肾血管性高血压 肾血管性高血压(Renovascular Hypertention,RVH)是各种原因造成肾动 脉病变后产生的继发性高血压，这类高血压可以通过治疗血管病变或切除患肾而 得以控制'。RVH是继发性高血压的第二位原因。肾血管性高血压一方面可以导 致心、脑、肾等多种靶器官损害；另一方面，肾血管性高血压可以通过外科手术 使病变血管重新通畅从而得到有效治疗，肾脏病变和肾功能在一定程度上具有可 逆性，手术有效率可达72%-94%，因而深受临床医生的重视。 一、病因 肾血管性高血压约占全部高血压患者的1%10%，在恶性高血压合并肾功能 不全者其发病率升至30%-40%。尸检发现27%的50岁以上者肾动脉狭窄程度超 过50%。欧美等国家的肾动脉狭窄病人中60%-70%是由动脉粥样硬化所致（尤其 在老年人)。纤维肌性发育不良约占25%以上，是年轻患者最主要的原因‘。在 我国，大动脉炎是年轻患者肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)的重要 原因之一，约占40.5%-66.6%。近期国内有研究资料显示我国RVH病因已和欧美 国家类似：动脉粥样硬化成为第一病因，而大动脉炎次之。大动脉炎是一种世 界性疾病，东亚、南亚及拉丁美洲的发病率要高于其他地区：在我国多见于北方 农村寒冷地区。纤维肌性发育不良在我国较少见？。吸烟和高胆固醇是动脉粥样 硬化造成肾动脉狭窄的重要诱因。 二、病理改变 肾动脉疾病的主要病理性变化是动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS0)和 纤维肌性发育不良(fibrous dysplasia,.FD)。 动脉粥样硬化：可能仅累及肾动脉，亦可累及腹主动脉、冠状动脉、颈动脉 等血管。硬化性狭窄通常发生于肾动脉近心侧2cm,而远心端或分枝很少受累。 23患者形成偏心性斑块，其余则为环状斑块，造成管腔狭窄和内膜破坏。约见 于40%病人，主要为男性尤其是老年男性患者。 肾动脉纤维肌性发育不良：常见于青年病人，女多于男。肾动脉病变主要发 生于中1/3和远1/3段，常累及分支，单侧者以右侧多见。此型的病理变化又 可分为四种：①内膜纤维增生：内膜显著增厚，有胶原累积，其中有原始纤维母 细胞散在，伴发血肿时使动脉狭窄部分变形，有发展倾向。血管造影显示肾动
肾血管性高血压 肾血管性高血压（Renovascular Hypertention，RVH）是各种原因造成肾动 脉病变后产生的继发性高血压，这类高血压可以通过治疗血管病变或切除患肾而 得以控制 1。RVH 是继发性高血压的第二位原因。肾血管性高血压一方面可以导 致心、脑、肾等多种靶器官损害；另一方面, 肾血管性高血压可以通过外科手术 使病变血管重新通畅从而得到有效治疗,肾脏病变和肾功能在一定程度上具有可 逆性, 手术有效率可达 72%-94%，因而深受临床医生的重视。 一 、病因 肾血管性高血压约占全部高血压患者的 1%-10%，在恶性高血压合并肾功能 不全者其发病率升至 30%-40%2。尸检发现 27%的 50 岁以上者肾动脉狭窄程度超 过 50%3。欧美等国家的肾动脉狭窄病人中 60%-70%是由动脉粥样硬化所致（尤其 在老年人）。纤维肌性发育不良约占 25%以上，是年轻患者最主要的原因 4。在 我国，大动脉炎是年轻患者肾动脉狭窄（renal artery stenosis,RAS）的重要 原因之一，约占 40.5%-66.6%5。近期国内有研究资料显示我国 RVH 病因已和欧美 国家类似: 动脉粥样硬化成为第一病因, 而大动脉炎次之 6。大动脉炎是一种世 界性疾病, 东亚、南亚及拉丁美洲的发病率要高于其他地区；在我国多见于北方 农村寒冷地区。纤维肌性发育不良在我国较少见 7。吸烟和高胆固醇是动脉粥样 硬化造成肾动脉狭窄的重要诱因。 二、病理改变 肾动脉疾病的主要病理性变化是动脉粥样硬化（atherosclerosis, ASO）和 纤维肌性发育不良（fibrous dysplasia, FD）。 动脉粥样硬化：可能仅累及肾动脉，亦可累及腹主动脉、冠状动脉、颈动脉 等血管。硬化性狭窄通常发生于肾动脉近心侧 2cm，而远心端或分枝很少受累。 2/3 患者形成偏心性斑块，其余则为环状斑块，造成管腔狭窄和内膜破坏。约见 于 40%病人，主要为男性尤其是老年男性患者。 肾动脉纤维肌性发育不良：常见于青年病人，女多于男。肾动脉病变主要发 生于中 1/3 和远 1/3 段，常累及分支，单侧者以右侧多见。此型的病理变化又 可分为四种：①内膜纤维增生：内膜显著增厚，有胶原累积，其中有原始纤维母 细胞散在，伴发血肿时使动 脉狭窄部分变形，有发展倾向。血管造影显示肾动
脉中段有灶性狭窄：②纤维肌肉增生：病变发生于血管中层，平滑肌与纤维组织 同时增生。动脉壁呈同心性增厚，弹力溃破而引起壁间血肿，在血肿周围有大 量胶原形成。血管造影示肾动脉或其分支有光滑狭窄：③中层纤维增生：主要是 纤维组织增生，内弹力膜变薄或消失，肌纤维被胶原所代替，中层稀薄，部分呈 球囊性扩张，病变一般较为广泛，大多蔓延血管远端23或可累及分支。血管造 影显示肾动脉呈念珠状。④外膜下纤维增生：病变位于血管的外弹力层，中层外 膜有胶原沉者。由于肾动脉被大量稠密的胶原所环绕使血管变窄。血管造影示有 不规则的狭窄，侧支循环丰富。 大动脉炎：本病好发于育龄期妇女，也可见于男性及其他年龄段人群。大动 脉炎是一种病因不明的慢性炎症性疾病，主要累及主动脉及其主要分支，肺动 脉也可受累。此种病变的炎性改变累及动脉壁全层，中层受累最为严重。动脉壁 呈弥漫性不规则增厚及纤维化改变。血管造影以多发性狭窄为主，少数可呈节段 性扩张或动脉瘤形成，亦可有继发性血栓形成。 在肾血管性高血压病例中，除上述外，尚有少数因肾动脉瘤、肾梗塞、肾动 静脉瘘等】 三、病理生理学改变 早在上世纪30年代Goldblatt等研究发现肾脏血流灌注减少后动脉血压会 持续升高。其后大量研究证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是肾血管性高 血压的主要发病机制之一，至少在起始阶段。基因敲除等实验已充分证实。 肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，通过RAAS使血管收缩、水钠潴留， 交感神经活性增加，肾内前列腺素和一氧化氮升高，血压升高。其中最主要 的是血管紧张素Ⅱ，它能使周围小动脉强烈收缩及心脏搏动增强，导致高血压发 生。肾实质损害后，肾小球滤过率下降，肾脏排钠能力降低，引起体内钠水潴留， 血容量和细胞外液量扩张心排出量增加：同时亦使血管平滑肌细胞内水钠及钙含 量增加，导致血管壁增厚，阻力增加，血压升高。 肾动脉狭窄后肾素的释放取决于主动脉与肾动脉狭窄段远心段间的压力差 大小，通常在10-20mlg之间“。目前看来，RAAS只是启动RVI而不是持续作 用，RAAS激活后可激发其它系统如氧化途径，从而维持业已升高的血管收缩的 紧张度和动脉血压
脉中段有灶性狭窄；②纤维肌肉增生：病变发生于血管中层，平滑肌与纤维组织 同时增生。动脉壁呈同心性增厚， 弹力溃破而引起壁间血肿，在血肿周围有大 量胶原形成。血管造影示肾动脉或其分支有光滑狭窄；③中层纤维增生：主要是 纤维组织增生，内弹力膜变薄或消失，肌纤维被胶原所代替，中层稀薄，部分呈 球囊性扩张，病变一般较为广泛，大多蔓延血管远端 2/3 或可累及分支。血管造 影显示肾动脉呈念珠状。④外膜下纤维增生：病变位于血管的外弹力层，中层外 膜有胶原沉着。由于肾动脉被大量稠密的胶原所环绕使血管变窄。血管造影示有 不规则的狭窄，侧支循环丰富。 大动脉炎：本病好发于育龄期妇女,也可见于男性及其他年龄段人群。大动 脉炎是一种病因不明的慢性炎症性疾病, 主要累及主动脉及其主要分支, 肺动 脉也可受累。此种病变的炎性改变累及动脉壁全层，中层受累最为严重。动脉壁 呈弥漫性不规则增厚及纤维化改变。血管造影以多发性狭窄为主，少数可呈节段 性扩张或动脉瘤形成，亦可有继发性血栓形成。 在肾血管性高血压病例中，除上述外，尚有少数因肾动脉瘤、肾梗塞、肾动 静脉瘘等。 三、病理生理学改变 早在上世纪30年代Goldblatt等研究发现肾脏血流灌注减少后动脉血压会 持续升高。其后大量研究证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是肾血管性高 血压的主要发病机制之一，至少在起始阶段 8。基因敲除等实验已充分证实 9-10。 肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素,通过 RAAS 使血管收缩、水钠潴留, 交感神经活性增加，肾内前列腺素和一氧化氮升高，血压升高 11-13。其中最主要 的是血管紧张素Ⅱ,它能使周围小动脉强烈收缩及心脏搏动增强,导致高血压发 生。肾实质损害后,肾小球滤过率下降,肾脏排钠能力降低,引起体内钠水潴留, 血容量和细胞外液量扩张心排出量增加；同时亦使血管平滑肌细胞内水钠及钙含 量增加,导致血管壁增厚,阻力增加,血压升高。 肾动脉狭窄后肾素的释放取决于主动脉与肾动脉狭窄段远心段间的压力差 大小，通常在 10-20 mmHg 之间 14。目前看来，RAAS 只是启动 RVH 而不是持续作 用，RAAS 激活后可激发其它系统如氧化途径，从而维持业已升高的血管收缩的 紧张度和动脉血压 15-18
此外肾血管性高血压也与激肽、前列环素等降压物质的分泌减少及内皮素等 血管活性物质影响有关。 双侧RAS或孤立肾RAS引起细胞外液增加可能是高血压的主要原因之一。慢 性长期单侧RAS会导致对侧肾损害，可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血 压可加重周围动脉粥样硬化，后者又进一步促进高血压发展，形成恶性循环。 四.临床表现 RV阳的临床表现无特异性。 1.高血压患者发病年龄是考虑RVH的一个重要临床线索。小于30岁或 大于55岁时突发进展迅速的恶性高血压，可能与肾血管疾病有关。多数表现为 起病快、病程短、进行性高血压，这些症状的出现往往提示治愈可能性大。既往 轻度高血压或有效控制的高血压突然加重或难以控制亦提示VH可能。一般降压 药难以控制血压，转化酶抑制和血管紧张素拮抗剂治疗有效。 2.腰痛较常见的症状。往往由肾段动脉栓塞或肾动脉内壁分离所引起。 部分患者有上腹部及腰部外伤史。 3.蛋白尿部分患者可有蛋白尿，血管重建术后恢复正常。蛋白尿可由肾 血管疾病所引起，也可由合并症糖尿病和肾小球肾炎等引起。 4.上腹部血管杂音约50%以上患者可于上腹部和患肾区闻及血管杂音。 5.继发性醛固酮增多症约16%RVH患者出现低钾血症。 五。诊断 肾血管性高血压的诊断应首先排除肾外性的疾病，肾实质性高血压包括原发 性高血压，除详询病史外，病因的诊断一般可用泌尿系统疾病的常规检查和某些 特殊检查即可确定。肾血管病变的诊断，则需补充其他特殊检查方法， 常用于诊断VH的非侵袭性方法包括彩色多普勒、核磁共振血管成像和计算 机断层扫描血管成像，以及V吧，B超、外周血肾素测定、卡托普利实验、肾核素 扫描等。然而，V阳的确诊方法仍是肾动脉造影，相对于其它方法而言，该法仍 属于“金标准” (一)病史与体格检查 有下列诸项者应注意可能有肾血管病变引起的高血压： 1)30岁以下或50岁以上发生的高血压，特别是年轻且严重的高血压：
此外肾血管性高血压也与激肽、前列环素等降压物质的分泌减少及内皮素等 血管活性物质影响有关。 双侧 RAS 或孤立肾 RAS 引起细胞外液增加可能是高血压的主要原因之一。慢 性长期单侧 RAS 会导致对侧肾损害,可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血 压可加重周围动脉粥样硬化,后者又进一步促进高血压发展,形成恶性循环。 四．临床表现 RVH 的临床表现无特异性。 1. 高血压 患者发病年龄是考虑 RVH 的一个重要临床线索。小于 30 岁或 大于 55 岁时突发进展迅速的恶性高血压，可能与肾血管疾病有关。多数表现为 起病快、病程短、进行性高血压，这些症状的出现往往提示治愈可能性大。既往 轻度高血压或有效控制的高血压突然加重或难以控制亦提示 RVH 可能。一般降压 药难以控制血压，转化酶抑制和血管紧张素拮抗剂治疗有效。 2. 腰痛 较常见的症状。往往由肾段动脉栓塞或肾动脉内壁分离所引起。 部分患者有上腹部及腰部外伤史。 3. 蛋白尿 部分患者可有蛋白尿，血管重建术后恢复正常。蛋白尿可由肾 血管疾病所引起，也可由合并症糖尿病和肾小球肾炎等引起。 4.上腹部血管杂音 约 50%以上患者可于上腹部和患肾区闻及血管杂音。 5. 继发性醛固酮增多症 约 16% RVH 患者出现低钾血症。 五．诊断 肾血管性高血压的诊断应首先排除肾外性的疾病。肾实质性高血压包括原发 性高血压，除详询病史外，病因的诊断一般可用泌尿系统疾病的常规检查和某些 特殊检查即可确定。肾血管病变的诊断，则需补充其他特殊检查方法。 常用于诊断 RVH 的非侵袭性方法包括彩色多普勒、核磁共振血管成像和计算 机断层扫描血管成像 ,以及 IVU,B 超、外周血肾素测定、卡托普利实验、肾核素 扫描等。然而，RVH 的确诊方法仍是肾动脉造影，相对于其它方法而言，该法仍 属于“金标准” 。 （一） 病史与体格检查 有下列诸项者应注意可能有肾血管病变引起的高血压： 1) 30 岁以下或 50 岁以上发生的高血压,特别是年轻且严重的高血压;
2)高血压发作突然，病程较短或发展迅速： 3)进行性或药物难以控制的高血压： 4)高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化 5)严重高血压伴有低钾血症： 6)高血压伴有腰背或胁腹部疼痛： 7)反复发作性肺水肿： 8)有吸烟史，伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变： 9)腹背部可听到血管杂音： 10)无高血压家族史： (二)排泄性尿路造影（即静脉尿路造影，IW) IVW的改良方法，包括高压快速或分钟间隔连续静脉肾孟造影可用于筛查 RAH。注射造影剂速度为20秒至30秒，注射后30秒肾影期摄第一张片，以后每 分钟拍片1张，共5分钟。10、15、30分钟各拍片1张，如显影不良，可延期 加拍片。肾动脉狭窄可显示四项主要变化：①患肾集合系统延迟显影（最重要表 现)：②两肾大小差异超过1.5cm(最常见表现)：③患肾显像期延长：④患侧 肾孟肾盏系统有侧支循环的血管压迹。 由于该法敏感性和特异性明显低于其它诊断方法，所以IVW不常用于RAH 的诊断。 (三)多普勒超声 多普勒超声是一种无创性检查手段，对RAS诊断的敏感性和特异性分别为 75%-98%和90%-100%。联合运用实时B超和脉冲多普勒超声技术可获得腹部大 血管影像和血液速度信息。 肾动脉收缩流速峰值(peak systolic velocity,PSv)大于180cm/sec作为 诊断肾动脉狭窄的界值（肾动脉PSV正常值为100士25cm/sec)。PSV被认为诊 断RAS最有价值的单一指标2。肾动脉的流速与主动脉流速的比值称为肾主动脉 比率(renal aortic ratio,RAR)。RAR>3.5提示严重狭窄(>60%)。若患者 主动脉存在有阻塞性疾病或动脉瘤，主动脉血流出现异常，RAR检测无意义。 能量多普勒成像、三维成像、谐波成像以及超声造影等技术的应用能够为 RAS诊断提供更多信息4」
2) 高血压发作突然，病程较短或发展迅速； 3) 进行性或药物难以控制的高血压； 4) 高血压患者经 ACEI 治疗后肾功能恶化 5) 严重高血压伴有低钾血症; 6) 高血压伴有腰背或胁腹部疼痛； 7) 反复发作性肺水肿； 8) 有吸烟史,伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变; 9) 腹背部可听到血管杂音； 10) 无高血压家族史； （二） 排泄性尿路造影（即静脉尿路造影，IVU） IVU 的改良方法，包括高压快速或分钟间隔连续静脉肾盂造影可用于筛查 RAH。注射造影剂速度为 20 秒至 30 秒，注射后 30 秒肾影期摄第一张片，以后每 分钟拍片 1 张，共 5 分钟。10、15、30 分钟各拍片 1 张，如显影不良，可延期 加拍片。肾动脉狭窄可显示四项主要变化：①患肾集合系统延迟显影（最重要表 现）；②两肾大小差异超过 1.5cm（最常见表现）；③患肾显像期延长；④患侧 肾盂肾盏系统有侧支循环的血管压迹。 由于该法敏感性和特异性明显低于其它诊断方法，所以 IVU 不常用于 RAH 的诊断。 （三） 多普勒超声 多普勒超声是一种无创性检查手段，对 RAS 诊断的敏感性和特异性分别为 75%-98%和 90%-100%19-21。联合运用实时 B 超和脉冲多普勒超声技术可获得腹部大 血管影像和血液速度信息。 肾动脉收缩流速峰值（peak systolic velocity,PSV）大于 180cm/sec 作为 诊断肾动脉狭窄的界值（肾动脉 PSV 正常值为 100±25cm/sec）。PSV 被认为诊 断 RAS 最有价值的单一指标 22。肾动脉的流速与主动脉流速的比值称为肾主动脉 比率（renal aortic ratio,RAR）。RAR＞3.5 提示严重狭窄（＞60%）。若患者 主动脉存在有阻塞性疾病或动脉瘤，主动脉血流出现异常，RAR 检测无意义。 能量多普勒成像、三维成像、谐波成像以及超声造影等技术的应用能够为 RAS 诊断提供更多信息 23-24
(四)外周肾素活性(PA)测定 外周血肾素活性测定的敏感性和特异性分别为80%和84%云。检测肾素活性前 2周停用所有降压药。采血宜在中午时段患者步行4小时后进行。值得注意的是， 约16%特发性高血压患者PRA升高，而超过20%RVH患者PRA正常西 (五)甲巯丙脯酸试验(Captopril test) 与PRA测定一样，甲巯丙脯酸试验也是功能性检测方法。RVI患者服用ACEI 类药物后PRA较特发性高血压患者明显增高”。其敏感性和特异性分别为74%和 89%2m 检测前应停用所有利尿剂和ACEI类药物1周以上，患者可以继续服用B阻 滞剂。患者需正常或高盐饮食。服药前和服药后采血应在同一体位，而且在血压 平稳后进行。口服卡托普利25mg1小时后采血。 甲巯丙脯酸试验阳性诊断标准：服药后PRA大于12ng/mL/hr,PRA升高值大 于10ng/mL/hr,较PRA基底值升高40O%以上。如果PRA基底值大于3ng/mL/hr, 则升高150%以上”。氮质血症患者或儿童患者行卡托普利试验结果不可靠”。甲 巯丙脯酸试验敏感性较低，故不宜用于筛检RVH,但其阴性预测值较高，达95% 左右，可用于RVW排外诊断。 (六)肾静脉肾素测定(Renal vein renin) RV阳的功能性诊断的标准应是缺血侧肾脏肾素分泌增高，而对侧肾素分泌降 低。取双侧肾静脉和下腔静脉血测定肾素水平。肾脏净肾素分泌值=肾静脉肾素 值-肾动脉肾素值。由于腹主动脉与下腔静脉的肾素水平相同，所以可用下腔静 脉血肾素值代替肾动脉血肾素值”。 忠侧肾脏PRA较对侧超过5O%即可确诊为RVH。对侧肾脏肾素分泌受抑制（肾 静脉肾素值-下腔静脉肾素值=0)提示健侧肾脏对高血压反应正常，提示肾血管 重建术可治愈高血压。 (七)甲巯丙脯酸肾图(Captopril renography) 患者服用甲巯丙脯酸后，示踪剂的吸收、积聚和排泄在患肾内均有显著延缓， 而健侧肾脏GFR变化不大，这使得两侧肾图的吸收、排泄曲线的不对称性及差异 显著加大，较常规肾图明显提高了肾图对V阳的诊断灵敏性，对V阳的检出率 也明显优于甲巯丙脯酸试验。正常人或特发性高血压病人给予甲巯丙脯酸后GFR
（四） 外周肾素活性（PRA）测定 外周血肾素活性测定的敏感性和特异性分别为 80%和 84%25。检测肾素活性前 2 周停用所有降压药。采血宜在中午时段患者步行 4 小时后进行。值得注意的是， 约 16%特发性高血压患者 PRA 升高，而超过 20% RVH 患者 PRA 正常 26。 (五) 甲巯丙脯酸试验（Captopril test） 与 PRA 测定一样，甲巯丙脯酸试验也是功能性检测方法。RVH 患者服用 ACEI 类药物后 PRA 较特发性高血压患者明显增高 27。其敏感性和特异性分别为 74%和 89%28。 检测前应停用所有利尿剂和 ACEI 类药物 1 周以上，患者可以继续服用β阻 滞剂。患者需正常或高盐饮食。服药前和服药后采血应在同一体位，而且在血压 平稳后进行。口服卡托普利 25mg1 小时后采血。 甲巯丙脯酸试验阳性诊断标准：服药后 PRA 大于 12ng/mL/hr,PRA 升高值大 于 10ng/mL/hr，较 PRA 基底值升高 400%以上。如果 PRA 基底值大于 3 ng/mL/hr， 则升高 150%以上 29。氮质血症患者或儿童患者行卡托普利试验结果不可靠 30。甲 巯丙脯酸试验敏感性较低，故不宜用于筛检 RVH，但其阴性预测值较高，达 95% 左右，可用于 RVH 排外诊断 31-32。 (六） 肾静脉肾素测定（Renal vein renin ） RVH 的功能性诊断的标准应是缺血侧肾脏肾素分泌增高，而对侧肾素分泌降 低。取双侧肾静脉和下腔静脉血测定肾素水平。肾脏净肾素分泌值=肾静脉肾素 值-肾动脉肾素值。由于腹主动脉与下腔静脉的肾素水平相同，所以可用下腔静 脉血肾素值代替肾动脉血肾素值 33。 患侧肾脏 PRA 较对侧超过 50%即可确诊为 RVH。对侧肾脏肾素分泌受抑制（肾 静脉肾素值-下腔静脉肾素值=0）提示健侧肾脏对高血压反应正常，提示肾血管 重建术可治愈高血压。 (七) 甲巯丙脯酸肾图（Captopril renography） 患者服用甲巯丙脯酸后，示踪剂的吸收、积聚和排泄在患肾内均有显著延缓， 而健侧肾脏 GFR 变化不大，这使得两侧肾图的吸收、排泄曲线的不对称性及差异 显著加大 ，较常规肾图明显提高了肾图对 RVH 的诊断灵敏性，对 RVH 的检出率 也明显优于甲巯丙脯酸试验。正常人或特发性高血压病人给予甲巯丙脯酸后 GFR