ports/uretcal07/chapterl.pdf 5.Tiselius H-G,Alken P.Buck C.et al.Guidelines on Urolithiasis(2009). 三、输尿管结石的治疗 )治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有$WL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手 术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过$WL和输尿管肾镜碎石术 治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜 手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿 管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。 关于SWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法 都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，SWL再次治疗的可能性较大，但 其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，SWL仍然属于微 创的治疗方法。 另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够 一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和SWL之间的对照研究， 但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些 结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选SWL。 总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言， 每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治 疗环境。 值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿 酸铵或尿酸钠的结石则不适合。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输 尿管导管或双J管协助定位试行$WL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断 及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注 溶石，较口服溶石药溶石速度更快。 输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值.直径小于1cm的输 尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4Cm的结石，绝大部分能自行排出。 小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径
ports/uretcal07/chapter1.pdf 5.Tiselius H-G, Alken P, Buck C, et al. Guidelines on Urolithiasis (2009). 三、输尿管结石的治疗 ㈠治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有 SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手 术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过 SWL 和输尿管肾镜碎石术 治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜 手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于 SWL 和输尿 管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。 关于 SWL 和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法 都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，SWL 再次治疗的可能性较大，但 其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，SWL 仍然属于微 创的治疗方法。 另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够 “一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和 SWL 之间的对照研究， 但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些 结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选 SWL。 总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言， 每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治 疗环境。 值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿 酸铵或尿酸钠的结石则不适合。对于 X 线下显示低密度影的结石，可以利用输 尿管导管或双 J 管协助定位试行 SWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断 及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注 溶石，较口服溶石药溶石速度更快。 输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于 1cm 的输 尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于 0.4cm 的结石，绝大部分能自行排出。 小于等于 0.6cm 的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm 的结石随着结石直径
的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外 科干预。直径大于1.0cm的结石，首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下 表（表3-1）
的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外 科干预。直径大于 1.0cm 的结石，首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下 表（表 3-1）
表3-1.输尿管结石治疗的选择 上段输尿管结石 中段输尿管结石 下段输尿管结石 结石类 治疗方法 LE GR 治疗方法 LE GR 治疗原则 LE GR 型 1原位SL 1aA1原位SL,俯卧位2aB1原位SL Ib A 2上推后S肌 B1半硬或软输尿管镜碎石2aB1硬/半硬输尿管镜 lb A 含钙结3半硬或软输尿管镜醉 2插输尿管导管或静脉造 2输尿管导管+5m 石 石 影下SL 4经皮顺行给尿管镜联 2上推后S1 感染性积极的抗感染治疗后若1aA积极的抗感染治疗后若无2妇B积极的抗感染治疗后1bA 钻石或无梗阻，处理同含钙钻 梗阻，处理同含钙结石。 若无梗阻，处理同含钙 结石合石 结石。 并感染 1支果+溶石疗法林2B1静脉造影下原位51L,箱2阳B1静脉造影下原位SL3B 2静脉/逆行造影下原 卧位 11RS+碎石 位S十溶石疗法料 1半硬或软输尿管镜碎石2B2输尿管导管(+造影3B 尿酸/ 3半硬或软输尿管镜碎 2插输尿管导管或静脉造 剂)+5L 尿酸盐 影下SL 3PW+顺行造影+原位 结石 4经皮顺行输尿管镜取 2上推后SL 石 2支架+溶石疗法 1原位S B1原位SL,俯卧位 2aB1原位S1 2上推后S 1半硬或软输尿管镜碎石2AB1硬/半硬输尿管镜碎3B 胱氨酸3半硬或软输尿管镜碎 2输尿管导管+SL 石 结石石 2上推后SL 2输尿管导管+S肌 4经皮顺行输尿管镜取 石 LE=证据的级别：GR=推荐的等级：SWL=体外冲击波碎石术；PN=经皮肾造瘘术：US
表 3-1. 输尿管结石治疗的选择* 上段输尿管结石 中段输尿管结石 下段输尿管结石 结石类 型 治疗方法 LE GR 治疗方法 LE GR 治疗原则 LE GR 含钙结 石 1 原位 SWL 2 上推后 SWL 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 1a A B 1 原位 SWL，俯卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 插输尿管导管或静脉造 影下 SWL 2 上推后 SWL 2a 2a B B 1 原位 SWL 1 硬/半硬输尿管镜 2 输尿管导管＋SWL 1b 1b A A 感染性 结石或 结石合 并感染 积极的抗感染治疗后若 无梗阻，处理同含钙结 石。 1a A 积极的抗感染治疗后若无 梗阻，处理同含钙结石。 2a B 积极的 抗感 染治 疗后 若无梗阻，处理同含钙 结石。 1b A 尿 酸 / 尿酸盐 结石 1 支架＋溶石疗法** 2 静脉/逆行造影下原 位 SWL＋溶石疗法** 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 2b B 1 静脉造影下原位 SWL，俯 卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 插输尿管导管或静脉造 影下 SWL 2 上推后 SWL 2 支架＋溶石疗法** 2a 2a B B 1 静脉造影下原位 SWL 1 URS＋碎石 2 输尿管导管（＋造影 剂）＋SWL 3 PN＋顺行造影＋原位 SWL 3 3 B B 胱氨酸 结石 1 原位 SWL 2 上推后 SWL 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 2a B 1 原位 SWL，俯卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 输尿管导管＋SWL 2 上推后 SWL 2a 2a B B 1 原位 SWL 1 硬/半硬输尿管镜碎 石 2 输尿管导管＋SWL 3 3 B B LE＝证据的级别；GR＝推荐的等级；SWL＝体外冲击波碎石术；PN＝经皮肾造瘘术；URS
=输尿管镜：对于输尿管近端结石行S治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及 参数有关。 *用数字(1,2,3,4)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标 记相同的数字。首选者标记为1。 *包括口服溶石药和局部灌注溶石。 参考文献 1.PESCHEL R,JANETSCHEK G.BARTSCH G.Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi:a prospective randomized study[J Urol 1999,162(6):1909-1912 2.AKHTAR S.ATHER MH.Appropriate cutoff for treatment of distal ureteral stones by single session in situ extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Urology,2005,66(6):1165-1168 3.PEARLE MS,NADLER R BERCOWSKYE,et al Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calcul Urol 2001,1664):1255-1260 4.CHOI W,POULSEN J,MUIR G.A 10-year experience of managing ureteric calculi:changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery?]BJU Int 2002,897):792,author reply792 5.CARINI M,SELLI C,FIORELLI C.Elective treatment of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy[]Eur Urol,1987.13(5):-2 6.SEITZC.FAJKOVIC H WALDERT M.et al Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones:Does the presence and degree of hydronephrosis affect success?[0.Eur Urol,,2006,492)378-383 7.HARADA M.INABA Y.OKAMOTO M.Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy:with ureteral catheter or insitu?[JEndourol,99(1):9-11 8.USER HM,HUA V,BLUNT LW,et al.Performance and durability of leading flexible ureteroscopes[J].JEndourol,2004.18(8):735-738 9.VANLANGENDONCK R.LANDMAN J.Ureteral access strategies:pro-access sheath[J].Urol Clin NorthAm,.2004,31(1):71-8】 10.MOBLEY TB,MYERS DA,JENKINS JM,et al.Effects of stents on lithotripsy of ureteral
＝输尿管镜；对于输尿管近端结石行 SWL 治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及 参数有关。 *用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标 记相同的数字。首选者标记为1。 **包括口服溶石药和局部灌注溶石。 参考文献 1. PESCHEL R, JANETSCHEK G, BARTSCH G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study[J]. J Urol, 1999,162(6):1909-1912 2.AKHTAR S, ATHER MH. Appropriate cutoff for treatment of distal ureteral stones by single session in situ extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Urology, 2005,66(6):1165-1168 3. PEARLE MS, NADLER R, BERCOWSKY E, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi[J]. J Urol, 2001,166(4):1255-1260 4. CHOI W, POULSEN J, MUIR G. A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards endourological intervention--is there a role for open surgery? [J].BJU Int, 2002,89(7):792; author reply 792 5. CARINI M, SELLI C, FIORELLI C. Elective treatment of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Eur Urol, 1987,13(5):289-292 6. SEITZ C, FAJKOVIC H, WALDERT M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones: Does the presence and degree of hydronephrosis affect success? [J]. Eur Urol, 2006,49(2):378－383 7. HARADA M, INABA Y, OKAMOTO M. Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy: with ureteral catheter or in situ? [J]. J Endourol, 1994,8(1):9-11 8. USER HM, HUA V, BLUNT LW, et al. Performance and durability of leading flexible ureteroscopes[J]. J Endourol, 2004,18(8):735-738 9. VANLANGENDONCK R, LANDMAN J. Ureteral access strategies: pro-access sheath[J]. Urol Clin North Am, 2004,31(1):71-81 10. MOBLEY TB, MYERS DA, JENKINS JM, et al. Effects of stents on lithotripsy of ureteral
calculi:treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor[J]J Urol 1994,152(1):53-56 11.陈志强，曾令启，叶章群，等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石（附14例 报告).中华泌尿外科杂志，2004,25(6)：401-403 12.陈志强，谢国海，叶章群。“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用).中华实验外 科杂志，2005,22(4)：490-491 口排石治疗 1排石治疗的适应证： (1)结石直径小于等于0.6cm: (2)结石表面光滑。 (3)结石以下尿路无梗阻。 (4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (⑤)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法， 《6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。 2.治疗方法： ①)一般治疗方法： ①饮水：每日饮水2000~3000ml,昼夜均匀。 ②适当运动。 (2)常用药物 ①ā受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用， 能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂 坦索罗辛（哈乐）。 ②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和 枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液 pH在6.5~6.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所 致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。 ③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛， 对促进排石有一定作用
calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor[J]. J Urol, 1994,152(1):53-56 11. 陈志强，曾令启，叶章群，等．氨基丁三醇 E 液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附 14 例 报告) [J]．中华泌尿外科杂志，2004，25(6)：401-403 12. 陈志强，谢国海，叶章群．“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J]．中华实验外 科杂志，2005，22(4)：490-491 ㈡排石治疗 1.排石治疗的适应证： ⑴结石直径小于等于 0.6cm。 ⑵结石表面光滑。 ⑶结石以下尿路无梗阻。 ⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2 周。 ⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 ⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及 SWL 术后的协助治疗。 2.治疗方法： ⑴一般治疗方法： ①饮水：每日饮水 2000～3000ml，昼夜均匀。 ②适当运动。 ⑵常用药物 ①α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用， 能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A 受体阻滞剂 坦索罗辛(哈乐)。 ②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和 枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液 pH在6.5～6.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所 致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。 ③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛， 对促进排石有一定作用