第十章颅脑损伤 发布时间:2010-0322浏览次数:142 第十章颅脑损伤 颅脑损伤( head injuries)是最常见的机械性损伤,在暴力性死亡中占首要位置。当暴力作用 于头部时,头部作为一个整体共同承受暴力的作用。但由于暴力的性质不同,力的大小不同,力的 加速、减速、挤压、牵拉等作用方式不同,以及作用于头部的部位不同,可通过不同的机制引起头 皮、颅骨及脑的损伤,其损伤既可出现于某一组织结构的某一部位,也可同时出现于多种组织结构 的多个部位。此外,直接作用于头部的暴力(直接暴力)可引起颅脑损伤,作用于身体其他部位再 传导到头部的间接暴力,亦可引起颅脑损伤。根据损伤是否破坏头皮、颅骨和硬脑膜的完整性,颅 脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。发生脑损伤时损伤常常并不局限于某一局部,而是多部位 的脑损伤。 第一节头皮损伤 头皮覆盖于头顶穹窿部,表面有头发覆盖。头皮具有较大的弹性和韧性,对压力和牵张力均有 较强的抗力,是颅脑部防御外界暴力的表面屏障。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用 和头皮的弹性时,可造成头皮损伤( scalp injuries)。如擦伤、挫伤或挫裂创:如果由锐器造成 损伤则可形成切、砍、刺创等损伤,并可见头发被切断或砍断。 、头皮损伤机制 头皮损伤均因直接暴力作用所致,即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力 的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等损伤。 钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体前者包括火器(枪弹或弹片)和钝器(运 动的石块、棍棒、车辆等)直接作用于头部;后者如运动的人体碰撞于车辆、地面、墙壁等。当致 伤物体积较大而速度较低时,常因打击、冲撞、摩擦等作用引起头皮擦伤、挫伤或头皮血肿;若致 伤物体积大而速度较高,暴力强度超过组织耐受极限时,常造成头皮挫裂创伴创口周围头皮擦伤 挫伤;若致伤物体积小,形状尖锐时,无论速度高低,均易造成头皮挫裂创,创口周围可以伴有头 皮擦挫伤 2.钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部 前者见于头部受钝性暴力猛烈牵扯(如车轮碾压头部 发辫卷入机器等),由于牵拉、摩擦等作用,常造成大片或全部头皮撕脱伤;后者见于头部受相对 方向的钝性暴力同时作用(如塌方、车辆倾覆压迫等),由于挤压、摩擦等作用,常造成着力部位 头皮挫伤或头皮血肿,暴力强大时亦可造成头皮撕裂性损伤 3.锐器切、砍、刺头部 致伤物尖端或刃口作用于头部时,由于单位面积内作用力较 大,常形成头皮创,创口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤 头皮损伤的形态改变 1.头皮擦伤( abrasion of the scalp)头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅 表损伤,表现为损伤局部轻微疼痛,创面少量血清渗出,可有点状出血。上述擦伤主要发生在剃光 头发的头皮上;有长发覆盖时,一般不形成大片擦伤,仅在挫裂创、砍创、切创和枪弹创边缘可见 不同宽度和不同程度的擦伤带。这些擦伤带可以反映力的作用方向 2.头皮挫伤( bruising of the scalp)为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出 血。由于头皮下有脂肪组织,其中又有大量与皮肤垂直的结缔组织隔将脂肪分为小块,故皮下出血
第十章 颅脑损伤 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 1422 第十章 颅脑损伤 颅脑损伤（head injuries）是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占首要位置。当暴力作用 于头部时，头部作为一个整体共同承受暴力的作用。但由于暴力的性质不同，力的大小不同，力的 加速、减速、挤压、牵拉等作用方式不同，以及作用于头部的部位不同，可通过不同的机制引起头 皮、颅骨及脑的损伤，其损伤既可出现于某一组织结构的某一部位，也可同时出现于多种组织结构 的多个部位。此外，直接作用于头部的暴力（直接暴力）可引起颅脑损伤，作用于身体其他部位再 传导到头部的间接暴力，亦可引起颅脑损伤。根据损伤是否破坏头皮、颅骨和硬脑膜的完整性，颅 脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。发生脑损伤时损伤常常并不局限于某一局部，而是多部位 的脑损伤。 第一节 头皮损伤 头皮覆盖于头顶穹窿部，表面有头发覆盖。头皮具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有 较强的抗力，是颅脑部防御外界暴力的表面屏障。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用 和头皮的弹性时，可造成头皮损伤（scalp injuries）。如擦伤、挫伤或挫裂创；如果由锐器造成 损伤则可形成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。 一、 头皮损伤机制 头皮损伤均因直接暴力作用所致，即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力 的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等损伤。 1．钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体 前者包括火器（枪弹或弹片）和钝器（运 动的石块、棍棒、车辆等）直接作用于头部；后者如运动的人体碰撞于车辆、地面、墙壁等。当致 伤物体积较大而速度较低时，常因打击、冲撞、摩擦等作用引起头皮擦伤、挫伤或头皮血肿；若致 伤物体积大而速度较高，暴力强度超过组织耐受极限时，常造成头皮挫裂创伴创口周围头皮擦伤、 挫伤；若致伤物体积小，形状尖锐时，无论速度高低，均易造成头皮挫裂创，创口周围可以伴有头 皮擦挫伤。 2．钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部 前者见于头部受钝性暴力猛烈牵扯（如车轮碾压头部、 发辫卷入机器等），由于牵拉、摩擦等作用，常造成大片或全部头皮撕脱伤；后者见于头部受相对 方向的钝性暴力同时作用（如塌方、车辆倾覆压迫等），由于挤压、摩擦等作用，常造成着力部位 头皮挫伤或头皮血肿，暴力强大时亦可造成头皮撕裂性损伤。 3．锐器切、砍、刺头部 致伤物尖端或刃口作用于头部时，由于单位面积内作用力较 大，常形成头皮创，创口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。 二、头皮损伤的形态改变 1．头皮擦伤（abrasion of the scalp） 头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅 表损伤，表现为损伤局部轻微疼痛，创面少量血清渗出，可有点状出血。上述擦伤主要发生在剃光 头发的头皮上；有长发覆盖时，一般不形成大片擦伤，仅在挫裂创、砍创、切创和枪弹创边缘可见 不同宽度和不同程度的擦伤带。这些擦伤带可以反映力的作用方向。 2．头皮挫伤（bruising of the scalp） 为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出 血。由于头皮下有脂肪组织，其中又有大量与皮肤垂直的结缔组织隔将脂肪分为小块，故皮下出血
不易扩散,表现为局部肿胀、压痛,在致伤物接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。 头皮受到外力作用可造成皮内出血,即真皮层内出血,但因真皮结缔组织致密不易形成血肿, 仅局限于损伤局部头皮内,常可反映出致伤物着力部位的特征形态,对推断致伤物帮助很大,在检 查时应剃除毛发仔细观察和分析 3.头皮裂创( laceration of the scalp)由于头皮下有颅骨衬垫,钝器可造成头皮裂 创。表现为头皮组织断裂,伴有不同程度的出血。它与锐器造成的砍创或切创不同。一般锐器伤创 口边缘整齐,不伴有或仅一侧伴有狭窄的带状擦伤;而钝器造成的头皮挫裂创,有的粗看虽极像锐 器创,仔细观察则发现边缘不整齐,创口不规则,常伴有擦伤和挫伤,而且创内两壁间有组织间桥 相连,还常见头发被压嵌入创内。 当强大暴力牵拉头发时,可使头皮连冋帽状腱膜与其下方的疏松结缔组织层分离,造成头皮广泛 性撕裂创。此种撕脱主要发生在长发特别是有发辫者,因易着力。撕脱常从枕部发际开始,可撕到 额 4.头皮血肿 头皮富含血管,遭受钝性暴力作用后可使组织内血管破裂出血,血液聚集 于皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿。根据血肿发生的部位不同,分为头皮下血肿、帽状 腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。①头皮下血肿:血液聚积于皮下组织内,因皮肤藉纤维隔与帽 状腱膜相连,可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小,扪之中央略软而有波动,周围因水肿而相对 较硬;②帽状腱膜下血肿:帽状腱膜系由致密的纤维组织构成。因此帽状腱膜本身出血局限,不易 形成血肿,而帽状腱膜下为疏松结缔组织,易于形成血肿,血液可以向周围扩散。血液聚积于帽状 腱膜与骨膜之间。表现为血肿范围广泛,波动感明显,严重时可遍及整个颅盖部,其边界与帽状腱 膜附着边缘相一致:③骨膜下血肿:常发生于骨折处,出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相 连,骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连,骨膜下岀血常以骨缝为界。血液聚集于骨膜与颅骨外板之间 第二节颅骨骨折 颅骨骨折机制 颅骨骨折的两种主要形式 颅骨近似球形,由几块骨板借骨缝互相连接而成,具有 定的弹性和硬度,能耐受一定牵张力和压缩力的作用。当颅骨受暴力作用时,不仅在暴力作用点 可发生局部弯曲变形,而且整个颅腔均可发生变形。但是否造成骨折,主要决定于暴力的大小与颅 骨弯曲变形的程度。 (1)颅骨局部变形当颅盖骨受到较局限的暴力作用时,着力部位的颅骨发生局部弯曲变 形,颅骨骨板呈圆锥形向颅腔内凹陷,此时着力部位的颅骨外板受压缩力的作用,相应部位的颅骨 内板受牵张力的作用,当暴力减弱或消失时,凹陷的骨板可自行弹回恢复原状,在骨板凹陷和恢复 原状时均可造成脑损伤和/或颅内出血;当颅骨骨折凹陷时,若暴力作用持续存在,超过内板的抗 牵张强度而未超过外板的抗压缩强度,此时内板中心因力集中而发生内板骨折:若暴力比较强大而 持续作用,超过外板的抗压缩强度时,内、外板均发生骨折(图10-1)。内板骨折时,因骨折片向 颅内移位可使硬脑膜剥离发生硬脑膜外血肿,或骨折片尖端刺伤硬脑膜或脑组织。因颅骨局部变形 引起的骨折,骨折部位为暴力作用点,故为直接暴力损伤的结果,其骨折的类型和范围取决于暴力 的大小和致伤物的体积,如体积大而速度慢,常发生线形骨折;如体积大而速度快,则多出现凹陷 或粉碎骨折;如体积小而速度快,常发生穿孔骨折 图10-1(同第三版P182图10-1) 图10-1颅骨局部受力模式图 颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折
不易扩散，表现为局部肿胀、压痛，在致伤物接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。 头皮受到外力作用可造成皮内出血，即真皮层内出血，但因真皮结缔组织致密不易形成血肿， 仅局限于损伤局部头皮内，常可反映出致伤物着力部位的特征形态，对推断致伤物帮助很大，在检 查时应剃除毛发仔细观察和分析。 3．头皮裂创（laceration of the scalp） 由于头皮下有颅骨衬垫，钝器可造成头皮裂 创。表现为头皮组织断裂，伴有不同程度的出血。它与锐器造成的砍创或切创不同。一般锐器伤创 口边缘整齐，不伴有或仅一侧伴有狭窄的带状擦伤；而钝器造成的头皮挫裂创，有的粗看虽极像锐 器创，仔细观察则发现边缘不整齐，创口不规则，常伴有擦伤和挫伤，而且创内两壁间有组织间桥 相连，还常见头发被压嵌入创内。 当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状腱膜与其下方的疏松结缔组织层分离，造成头皮广泛 性撕裂创。此种撕脱主要发生在长发特别是有发辫者，因易着力。撕脱常从枕部发际开始，可撕到 额部。 4．头皮血肿 头皮富含血管，遭受钝性暴力作用后可使组织内血管破裂出血，血液聚集 于皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿。根据血肿发生的部位不同，分为头皮下血肿、帽状 腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。 ①头皮下血肿：血液聚积于皮下组织内，因皮肤藉纤维隔与帽 状腱膜相连，可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对 较硬； ②帽状腱膜下血肿：帽状腱膜系由致密的纤维组织构成。因此帽状腱膜本身出血局限，不易 形成血肿，而帽状腱膜下为疏松结缔组织，易于形成血肿，血液可以向周围扩散。血液聚积于帽状 腱膜与骨膜之间。表现为血肿范围广泛，波动感明显，严重时可遍及整个颅盖部，其边界与帽状腱 膜附着边缘相一致； ③骨膜下血肿：常发生于骨折处，出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相 连，骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连，骨膜下出血常以骨缝为界。血液聚集于骨膜与颅骨外板之间。 第二节 颅骨骨折 一、颅骨骨折机制 1．颅骨骨折的两种主要形式 颅骨近似球形，由几块骨板借骨缝互相连接而成，具有 一定的弹性和硬度，能耐受一定牵张力和压缩力的作用。当颅骨受暴力作用时，不仅在暴力作用点 可发生局部弯曲变形，而且整个颅腔均可发生变形。但是否造成骨折，主要决定于暴力的大小与颅 骨弯曲变形的程度。 （1）颅骨局部变形 当颅盖骨受到较局限的暴力作用时，着力部位的颅骨发生局部弯曲变 形，颅骨骨板呈圆锥形向颅腔内凹陷，此时着力部位的颅骨外板受压缩力的作用，相应部位的颅骨 内板受牵张力的作用，当暴力减弱或消失时，凹陷的骨板可自行弹回恢复原状，在骨板凹陷和恢复 原状时均可造成脑损伤和 / 或颅内出血；当颅骨骨折凹陷时，若暴力作用持续存在，超过内板的抗 牵张强度而未超过外板的抗压缩强度，此时内板中心因力集中而发生内板骨折；若暴力比较强大而 持续作用，超过外板的抗压缩强度时，内、外板均发生骨折（图10-1）。内板骨折时，因骨折片向 颅内移位可使硬脑膜剥离发生硬脑膜外血肿，或骨折片尖端刺伤硬脑膜或脑组织。因颅骨局部变形 引起的骨折，骨折部位为暴力作用点，故为直接暴力损伤的结果，其骨折的类型和范围取决于暴力 的大小和致伤物的体积，如体积大而速度慢，常发生线形骨折；如体积大而速度快，则多出现凹陷 或粉碎骨折；如体积小而速度快，常发生穿孔骨折。 图10-1.颅骨局部受力模式图 颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折 图10-1 （同第三版P182图10-1）
(2)颅骨整体变形 颅骨近似一个具有一定弹性的球状体,当受到暴力作用时,颅骨不 但可以发生局部变形,亦可发生整体变形。如头颅侧方受力,可使左右径缩短,同时垂直径与矢状 径增大;若头颅前后受力,可使矢状径变短,同时垂直径与左右径增大;若头颅垂直受力,可使垂 直径变短,同时矢状径与左右径增大(图10-2)。颅骨整体变形的结果,将使远离暴力作用点的颅 骨部分凸出,发生弯曲,当超过其弹性限度时便出现骨折:或暴力传导到颅底,使颅底的薄弱部分 骨折,其骨折线多沿着暴力的方向走行。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点,为暴力传 递导致的损伤,骨折类型多为线形骨折 图10-2(同第三版P182图10-2) 图10-2颅骨整体变形模式图 2.影响颅骨骨折的因素 1)颅骨解剖结构对骨折的影响颅盖和颅底骨质均有许多增厚部分构成颅骨的支架,起着支 持和保护作用。颅盖的增厚部分有鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱,其间又有眶上缘、 颞嵴、上项部及矢状线四个位居前方、侧方、后方及顶部中央的骨弓,形成坚强的拱柱;颅底的增 强部分有中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥,形成梁架,并与颅盖部支柱相接,结合为有相当 韧性和弹性强度的颅腔。当颅骨受到暴力作用时,由于受到这些结构的影响,可使暴力分散或缓 冲。骨折常沿着骨质薄弱的部位走行,除非暴力十分强大,骨折一般不跨越这些支架结构,故骨折 发生时,骨折线常为曲折或不规则的 颅骨由多块骨板借骨缝互相连接,当暴力传导于骨缝时,亦会受到骨缝的分散,故骨折一般 不跨越骨缝 颅底的许多增厚的骨架多以蝶鞍为中心向外周呈放射形分布。但蝶鞍位于颅底的中心,当颅骨受 暴力作用时常常受到暴力的冲击,同时沿骨架走行的骨折线也多集中于蝶鞍,故蝶鞍亦为颅底骨折 的好发部位。 颅骨借环枕关节与脊椎相连,外围以坚韧的环枕韧带,使头部可以完成前屈、后伸、侧屈 旋转等动作。当头部受侧方或前后方向暴力作用时,可沿暴力运动方向有一定程度的活动,从而减 轻或避免损伤。 (2)物理因素对骨折的影响致伤物动能的大小及速度不同可引起不同类型骨折。低动能、 低速度而又体积够大的物体作用于头部,除可引起颅骨的局部变形外,还可引起整体变形,以线形 骨折最常见;高动能、高速度的物体易致凹陷性、粉碎性骨折,体积较小时穿孔性骨折常见 3.颅骨骨折的规律性 暴力作用于颅骨的着力角度或方向、速度和着力面积等对颅骨骨折的影响较大,具有一定的 规律性。 暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致,但如遇有增厚的颅骨拱架时, 常折向骨质薄弱部分。若骨折线径直横过拱梁结构,或发生骨缝分离,说明暴力强度极大, 暴力作用的面积小而速度快时,由于颅骨局部承受的压力较大,常造成孔状骨折:若打击面 积大而速度快时,多引起局部粉碎性凹陷骨折:若着力点面积较小而速度较缓时,常引起通过着力 点的线状骨折;若着力点面积大而速度较缓时,可造成粉碎性骨折或多处线形骨折。 垂直于颅盖的暴力以凹陷粉碎骨折常见;斜行暴力以线形骨折常见,并向力轴的方向延伸, 常常折向颅底。 暴力作用部位与骨折的位置有较密切的联系,当暴力作用于前额部,常发生额骨骨折,骨折线 延至眼眶,其颅底骨折线可横行越过筛板,并向后通过蝶鞍而达枕骨基部;当暴力作用于顶部时 常发生顶颞部骨折,骨折线向下延伸至颅前窝或颅中窝,或跨越蝶鞍:当暴力作用于颞部时,常发 生颞骨鳞部及顶后部的横形骨折,其颅底骨折可穿过颅中窝向内侧跨越斜坡;当暴力作用于枕部 时,常发生枕骨骨折,颅底骨骨折线可穿过颅后窝,越过颞骨岩部而至颅中窝
（2）颅骨整体变形 颅骨近似一个具有一定弹性的球状体，当受到暴力作用时，颅骨不 但可以发生局部变形，亦可发生整体变形。如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状 径增大；若头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；若头颅垂直受力，可使垂 直径变短，同时矢状径与左右径增大（图10-2）。颅骨整体变形的结果，将使远离暴力作用点的颅 骨部分凸出，发生弯曲，当超过其弹性限度时便出现骨折；或暴力传导到颅底，使颅底的薄弱部分 骨折，其骨折线多沿着暴力的方向走行。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传 递导致的损伤，骨折类型多为线形骨折。 图10-2 颅骨整体变形模式图 2．影响颅骨骨折的因素 （1）颅骨解剖结构对骨折的影响 颅盖和颅底骨质均有许多增厚部分构成颅骨的支架，起着支 持和保护作用。颅盖的增厚部分有鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱，其间又有眶上缘、 颞嵴、上项部及矢状线四个位居前方、侧方、后方及顶部中央的骨弓，形成坚强的拱柱；颅底的增 强部分有中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架，并与颅盖部支柱相接，结合为有相当 韧性和弹性强度的颅腔。当颅骨受到暴力作用时，由于受到这些结构的影响，可使暴力分散或缓 冲。骨折常沿着骨质薄弱的部位走行，除非暴力十分强大，骨折一般不跨越这些支架结构，故骨折 发生时，骨折线常为曲折或不规则的。 颅骨由多块骨板借骨缝互相连接，当暴力传导于骨缝时，亦会受到骨缝的分散，故骨折一般 不跨越骨缝。 颅底的许多增厚的骨架多以蝶鞍为中心向外周呈放射形分布。但蝶鞍位于颅底的中心，当颅骨受 暴力作用时常常受到暴力的冲击，同时沿骨架走行的骨折线也多集中于蝶鞍，故蝶鞍亦为颅底骨折 的好发部位。 颅骨借环枕关节与脊椎相连，外围以坚韧的环枕韧带，使头部可以完成前屈、后伸、侧屈、 旋转等动作。当头部受侧方或前后方向暴力作用时，可沿暴力运动方向有一定程度的活动，从而减 轻或避免损伤。 （2）物理因素对骨折的影响 致伤物动能的大小及速度不同可引起不同类型骨折。低动能、 低速度而又体积够大的物体作用于头部，除可引起颅骨的局部变形外，还可引起整体变形，以线形 骨折最常见；高动能、高速度的物体易致凹陷性、粉碎性骨折，体积较小时穿孔性骨折常见。 3.颅骨骨折的规律性 暴力作用于颅骨的着力角度或方向、速度和着力面积等对颅骨骨折的影响较大，具有一定的 规律性。 暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但如遇有增厚的颅骨拱架时， 常折向骨质薄弱部分。若骨折线径直横过拱梁结构，或发生骨缝分离，说明暴力强度极大。 暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压力较大，常造成孔状骨折；若打击面 积大而速度快时，多引起局部粉碎性凹陷骨折；若着力点面积较小而速度较缓时，常引起通过着力 点的线状骨折；若着力点面积大而速度较缓时，可造成粉碎性骨折或多处线形骨折。 垂直于颅盖的暴力以凹陷粉碎骨折常见；斜行暴力以线形骨折常见，并向力轴的方向延伸， 常常折向颅底。 暴力作用部位与骨折的位置有较密切的联系，当暴力作用于前额部，常发生额骨骨折，骨折线 延至眼眶，其颅底骨折线可横行越过筛板，并向后通过蝶鞍而达枕骨基部；当暴力作用于顶部时， 常发生顶颞部骨折，骨折线向下延伸至颅前窝或颅中窝，或跨越蝶鞍；当暴力作用于颞部时，常发 生颞骨鳞部及顶后部的横形骨折，其颅底骨折可穿过颅中窝向内侧跨越斜坡；当暴力作用于枕部 时，常发生枕骨骨折，颅底骨骨折线可穿过颅后窝，越过颞骨岩部而至颅中窝。 图10-2 （同第三版P182图10-2）
颅骨骨折类型 颅骨骨折( fractures of the skul1)约占颅脑损伤的15~20%,骨折可发生于颅骨任何部 位,但以顶骨最多,额骨次之,颞骨及枕骨再次之。骨折可发生于一块颅骨,亦可同时发生于多块 颅骨。一般两块以上颅骨骨折者说明伤情较重。根据骨折部位不同可分为颅盖骨折及颅底骨折两大 类 (一)颅盖骨折( fractures of the calvarium) 根据骨折形状可分为以下几类 1.颅骨压痕和擦痕( imprint and scratch on the skul1) 颅盖骨受到钝器如铁锤、棍 棒等垂直打击时,受力处的骨外板向板障内轻度凹陷称为压痕,在法医学上可作为推断致伤物的参 考。而当钝器呈切线方向打击颅骨时,表面缺损则形成骨面擦痕,可反映致伤物着力部位和作用力 的方向。 2.颅骨砍削创( peeling of the skull) 质地坚硬的锐器从切线方向砍削头顶部形成颅 骨骨折,创面较平整,常见于菜刀、利斧和战刀等具锐利刃缘的致伤物砍击头部所致 3.线形骨折( linear fracture) 暴力作用于颅骨造成线状骨折而无凹陷。据报导约占颅 盖骨折的61.3%,可有直线形、弧形、星芒状及不规则形等。多条线状骨折线交叉时相互截断,可推 断为多次着力所致,并可推断暴力作用的先后顺序 4.凹陷性骨折( depressed fracture)颅骨全层骨折,并向颅内凹陷,最常见为半圆或 圆锥形,也可呈舟状、角状及阶梯状等。凹陷的深度不一,根据凹陷的性状可推断致伤物。凹陷骨 折约占颅盖骨折案例的28.6%。X线切线位照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入 5.粉碎性骨折( comminuted fracture) 据报导约占颅盖骨折的2.5%,以额骨最常见 顶骨次之。X线平片可见骨碎片陷入脑内。颅骨骨折为多块,碎骨片的大小、形状及数目不一,常发 生于暴力作用点处,特别是多次打击时(图10-3)。 图10-3(同第三版P183图10-3) 图10-3粉碎性骨折 高坠致颅盖骨粉碎性骨折 6.孔状骨折( perforating fracture) 颅骨形成孔状缺损,碎骨片进入颅内,常见于 枪弹创;以小铁锤或较尖锐的棍棒戳击时也可造成(图10-4)。 图10-4(同第三版P184图10-4) 图10-4穿孔性骨折 (二)颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主,可以仅限于某一颅窝,亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅 前、中、后窝。暴力作用的部位和方向与颅底骨折骨折线的走行方向有一定规律,额部前方受 力,易发生颅前窝骨折,骨折线常向后经鞍旁而达枕骨;额部前外侧受力,骨折线可横过中线经 筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝;额后区平颅中窝底的暴力,骨折线可沿岩骨前缘,经鞍
颅骨骨折类型 一、 颅骨骨折（fractures of the skull）约占颅脑损伤的15～20%，骨折可发生于颅骨任何部 位，但以顶骨最多，额骨次之，颞骨及枕骨再次之。骨折可发生于一块颅骨，亦可同时发生于多块 颅骨。一般两块以上颅骨骨折者说明伤情较重。根据骨折部位不同可分为颅盖骨折及颅底骨折两大 类。 （一） 颅盖骨折（fractures of the calvarium） 根据骨折形状可分为以下几类 1．颅骨压痕和擦痕（imprint and scratch on the skull） 颅盖骨受到钝器如铁锤、棍 棒等垂直打击时，受力处的骨外板向板障内轻度凹陷称为压痕，在法医学上可作为推断致伤物的参 考。而当钝器呈切线方向打击颅骨时，表面缺损则形成骨面擦痕，可反映致伤物着力部位和作用力 的方向。 2．颅骨砍削创（peeling of the skull） 质地坚硬的锐器从切线方向砍削头顶部形成颅 骨骨折，创面较平整，常见于菜刀、利斧和战刀等具锐利刃缘的致伤物砍击头部所致。 3．线形骨折（linear fracture） 暴力作用于颅骨造成线状骨折而无凹陷。据报导约占颅 盖骨折的61.3%，可有直线形、弧形、星芒状及不规则形等。多条线状骨折线交叉时相互截断，可推 断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。 4．凹陷性骨折（depressed fracture） 颅骨全层骨折，并向颅内凹陷，最常见为半圆或 圆锥形，也可呈舟状、角状及阶梯状等。凹陷的深度不一，根据凹陷的性状可推断致伤物。凹陷骨 折约占颅盖骨折案例的28.6%。X线切线位照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入。 5．粉碎性骨折（comminuted fracture） 据报导约占颅盖骨折的2.5%，以额骨最常见， 顶骨次之。X线平片可见骨碎片陷入脑内。颅骨骨折为多块，碎骨片的大小、形状及数目不一，常发 生于暴力作用点处，特别是多次打击时（图10-3）。 图10-3 粉碎性骨折 高坠致颅盖骨粉碎性骨折 6．孔状骨折（perforating fracture） 颅骨形成孔状缺损，碎骨片进入颅内，常见于 枪弹创；以小铁锤或较尖锐的棍棒戳击时也可造成（图10-4）。 图10-4 穿孔性骨折 （二） 颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主，可以仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅 前、中、后窝。暴力作用的部位和方向与颅底骨折骨折线的走行方向有一定规律，额部前方受 力，易发生颅前窝骨折，骨折线常向后经鞍旁而达枕骨；额部前外侧受力，骨折线可横过中线经 筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝；额后区平颅中窝底的暴力，骨折线可沿岩骨前缘，经鞍 图10-3 （同第三版P183图10-3） 图10-4 （同第三版P184图10-4）
裂转向外侧,止于翼点;顶前区受力,骨折线常经颞前延伸至颅前窝或颅中窝:顶间区受力,可 发生经过颅中窝,穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至对侧颅前窝的骨折线;顶后区受力,骨折线指向颅中 窝底部,并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧:枕部受力,骨折线可经枕骨向岩骨延伸,或通过枕骨大 孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝 颅底骨折可分下列几种: 1.颅底骨折( basilar skull fracture) 暴力作用于颅底时可引起颅底骨折,轻者可形 成线状骨折,其行走方向与力的作用方向一致,可涉及颅前、中、后凹;严重时可形成粉碎性骨 折,多见于高坠时臀部或双足着地,力由脊柱传到颅底(图10-5)。交通损伤常致颅底横断骨折, 多位于颅中凹且横过整个颅底 图10-5(同第三版P184图10-5) 图10-5颅底骨折 左颅中凹呈粉碎性骨折 2.颅盖骨与颅底骨联合骨折( combined fracture of calvarium and base of the skull) 较大的暴力作用于颅骨时,可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折,常见于高坠伤或交通意外损伤。 3.对冲性骨折( contrecoup fracture)暴力作用于颅骨时,力传导到远离着力点的部位 在颅底骨较薄弱处造成骨折。如头顶部受打击时颅底薄弱处形成骨折,或当枕部受打击时颅前凹的 筛骨或眶板骨发生骨折 (三)崩裂性骨折( bursting fracture) 指由于巨大暴力作用于头部,造成广泛的粉碎性颅骨骨折,头颅崩开,脑组织挫碎,多在短 时间内致死。 三、颅骨骨折法医学鉴定的要点 (一)推断打击点 1.颅盖骨表面压痕或擦痕处 2.线状骨折的内板骨折最严重处 3.粉碎性骨折的碎骨片最多处。 4.凹陷骨折,凹陷的最明显处 套环状或阶梯状骨折的最深处 6.骨折缝内夹有头发处。 7.颅前凹对冲性骨折,着力点在枕部或顶部 (二)推断打击方向 1.骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。 2.套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击 3.阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。 4.外板擦痕处为切线方向着力 5.孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直方向着力,呈半月形缺损多为斜形方向打击 6.舟状凹陷骨折,其两侧骨板宽度相等为垂直方向打击,不相等则为斜向打击。 7.放射形凹陷骨折,其骨折线长度相似为垂直着力 (三)推断打击次数及其顺序 粉碎性骨折的碎骨片重叠错位,表明为多次打击 2.线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击,第二次打击的骨折线不超过第一次打 击的骨折线;而粉碎性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折
裂转向外侧，止于翼点；顶前区受力，骨折线常经颞前延伸至颅前窝或颅中窝；顶间区受力，可 发生经过颅中窝，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至对侧颅前窝的骨折线；顶后区受力，骨折线指向颅中 窝底部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；枕部受力，骨折线可经枕骨向岩骨延伸，或通过枕骨大 孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。 颅底骨折可分下列几种： 1．颅底骨折（basilar skull fracture ） 暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，轻者可形 成线状骨折，其行走方向与力的作用方向一致，可涉及颅前、中、后凹；严重时可形成粉碎性骨 折，多见于高坠时臀部或双足着地，力由脊柱传到颅底（图10-5）。交通损伤常致颅底横断骨折， 多位于颅中凹且横过整个颅底。 图10-5 颅底骨折 左颅中凹呈粉碎性骨折 2．颅盖骨与颅底骨联合骨折（combined fracture of calvarium and base of the skull） 较大的暴力作用于颅骨时，可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折，常见于高坠伤或交通意外损伤。 3．对冲性骨折（contrecoup fracture） 暴力作用于颅骨时，力传导到远离着力点的部位， 在颅底骨较薄弱处造成骨折。如头顶部受打击时颅底薄弱处形成骨折，或当枕部受打击时颅前凹的 筛骨或眶板骨发生骨折。 （三） 崩裂性骨折（bursting fracture） 指由于巨大暴力作用于头部，造成广泛的粉碎性颅骨骨折，头颅崩开，脑组织挫碎，多在短 时间内致死。 三、颅骨骨折法医学鉴定的要点 （一）推断打击点 1．颅盖骨表面压痕或擦痕处。 2．线状骨折的内板骨折最严重处。 3．粉碎性骨折的碎骨片最多处。 4．凹陷骨折，凹陷的最明显处。 5．套环状或阶梯状骨折的最深处。 6．骨折缝内夹有头发处。 7．颅前凹对冲性骨折，着力点在枕部或顶部。 （二）推断打击方向 1．骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。 2．套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击。 3．阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。 4．外板擦痕处为切线方向着力。 5．孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直方向着力，呈半月形缺损多为斜形方向打击。 6．舟状凹陷骨折，其两侧骨板宽度相等为垂直方向打击，不相等则为斜向打击。 7．放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。 （三）推断打击次数及其顺序 1．粉碎性骨折的碎骨片重叠错位，表明为多次打击。 2．线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击，第二次打击的骨折线不超过第一次打 击的骨折线；而粉碎性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折。 图10-5 （同第三版P184图10-5）