精索静脉曲张诊断和治疗指南 一、 定义 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲 )原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。 口亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声 核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过 2mm可确立诊断」 白继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行 的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。 二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素 )精索静脉曲张的流行病学 精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%一15%，多见于青壮年。精索静 脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40%以上。在青少年中，精 索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生 率为2%-11%，青少年发生率则在9.5%-16.2%，青春期后期约9%-26% 精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其 发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。 转索静脉曲张的病闲与解料学因素 索静脉曲张90%发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时 多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流：2.静脉壁及邻近 的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左 侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧：4.左侧精索内静脉位于乙状结肠 后面，易受肠道压迫影响其通畅：5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长， 静水压力较高：6左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响 精索内静脉回流 形成所谓近端钳夹现象；7右髂总动脉可能使左髂总静脉受压， 影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。 三、精索静脉曲张与生育 (一精索静脉曲张与牛育的关系 目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不有的主要原因 文献统计，在成年男性大约4 %的原发性不育及80%继发性 者患有 精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。 1.精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化 精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌 增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱 落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管 腔上皮细胞表面刷状缘排列素乱。 2.精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素 近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静 脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA),ASA进入睾丸或附聚，可干 扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子 的形态和功能异常。 口精索静脉曲张引起不育的病因 精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：
精索静脉曲张诊断和治疗指南 一、定义 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。 ㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。 ㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、 核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过 2mm 可确立诊断。 ㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行 的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。 二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素 ㈠精索静脉曲张的流行病学 精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静 脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精 索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生 率为2％-ll％ ，青少年发生率则在9．5％-16．2％ ，青春期后期约9％-26％. 精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其 发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。 ㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素 精索静脉曲张 90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时 多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2.静脉壁及邻近 的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左 侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4.左侧精索内静脉位于乙状结肠 后面，易受肠道压迫影响其通畅；5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长， 静水压力较高；6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响 精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压， 影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。 三、精索静脉曲张与生育 ㈠精索静脉曲张与生育的关系 目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因 之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有 精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。 1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化 精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌 增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱 落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管 腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。 2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素 近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静 脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干 扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子 的形态和功能异常。 ㈡精索静脉曲张引起不育的病因 精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：
1、精索静脉内血液滞留，使聚丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生： 2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生：3、左 侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代途 产物如类固醇、 茶酚胺、 5羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精素静脉曲张 可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血 液中的毒素可影响右侧测睾丸的精子发生。 四、诊断 (临宋步即 多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状 者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时 加重，平卧休息后成轻」 诊断标准 临末上将精索静脉曲张分为四级 Ⅲ级：病人站立时能 级。一诊时极易食议货张微在阻指皮肤突现.如团状断容易摸到 但不能看见。 I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现 0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。 仁三辅助检查 1.影像学检杏 超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查 可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨 率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。 (2)红外线阴囊测温法（可洗择）：无创性检香。研究表明，阴囊局部温度的 高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性 (3)精索 咏造影（可选择）： 精索内静脉造影 可靠的诊 方法。 造影 结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm:中度：造影 逆流至腰椎4一~5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检 查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结 扎手术的失败率和分析手术失败的原因。 1)精液分析 (推荐)：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静 脉曲张患者至少需行2次精液分析。 (2)精子抗体检香（可洗择）：伴有不育的患者应杳血清或精液精子抗体 3.睾丸容积的测量（推荐） 在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸 的大小必须要测量 测量睾丸大小有很多方法 包括视觉比较 ade 模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确 的方法。 五、精索静脉曲张的治疗 精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为 主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗 (药物治疗 1.复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质， 它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体B氧化过程中的重要因子
1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生； 2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内 CO2 蓄积影响精子的发生；3、左 侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿 茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张 可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血 液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。 四、诊断 ㈠临床表现 多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状 者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时 加重，平卧休息后减轻。 ㈡诊断标准 临床上将精索静脉曲张分为四级： Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。 Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 I 级：触诊不明显，但 Valsalva 试验时可出现。 0 级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva 试验不能出现。 ㈢辅助检查 1.影像学检查 ⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查， 可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨 率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。 ⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的 高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。 ⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影 结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达 5cm；中度：造影剂 逆流至腰椎 4～5 水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检 查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结 扎手术的失败率和分析手术失败的原因。 2.实验室检查 ⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静 脉曲张患者至少需行 2 次精液分析。 ⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。 3. 睾丸容积的测量（推荐） 在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸 的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader 模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确 的方法。 五、精索静脉曲张的治疗 精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为 主,部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。 ㈠药物治疗 1.复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质, 它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子
参与能量代谢：二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞调亡来增加细胞的稳定性 精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得 除依赖谁激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱 油磷酸胆碱(GPC (SA) 等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉 碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素2的浓度而 提高精子数量。复合肉碱制剂（勃锐精）2袋（每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉 破5mg)/次，▣服.每天两次.车续服用4~一6个月. 古罗米基·是种非休张难激素恶休能音角性结合下后脑垂林 部位的雌激素受体， 从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内 源性的 GRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调 节、促进生精功能：克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。 应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状 态。常用剂量为口服25mg/d,剂量范围为12.5-40mg/d,剂量超过200mg/d明显 抑制精 子发生 腹股 伊 永高位结扎术后联合HC( 罗米芬的疗效明显 于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂 量30000U:克罗米芬25mg/d.30d为1疗程，用药25d、停药5d.车用3个疗程 3.伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮 炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎 术可以明显改善精索 永曲张伴不育患者的精 子密度、 活力 活动率以及降低畸 形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治 疗3个疗程。 4.通精灵：柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子 各10g, 煅龙骨、参名30 五味子6g 黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用 草馥、徐长卿 久病重用丹参 后期损及仔精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强 精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数 量升高，提高精子活动率。 5.其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有 定的临床效果，但需更多资料讲一步验证」 毛手术治疗 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并 发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者 可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或己 引起翠丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包 括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。 1.手术适应症与禁忌症 1)手术适应 ①精索静脉曲张不有者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生 育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张 的轻重，只要精索静脉曲张诊新一日确立，应及时手术。 ②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检 发现睾丸明显缩小 ,即使己有生育，患 有治疗愿望也可考虑手术 ③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加 为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择 行精索静脉曲张手术
参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。 精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得 除依赖雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC) 、唾液酸 (SA) 、等相关,而其中肉碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉 碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素 E2 的浓度而 提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精) 2 袋(每袋含左旋肉碱 10mg,乙酰左旋肉 碱 5mg)/次 ,口服,每天两次 ,连续服用 4～6 个月。 2.克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体 部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的 GnRH、FSH、LH 分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调 节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对 LH 的敏感性,促进 T 分泌。 应用克罗米芬能够影响整个下丘脑- 垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状 态。常用剂量为口服 25mg/d,剂量范围为 12.5-40mg/d, 剂量超过 200mg/d 明显 抑制精子发生.腹股沟精索静脉高位结扎术后联合 HCG、克罗米芬的疗效明显高 于单纯手术治疗,人绒毛促性腺激素( HCG) 1000U /次,肌肉注射,每周 3 次,总剂 量 30 000U;克罗米芬 25mg/d,30d 为 1 疗程,用药 25d、停药 5d,连用 3 个疗程。 3.伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、 炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎 术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸 形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1 个月为 1 疗程，治 疗 3 个疗程。 4.通精灵: 柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子 各 10g , 煅龙骨、丹参各 30g , 五味子 6g , 黄芪、川牛膝各 15g。湿胜者加用 萆薢、徐长卿; 久病重用丹参, 后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉,为祛瘀通络强 精之中药，能促进睾丸血液循环, 改善睾丸缺血缺氧, 促进睾丸生精, 使精子数 量升高, 提高精子活动率。 5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一 定的临床效果，但需更多资料进一步验证。 ㈡手术治疗 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并 发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者 可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已 引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包 括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。 1.手术适应症与禁忌症： ⑴手术适应症 ①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生 育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张 的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。 ②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检 发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。 ③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加， 为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择 行精索静脉曲张手术
④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致翠丸病理性渐进性的改变， 故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助 于预防成年后不育 ⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1一2年）， ~旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术 ⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的忠者，建议同时 施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。 (2)手术林尼定 精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者 2.开放手术治疗： 传统的手术途径有以下两种： ①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异 小、局部麻醉等代点而普扁采用阳该部位静脉属支节多，林田管较主宫，同时动 脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸菱缩 临庆资料是 术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%一40% ,睾丸菱缩的发生率为 0.2%,因此很制了其进一步的推广和应用。 ②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术， 二者的主要 区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出 现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎 有文献报道其发病率为6.6%。而改 因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免 并结扎淋巴 签防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统 Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、 静脉，又可辟免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用，是 单侧精索静脉曲张的首选治疗方法（删 3.腹腔镜手术治疗 腹腔镜精索静脉 高位结扎术与传统开放手术比较它具有 效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优 点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要话用于双侧经腹脖镜高位结扎术、肥胖 有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结相对于开放手术 的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经 外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著 术将带来 例如肠管 和大血管损 此 腹腔镜手 术需全麻，且 因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推 4.其他治疗：此外尚有显微箱下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术 等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。 ①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张(VAC)具 有复发率低 发 少的优势： 斗治 VAC伴不育可显著改善精液质量 提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引训 静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸醋膜积液、睾丸岁 缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结孔术(W)被认为是治 疗VAC的首洗方法 ②精索静脉介入栓塞术：随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬 化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选 择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达 到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要
④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变， 故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助 于预防成年后不育。 ⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年）， 一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。 ⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时 施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。 ⑵手术禁忌症 精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。 2.开放手术治疗： 传统的手术途径有以下两种： ①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异 小、局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉属支较多,淋巴管较丰富,同时动 脉分支也较多,与静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临床资料显示 术后复发率可高达 25% ,淋巴水肿发生率约为 3%～40% ,睾丸萎缩的发生率为 0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。 ②经腹膜后高位结扎术：包括 Palomo 手术和改良 Palomo 手术，二者的主要 区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo 术式的复发率最低, 但术后易出 现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为 6.6%。而改 良 Palomo 术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织,避免一并结扎淋巴 管,防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统 Palomo 术相比,改良 Palomo 术切口上移,在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、 静脉,又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用，是 单侧精索静脉曲张的首选治疗方法（删除）。 3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有 效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优 点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、 有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术 的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经 外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一 些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻,且 因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。 4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术 等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。 ①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具 有复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗 VAC 伴不育可显著改善精液质量, 提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流 静脉,保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎 缩等并发症的发生。因此,目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治 疗 VAC 的首选方法。 ②精索静脉介入栓塞术: 随着介入放射学的发展,精索内静脉栓塞或注入硬 化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选 择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达 到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段,又是一种良好的治疗方法,但要
熟练掌握静脉穿刺技术及活应定辟免亚重并发定的发生。导管法栓塞治疗精索 内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿 等外科术后并发五 其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该 法是 一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。 六、复发性精索静脉曲张 经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发己经成为提高 本病手术疗效的关辩 精索静脉曲张再发定义为：手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3~6 月内发生 目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达 25%,而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法 也均有不同程度的复发。其主要原因为：1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引 起：2.精索内静脉结扎后未切断：3.存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管 静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环 附近软组织内 腹壁下浅、腹壁下深静 阴部内静脉 阴部外浅静脉 及旋 静脉间有广泛的吻合支：4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及骼内、外静脉存在阻 塞性病变，可致错索静脉曲张复发：5，血管客挛座变细，浩成贵漏：6.误期壁下 静脉而未结扎精索静脉。 而目前在国内对干复发性结索静脉曲张的治方法不没有形成练一的共识 主要有以下几种 背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有 近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步 观察中： 2.经脐上横切口结聚力静脉，目前在国外采用此法，效果领佳 使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单， 可降低复发 同时对精子数量、性功能、 受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对 些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾 段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。 不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先 行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目 性而导致的第二次复发 七、手术并发症 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主 要常见的有： 1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水种和睾丸諧隙积液是手术后最常见的并 发庄发生在3%40%之间日前 广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有 与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水 明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。 2.睾丸菱缩：睾丸菱缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Pa1omo术式难以 避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致翠丸血供急剧减少，从而发 生缺血菱缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之 会有是重后果，从目前的文献上看只有偶发的聚丸菱缩的并发症报道 的吻合支 即使误 永，后两支足以提供睾丸足够的血供， 3.神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股 沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉
熟练掌握静脉穿刺技术及适应症,避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索 内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点,可避免阴囊水肿和血肿 等外科术后并发症,其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该 法是一种有创性检查手段及费用较高,使其应用受到一定的限制。 六、复发性精索静脉曲张 经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高 本病手术疗效的关键。 精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张,而不是在3～6 月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达 25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法 也均有不同程度的复发。其主要原因为：1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引 起；2.精索内静脉结扎后未切断；3.存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管 静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支,并逐渐汇合,在阴囊根部、腹股沟管浅环 附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅 静脉间有广泛的吻合支；4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻 塞性病变,可致精索静脉曲张复发；5.血管痉挛变细，造成遗漏；6.误扎腹壁下 静脉而未结扎精索静脉。 而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识， 主要有以下几种： 1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有 近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点, 但该术式的长期效果正在进一步 观察中； 2.经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳； 3.栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发 率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那 些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾 段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。 不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先 行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目 性而导致的第二次复发。 七、手术并发症 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主 要常见的有： 1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并 发症,发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有 关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿 明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。 2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以 避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发 生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之 间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不 会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道 3.神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股 沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉