第二十八次实习传染病（一）理论纲要传染病是由病原微生物通过一定传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。传染病的流行必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。一、结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿病，其主要传染途径是呼吸道（占95%），其次是消化道和皮肤（少见）。结核病的发生发展受机体免疫力和变态反应的强弱以及感染的菌量及其毒力大小的双重制约。结核病中以肺结核最常见，也可见于全身各器官，典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样环死。结核病的基本病理变化1.渗出为主的病变：出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多、毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。好发于肺、浆膜、滑膜及脑膜。2.增生为主的病变：出现于人体免疫反应较强或细菌数量少、毒力较弱时，病变特征为形成具有诊断价值的结核结节。结核结节是在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞、Langhans巨细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞和反应性增生的成纤维细胞构成的结节状病灶，中央常有干酪样坏死。3.坏死为主的病变：出现于机体抵抗力低或变态反应强及结核杆菌数量多、毒力强时，上述以渗出为主和以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。结核病灶由子含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称为干酪样坏死镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。渗出、坏死、增生三种改变往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。结核病基本病变与机体免疫状态的关系见表15-01。表15-01结核病基本病变与机体的免疫状态结核杆菌机体状态病变病理特征毒力免疫力变态反应菌量
第二十八次实习 传染病（一） 理论纲要 传染病是由病原微生物通过一定传播途径进入易感人群的个体所引起的一 组疾病，并能在人群中引起流行。传染病的流行必须具备传染源、传播途径和易 感人群三个基本环节。 一、结核病 结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿病，其主要传染途径是呼吸 道（占 95%），其次是消化道和皮肤（少见）。结核病的发生发展受机体免疫力和 变态反应的强弱以及感染的菌量及其毒力大小的双重制约。结核病中以肺结核最 常见，也可见于全身各器官，典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏 死。 结核病的基本病理变化 1.渗出为主的病变：出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多、 毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。好发于肺、浆 膜、滑膜及脑膜。 2.增生为主的病变：出现于人体免疫反应较强或细菌数量少、毒力较弱时， 病变特征为形成具有诊断价值的结核结节。结核结节是在细胞免疫的基础上形成 的，由上皮样细胞、Langhans 巨细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞和反应性增 生的成纤维细胞构成的结节状病灶，中央常有干酪样坏死。 3.坏死为主的病变：出现于机体抵抗力低或变态反应强及结核杆菌数量多、 毒力强时，上述以渗出为主和以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。结核病灶 由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称为干酪样坏死， 镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。 渗出、坏死、增生三种改变往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互 相转化。结核病基本病变与机体免疫状态的关系见表 15-01。 表 15-01 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态反应 菌量 毒力
低较强多强渗出为主浆液性或浆液纤维素性较弱少较强较低增生为主结核结节多低强强坏死为主干酪样坏死结核病的转化规律结核病的发展和结局取决于机体的抵抗力和结核杆菌的致病力，可以转向愈合或恶化，见图表15-02。吸收、消散愈合纤维化、钙化结核病浸润进展恶化溶解一→自然管道排出→空洞形成溶解播散自然管道（支气管、输尿管等）播散淋巴道、血道→全身图表15-02结核病的发展和结局肺结核病原发性肺结核病指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于儿童。病变特点为形成原发综合征，原发灶通常只有一个，常位于通气较好的上叶下部或下叶上部，直径1-1.5cm，颜色灰黄，病灶中央常有干酪样坏死：继而结核杆菌沿淋巴管播散，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核共同形成原发综合征。原发性肺结核病的发展和结局见图表15-03。病灶小者：吸收好转或纤维化自愈（95%）病灶大者：纤维包裹、钙化原发性肺结核病病灶扩大：渗出、干酪样坏死和空洞形成恶化人支气管5淋巴道→淋巴结结核播散
渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液纤维素性 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 结核病的转化规律 结核病的发展和结局取决于机体的抵抗力和结核杆菌的致病力，可以转向愈 合或恶化，见图表 15-02。 图表 15-02 结核病的发展和结局 肺结核病 原发性肺结核病 指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于 儿童。病变特点为形成原发综合征，原发灶通常只有一个，常位于通气较好的上 叶下部或下叶上部，直径 1-1.5cm，颜色灰黄，病灶中央常有干酪样坏死；继而 结核杆菌沿淋巴管播散，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和 干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核共同形成原发综合征。 原发性肺结核病的发展和结局见图表 15-03。 愈合 吸收、消散 纤维化、钙化 结核病 恶化 浸润进展 溶解播散 自然管道（支气管、输尿管等） 淋巴道、血道 全身 溶解 自然管道排出 空洞形成 播散 播散 支气管 原发性肺结核病 自愈（95%） 病灶小者：吸收好转或纤维化 病灶大者：纤维包裹、钙化 恶化 病灶扩大：渗出、干酪样坏死和空洞形成 淋巴道 淋巴结结核
经肺静脉全身栗粒性结核病或肺外器官血道结核病经肺动脉肺栗粒性结核病图表15-03原发性肺结核病的发展和结局继发性肺结核病机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成年人。病变特点为：病变部位多从肺尖开始；病变常以增生为主，形成结核结节：病程长，进展慢，随机体抵抗力和变态反应的消长，病变常有起伏，新旧病变交替出现。其与原发性肺结核病的比较见表15-04。继发性肺结核病的病理类型、病变特点及临床表现见表15-05。肺结核病血源播散所致病变见表15-06。表15-04原发性和继发性肺结核病的比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染第一次感染再次感染儿童好发人群成人机体反应性缺乏免疫力，病变易扩散有一定免疫力，病变易局限病变特点形成原发综合征，以变质、渗出为主始于肺尖，新旧交杂，以增生为主临床特点多数无临床症状病程长，病情多变扩散途径淋巴道和血道为主支气管为主结局95%以上自愈多数治愈，少数恶化表15-05继发性肺结核病的病理类型、病变和临床表现类型结局病变特点临床特点局灶型肺结核无症状位于肺尖，直径0.5-自愈或发展成浸润型肺结核Icm，境界清楚，有纤维包裹，病变以增生为主，中央为干酪样坏死浸润型肺结核活动性肺结核表现，X位于锁骨下，直径>2cm，痊愈或发展成干酪性肺境界不清，病变以渗出线见锁骨下云雾状阴影炎、慢性纤维空洞性肺结核为主，中央有干酪样坏死，坏死物排出形成急性空洞慢性纤维空洞型肺结核一个或多个厚壁空洞，结合中毒症状，痰中带强力治疗，空洞可癜痕自内向外分别为干酪样菌（开放性肺结核），性愈合，或开放性愈坏死、结核性肉芽组织病程长，时好时坏，X合：发展成肺源性心脏
图表 15-03 原发性肺结核病的发展和结局 继发性肺结核病 机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成年 人。病变特点为：病变部位多从肺尖开始；病变常以增生为主，形成结核结节； 病程长，进展慢，随机体抵抗力和变态反应的消长，病变常有起伏，新旧病变交 替出现。其与原发性肺结核病的比较见表 15-04。继发性肺结核病的病理类型、 病变特点及临床表现见表 15-05。肺结核病血源播散所致病变见表 15-06。 表 15-04 原发性和继发性肺结核病的比较 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 第一次感染 再次感染 好发人群 儿童 成人 机体反应性 缺乏免疫力，病变易扩散 有一定免疫力，病变易局限 病变特点 形成原发综合征，以变质、渗出为主 始于肺尖，新旧交杂，以增生为主 临床特点 多数无临床症状 病程长，病情多变 扩散途径 淋巴道和血道为主 支气管为主 结局 95%以上自愈 多数治愈，少数恶化 表 15-05 继发性肺结核病的病理类型、病变和临床表现 类型 病变特点 临床特点 结局 局灶型肺结核 位于肺尖，直径 0.5- 1cm，境界清楚，有纤维 包裹，病变以增生为主， 中央为干酪样坏死 无症状 自愈或发展成浸润型肺 结核 浸润型肺结核 位于锁骨下，直径2cm， 境界不清，病变以渗出 为主，中央有干酪样坏 死，坏死物排出形成急 性空洞 活动性肺结核表现，X 线见锁骨下云雾状阴影 痊愈或发展成干酪性肺 炎、慢性纤维空洞性肺 结核 慢性纤维空洞型肺结核 一个或多个厚壁空洞， 自内向外分别为干酪样 坏死、结核性肉芽组织 结合中毒症状，痰中带 菌（开放性肺结核）， 病程长，时好时坏，X 强力治疗，空洞可瘢痕 性愈合，或开放性愈 合；发展成肺源性心脏 血道 经肺静脉 全身粟粒性结核病或肺外器官 结核病 经肺动脉 肺粟粒性结核病
和纤维结缔组织：新旧病线可见厚壁空洞不一、大小不等、病变类型不同的病灶：后期肺组织严重破坏干酪性肺炎病情危重干酪样坏死为主，伴浆治疗不及时可迅速死亡液纤维素性渗出结核球孤立的球形病灶，直径无症状，须与周围型肺有恶化进展的可能2-5cm，位于肺上叶，有癌鉴别纤维包裹，中央为干酪样坏死湿性：渗出为主胸腔积液吸收、纤维化结核性胸膜炎干性：增生为主表15-06肺结核病血源播散所致病变类型致病原因病变特点急性全身粒性结核病由结核杆菌短时间内一次或病变以增生为主，受累器官反复多次大量侵入肺静脉所均匀密布栗粒大小、灰白色、致境界清楚的小结节慢性全身栗粒性结核病由于急性期迁延而致或结核病变性质和大小均不一致，杆菌少量反复多次入血引起同时可见增生、坏死、渗出三种病变急性肺栗粒性结核病为急性全身粟粒性结核病的双肺见弥漫分布灰黄色或灰一部分或肺内结核病灶中的白色栗粒样小结节病菌经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺所致慢性肺栗粒性结核病由肺外病灶中的结核杆菌间病变新旧、大小不一，以增生改变为主歇性入血而致肺外结核病原发性肺结核病血源播散形可累及全身各器官成的潜伏病灶发展而来淋巴道、皮肤伤口、消化道肺外结核病肠结核病分为原发性和继发性两型。原发性者少见，多发生于小儿，一般由饮用带结核杆菌的乳制品所致，在肠形成原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结结核。继发性肠结核多继发于活动性空洞型肺结核病。肠结核病的好发部位为回盲部，依其病变特点不同分两型：（1）溃疡型结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。典型的肠结核溃疡多呈环形，其长轴
和纤维结缔组织；新旧 不一、大小不等、病变类 型不同的病灶；后期肺 组织严重破坏 线可见厚壁空洞 病 干酪性肺炎 干酪样坏死为主，伴浆 液纤维素性渗出 病情危重 治疗不及时可迅速死亡 结核球 孤立的球形病灶，直径 2-5cm，位于肺上叶，有 纤维包裹，中央为干酪 样坏死 无症状，须与周围型肺 癌鉴别 有恶化进展的可能 结核性胸膜炎 湿性：渗出为主 干性：增生为主 胸腔积液 吸收、纤维化 表 15-06 肺结核病血源播散所致病变 类型 致病原因 病变特点 急性全身粟粒性结核病 由结核杆菌短时间内一次或 反复多次大量侵入肺静脉所 致 病变以增生为主，受累器官 均匀密布粟粒大小、灰白色、 境界清楚的小结节 慢性全身粟粒性结核病 由于急性期迁延而致或结核 杆菌少量反复多次入血引起 病变性质和大小均不一致， 同时可见增生、坏死、渗出 三种病变 急性肺粟粒性结核病 为急性全身粟粒性结核病的 一部分或肺内结核病灶中的 病菌经静脉入右心，沿肺动 脉播散于两肺所致 双肺见弥漫分布灰黄色或灰 白色粟粒样小结节 慢性肺粟粒性结核病 由肺外病灶中的结核杆菌间 歇性入血而致 病变新旧、大小不一，以增 生改变为主 肺外结核病 原发性肺结核病血源播散形 成的潜伏病灶发展而来 淋巴道、皮肤伤口、消化道 可累及全身各器官 肺外结核病 肠结核病 分为原发性和继发性两型。原发性者少见，多发生于小儿，一般 由饮用带结核杆菌的乳制品所致，在肠形成原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、 结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结结核）。继发性肠结核多继发于活动性空洞型肺 结核病。肠结核病的好发部位为回盲部，依其病变特点不同分两型： （1）溃疡型 结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，以后结节逐渐 融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。典型的肠结核溃疡多呈环形，其长轴
与肠长轴垂直，溃疡边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。愈合后多形成肠腔狭窄。（2）增生型以肠壁大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为其病变特征，肠壁高度肥厚、肠腔狭窄。结核性腹膜炎多继发于溃疡型肠结核，表现为腹膜上有大量结核结节。根据病理特征分为湿性（特征为大量结核性渗出）、干性（大量纤维素渗出物机化可引起腹腔脏器粘连）和混合型（多见）。结核性脑膜炎多见于小儿，主要由结核杆菌经血道播散引起病变以脑底最明显，蛛网膜下腔有多量灰黄色浑浊的胶陈样渗出物聚积，常见干酪样坏死，偶见灰白色结核结节。临床除结核中毒症状外，常有脑膜刺激征、颅内压升高表现和脑脊液异常。病程长者可由于脑实质内闭塞性血管内膜炎而致脑软化，蛛网膜粘连而致脑积水。泌尿生殖系统结核病肾结核常由肺结核病血道播散所致，患者多为20-40岁男性。多为单肾受累，好发于皮、髓质交界处或肾锥体乳头体内；以干酪样坏死为主，易形成空洞；多伴有输尿管和膀胱结核。临床表现为血尿、脓尿和膀胱刺激征，重者可致肾功能不全。生殖系统结核中男性多由尿道感染所致，病变器官有结核结节和干酪样坏死形成，以附睾结核多见。女性多由血道和淋巴道播散所致，以输尿管结核多见。均可引起继发性不育。骨与关节结核病骨结核多由血源性播散所致，多发生于儿童和青少年。好发于富含血管的松质骨，如长骨干端、短骨骨干和脊柱锥体等。病变常由骨松质内的小结核病灶开始，以后可发展为干酪样坏死型和增生型。干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成，病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部无红、热、痛，故又称“冷肿”。增生型较少见，以结核性肉芽组织形成为主。关节结核多继发于骨结核，好发于大关节。病变通常开始于骨或干端，发生干酪样坏死，当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则为关节结核
与肠长轴垂直，溃疡边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死，其下为结核 性肉芽组织。愈合后多形成肠腔狭窄。 （2）增生型 以肠壁大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为其病变特征， 肠壁高度肥厚、肠腔狭窄。 结核性腹膜炎 多继发于溃疡型肠结核，表现为腹膜上有大量结核结节。根 据病理特征分为湿性（特征为大量结核性渗出）、干性（大量纤维素渗出物机化 可引起腹腔脏器粘连）和混合型（多见）。 结核性脑膜炎 多见于小儿，主要由结核杆菌经血道播散引起 病变以脑底 最明显，蛛网膜下腔有多量灰黄色浑浊的胶胨样渗出物聚积，常见干酪样坏死， 偶见灰白色结核结节。临床除结核中毒症状外，常有脑膜刺激征、颅内压升高表 现和脑脊液异常。病程长者可由于脑实质内闭塞性血管内膜炎而致脑软化，蛛网 膜粘连而致脑积水。 泌尿生殖系统结核病 肾结核常由肺结核病血道播散所致，患者多为 20-40 岁男性。多为单肾受累， 好发于皮、髓质交界处或肾锥体乳头体内；以干酪样坏死为主，易形成空洞；多 伴有输尿管和膀胱结核。临床表现为血尿、脓尿和膀胱刺激征，重者可致肾功能 不全。 生殖系统结核中男性多由尿道感染所致，病变器官有结核结节和干酪样坏死 形成，以附睾结核多见。女性多由血道和淋巴道播散所致，以输尿管结核多见。 均可引起继发性不育。 骨与关节结核病 骨结核多由血源性播散所致，多发生于儿童和青少年。好发于富含血管的松 质骨，如长骨干骺端、短骨骨干和脊柱锥体等。病变常由骨松质内的小结核病灶 开始，以后可发展为干酪样坏死型和增生型。干酪样坏死型可见明显干酪样坏死 和死骨形成，病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成， 坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部无红、热、痛，故又称“冷 脓肿”。增生型较少见，以结核性肉芽组织形成为主。 关节结核多继发于骨结核，好发于大关节。病变通常开始于骨骺或干骺端， 发生干酪样坏死，当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则为关节结核