④别嘌吟醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者 (3)中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼 顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏 虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。 临床使用应随症加减，灵活运用。 ①中成药： 尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效，尤其对输尿管下段结石效果较好。 五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用，对SWL及URS术后碎石排出有 一定疗效。 以腰腹痛为主者，宜选用五淋化石丹，尿石通等：以膀胱刺激征为主者，可 选用尿石通，八正合剂等。 ②汤剂： 常用的经典方有八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸，肾阴亏虚加 六味地黄丸。 (4)注意事项 治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。 参考文献： 1.陈志强，谢国海，叶章群“友来特"对输尿管尿酸结石的排石促进作用)中 华实验外科杂志，2005,22(4)：490-491 2.魏晨阳柴文玲安永寿等.枸橼酸氢钾钠与碳酸氢钠治疗三聚氰胺所致尿结 石的对比分析).临床泌尿外科杂志，2009，(24)3：182-183 3.Preminger GM:Tiselius HG:Assimos DG:et al.2007 guideline for the management ofureteralcalculi.[J].JUrol,2007,178(6):2418-2434 4.Sayed MA:Abolyosr A:Abdalla MA:et al.Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi.[].Scand J Urol Nephrol..2008.42(1)59-62 5.Kobayashi M.Naya Y:Kino M.et al.Low dose tamsulosin for stone expulsion after extracorporeal shock wave lithotripsy:efficacy in Japanese male patients with ureteral
④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。 ⑶中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼 顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏 虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。 临床使用应随症加减，灵活运用。 ①中成药： 尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效，尤其对输尿管下段结石效果较好。 五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用，对 SWL 及 URS 术后碎石排出有 一定疗效。 以腰腹痛为主者，宜选用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征为主者，可 选用尿石通，八正合剂等。 ②汤剂： 常用的经典方有八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸，肾阴亏虚加 六味地黄丸。 ⑷注意事项 治疗时间以 4 周为宜，如症状加剧或 4 周后无效则应改用其它疗法。 参考文献： 1. 陈志强，谢国海，叶章群.“友来特"对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J]. 中 华实验外科杂志,2005,22(4):490-491 2. 魏晨阳 柴文玲 安永寿等. 枸橼酸氢钾钠与碳酸氢钠治疗三聚氰胺所致尿结 石的对比分析[J].临床泌尿外科杂志，2009，(24)3:182-183 3.Preminger GM;Tiselius HG;Assimos DG;et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi.[J]. J Urol,2007,178(6):2418-2434 4.Sayed MA;Abolyosr A;Abdalla MA;et al. Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi.[J]. Scand J Urol Nephrol.2008,42(1):59-62 5.Kobayashi M;Naya Y;Kino M;et al. Low dose tamsulosin for stone expulsion after extracorporeal shock wave lithotripsy: efficacy in Japanese male patients with ureteral
stone.U.1 nt J Urol,2008,15(6)495-498 6.Porpiglia F,Vaccino D,Billia M.Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones:single drug or association?Eur Urol2006:50:33944 7.Sun X;He L;Ge W:Lv J.Efficacy of selective alphalD-blocker naftopidil as medical expulsive therapy for distal ureteral stones.[Urol2009181(4):1716-1720) 8.Wang CJHuang SW.Chang CH.Efficacy of an alphal blocker in expulsive therapy oflower ureteral stones.[J].J Endourol.2008.22(1):41-46 9.Preminger GM:Tiselius HG:Assimos DG:et al.2007 guideline for the management ofureteral calculi.[J].JUrol,2007,178(6):2418-2434 10.吕家驹，尉立京，张辉，等坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中 作用的比较中华泌尿外科杂志，2006,27(9)612-614 11.宋方闻，魏鸿蔼，钟惟德.尿石通治疗泌尿系结石112例[)新中医，2007， 39(11):60 12.叶欣.尿石通治疗输尿管结石64例.新中医，2008,40(2)：89-90) 13李浩，张宪米，庆辉.五淋化石丸在输尿管镜气压弹道碎石术后的应用及疗效观 察.疑难病杂志，2007,6(6)365-366 14.张晨光，卢海庆，李异军，等排石中药合ESWL术治疗输尿管石街临床观察) 上海中医药杂志，2007,411)4142 15马龙安，王琨，李海涛八正散加味治疗泌尿系结石188例)安徽中医临床杂 志.2002,14：172 16.李晓慧，裴宏.石苇散加减治疗输尿管结石50例)陕西中 医.2004,254)316-317 17.陈志强，蔡炳勒，招伟贤，等.中西医结合外科学.科学出版社.2008.5第二 版.297-300 白不同治疗方法的评价 1.SWL 随着SWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，SWL对输尿管结石的治疗是
stone.[J]. Int J Urol,2008,15(6):495-498 6.Porpiglia F, Vaccino D, Billia M.Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? Eur Urol 2006;50:339–44 7.Sun X;He L;Ge W;Lv J. Efficacy of selective alpha1D-blocker naftopidil as medical expulsive therapy for distal ureteral stones.[J].J Urol,2009,181(4):1716-1720） 8. Wang CJ;Huang SW;Chang CH. Efficacy of an alpha1 blocker in expulsive therapy of lower ureteral stones.[J]. J Endourol,2008,22(1):41-46 9.Preminger GM;Tiselius HG;Assimos DG;et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi.[J]. J Urol,2007,178(6):2418-2434 10.吕家驹,尉立京,张辉,等. 坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中 作用的比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):612-614 11.宋方闻，魏鸿蔼，钟惟德. 尿石通治疗泌尿系结石 112 例[J].新中医，2007， 39（11）：60 12.叶欣. 尿石通治疗输尿管结石 64 例[J]. 新中医，2008,40（2）：89-90） 13.李浩,张宪米,庆辉. 五淋化石丸在输尿管镜气压弹道碎石术后的应用及疗效观 察[J]. 疑难病杂志,2007,6(6):365-366 14.张晨光,卢海庆,李异军,等.排石中药合ESWL术治疗输尿管石街临床观察[J]. 上海中医药杂志,2007,4l(1):41-42 15.马龙安，王琨，李海涛.八正散加味治疗泌尿系结石188例[J].安徽中医临床杂 志.2002,14:172 16.李晓慧,裴宏. 石苇散加减治疗输尿管结石50例[J].陕西中 医.2004,25(4):316-317 17.陈志强,蔡炳勤,招伟贤,等.中西医结合外科学.科学出版社.2008.5第二 版.297-300 ㈢不同治疗方法的评价 1. SWL 随着 SWL 技术的广泛应用及治疗经验的积累，SWL 对输尿管结石的治疗是
非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有先进的腔镜技术如US 和PNL治疗结石，SWM仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明，SWL治 疗输尿管结石成功率与碎石机的类型，结石的大小及化学成分，被组织包裹的程 度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南 (1997)中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83%的 患者结石完全排出，平均治疗1.40次：9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后 无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南(2008)中一组Meta分析资料显 示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%， 74%。 (1)如何选择碎石参数： ①适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL,对直径≤10mm 上段输尿管结石首选SWL,>1Omm的结石可选择SWL、URS或PNL:对中下段 输尿管结石均可选用SWL或URS。 ②禁忌证：孕妇：未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻：严重肥 胖或骨骼畸形：高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感 染或泌尿系活动性结核。 ③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效， 由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统 计学差别，故建议$L时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通 过插管注射造影剂辅助定位。 ④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状 态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度 较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次 数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次，治疗间隔时间目前无确定的标 准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为10~14天。治疗 2~3次无效时改用URS或PNL治疗。 (2②)不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超定 位碎石机，X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电 式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主
非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有先进的腔镜技术如 URS 和 PNL 治疗结石，SWL 仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明， SWL 治 疗输尿管结石成功率与碎石机的类型，结石的大小及化学成分，被组织包裹的程 度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA 指南 （1997）中显示美国的一组报道，17,742 例输尿管近段结石 SWL 治疗后 83％的 患者结石完全排出，平均治疗 1.40 次；9,442 例输尿管远段结石，SWL 治疗后 无石率为 85%，平均治疗 1.29 次。EAU 指南（2008）中一组 Meta 分析资料显 示输尿管近段，中段，远段结石在行 SWL 治疗后的结石清除率分别为 82%，73%， 74%。 ⑴如何选择碎石参数： ①适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行 SWL，对直径≤10mm 上段输尿管结石首选 SWL，＞10mm 的结石可选择 SWL、URS 或 PNL；对中下段 输尿管结石均可选用 SWL 或 URS。 ②禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥 胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感 染或泌尿系活动性结核。 ③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效， 由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统 计学差别，故建议 SWL 时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通 过插管注射造影剂辅助定位。 ④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状 态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度 较大。因此，SWL 治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次 数，但同一部位每次治疗冲击数不超过 2500 次,治疗间隔时间目前无确定的标 准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为 10～14 天。治疗 2～3 次无效时改用 URS 或 PNL 治疗。 ⑵不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超定 位碎石机，X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电 式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主
①B超定位碎石机的优点是：阳性和阴性结石均可显示；无X线损害问题： 设备简单费用低。其缺点是：图像质量不如X光机直观常常达不到满意的显像 特别是在结石周围没有积水时：输尿管中下段结石很难观测：对操作者的技术 要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类 碎石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型， 后者有利于B超定位操作。 ②X线定位碎石机的优点是：对绝大多数结石显影清晰；可清楚显示输尿管 全长的结石；可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无法看到；患者接受 一定量的X线并需要防护设备，费用较高。X线和B超双定位碎石机具有上述两 种方式各优缺点，以弥补各自的不足，有利于结石定位，减少X线对人体伤害。 ③冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大：脉冲频率高，碎 石成功率高：设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换， 患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调：脉冲放电稳定，焦点无漂移， 噪声小：聚焦效率高：波源寿命长，无需频繁更换电极：痛感较液电式冲击波 轻。电磁冲击波的出现是$WL技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有 取代液电式碎石机的趋势。 常用碎石机主要参数介绍如表3-2。 表32。常用碎石机主要参数介绍 机型 冲击波源 聚焦方式聚焦距离峰值压力焦点范由 定位方式 (cm) (Mpa) (WXLmm) Dornier HM-3 液电式 球面反射 13 22-36 15×90 X线 电磁式 声学透镜 15 29-99 2.5×41 X线，超声 Siemens Multiline 电磁式 声学透镜 12 80 5×80 X线，超声 Storz Modulith SLX-T电磁式 抛物面反射 16.518.9-105.64.6×34 X线，超声 Wolf P3000 压电品体 凹面登 15 132 3×16 X线，超声 HK-ESWL-VI 电磁式 声学透镜 11-1520-50 75×40 X线，超声 HB-ESWL-VG 液电式 球面反射 13 25.45 7×125X线，超声 XYS-SUI-6X 电磁式 声学透镜 11 6-30 7×125X线，超声
①B超定位碎石机的优点是: 阳性和阴性结石均可显示; 无X线损害问题; 设备简单,费用低。其缺点是: .图像质量不如X光机直观,常常达不到满意的显像, 特别是在结石周围没有积水时; 输尿管中下段结石很难观测; 对操作者的技术 要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类 碎石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型， 后者有利于B超定位操作。 ②X线定位碎石机的优点是：对绝大多数结石显影清晰; 可清楚显示输尿管 全长的结石; 可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无法看到; 患者接受 一定量的X线并需要防护设备; 费用较高。X线和B超双定位碎石机具有上述两 种方式各优缺点,以弥补各自的不足，有利于结石定位,减少X线对人体伤害。 ③冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎 石成功率高；设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换， 患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲放电稳定，焦点无漂移， 噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波 轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有 取代液电式碎石机的趋势。 常用碎石机主要参数介绍如表3-2。 表3-2. 常用碎石机主要参数介绍 机型 冲击波源 聚焦方式 聚焦距离 峰值压力 焦点范围 定位方式 （cm） （Mpa） （W×L,mm） Dornier HM－3 液电式 球面反射 13 22~36 15×90 X 线 Dornier DoLi S,220 电磁式 声学透镜 15 29~99 2.5×41 X 线，超声 Siemens Multiline 电磁式 声学透镜 12 80 5×80 X 线，超声 Storz Modulith SLX－T 电磁式 抛物面反射 16.5 18.9~105.6 4.6×34 X 线，超声 Wolf P3000 压电晶体 凹面盘 15 132 3×16 X 线，超声 HK－ESWL－VI 电磁式 声学透镜 11~15 20~50 7.5×40 X 线，超声 HB-ESWL-VG 液电式 球面反射 13 25.45 7×12.5 X 线，超声 XYS-SUI-6X 电磁式 声学透镜 11 6~30 7×12.5 X 线，超声
参考文献 1.吴阶平主编。吴阶平泌尿外科学。第一版。济南：山东科学技术出版社，2003 年 2叶章群，邓耀良，董诚，陈志强，主编。泌尿系结石。第二版。北京：人民卫 生出版社，2010 3.孙西钊主编.医学冲击波.北京：中国科学技术出版社，2006,14-26. 4.邓耀良，叶章群，李虹，主编。泌尿系结石临床诊断治疗学。第一版。北京： 人民卫生出版社，2009 5.陈兴发，周星，卢乃会，等。体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的疗效观察。 临床泌尿外杂志，2004，(19)6：338-339 6.Segura JW,Preminger GM,Assimos DG,et al..Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi.J Urol 1997:158:1915-1921. 7.Tiselius HG,Alken P.Buck C.et al.Guidelines on urolithiasis In:EAU guidelines.2008 8.Pearle MS,Nadler R,Bercowsky E.et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi.J Urol2001;166:1255-1260 9.Strohmaier WL,Schubert G,Rosenkranz T,et al.Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi:a prospective study.Eur Urol199936:376-379 10.Lam JS,Greene TD,Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy.J Uro12002:167:1972-1976, 11.Wu CF,Shee JJ,Lin WY,et al.Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with Holmium-YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones.J Urol 2004:172:1899-1902. 12.郭应禄，周立群，主译坎贝尔沃尔什泌尿外科学（第九版）。北京大学医学 出版社，第一版，2009年
参考文献 1.吴阶平主编。吴阶平泌尿外科学。第一版。济南：山东科学技术出版社，2003 年 2.叶章群，邓耀良，董诚，陈志强，主编。泌尿系结石。第二版。北京：人民卫 生出版社，2010 3.孙西钊主编.医学冲击波.北京：中国科学技术出版社，2006，14-26. 4.邓耀良，叶章群，李虹，主编。泌尿系结石临床诊断治疗学。第一版。北京： 人民卫生出版社，2009 5.陈兴发，周星，卢乃会，等。体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的疗效观察。 临床泌尿外杂志，2004，（19）6：338-339 6.Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al.. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997;158:1915-1921. 7. Tiselius HG, Alken P, Buck C,et al. Guidelines on urolithiasis In: EAU guidelines.2008 8.Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E,et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001;166:1255-1260. 9.Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, et al.Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol 1999;36:376-379. 10. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167:1972-1976. 11.Wu CF, Shee JJ, Lin WY, et al. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with Holmium-YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol 2004;172:1899-1902. 12．郭应禄，周立群，主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学（第九版）。北京大学医学 出版社，第一版，2009 年