第十四次实习心血管系统疾病（三）理论纲要六、心瓣膜病心瓣膜病是指心瓣膜因各种原因损伤后或先天发育异常所造成的器质性病变，引起全身血液循环障碍。瓣膜关闭不全时表现为瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短或破裂和穿孔。瓣膜口狭窄时见相邻瓣膜互相粘连、瓣膜增厚。关闭不全和狭窄可单独存在，亦可合并存在称为联合瓣膜病。二尖瓣病变多为风湿性心内膜炎少数由亚急性细菌性心内膜炎等引起。主动脉瓣病变除风湿性主动脉炎外，还可因先天性发育异常和梅毒性主动脉炎等引起。血液动力学及心脏变化如下：二尖瓣狭窄二尖瓣口狭窄导致血液流出障碍（心尖区舒张期隆隆样杂音），使左心房代偿性扩张肥大，后期左心房功能失代偿，左心房内血液淤积，从而引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血（呼吸困难、紫、咳嗽和咳带血泡沫状痰），以至于肺小动脉引起肺动脉高压，右心室代偿性肥大，进而失代偿后右心室扩张（X线显示“梨形心"。）最终体循环静脉淤血（颈静脉怒张，肝淤血肿大下肢水肿及浆膜腔积液等）。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全引起部分血液返流（心尖区收缩期吹风样杂音），左心房代偿性肥大，随之左心室代偿性肥大，右心室、右心房代偿性肥大（X线显示左呈“球形心”），最后右心衰竭，体循环淤血。二尖瓣狭窄和关闭不全常合并发生。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄引起左心室排血受阻（主动脉瓣区粗糙、喷射性收缩期杂音），左心室开始呈代偿性向心性肥大，后期左心功能失代偿（X线呈“靴形”），左心衰竭后引起肺淤血、右心衰竭和大循环淤血。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全使部分血液返流至左心室（主动脉瓣区舒张期吹风样杂音），左心室代偿性肥大，后期引起左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压、右心肥大，最终引起大循环淤血。临床患者可出现颈动脉搏动、水冲脉和脉压差加大。七、心肌病和心肌炎心肌病是病因不明的以心肌病变为主的一类心脏病，称原发性心肌病或特发
第十四次实习 心血管系统疾病（三） 理论纲要 六、心瓣膜病 心瓣膜病是指心瓣膜因各种原因损伤后或先天发育异常所造成的器质性病 变，引起全身血液循环障碍。瓣膜关闭不全时表现为瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩 短或破裂和穿孔。瓣膜口狭窄时见相邻瓣膜互相粘连、瓣膜增厚。关闭不全和狭 窄可单独存在，亦可合并存在称为联合瓣膜病。二尖瓣病变多为风湿性心内膜炎， 少数由亚急性细菌性心内膜炎等引起。主动脉瓣病变除风湿性主动脉炎外，还可 因先天性发育异常和梅毒性主动脉炎等引起。血液动力学及心脏变化如下： 二尖瓣狭窄 二尖瓣口狭窄导致血液流出障碍（心尖区舒张期隆隆样杂音）， 使左心房代偿性扩张肥大，后期左心房功能失代偿，左心房内血液淤积，从而引 起肺淤血、肺水肿或漏出性出血（呼吸困难、紫绀、咳嗽和咳带血泡沫状痰）， 以至于肺小动脉痉挛引起肺动脉高压，右心室代偿性肥大，进而失代偿后右心室 扩张（X 线显示 “梨形心”。）最终体循环静脉淤血（颈静脉怒张，肝淤血肿大， 下肢水肿及浆膜腔积液等）。 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全引起部分血液返流（心尖区收缩期吹风样 杂音），左心房代偿性肥大，随之左心室代偿性肥大，右心室、右心房代偿性肥 大（X 线显示左呈“球形心”），最后右心衰竭，体循环淤血。二尖瓣狭窄和关闭 不全常合并发生。 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄引起左心室排血受阻（主动脉瓣区粗糙、喷射 性收缩期杂音），左心室开始呈代偿性向心性肥大，后期左心功能失代偿（X 线 呈“靴形”），左心衰竭后引起肺淤血、右心衰竭和大循环淤血。 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全使部分血液返流至左心室（主动脉瓣 区舒张期吹风样杂音），左心室代偿性肥大，后期引起左心衰竭、肺淤血、肺动 脉高压、右心肥大，最终引起大循环淤血。临床患者可出现颈动脉搏动、水冲脉 和脉压差加大。 七、心肌病和心肌炎 心肌病是病因不明的以心肌病变为主的一类心脏病，称原发性心肌病或特发
性心肌病，分为扩张性、肥厚性、限制性三型，此外我国还有一种地方性心肌病，即克山病。心肌病的类型和形态学变化见表6一04。心肌炎是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。根据病因可分为病毒性、细菌性、寄生虫性、孤立性和免疫反应性心肌炎五类。表6一04心肌病的类型和形态学变化类型大体镜下扩张性心肌病重量增加、心腔明显扩张，壁略厚，心肌细胞不均匀肥大，肥大和常见附壁血栓萎缩心肌细胞交错排列肥厚性心肌病重量增加、心室壁肥厚、室间隔厚度心肌细胞弥漫性肥大，核大、大于左心室壁的游离侧畸形、深染，心肌纤维走行紊乱限制性心肌病心腔狭窄，心内膜及心内膜下纤维性心内膜纤维化，可发生玻璃样增厚变性和钙化，伴有附壁血栓形成克山病心肌细胞变性、坏死，慢性病心脏增大，重量增加、心室壁变薄散在分布的瘢痕灶、可见附壁血栓形成例以瘢痕灶为主病毒性心肌炎比较常见，多由柯萨奇病毒等引起，可见心肌细胞间质水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润。孤立性心肌炎文称特发性心肌炎，原因不明，依组织学又分弥漫性间质性心肌炎（心肌间质较多淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润）和特发性巨细胞性心肌炎（心肌内灶性坏死和肉芽肿的形成）。免疫反应性心肌炎主要见于一些变态反应性疾病，心肌间质见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，偶见肉芽肿形成。八、动脉瘤动脉瘤是指动脉壁因局部病变而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。病因可有先天性和后天性之分，根据形态和结构可分为囊状、梭形、婉蜓性、舟状、夹层和假性动脉瘤。动脉瘤最严重的并发症为破裂出血。实习目的了解各型慢性心瓣膜病及心肌病的病变特点。进行临床病理讨论。实习内容及观察要点大体标本
性心肌病，分为扩张性、肥厚性、限制性三型，此外我国还有一种地方性心肌病， 即克山病。心肌病的类型和形态学变化见表 6－04。 心肌炎是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。根据病因可分为病毒性、 细菌性、寄生虫性、孤立性和免疫反应性心肌炎五类。 表 6－04 心肌病的类型和形态学变化 病毒性心肌炎比较常见，多由柯萨奇病毒等引起，可见心肌细胞间质水肿， 淋巴细胞和单核细胞浸润。孤立性心肌炎又称特发性心肌炎，原因不明，依组织 学又分弥漫性间质性心肌炎（心肌间质较多淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润） 和特发性巨细胞性心肌炎（心肌内灶性坏死和肉芽肿的形成）。免疫反应性心肌 炎主要见于一些变态反应性疾病，心肌间质见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细 胞浸润，偶见肉芽肿形成。 八、动脉瘤 动脉瘤是指动脉壁因局部病变而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。病因 可有先天性和后天性之分，根据形态和结构可分为囊状、梭形、蜿蜒性、舟状、 夹层和假性动脉瘤。动脉瘤最严重的并发症为破裂出血。 实习目的 了解各型慢性心瓣膜病及心肌病的病变特点。进行临床病理讨论。 实习内容及观察要点 大体标本 类型 大体 镜下 扩张性心肌病 重量增加、心腔明显扩张，壁略厚， 常见附壁血栓 心肌细胞不均匀肥大，肥大和 萎缩心肌细胞交错排列 肥厚性心肌病 重量增加、心室壁肥厚、室间隔厚度 大于左心室壁的游离侧 心肌细胞弥漫性肥大，核大、 畸形、深染，心肌纤维走行紊 乱 限制性心肌病 心腔狭窄，心内膜及心内膜下纤维性 增厚 心内膜纤维化，可发生玻璃样 变性和钙化，伴有附壁血栓形 成 克山病 心脏增大，重量增加、心室壁变薄散 在分布的瘢痕灶、可见附壁血栓形成 心肌细胞变性、坏死，慢性病 例以瘢痕灶为主
6-07急性风湿性心内膜炎（acuterheumaticendocarditis）沿二尖瓣（或主动脉瓣）闭锁缘有多数单行排列的疣状赞生物，大小由针尖大到栗粒大小不等。赞生物附着牢固，不易脱落，瓣膜轻度增厚。6-08亚急性感染性心内膜炎（subacuteinfectiveendocarditis）在瓣膜上（二尖瓣或主动脉瓣）见多个较大且大小不一的菜花状或息肉状赞生物，赞生物污秽灰黄色、质松脆、易脱落。（请与风湿性心内膜炎的内膜改变做比较）显微镜切片6-15风湿性心肌炎（rheumaticmyocarditis）心肌间质血管旁可见阿少夫细胞、淋巴细胞、单核细胞及呈纤维素样坏死的胶原纤维组成的风湿小体（阿少夫小体）。阿少夫细胞体大，胞浆嗜碱，有一至数个核，核大，圆形、类圆形，染色质浓，集中于核中央。纤维素样坏死的胶原纤维肿胀、断裂、呈粉染无结构状。6-16风湿性心内膜炎（rheumaticendocarditis）心瓣膜表面有赞生物附着。赞生物主要由血小板及纤维蛋白构成，赞生物下方有肉芽组织增生，其中可见阿少夫细胞、淋巴细胞、单核细胞及少数中性粒细胞。瓣膜表面有的地方呈纤维素样坏死。深层纤维组织玻璃样变。瓣膜增厚。6-17亚急性感染性心内膜炎（subacuteinfectiveendocarditis）赞生物最表层之粉染物质由血小板及纤维蛋白构成，其中由蓝染之细菌菌落，深部为坏死组织，其中尚有细胞轮廓。下方有多数吞噬细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，最下方有成纤维细胞增生。思考题女性，70岁。以突发性意识丧失入院。检查：患者神志昏迷，口角向右侧上方歪斜，右侧上下肢软、无力，血压180/100mmHg，即诊心界稍大。尿常规：蛋白（+），红细胞（+）。眼底检查：视乳头水肿，视网膜动脉银白色，周围可见少许出血。该病人患有何种疾病？其病理变化如何？请解释临床出现的症状和体征
6-07 急性风湿性心内膜炎 (acute rheumatic endocarditis) 沿二尖瓣（或主动脉瓣）闭锁缘有多数单行排列的疣状赘生物，大小由针尖 大到粟粒大小不等。赘生物附着牢固，不易脱落，瓣膜轻度增厚。 6-08 亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis) 在瓣膜上（二尖瓣或主动脉瓣）见多个较大且大小不一的菜花状或息肉状赘 生物，赘生物污秽灰黄色、质松脆、易脱落。（请与风湿性心内膜炎的内膜改变 做比较） 显微镜切片 6-15 风湿性心肌炎 (rheumatic myocarditis) 心肌间质血管旁可见阿少夫细胞、淋巴细胞、单核细胞及呈纤维素样坏死的 胶原纤维组成的风湿小体（阿少夫小体）。阿少夫细胞体大，胞浆嗜碱，有一至 数个核，核大，圆形、类圆形，染色质浓，集中于核中央。纤维素样坏死的胶原 纤维肿胀、断裂、呈粉染无结构状。 6-16 风湿性心内膜炎 (rheumatic endocarditis) 心瓣膜表面有赘生物附着。赘生物主要由血小板及纤维蛋白构成，赘生物下 方有肉芽组织增生，其中可见阿少夫细胞、淋巴细胞、单核细胞及少数中性粒细 胞。瓣膜表面有的地方呈纤维素样坏死。深层纤维组织玻璃样变。瓣膜增厚。 6-17 亚急性感染性心内膜炎 (subacute infective endocarditis) 赘生物最表层之粉染物质由血小板及纤维蛋白构成，其中由蓝染之细菌菌落， 深部为坏死组织，其中尚有细胞轮廓。下方有多数吞噬细胞、淋巴细胞及少量中 性粒细胞浸润，最下方有成纤维细胞增生。 思考题 女性，70 岁。以突发性意识丧失入院。检查：患者神志昏迷,口角向右侧上 方歪斜，右侧上下肢软、无力，血压 180/l00mmHg，叩诊心界稍大。尿常规：蛋 白(+),红细胞(+)。眼底检查：视乳头水肿,视网膜动脉银白色,周围可见少许出 血。该病人患有何种疾病？其病理变化如何？请解释临床出现的症状和体征