第二十五次实习生殖系统疾病理论纲要女性生殖系统疾病主要分为四大类，即炎症、肿瘤、内分泌紊乱及妊娠有关的疾病。一、子宫颈疾病慢性子宫颈炎为育龄期妇女最常见的疾病，是一个多病因的慢性病理过程且义是宫颈癌发病的高危因素之一。病变表现为宫颈糜烂（真性糜烂和假性糜烂）、宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺体囊肿。临床上主要表现为白带增多。子宫颈上皮非典型增生和原位癌子宫颈上皮非典型增生属于癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，病变程度分为I、II和III级。原位癌是指异性增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过子宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体基底膜，称为原位癌累及腺体。子宫颈上皮非典型增生和原位癌称为子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）。子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤。病理上，宫颈癌的肉眼类型有糜烂型、外生菜花型、内生浸润型和溃疡型，宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮交界处鳞癌最多见（约占90～95%），最常见和最重要的转移途径是淋巴道转移。临床上最常见的症状为白带增多和阴道出血。二、子宫体疾病子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜层以外的部位一子营体本身或子宫外，80%发生于卵巢（如巧克力寒肿）。子宫腺肌病义称子营内子宫内膜异位，是指子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中。镜下见子宫内膜腺体、间质及含铁血黄素等。子宫内膜增生症是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血。分类和病变特点见表12-01。表12-01子宫内膜增生症的类型和病变特点
第二十五次实习 生殖系统疾病 理论纲要 女性生殖系统疾病主要分为四大类，即炎症、肿瘤、内分泌紊乱及妊娠有关 的疾病。 一、子宫颈疾病 慢性子宫颈炎 为育龄期妇女最常见的疾病，是一个多病因的慢性病理过程， 且又是宫颈癌发病的高危因素之一。病变表现为宫颈糜烂（真性糜烂和假性糜烂）、 宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺体囊肿。临床上主要表现为白带增多。 子宫颈上皮非典型增生和原位癌 子宫颈上皮非典型增生属于癌前病变，子 宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，病变程度分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。原位癌是指 异性增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但未突破基底膜。原位癌的癌细胞可 由表面沿基底膜通过子宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮， 但仍未突破腺体基底膜，称为原位癌累及腺体。子宫颈上皮非典型增生和原位癌 称为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。 子宫颈癌 是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是最常见的女性生 殖系统恶性肿瘤。病理上，宫颈癌的肉眼类型有糜烂型、外生菜花型、内生浸润 型和溃疡型，宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮交界处， 鳞癌最多见（约占 90～95％），最常见和最重要的转移途径是淋巴道转移。临床 上最常见的症状为白带增多和阴道出血。 二、子宫体疾病 子宫内膜异位症 是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜层以外的部位 —子宫体本身或子宫外，80%发生于卵巢（如巧克力囊肿）。子宫腺肌病又称子宫 内子宫内膜异位，是指子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中。镜下见子宫内膜 腺体、间质及含铁血黄素等。 子宫内膜增生症 是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体 或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血。分类和病变特点见表 12-01。 表 12-01 子宫内膜增生症的类型和病变特点
内膜腺体增生类型内膜间质癌变率(%)数量形态与结构细胞异型性无1轻度增多，排不规则，扩稍减少单纯性增生张列稍拥挤3中度增多，排不规则，复无减少复杂性增生杂列拥挤腺瘤样增生，不规则，复明显减少33非典型增生排列稍拥挤杂子宫体癌又称子宫内膜癌，是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，多发生于绝经期和绝经期后妇女，一般认为与雌激素长期刺激作用有关。临床表现为白带增多、不规则阴道流血。病理上分为弥漫型和局限型，镜下观主要为分化不同的子宫内膜样腺癌，特殊类型为腺棘皮癌（分化较好的腺癌伴良性化生的鳞状上皮）及腺鳞癌（腺癌和鳞癌）。子宫平滑肌肿瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，好发于育龄妇女（高雌激素水平）。肿瘤可位于粘膜下、肌层内和浆膜下，单发或多发性，分界清楚，切面编织或旋涡状。瘤细胞类似于正常平滑肌细胞。当肿瘤出现坏死，瘤细胞核分裂像增多时，应诊断为平滑肌肉瘤。三、妊娠滋养层细胞疾病好娠滋养层细胞疾病包括一组不同的病变，其共同特征为胎盘滋养层细胞的异常，患者常有血清和尿绒毛膜促性腺激素（HCG）水平增高。葡萄胎又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄。子宫腔内充满透明或半透明的薄壁水泡状物，有蒂相连，形似葡萄，分为完全性葡萄胎和不完全性葡萄胎。镜下可见绒毛间质高度水肿、绒毛间质血管消失及滋养层细胞增生。临床上表现为子宫体积超出相应月份正常妊娠子宫体积，听不到胎心，血清和尿HCG水平增高。侵蚀性葡萄胎是指水泡状绒毛侵入子宫肌壁，滋养层细胞增生和异型性明显的葡萄胎，生物学行为界于葡萄胎和绒毛膜癌之间。绒毛膜癌是滋养层细胞的高度恶性肿瘤，多数与妊娠有关。癌结节单个或多个，常呈血肿样；癌组织由细胞滋养层样和合体细胞滋养层样癌细胞组成。肿瘤自身无间质血管，直接侵袭宿主血管获取营养，癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。临床表现为阴道持续不规则出血，血或尿中HCG持续升高，并易血道转
增生类型 内膜腺体 数 量 形态与结构 细胞异型 性 内膜间质 癌变率(%) 单纯性增生 轻度增多，排 列稍拥挤 不规则，扩 张 无 稍减少 1 复杂性增生 中度增多，排 列拥挤 不规则，复 杂 无 减少 3 非典型增生 腺瘤样增生， 排列稍拥挤 不规则，复 杂 明显 减少 33 子宫体癌 又称子宫内膜癌，是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，多发 生于绝经期和绝经期后妇女，一般认为与雌激素长期刺激作用有关。临床表现为 白带增多、不规则阴道流血。病理上分为弥漫型和局限型，镜下观主要为分化不 同的子宫内膜样腺癌，特殊类型为腺棘皮癌（分化较好的腺癌伴良性化生的鳞状 上皮）及腺鳞癌（腺癌和鳞癌）。 子宫平滑肌肿瘤 是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，好发于育龄妇女（高 雌激素水平）。肿瘤可位于粘膜下、肌层内和浆膜下，单发或多发性，分界清楚， 切面编织或旋涡状。瘤细胞类似于正常平滑肌细胞。当肿瘤出现坏死，瘤细胞核 分裂像增多时，应诊断为平滑肌肉瘤。 三、妊娠滋养层细胞疾病 妊娠滋养层细胞疾病包括一组不同的病变，其共同特征为胎盘滋养层细胞的 异常，患者常有血清和尿绒毛膜促性腺激素（HCG）水平增高。 葡萄胎 又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期 的任何年龄。子宫腔内充满透明或半透明的薄壁水泡状物，有蒂相连，形似葡萄， 分为完全性葡萄胎和不完全性葡萄胎。镜下可见绒毛间质高度水肿、绒毛间质血 管消失及滋养层细胞增生。临床上表现为子宫体积超出相应月份正常妊娠子宫体 积，听不到胎心，血清和尿 HCG 水平增高。 侵蚀性葡萄胎 是指水泡状绒毛侵入子宫肌壁，滋养层细胞增生和异型性 明显的葡萄胎，生物学行为界于葡萄胎和绒毛膜癌之间。 绒毛膜癌 是滋养层细胞的高度恶性肿瘤，多数与妊娠有关。癌结节单个 或多个，常呈血肿样；癌组织由细胞滋养层样和合体细胞滋养层样癌细胞组成。 肿瘤自身无间质血管，直接侵袭宿主血管获取营养，癌细胞不形成绒毛和水泡状 结构。临床表现为阴道持续不规则出血，血或尿中 HCG 持续升高，并易血道转
移。四、卵巢肿瘤卵巢肿瘤依照其组织发生分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤。卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的90%，大致上分为良性、交界性和恶性。依据上皮的类型可分为如下：浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤。典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔、含透明液体的囊腔组成；交界性囊腺瘤可见较多的乳头；恶性出现大量实体和乳头。良性瘤囊腔内被覆上皮为单层立方或矮柱状，具有纤毛；交界性瘤上皮细胞层次增多，达2～3层，但无间质的破坏和浸润：浆液性囊腺癌细胞层次增多并伴有特征性的癌细胞间质浸润。粘液性肿瘤较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的25%。粘液性肿瘤表面光滑，内含多个、大小不一、充满粘液的囊腔。良性囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，胞浆充满粘液，无纤毛；交界性上皮呈较多的乳头结构，细胞层次增多；恶性上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，上皮细胞超过3层或浸润至间质。五、乳腺疾病（一）乳腺增生性病变乳腺纤维囊性变是最常见的乳腺疾病，多发于25～45岁女性，绝经前达高峰。发病多与卵巢内分泌失调有关，即孕激素减少而雌激素分泌过多。病理上分为非增生型和增生型两种。硬化性腺病是增生性纤维囊性变的一个少见类型，以小叶未梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生为主要特征。（二）乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，多见于20～30岁女性。单个或多个，单侧或双侧发生的圆形或类圆形、界线清楚的结节，肿瘤主要由增生的纤维间质和腺体组成，分为管内型和管外型乳腺纤维腺瘤。（三）乳腺癌乳腺癌是来自乳腺终末导管单元上皮的恶性肿瘤。女性恶性肿瘤中最常见，好发于乳腺的外上象限。临床上早期症状不明显，仅有无痛性乳房内肿块。乳腺
移。 四、卵巢肿瘤 卵巢肿瘤依照其组织发生分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤。 卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的 90%，大致上分为 良性、交界性和恶性。依据上皮的类型可分为如下： 浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤。典型的浆液性囊腺瘤由单 个或多个纤维分隔、含透明液体的囊腔组成；交界性囊腺瘤可见较多的乳头；恶 性出现大量实体和乳头。良性瘤囊腔内被覆上皮为单层立方或矮柱状，具有纤毛； 交界性瘤上皮细胞层次增多，达 2～3 层，但无间质的破坏和浸润；浆液性囊腺 癌细胞层次增多并伴有特征性的癌细胞间质浸润。 粘液性肿瘤 较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的 25%。粘液性肿瘤表面 光滑，内含多个、大小不一、充满粘液的囊腔。良性囊腔被覆单层高柱状上皮， 核在基底部，胞浆充满粘液，无纤毛；交界性上皮呈较多的乳头结构，细胞层次 增多；恶性上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，上皮细胞超过 3 层 或浸润至间质。 五、乳腺疾病 （一）乳腺增生性病变 乳腺纤维囊性变 是最常见的乳腺疾病，多发于 25～45 岁女性，绝经前达 高峰。发病多与卵巢内分泌失调有关，即孕激素减少而雌激素分泌过多。病理上 分为非增生型和增生型两种。 硬化性腺病 是增生性纤维囊性变的一个少见类型，以小叶末梢导管上皮、 肌上皮和间质纤维组织增生为主要特征。 （二）乳腺纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，多见于 20～30 岁女性。单个或多 个，单侧或双侧发生的圆形或类圆形、界线清楚的结节，肿瘤主要由增生的纤维 间质和腺体组成，分为管内型和管外型乳腺纤维腺瘤。 （三）乳腺癌 乳腺癌是来自乳腺终末导管单元上皮的恶性肿瘤。女性恶性肿瘤中最常见， 好发于乳腺的外上象限。临床上早期症状不明显，仅有无痛性乳房内肿块。乳腺
癌的分类很复杂，据其结构基本上可分为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润，又分为非浸润性癌（原位癌）及浸润性癌等（图表12-01）。「粉刺癌导管内原位癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌非浸润性癌15%~30%小叶原位癌乳腺癌浸润性导管癌浸润性癌70%~80%3浸润性小叶癌特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、粘液癌等图表12-01乳腺癌的分类实习目的1.掌握子宫颈癌的肉眼类型及组织学特点。2.掌握葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的病变特点，注意比较三者间的异同。3.熟悉乳腺癌的组织学分类及病变特点。4.熟悉卵巢囊腺瘤的病变特点。5.了解子宫颈上皮内瘤变、慢性子宫颈炎和子宫平滑肌瘤的病变特点。实习内容及观察要点大体标本12-01子宫颈癌（外生菜花型）（cervicalcarcinoma）肿块呈菜花状，突起于宫颈表面，灰白色，质脆。（图12-01）12-02子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）子宫体积增大，肿物呈息肉和菜花状突向宫腔，表面伴有出血、坏死，肿物向子宫壁内浸润性生长，界线不清。（图12-02）12-03子宫平滑肌瘤（leiomyomaoftheuterus）在子宫肌层、粘膜下和浆膜下，可见圆形结节，单发或多发，大小不一，质硬。切面可见灰白、编织状条纹，界线清楚。（图12-03）12-04完全性葡萄胎（hydatidiformmole）完全性葡萄胎，绒毛全部呈半透明水泡状，内含清亮液体，有蒂相连，状似葡萄，水泡大小不一，直径0.11.0cm
癌的分类很复杂，据其结构基本上可分为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润， 又分为非浸润性癌（原位癌）及浸润性癌等（图表 12-01）。 粉刺癌 导管内原位癌 非粉刺导管内癌 非浸润性癌 15%～30% 乳头 Paget 病伴导管原位癌 乳腺癌 小叶原位癌 浸润性导管癌 浸润性癌 70%～80% 浸润性小叶癌 特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、 粘液癌等 图表 12-01 乳腺癌的分类 实习目的 1．掌握子宫颈癌的肉眼类型及组织学特点。 2．掌握葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的病变特点，注意比较三者间的 异同。 3．熟悉乳腺癌的组织学分类及病变特点。 4．熟悉卵巢囊腺瘤的病变特点。 5．了解子宫颈上皮内瘤变、慢性子宫颈炎和子宫平滑肌瘤的病变特点。 实习内容及观察要点 大体标本 12-01 子宫颈癌（外生菜花型）(cervical carcinoma) 肿块呈菜花状，突起于宫颈表面，灰白色，质脆。（图 12-01） 12-02 子宫内膜腺癌 (endometrial adenocarcinoma) 子宫体积增大，肿物呈息肉和菜花状突向宫腔，表面伴有出血、坏死，肿物 向子宫壁内浸润性生长，界线不清。（图 12-02） 12-03 子宫平滑肌瘤 (leiomyoma of the uterus) 在子宫肌层、粘膜下和浆膜下，可见圆形结节，单发或多发，大小不一，质 硬。切面可见灰白、编织状条纹，界线清楚。（图 12-03） 12-04 完全性葡萄胎 (hydatidiform mole） 完全性葡萄胎，绒毛全部呈半透明水泡状，内含清亮液体，有蒂相连，状似 葡萄，水泡大小不一，直径 0.1～1.0cm
12-05绒毛膜癌（choriocarcinoma)子宫体积不规则增大，表面常有紫红色结节：切面宫腔可见血凝块状结节，并浸润子宫壁。（图12-05）12-06卵巢粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenomaofovary）见第五章肿瘤内容5-04。12-07卵巢浆液性乳头状囊腺瘤（serouscystadenomaofovary）肿瘤呈圆形或卵圆形，囊内为清亮浆液，囊壁可见大量乳头形成。12-08乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofthebreast)肿瘤呈分叶状，与周围组织界线清楚，挤压周围乳腺组织形成包膜。切面呈灰白色，质地较韧，可见裂隙。12-09乳腺癌(carcinomaofthebreast)癌组织向外侵袭生长，突出于乳腺皮肤表面，形成菜花状肿物，表面有溃疡形成，呈火山口状。切面上，肿块大，呈灰白色，质硬，分界不清，周围可见卫星结节。镜下确诊为浸润性导管癌。（图12-09）12-10炎症性乳腺癌(inflammatorycarcinomaofthebreast)由于浸润性腺癌浸润至皮肤淋巴道而阻塞淋巴管，皮肤水肿，乳房皮肤呈橘皮样外观。显微镜切片12-11慢性子宫颈炎（chroniccervicitis）子宫颈粘膜下血管扩张充血、水肿，有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡样结构；被覆上皮细胞脱落、增生或鳞化。可见一个Nabothian囊肿。12-12子宫颈浸润性鳞状细胞癌（invasivesquamouscellcarcinoma癌组织突破基底膜向间质内浸润而形成癌巢，浸润深度超过基底膜下5mm，癌巢内可见同心层状排列的粉红色角化珠，间质内大量淋巴细胞浸润。12-13葡萄胎(hydatidiformmole)绒毛水肿而增大；绒毛间质血管减少或消失；滋养层细胞增生。（图12-13）12-14绒毛膜癌（choriocarcinoma）细胞滋养层和合体滋养层细胞异常增生，异型性明显，未见绒毛和水泡状结
12-05 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 子宫体积不规则增大，表面常有紫红色结节；切面宫腔可见血凝块状结节， 并浸润子宫壁。（图 12-05） 12-06 卵巢粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma of ovary） 见第五章肿瘤内容 5-04。 12-07 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 (serous cystadenoma of ovary) 肿瘤呈圆形或卵圆形，囊内为清亮浆液，囊壁可见大量乳头形成。 12-08 乳腺纤维腺瘤 (fibroadenoma of the breast) 肿瘤呈分叶状，与周围组织界线清楚，挤压周围乳腺组织形成包膜。切面呈 灰白色，质地较韧，可见裂隙。 12-09 乳腺癌 (carcinoma of the breast) 癌组织向外侵袭生长，突出于乳腺皮肤表面，形成菜花状肿物，表面有溃疡 形成，呈火山口状。切面上，肿块大，呈灰白色，质硬，分界不清，周围可见卫 星结节。镜下确诊为浸润性导管癌。（图 12-09） 12-10 炎症性乳腺癌 (inflammatory carcinoma of the breast) 由于浸润性腺癌浸润至皮肤淋巴道而阻塞淋巴管，皮肤水肿，乳房皮肤呈橘 皮样外观。 显微镜切片 12-11 慢性子宫颈炎 (chronic cervicitis) 子宫颈粘膜下血管扩张充血、水肿，有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸 润，甚至形成淋巴滤泡样结构；被覆上皮细胞脱落、增生或鳞化。可见一个 Nabothian 囊肿。 12-12 子宫颈浸润性鳞状细胞癌 (invasive squamous cell carcinoma) 癌组织突破基底膜向间质内浸润而形成癌巢，浸润深度超过基底膜下 5mm，癌巢内可见同心层状排列的粉红色角化珠，间质内大量淋巴细胞浸润。 12-13 葡萄胎 (hydatidiform mole) 绒毛水肿而增大；绒毛间质血管减少或消失；滋养层细胞增生。（图 12-13） 12-14 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 细胞滋养层和合体滋养层细胞异常增生，异型性明显，未见绒毛和水泡状结