3.二次手术后的巩周化疗如果二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤则无需进一步治疗。 对于未能完整切除有活性的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤的患者可考虑应用以顺铂为基础 的2个疗程的辅助化疗。肿块中活性癌组织小于10%并且病灶己完整切除者也不必进行辅助化疗， 进一步化疗并不能降低复发率。如果二线、三线化疗后切除的标本中仍存在活性肿瘤，则预后很差， 也不再推荐化疗。 (四)复发病灶的挽救性治疗 1.非手术治疗 (1)精原细胞箱 1)化学治疗：睾丸肿瘤复发病灶的挽救性化学治疗常采用顺铂或卡铂加用一线方案中未用过的 药物。目前主要化疗方案有：VP(顺铂，依托泊武，异环磷酰胺)×4个疗程，TP(紫杉醇，异 环磷酰胺，顺铂)x4个疗程，VP(长春碱，异环硫酰胺，顺铂)x4个疗程。经一线化疗后复发 的精原细胞瘤志者50%经上述联合挽救性化疗方案治疗可获得长期缓解。VP方案是目前最常用的 挽救性化学治疗方案。在治愈率和毒副作用方面，TP方案略优于方案（表5）。 对于上述挽救性化疗方案治疗无效或者治疗后复发的患者，可以选择进行高剂量联合化疗+自 体造血干细胞移植(high-doschemotherapy+autologous transplantation. HDC+AHSCT)治疗。HDC+AHSCT能有效地克服肿瘤细胞的耐药性从而提高疗效。该方案具体步 骤是：先用BEP方案（顺铂，依托泊甙，平阳莓素）作诱导化学治疗（顺铂50mgm2·d,第1、2天： 依托泊武75mgm·d,第1~5天：平阳霉素10mg/m·d,第3、5、10、12天：每3周重复一个 疗程，共4个疗程)。诱导化疗治疗中或结束后进行造血干细胞(autologous hematopoieticstemcell AHSC)的采集。采集的造血干细胞原液经处理后与冷冻保护液（终浓度为：6%羟乙基淀粉，5%二甲 基亚砜，4%清蛋白)混合，置液氮中保存。解冻时将冷冻保存袋从液氨中取出，置40℃水浴中解冻， 融化后不作任何处理直接回输给志者。预处理方案为：卡铂600~750mgm?,分三次于第1~3天 给药：依托泊武700~1000mgm2,分三次于第1~3天给药：环磷酰胺3.0~3.5gm2,分两次于第 4、5天给药。在第7、8天回输浓度为108数量级的AHSC,第12天开始输G-CSF(250ug/d至白细 胞连续大于2×10L为止。整个治疗期间给予必要的对症支持和抗感染治疗。 由于化疗药物均有一定的不良反应，应及时根据病人体质、化疗中的毒副反应等调整药物剂量， 制定个性化的化疗和支持治疗方案。 2)放射治疗：由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，因此对于睾丸原位或者<3cm复发病灶直接 予以35Gy照射4~5周，62.5%一85%能获得长期缓解：而对于体积3am的复发病灶则以化学治疗
3．二次手术后的巩固化疗 如果二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤则无需进一步治疗。 对于未能完整切除有活性的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤的患者可考虑应用以顺铂为基础 的 2 个疗程的辅助化疗。肿块中活性癌组织小于 10%并且病灶已完整切除者也不必进行辅助化疗， 进一步化疗并不能降低复发率。如果二线、三线化疗后切除的标本中仍存在活性肿瘤，则预后很差， 也不再推荐化疗。 (四) 复发病灶的挽救性治疗 1．非手术治疗 (1)精原细胞瘤 1)化学治疗：睾丸肿瘤复发病灶的挽救性化学治疗常采用顺铂或卡铂加用一线方案中未用过的 药物。目前主要化疗方案有：VIP（顺铂，依托泊甙，异环磷酰胺）×4 个疗程，TIP（紫杉醇，异 环磷酰胺，顺铂）×4 个疗程，VeIP（长春碱，异环磷酰胺，顺铂）×4 个疗程。经一线化疗后复发 的精原细胞瘤患者 50％经上述联合挽救性化疗方案治疗可获得长期缓解。VIP 方案是目前最常用的 挽救性化学治疗方案。在治愈率和毒副作用方面，TIP 方案略优于 VeIP 方案（表 5）。 对于上述挽救性化疗方案治疗无效或者治疗后复发的患者，可以选择进行高剂量联合化疗+自 体造血干细胞移植（high-dose chemotherapy + autologous hematopoietic stem cell transplantation, HDC+AHSCT）治疗。HDC+AHSCT 能有效地克服肿瘤细胞的耐药性从而提高疗效。该方案具体步 骤是：先用 BEP 方案(顺铂，依托泊甙，平阳霉素)作诱导化学治疗(顺铂 50mg/m2·d，第 1、2 天； 依托泊甙 75mg/m2·d，第 1～5 天；平阳霉素 10mg/m2·d，第 3、5、10、12 天；每 3 周重复一个 疗程，共 4 个疗程)。诱导化疗治疗中或结束后进行造血干细胞(autologous hematopoietic stem cell, AHSC)的采集。采集的造血干细胞原液经处理后与冷冻保护液(终浓度为：6％羟乙基淀粉，5％二甲 基亚砜，4%清蛋白)混合，置液氮中保存。解冻时将冷冻保存袋从液氮中取出，置 40℃水浴中解冻， 融化后不作任何处理直接回输给患者。预处理方案为：卡铂 600～750mg/m2，分三次于第 1～3 天 给药；依托泊甙 700～1000mg/m2，分三次于第 1～3 天给药；环磷酰胺 3.0～3.5g/m2，分两次于第 4、5 天给药。在第 7、8 天回输浓度为 108 数量级的 AHSC，第 12 天开始输 G-CSF(250ug/d)至白细 胞连续大于 2×109 /L 为止。整个治疗期间给予必要的对症支持和抗感染治疗。 由于化疗药物均有一定的不良反应，应及时根据病人体质、化疗中的毒副反应等调整药物剂量， 制定个性化的化疗和支持治疗方案。 2)放射治疗：由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，因此对于睾丸原位或者<3cm 复发病灶直接 予以 35Gy 照射 4～5 周，62.5％～85%能获得长期缓解；而对于体积>3cm 的复发病灶则以化学治疗
为主，辅以放射治疗控制局部转移病灶。 (2)非精原细胞瘤：一线化疗后，非精原细胞瘤复发病灶的标准挽救性化学治疗方案有：VI顺 铂，依托泊武，异环磷酰胺)4个疗程，TP(紫杉醇，异环磷酰胺，顺铂)4个疗程，P(长春碱。 异环磷酰胺，顺铂)×4个疗程。15%一40%的非精原细胞箱复发患者经上述联合挽救性化疗方案治 疗可获得长期缓解。挽救性化疗疗效的影响因素主要包括：①原发肿瘤的位置和组织学类型，② 线化疗的疗效，③缓解持续时间，④复发时AFP和HCG水平。 大量临床实验研究表明VP方案优于上述另外两种化疗方案，超过三种药物的联合化疗方案不 但不增加疗效，反而增加了毒副作用。对于上述化疗方案无效、肿瘤标志物浓度高、肿瘤体积大的 复发患者，可行高剂量联合化疗。一些Ⅱ期临床实验和回顾性配对分析证实高剂量联合化疗能提高 10%~20%的生存率。如果高剂量联合化疗仍无效，又无法行姑息性手术切除的复发病灶，可行放 射治疗和GEMOX方案化疗(2,2二氟脱氧胞嘧啶核苷，奥沙利铂)。紫杉醇和2,2-二氟脱氧胞嘧啶核 苷已被证实在复发、顺铂抵抗等难治性生殖细胞肿瘤中有积极的治疗作用，并且两种药物与顺铂有 协同作用。 表5标准VP,TP和VeP化疗方案 VIP 剂量和用法 时间周期 顺铂/cisplatin 20mgm2·d),第1~5天 依托泊武/etoposide 75~100mgm2d,第1~5天 21天 异环磷酰胺//ifosfamide 1.2g(m2d,第1~5天 TIP 剂量和用法 时间周期 250mg/(m2d)第1天持续24小时输注 异环磷酰胺ifosfamide 1.5gm2d第2~5天 28天 顺铂cisplatin 25mg/(m2d)第2~5天 VelP 剂量和用法 时间周期 长春碱/vinblastin 0.11mg/m2d,第1、2天 异环磷酰胺//ifosfamide 12g(m2d,第1~5天 21天 顺铂/cispatin 20mg(m2d),第1~5天
为主，辅以放射治疗控制局部转移病灶。 (2)非精原细胞瘤：一线化疗后，非精原细胞瘤复发病灶的标准挽救性化学治疗方案有：VIP(顺 铂，依托泊甙，异环磷酰胺)×4 个疗程，TIP(紫杉醇，异环磷酰胺，顺铂)×4 个疗程，VeIP(长春碱， 异环磷酰胺，顺铂)×4 个疗程。15％～40％的非精原细胞瘤复发患者经上述联合挽救性化疗方案治 疗可获得长期缓解。挽救性化疗疗效的影响因素主要包括：①原发肿瘤的位置和组织学类型，②一 线化疗的疗效，③缓解持续时间，④复发时 AFP 和 HCG 水平。 大量临床实验研究表明VIP方案优于上述另外两种化疗方案，超过三种药物的联合化疗方案不 但不增加疗效，反而增加了毒副作用。对于上述化疗方案无效、肿瘤标志物浓度高、肿瘤体积大的 复发患者，可行高剂量联合化疗。一些Ⅱ期临床实验和回顾性配对分析证实高剂量联合化疗能提高 10％～20％的生存率。如果高剂量联合化疗仍无效，又无法行姑息性手术切除的复发病灶，可行放 射治疗和GEMOX方案化疗(2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷，奥沙利铂)。紫杉醇和2,2-二氟脱氧胞嘧啶核 苷已被证实在复发、顺铂抵抗等难治性生殖细胞肿瘤中有积极的治疗作用，并且两种药物与顺铂有 协同作用。 表5 标准VIP, TIP和VeIP化疗方案 VIP 剂量和用法 时间周期 顺铂/ cisplatin 20mg/(m2·d)，第 1～5 天 依托泊甙/etoposide 75～100mg/(m2 •d)，第 1～5 天 21 天 异环磷酰胺/ifosfamide 1.2g/(m2 •d)，第 1～5 天 TIP 剂量和用法 时间周期 紫杉醇/ paclitaxel 250mg/(m2 •d) 第 1 天持续 24 小时输注 异环磷酰胺/ifosfamide 1.5g/(m2 •d) 第 2～5 天 28 天 顺铂/cisplatin 25mg/(m2 •d) 第 2～5 天 VeIP 剂量和用法 时间周期 长春碱/ vinblastin 0.11mg/(m2 •d)，第 1、2 天 异环磷酰胺/ifosfamide 1.2g/(m2 •d)，第 1～5 天 21 天 顺铂/cisplatin 20mg/(m2 •d)，第 1～5 天