA (free PSA，fPSA)：fPSA 和 tPSA 作为常规同时检测。 多数研究表明 fPSA 是提高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效 方法。 当血清 tPSA 介于 4~10ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负 相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发 生前列腺癌的可能性高达 56%；相反，如 fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺 癌的可能性只有 8%。国内推荐 fPSA/tPSA＞0.16 为正常参考值(或临界 值) [36-44]。 （4）PSA 密度 (PSA density，PSAD)：即血清总 PSA 值与前列腺体 积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD 正常值＜0.15， PSAD 有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的 PSA 升高。当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高时，用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或 随访[45-48]。PSAD 可作为临床参考指标之一。 （5）PSA 速率 (PSA velocity，简称 PSAV)：即连续观察血清 PSA 水平的变化，前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值 为＜0.75ng/ml/年。如果 PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能 [49-50]。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3 次 PSA：PSAV 计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在 TRUS 上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初 步判断肿瘤的体积大小[51]。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现 一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺 炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不 能发现。目前 TRUS 的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活 检。 4．前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可 靠的检查。因此，推荐经直肠 B 超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊 情况不建议随机穿刺。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期
因此，前列腺穿刺活检应在MR1之后进行525。 (2)前列腺穿刺指征 1)直肠指检发现结节，任何PSA值。 2)B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3)PSA>10ngml,任何fht PSA和PSAD值。 4)PSA4I0ngml,fht PSA异常或PSAD值异常。 注：PSA410ngml,如fPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随 访。 (3)前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果 表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并 发症阿。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个 体化穿刺方案可能提高阳性率5刀。 (4)重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下)~4)情况需 要重复穿刺I5859: )第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。 2)PSA>I0ngml,任何ft PSA或PSAD. 3)PSA4 10ng/ml,复查fPSA或PSAD值异常，或直肠指检或影 像学异常。 4)PSA4I0ngml,复查fPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。 严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>I0gml或PSAV> 0.75ml/年，应再穿刺。 5)重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为13个 月。 6)重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)4)情况者，推 荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而 且近一半是非临床意义的前列腺癌61，因此，3次以上穿刺应慎重。 7)如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可 行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。 5.前列腺癌的其他影像学检查
因此，前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行[52-55]。 （2）前列腺穿刺指征 1) 直肠指检发现结节，任何 PSA 值。 2) B 超发现前列腺低回声结节或 MRI 发现异常信号，任何 PSA 值。 3) PSA＞10ng/ml，任何 f/t PSA 和 PSAD 值。 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA 异常或 PSAD 值异常。 注：PSA4~10ng/ml，如 f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随 访。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果 表明，10 针以上穿刺的诊断阳性率明显高于 10 针以下，并不明显增加并 发症[56]。有人建议根据 PSA 水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个 体化穿刺方案可能提高阳性率[57]。 （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下 1)～4)情况需 要重复穿刺[58-59]： 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别 PIN。 2) PSA＞10ng/ml，任何 f/t PSA 或 PSAD。 3) PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA 或 PSAD 值异常，或直肠指检或影 像学异常。 4) PSA 4~10ng/ml，复查 f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。 严密随访，每 3 个月复查 PSA。如 PSA 连续 2 次＞10ng/ml 或 PSAV＞ 0.75/ml/年，应再穿刺。 5) 重复穿刺的时机：2 次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为 1~3 个 月。 6) 重复穿刺次数：对 2 次穿刺阴性结果，属上述 1)～4)情况者，推 荐进行 2 次以上穿刺。有研究显示 3 次、4 次穿刺阳性率仅 5%、3%，而 且近一半是非临床意义的前列腺癌[60]，因此，3 次以上穿刺应慎重。 7) 如果 2 次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可 行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。 5．前列腺癌的其他影像学检查
(1)计算机断层(CT)检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低 于磁共振MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师 进行肿瘤的临床分期6)。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移 性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 (2)磁共振(MRI/MRS)扫描：MRI检查可以显示前列腺包膜的 完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MI还可以显示盆腔淋巴结 受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用621。磁共 振波谱学检查(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是根据前列腺癌 组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈 现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。 MR!检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增 生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断61。因此影像学检查 TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断 还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 (3)全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位 是骨骼。ECT可比常规X线片提前36个月发现骨转移灶，敏感性较高 但特异性较差641。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查6]（特别是 在PSA>20,GS评分>7的病例)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6.病理分级在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分 系统6s1。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为l~5,Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值 相加，形成癌组织分级常数。 分级标准： Gleason1:癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基 质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起， 其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。 Gleason2:癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚， 癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏
（1）计算机断层（CT）检查：CT 对早期前列腺癌诊断的敏感性低 于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行 CT 检查的目的主要是协助临床医师 进行肿瘤的临床分期[61]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移 性淋巴结肿大，CT 的诊断敏感性与 MRI 相似。 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI 检查可以显示前列腺包膜的 完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI 还可以显示盆腔淋巴结 受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[62]。磁共 振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌 组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈 现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。 MRI 检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增 生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[63]。因此影像学检查 TRUS、CT、MRI 等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断 还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 （3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位 是骨骼。ECT 可比常规 X 线片提前 3~6 个月发现骨转移灶，敏感性较高 但特异性较差[64]。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查[64]（特别是 在 PSA＞20，GS 评分＞7 的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6．病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用 Gleason 评分 系统[65]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的 Gleason 分值为 1~5，Gleason 评分是把主要分级区和次要分级区的 Gleason 分值 相加，形成癌组织分级常数。 分级标准： Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基 质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起， 其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚， 癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏
松排列在一起。 Gleason3:癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润 性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈 碱性染色。 Gleason4:癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成 微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 Gleason5:癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性 生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死， 癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。 (三)前列腺癌分期 前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、 骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA可以协助分期。推荐2002年 AJCC的TNM分期系统。 1,T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺 穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期66四； 直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。 2,N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结 转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗 法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ngml和Gleason评分≤6的患 者淋巴结转移的机会小于10%73-7网。N分期的金标准是开放或腹腔镜淋 巴结切除术。 3,M分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MR1、X光检查是主要 的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如 果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确 诊断。 表1前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)7
松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润 性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈 碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成 微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性 生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死， 癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。 （三）前列腺癌分期 前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过 DRE、CT、MRI、 骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA 可以协助分期。推荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分期系统。 1，T 分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过 DRE、MRI 和前列腺 穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和 PSA 可协助分期[66-72]； 直肠内 MRI 鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。 2，N 分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结 转移情况。CT、MRI 和 B 超可协助 N 分期。N 分期对准备采用治愈性疗 法的患者是重要的。分期低于 T2、PSA<20ng/ml 和 Gleason 评分≤6 的患 者淋巴结转移的机会小于 10%[73-74]。N 分期的金标准是开放或腹腔镜淋 巴结切除术。 3，M 分期主要针对骨骼转移，全身核素骨显像，MRI、X 光检查是主要 的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如 果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择 MRI 等检查明确 诊断。 表 1 前列腺癌 TNM 分期（AJCC，2002 年）[75]
原发肿瘤(T) 临床 病理(pT)* Tx原发肿瘤不能评价 p2*局限于前列腺 无原发肿瘤证据 pT2a肿瘤限于单叶的12 TI 不能被扪及和影像发现的临床隐匿 pT2b肿瘤超过单叶的 肿瘤 12但限于该单叶 Tla偶发肿瘤体积<所切除组织体积的 pT2c肿瘤侵犯两叶 5% T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的pT3突破前列腺 5% TIc穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA pTBa突破前列腺 升高) T2局限于前列腺内的肿瘤 pT3b侵犯精囊 T2a肿瘤限于单叶的12（≤12） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的12但限于该单叶 (12-1) T2c肿瘤侵犯两叶 T3肿瘤突破前列腺包膜◆幸 T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧 T3b肿瘤侵犯精囊 T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临 近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约 肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结(N)* 临床 病理 Nx区域淋巴结不能评价 PNx无区域淋巴结取材标 本 NO无区域淋巴结转移 pNO无区域淋巴结转移
原发肿瘤（T） 临床 病理（pT）* Tx 原发肿瘤不能评价 pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿瘤证据 pT2a 肿瘤限于单叶的 1/2 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿 肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的 5% pT2c 肿瘤侵犯两叶 T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的 5% pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于 PSA 升高） pT3a 突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿瘤 pT3b 侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的 1/2（≤1/2） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 （1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜** T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临 近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约 肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结（N）*** 临床 病理 Nx 区域淋巴结不能评价 PNx 无区域淋巴结取材标 本 N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移