第十九次实习消化系统疾病（二）理论纲要四、病毒性肝炎病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）及庚型（HGV）六种（表8-04)。表8-04各型肝炎病毒及其相应性肝炎的特点肝炎病毒型病毒大小、性潜伏期（周）传染途径转成慢性肝暴发型肝炎质炎HAV无27nm，单链连2~6肠道0.1%~0.4%RNAHBV<1%43nm,DNA4~26分泌物、血液5%~10%HCV同上极少30~60nm，单2~26>50%链RNA同上HDV缺陷性RNA4~7共同感染共同感染<5%，重叠感3%~4%，重叠染80%感染7~10%肠道无HEV32~34nm，单2~8合并妊娠链RNA20%不详HGV单链RNA不详输血、注射无共同感染是指HDV与HBV同时感染；重叠感染是指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV。发病机制1甲型、丁型肝炎是由HAV、HDV在肝内繁殖直接引起肝细胞损伤。2.乙型肝炎的发生与人体对病毒的细胞毒性免疫反应有密切关系。HBV侵入人机体后，进入肝细胞内复制，继而释放入血，并在肝细胞表现留下特异性病毒抗原，此抗原与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变。当病毒由肝入血后，刺激机体免疫系统，致敏淋巴细胞，B细胞产生特异性抗体，致敏的T淋巴细胞能识别与攻击附有病毒抗原的肝细胞；特异性抗体一方面与血中的病毒反应，另一方面与附有病毒抗原的肝细胞膜起反应，从而在消灭病毒的同时也使受感染的肝细胞受到损害，发生变性和坏死
第十九次实习 消化系统疾病（二） 理论纲要 四、病毒性肝炎 病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变 的一种常见传染病。目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙 型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）及庚型（HGV）六种（表 8-04）。 表 8-04 各型肝炎病毒及其相应性肝炎的特点 肝炎病毒型 病毒大小、性 质 潜伏期（周） 传染途径 转成慢性肝 炎 暴发型肝炎 HAV 27nm, 单 链 RNA 2~6 肠道 无 0.1%~0.4% HBV 43nm，DNA 4~26 分泌物、血液 5%~10% <1% HCV 30~60nm，单 链 RNA 2~26 同上 >50% 极少 HDV 缺陷性 RNA 4~7 同上 共同感染 <5%，重叠感 染 80% 共同感染 3%~4%，重叠 感染 7~10% HEV 32~34nm，单 链 RNA 2~8 肠道 无 合并妊娠 20% HGV 单链 RNA 不详 输血、注射 无 不详 共同感染是指 HDV 与 HBV 同时感染；重叠感染是指在慢性 HBV 感染的基础上重叠感 染 HDV。 发病机制 1．甲型、丁型肝炎是由 HAV、HDV 在肝内繁殖直接引起肝细胞损伤。 2．乙型肝炎的发生与人体对病毒的细胞毒性免疫反应有密切关系。HBV 侵 入人机体后，进入肝细胞内复制，继而释放入血，并在肝细胞表现留下特异性病 毒抗原，此抗原与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变。当病毒由肝 入血后，刺激机体免疫系统，致敏淋巴细胞，B 细胞产生特异性抗体，致敏的 T 淋巴细胞能识别与攻击附有病毒抗原的肝细胞；特异性抗体一方面与血中的病 毒反应，另一方面与附有病毒抗原的肝细胞膜起反应，从而在消灭病毒的同时也 使受感染的肝细胞受到损害，发生变性和坏死
由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力不同，引起不同的临床病理类型。（1）当免疫功能正常、感染病毒的数量较少、毒力较弱时，发生急性（普通型）肝炎。（2）当免疫功能过强、感染病毒数量多而毒力又强时，则发生重型肝炎。（3）有病毒感染，但免疫功能不足，使部分未被杀灭的病毒在未受损伤的肝细胞内反复复制，导致肝细胞反复损害而成为慢性肝炎。（4）免疫功能耐受或缺陷使病毒与宿主共生，在细胞内持续存在，而被病毒感染的肝细胞又不受损害，成为无症状的病毒携带者。基本病理变化1.肝细胞变性坏死肝细胞变性：包括细胞水肿（胞浆疏松化和气球样变）和嗜酸性变（散在的单个或数个肝细胞体积缩小，胞浆嗜酸性增强）。肝细胞坏死：包括嗜酸性坏死和溶解性坏死。溶解性坏死又可表现为（1）点状坏死，为单个或几个肝细胞的坏死。（2）碎片状坏死，为肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解。（3）桥接坏死，为中央静脉与汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带。（4）大片坏死，几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。2.其它变化：炎细胞浸润、肝细胞再生、间质反应性增生和小胆管增生。临床病理类型1.急性(普通型)肝炎肉眼观，肝脏肿大，质较软，表面光滑。镜下见肝细胞胞浆疏蔬松淡染和气球样变，肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，肝窦受压而变窄，肝细胞内可见淤胆现象。肝细胞坏死轻微，肝小叶中可见点状坏死与嗜酸小体。肝小叶内与汇管区可见炎细胞浸润。2.慢性(普通型)肝炎(1）轻度慢性肝炎：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区慢性炎细胞浸润，周围有少量纤维组织增生。肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。(2）中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死较明显，中度碎片状坏死，出现特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。(3）重度慢性肝炎：重度的碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生，纤维间隔分割肝小叶结构
由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力不同，引起不同的临床病理类 型。（1）当免疫功能正常、感染病毒的数量较少、毒力较弱时，发生急性(普通型) 肝炎。（2）当免疫功能过强、感染病毒数量多而毒力又强时，则发生重型肝炎。 （3）有病毒感染，但免疫功能不足，使部分未被杀灭的病毒在未受损伤的肝细 胞内反复复制，导致肝细胞反复损害而成为慢性肝炎。（4）免疫功能耐受或缺陷， 使病毒与宿主共生，在细胞内持续存在，而被病毒感染的肝细胞又不受损害，成 为无症状的病毒携带者。 基本病理变化 1．肝细胞变性坏死 肝细胞变性：包括细胞水肿（胞浆疏松化和气球样变）和嗜酸性变（散在的 单个或数个肝细胞体积缩小，胞浆嗜酸性增强）。 肝细胞坏死：包括嗜酸性坏死和溶解性坏死。溶解性坏死又可表现为（1） 点状坏死，为单个或几个肝细胞的坏死。（2）碎片状坏死，为肝小叶周边部界板 肝细胞的灶性坏死和崩解。（3）桥接坏死，为中央静脉与汇管区之间，或两个中 央静脉之间出现的互相连接的坏死带。（4）大片坏死，几乎累及整个肝小叶的大 范围肝细胞坏死。 2．其它变化：炎细胞浸润、肝细胞再生、间质反应性增生和小胆管增生。 临床病理类型 1．急性(普通型)肝炎 肉眼观，肝脏肿大，质较软，表面光滑。镜下见肝细 胞胞浆疏松淡染和气球样变，肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，肝窦受压而变窄， 肝细胞内可见淤胆现象。肝细胞坏死轻微，肝小叶中可见点状坏死与嗜酸小体。 肝小叶内与汇管区可见炎细胞浸润。 2．慢性(普通型)肝炎 (1) 轻度慢性肝炎：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区慢性炎细胞浸 润，周围有少量纤维组织增生。肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。 (2) 中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死较明显，中度碎片状坏死，出现特征 性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。 (3) 重度慢性肝炎：重度的碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区出现肝 细胞不规则再生，纤维间隔分割肝小叶结构
3.急性重型肝炎肉眼观，肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状。镜下见肝细胞环死广泛而严重肝细胞索解离，肝细胞溶解，出现弥漫性大片坏死。肝窦明显扩张、充血甚至出血，Kupffers细胞增生。肝小叶内及汇管区大量炎细胞浸润，残留的肝细胞无明显再生现象。4．亚急性重型肝炎肉眼观，肝体积缩小，表面被膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。镜下见肝细胞的大片坏死，增生肝细胞排列形成不规则的团块状。肝小叶内可见明显的炎细胞浸润，小叶周边部有小胆管增生。五、肝硬化肝硬化是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行而导致的肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。（一）门脉性肝硬化病因及发病机制病毒性肝炎慢性酒精中毒肝细胞弥漫性损害→胶原纤维增生一→假小叶形成一→营养不良有毒物质的损伤作用血液循环改建→肝功能障碍→肝硬化病理变化肉眼观，早期肝体积可正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。晚期肝体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的小结节。肝被膜增厚。切面见有圆形或类圆形岛屿状结构，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。镜下见（1）正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。（2）假小叶内的肝细胞排列素乱，可有变性，坏死及再生的肝细胞。小叶内中央静脉常缺如，偏位或两个以上。也可见再生的肝细胞结节。（3）包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润。（4）可见小胆管增生。临床病理联系1.门脉高压症其形成原因有肝内广泛的结缔组织增生、假小叶压迫小叶
3．急性重型肝炎 肉眼观，肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面 呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状。镜下见肝细胞坏死广泛而严重， 肝细胞索解离，肝细胞溶解，出现弥漫性大片坏死。肝窦明显扩张、充血甚至出 血，Kupffer's 细胞增生。肝小叶内及汇管区大量炎细胞浸润，残留的肝细胞无明 显再生现象。 4．亚急性重型肝炎 肉眼观，肝体积缩小，表面被膜皱缩不平，质地软硬 程度不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再 生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。镜下见肝细胞的大片坏死，增生肝细胞排列 形成不规则的团块状。肝小叶内可见明显的炎细胞浸润，小叶周边部有小胆管增 生。 五、肝硬化 肝硬化是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生， 这三种病变反复交错进行而导致的肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。 （一）门脉性肝硬化 病因及发病机制 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 肝细胞弥漫性损害 胶原纤维增生 假小叶形成 营养不良 有毒物质的损伤作用 血液循环改建 肝功能障碍 肝硬化 病理变化 肉眼观，早期肝体积可正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。晚期肝 体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的小结节。肝被膜 增厚。切面见有圆形或类圆形岛屿状结构，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包 绕。 镜下见（1）正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。（2）假小叶内的肝细 胞排列紊乱，可有变性，坏死及再生的肝细胞。小叶内中央静脉常缺如，偏位或 两个以上。也可见再生的肝细胞结节。（3）包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致， 内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润。（4）可见小胆管增生。 临床病理联系 1．门脉高压症 其形成原因有肝内广泛的结缔组织增生、假小叶压迫小叶
下静脉、肝内肝动脉小分支与门静脉小分支的异常吻合。主要临床表现有：（1）慢性淤血性脾肿大；（2）腹水，其原因为门静脉流体静压升高；低蛋白血症；肝脏对醛固酮、抗利尿激素灭活功能下降；（3）侧支循环形成，导致食道下段静脉从、直肠静脉丛、及脐周浅静脉网扩张；（4）胃肠淤血、水肿。2.肝功能障碍蛋白质合成障碍、出血倾向、胆色素代谢障碍、对激素的灭活作用减弱和肝性脑病(肝昏迷)。（二）坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化是由于病毒性肝炎、药物及化学物质中毒等原因引起的肝细胞大片坏死，在此基础上形成的。肝脏体积缩小，变硬，结节大小悬殊，切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。假小叶形态大小不一，假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死，纤维间隔较宽，其内有多量炎细胞浸润及小胆管增生，（三）胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化是由于胆道阻塞、胆汁淤积引起的肝硬化，分原发性和继发性两种。肝脏缩小不明显，质中等度硬，表面较光滑呈细小结节或无明显结节，颜色呈深绿色或绿褐色。假小叶呈不完全分割型。继发性胆汁性肝硬化镜下见肝细胞明显淤胆而变性坏死。坏死肝细胞肿大，胞浆蔬松呈网状，核消失，称网状或羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。六、胆囊炎与胆石症胆囊炎多由大肠杆菌或葡萄球菌等细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。可分为：（1）急性胆囊炎粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁内不同程度的嗜中性粒细胞浸润。初期常伴有卡他性炎，病变继续发展成为蜂窝织炎性胆囊炎。严重者可发生坏疽性胆囊炎，穿孔后引起胆汁性腹膜炎。（2）慢性胆囊炎多由急性者反复发作迁延所致。此时胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化，胆石症是指胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）在各种因素作用下析出、凝集而形成结石，可发生于胆管和胆囊内。其发生与胆汁理化性状的改变、胆汁淤滞及细菌感染有关。可分为色素性胆石、胆固醇性胆石和混合性胆石。实习内容及观察要点
下静脉、肝内肝动脉小分支与门静脉小分支的异常吻合。主要临床表现有：（1） 慢性淤血性脾肿大；（2）腹水，其原因为门静脉流体静压升高；低蛋白血症；肝 脏对醛固酮、抗利尿激素灭活功能下降；（3）侧支循环形成，导致食道下段静脉 丛、直肠静脉丛、及脐周浅静脉网扩张；（4）胃肠淤血、水肿。 2．肝功能障碍 蛋白质合成障碍、出血倾向、胆色素代谢障碍、对激素的 灭活作用减弱和肝性脑病(肝昏迷)。 （二）坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化是由于病毒性肝炎、药物及化学物质中毒等原因引起的肝细 胞大片坏死，在此基础上形成的。肝脏体积缩小，变硬，结节大小悬殊，切面纤 维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。假小叶形态大小不一，假小叶内的肝细胞有不 同程度的变性、坏死，纤维间隔较宽，其内有多量炎细胞浸润及小胆管增生。 （三）胆汁性肝硬化 胆汁性肝硬化是由于胆道阻塞、胆汁淤积引起的肝硬化，分原发性和继发性 两种。肝脏缩小不明显，质中等度硬，表面较光滑呈细小结节或无明显结节，颜 色呈深绿色或绿褐色。假小叶呈不完全分割型。继发性胆汁性肝硬化镜下见肝细 胞明显淤胆而变性坏死。坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失，称网状或 羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。 六、胆囊炎与胆石症 胆囊炎多由大肠杆菌或葡萄球菌等细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基 础。可分为：（1）急性胆囊炎 粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁 内不同程度的嗜中性粒细胞浸润。初期常伴有卡他性炎，病变继续发展成为蜂窝 织炎性胆囊炎。严重者可发生坏疽性胆囊炎，穿孔后引起胆汁性腹膜炎。（2）慢 性胆囊炎 多由急性者反复发作迁延所致。此时胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织 中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。 胆石症是指胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）在各种 因素作用下析出、凝集而形成结石，可发生于胆管和胆囊内。其发生与胆汁理化 性状的改变、胆汁淤滞及细菌感染有关。可分为色素性胆石、胆固醇性胆石和混 合性胆石。 实习内容及观察要点
大体标本8-06急性重症肝炎（急性黄色肝萎缩）（acuteseverehepatitis）肝脏体积缩小，部分呈暗红色，为出血、坏死部分。质软，有多数皱褶，边缘锐利。8-07亚急性重症肝炎（亚急性黄色肝萎缩）（subacuteseverehepatitis）肝脏缩小，表面有多数黄白色突出之小结节，切面颜色不一，绿色部分为残留之肝组织淤胆；黄白色结节为新生之肝组织，其余带灰白色的部分有结缔组织增生。8-08门脉性肝硬化(portalcirrhosis)肝脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，颜色灰褐，表面不平，呈结节状。切面可见多数大小不等、灰黄色、圆形或不规则形结节，结节之间有多量增生的灰褐色纤维结缔组织。8-09胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)肝脏轻度缩小，表面有细小结节，呈深绿色。8-10坏死后性肝硬化(post-necroticcirrhosis）肝脏表面有大小不等的结节，切面见结节之间有增生之结缔组织，呈灰白色宽窄不一。显微镜切片8-25门脉性肝硬化(portal cirrhosis)肝脏的正常结构破坏，可见假小叶形成。假小叶内肝细胞索排列不规则，中央静脉缺如或偏位，或中心部分为汇管区。部分肝细胞发生脂肪变性，部分肝细胞呈新生状态（新生状态的肝细胞核大，染色质多，胞浆淡，有些发蓝，或呈双核现象）。假小叶之间增生的结缔组织内有较多的淋巴细胞浸润。小胆管轻度增生，部分毛细胆管、肝细胞及Kupffer细胞内可见胆汁淤滞现象。8-26胆汁性肝硬化（biliarycirrhosis）假小叶形成不典型、不完整，小叶内的肝细胞、Kupffer细胞、毛细胆管内均有胆汁淤积，有的可形成胆汁湖。肝细胞肿大变性，胞浆疏松呈网状。汇管区及假小叶周围纤维组织增生，胆小管增生，新生的胆管可见淤胆，并有炎细胞浸润
大体标本 8-06 急性重症肝炎（急性黄色肝萎缩）(acute severe hepatitis) 肝脏体积缩小，部分呈暗红色，为出血、坏死部分。质软，有多数皱褶，边 缘锐利。 8-07 亚急性重症肝炎（亚急性黄色肝萎缩）(subacute severe hepatitis) 肝脏缩小，表面有多数黄白色突出之小结节，切面颜色不一，绿色部分为残 留之肝组织淤胆；黄白色结节为新生之肝组织，其余带灰白色的部分有结缔组织 增生。 8-08 门脉性肝硬化 (portal cirrhosis) 肝脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，颜色灰褐，表面不平，呈结节状。切 面可见多数大小不等、灰黄色、圆形或不规则形结节，结节之间有多量增生的灰 褐色纤维结缔组织。 8-09 胆汁性肝硬化 (biliary cirrhosis) 肝脏轻度缩小，表面有细小结节，呈深绿色。 8-10 坏死后性肝硬化 (post-necrotic cirrhosis) 肝脏表面有大小不等的结节，切面见结节之间有增生之结缔组织，呈灰白色， 宽窄不一。 显微镜切片 8-25 门脉性肝硬化 (portal cirrhosis) 肝脏的正常结构破坏，可见假小叶形成。假小叶内肝细胞索排列不规则，中 央静脉缺如或偏位，或中心部分为汇管区。部分肝细胞发生脂肪变性，部分肝细 胞呈新生状态（新生状态的肝细胞核大，染色质多，胞浆淡，有些发蓝，或呈双 核现象）。假小叶之间增生的结缔组织内有较多的淋巴细胞浸润。小胆管轻度增 生，部分毛细胆管、肝细胞及 Kupffer 细胞内可见胆汁淤滞现象。 8-26 胆汁性肝硬化 (biliary cirrhosis) 假小叶形成不典型、不完整，小叶内的肝细胞、Kupffer 细胞、毛细胆管内 均有胆汁淤积，有的可形成胆汁湖。肝细胞肿大变性，胞浆疏松呈网状。汇管区 及假小叶周围纤维组织增生，胆小管增生，新生的胆管可见淤胆，并有炎细胞浸 润