第十四章高温与低温损伤 发布时间:2010-03-22浏览次数:765 第十四章高温与低温损伤 在法医病理学实践中常会遇到热作用而导致的组织损伤,甚至烧灼死亡,有时需要区分是生前 烧死还是死后焚烧,这项工作在怀疑刑事案件时尤显必要。《疑狱集》所载三国吴末(公元三世 纪)“张举烧猪”一例为法医学史上鉴别生前烧死与死后焚尸最早的记录。 在高温高湿环境中,发生中暑突然死亡,可能被疑为暴力死;而在低温、潮湿等环境条件下, 还会发生低温损伤,甚至冻死,有时也被疑为暴力死。因此,这两类尸体常常也需要进行法医学检 第一节烧伤与烧死 广义的烧伤(bum),又称热损伤( thermal injury),是指因炽热的流体(水、油、汤)、火 焰、蒸汽和高温气体而引起的组织损伤。所引起的损伤主要在皮肤或粘膜,严重者可伤及皮下或粘 膜下组织,如肌肉、骨、关节甚至内脏。 通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡。因热液(沸水、沸 汤、沸油)、蒸汽与躯体直接接触所引起的组织损伤,称为烫伤( scalding),或称为汤泼伤。当高 温固体物质与躯体直接接触时导致的损伤称为接触烧伤,固体物质表面温度在70℃以上时,与皮肤 接触时间超过1秒钟即可导致皮肤全层坏死。如果躯体跟火焰、热的固体表面没有发生接触,热量也 未导致衣物燃烧,但热作用时间很长,也会导致皮肤出现红斑、水疱、皮革样化,甚至炭化,这种 损伤称为辐射热烧伤。 因电能、化学物质、放射活性物照射引起的损伤在临床上也均被认为是烧伤,但在病理学改 变、全身影响、病程、转归、预后等方面各有其特殊性,分别称为电(流)烧伤、化学性烧伤和放 射性烧伤 烧伤严重程度的估计 影响烧伤严重程度的因素很多,如烧伤原因、烧伤部位、复合伤或复合中毒等。一般来说,烧伤 深度和面积是估计烧伤严重程度的主要因素,也是进行烧伤治疗的重要依据。 (一)烧伤深度的估计 高温作用于体表所引起的损害程度,主要取决于温度的高低与接触的时间,二者均与烧伤深度 成正比。对皮肤烧伤深度的估计,临床上普遍采用三度四分法,而法医学尸体检验常有尸体炭化, 采用四度分级法 1.I度烧伤(红斑性烧伤)为最轻度热损伤,40~50℃热源短时间作用于机体即可发生。长时 间暴露在日光下,也可导致I度烧伤。表皮角质层、透明层、颗粒层甚至棘细胞层发生损伤。肉眼见 损伤局部皮肤红、肿、干燥,不形成创面。3~5天后局部由红转为淡褐色,表皮皱缩。稍重者可发 生表皮浅层脱落,露出红嫩光滑的上皮面而愈合,不留瘢痕,可有短时间的色素沉着。 皮肤红斑是生前受热作用的反应,但也可见于高温作用于刚死不久的尸体。死后1~4小时,尸 体接触50~60℃热源,可产生表皮下血管扩张,说明红斑并非生前热作用的可靠证据 2.II度烧伤(水疱性烧伤)根据伤及皮肤结构的深浅又分为两类 (1)浅II度烧伤:较高温度热源(如50~70℃)作用于机体可发生浅II度烧伤。损伤包括表皮 全层和部分真皮乳头层。局部红肿明显,有大小不一的水疱形成,内含淡黄色(有时为淡红色)澄 清液体或含有蛋白的胶状物。将水疱剪破掀开后,创面显露红润而潮湿的真皮,质地较软,并可见
第十四章 高温与低温损伤 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 765 第十四章 高温与低温损伤 在法医病理学实践中常会遇到热作用而导致的组织损伤，甚至烧灼死亡，有时需要区分是生前 烧死还是死后焚烧，这项工作在怀疑刑事案件时尤显必要。《疑狱集》所载三国吴末(公元三世 纪)“张举烧猪”一例为法医学史上鉴别生前烧死与死后焚尸最早的记录。 在高温高湿环境中，发生中暑突然死亡，可能被疑为暴力死；而在低温、潮湿等环境条件下， 还会发生低温损伤，甚至冻死，有时也被疑为暴力死。因此，这两类尸体常常也需要进行法医学检 验。 第一节 烧伤与烧死 广义的烧伤（burn），又称热损伤（thermal injury），是指因炽热的流体（水、油、汤）、火 焰、蒸汽和高温气体而引起的组织损伤。所引起的损伤主要在皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘 膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。 通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡。因热液（沸水、沸 汤、沸油）、蒸汽与躯体直接接触所引起的组织损伤，称为烫伤（scalding），或称为汤泼伤。当高 温固体物质与躯体直接接触时导致的损伤称为接触烧伤，固体物质表面温度在70℃以上时，与皮肤 接触时间超过1秒钟即可导致皮肤全层坏死。如果躯体跟火焰、热的固体表面没有发生接触，热量也 未导致衣物燃烧，但热作用时间很长，也会导致皮肤出现红斑、水疱、皮革样化，甚至炭化，这种 损伤称为辐射热烧伤。 因电能、化学物质、放射活性物照射引起的损伤在临床上也均被认为是烧伤，但在病理学改 变、全身影响、病程、转归、预后等方面各有其特殊性，分别称为电（流）烧伤、化学性烧伤和放 射性烧伤。 一、烧伤严重程度的估计 影响烧伤严重程度的因素很多，如烧伤原因、烧伤部位、复合伤或复合中毒等。一般来说，烧伤 深度和面积是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行烧伤治疗的重要依据。 （一）烧伤深度的估计 高温作用于体表所引起的损害程度，主要取决于温度的高低与接触的时间，二者均与烧伤深度 成正比。对皮肤烧伤深度的估计，临床上普遍采用三度四分法，而法医学尸体检验常有尸体炭化， 采用四度分级法。 1.I度烧伤(红斑性烧伤) 为最轻度热损伤，40～50℃热源短时间作用于机体即可发生。长时 间暴露在日光下，也可导致I度烧伤。表皮角质层、透明层、颗粒层甚至棘细胞层发生损伤。肉眼见 损伤局部皮肤红、肿、干燥，不形成创面。3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩。稍重者可发 生表皮浅层脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着。 皮肤红斑是生前受热作用的反应，但也可见于高温作用于刚死不久的尸体。死后1～4小时，尸 体接触50～60℃热源，可产生表皮下血管扩张，说明红斑并非生前热作用的可靠证据。 2.II度烧伤(水疱性烧伤) 根据伤及皮肤结构的深浅又分为两类。 （1）浅II度烧伤：较高温度热源（如50～70℃）作用于机体可发生浅II度烧伤。损伤包括表皮 全层和部分真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄 清液体或含有蛋白的胶状物。将水疱剪破掀开后，创面显露红润而潮湿的真皮，质地较软，并可见
扩张、充血的毛细血管网,表现为颗粒状或脉络状。干燥后,创面变硬色深,呈羊皮纸样。显微镜 下见水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死的表皮,底部为真皮乳头层,真皮层间质水 肿、血管充血,生前烧伤存活4~8小时后可见中性粒细胞浸润:毛细血管内皮细胞肿胀,部分变性 坏死,可见透明血栓。烧伤水疱系一种生活反应,如无继发感染,一般经过1~2周后痊愈,亦不遗 留癜痕。有时有较长时间的色素改变(过多或减少)。死后不久的尸体受热作用也可导致水疱形 成,但通常渗出液量较少,且无炎症反应 (2)深II度烧伤:伤及真皮网状层,但真皮深层及其中的皮肤附件结构仍保存。肉眼见烧伤局 部皮肤苍白或形成半透明痴皮,痂皮下可见散在的细小红点,为残存的皮肤附件周围充血的毛细血 管丛,水疱可有可无。显微镜下见表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死,结构消失,有时皮肤附 件轮廓尚可辨认:痂下组织充血、水肿:如存活超过12小时,在坏死层和存活组织之间可见白细胞 浸润带。深II度烧伤创面经3~4周可自行愈合,但易发生感染而遗留瘢痕,且瘢痕组织增生的机会 也较多。 3.IⅠI度烧伤(焦痂性烧伤)温度在65~70℃以上始可发生,烧伤局部皮肤全层(包括附件) 全部坏死,甚至可伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。肉眼见烧伤皮肤凝固变薄,形成半透明的褐色焦 痂,硬如皮革,透过焦痂可见粗大血管网(为皮下淤滞或栓塞的血管),其间有些小血管与之相 连。显微镜下见皮肤各层附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化,或隐见组织轮 廓:痂下组织血管充血、淤滞或有血栓形成,水肿明显,与存活组织交界处有明显的白细胞浸润 带。皮下组织中的大静脉壁坏死,管腔内红细胞崩解并发生凝集。烧伤肌肉呈半透明状、深红色, 镜下不能辨认,肌纤维纹理消失而互相融合,呈均质化或肌浆溶解,肌细胞核固缩或溶解消失。被 烧伤的骨骼呈褐色,骨板结构模糊,骨细胞消失只留下卵圆形空隙,在染色切片中呈一片蓝色物 质。大面积的创面愈合形成大量癜痕,以后可发生局部挛缩、畸形 4.IV度烧伤(炭化)因火焰长时间烧灼后形成。火焰长时间的作用使组织中水分丧失,蛋白凝 固,组织收缩,变硬变脆,外观呈黑色,称为炭化( charring)。若组织继续被火焰燃烧,则由炭 化转为灰化。炭化完全破坏了皮肤及其深层组织,可达骨质,导致整个肢体或躯干阶段性大范围破 坏。体表部分炭化者尚可生存,但整个体表炭化只见于尸体上。根据炭化尸体的焚毁程度可分为五 级:①尸表炭化,毛发全失,四肢完整:;②皮肤表面缺失,四肢末端脱落,骨骼暴露,腹腔破裂, 器官外露:③皮肤完全缺失,四肢脱落,腹壁大部分烧毁缺失,暴露器官表面炭化皱缩:④头颅、 四肢烧毁脱落,内部器官焚毁:⑤尸骸灰化,仅留一堆骨残渣。 烫伤损伤程度也可分为Ⅰ-IⅠI度,其表现与烧伤相似。除非是融化的金属烫伤,一般不会出现炭 化现象 (二)烧伤面积估算 就烧伤对人体的影响而言,一般认为烧伤面积比烧伤深度更为重要,当II度烧伤占1/2体表面积 或III度烧伤达1/3体表面积时,即可引起死亡。估计烧伤面积目前采用较多的有中国九分法和手掌 1.中国九分法中国九分法系1961年根据中国男、女青壮年的实测结果简化后得出,经1970年 全国烧伤会议讨论后采用(表14-1)。成人体表面积:头颈部9%(1个9%),双上肢18%(2个9%), 躯干27%(3个9%,其中含会阴1%),双下肢46%(5个9%,其中含双臀5%,另加1%),共为11×9%+1% 100%。儿童(12岁以下)的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。儿童体表面积的特 点是头大下肢小,并随着年龄的增长,其比例也不同。估计儿童烧伤面积时应予注意,可按下列简 易公式计算 头颈部体表面积(%)=9%+(12—年龄)%; 双下肢体表面积(%)=46%-(12—年龄)% 表14-1中国九分法 成人体表面积(%) 头颈 发部 3 面部 3
扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状。干燥后，创面变硬色深，呈羊皮纸样。显微镜 下见水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死的表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水 肿、血管充血，生前烧伤存活4～8小时后可见中性粒细胞浸润；毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性 坏死，可见透明血栓。烧伤水疱系一种生活反应，如无继发感染，一般经过1～2周后痊愈，亦不遗 留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。死后不久的尸体受热作用也可导致水疱形 成，但通常渗出液量较少，且无炎症反应。 （2）深II度烧伤：伤及真皮网状层，但真皮深层及其中的皮肤附件结构仍保存。肉眼见烧伤局 部皮肤苍白或形成半透明痂皮，痂皮下可见散在的细小红点，为残存的皮肤附件周围充血的毛细血 管丛，水疱可有可无。显微镜下见表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附 件轮廓尚可辨认；痂下组织充血、水肿；如存活超过12小时，在坏死层和存活组织之间可见白细胞 浸润带。深II度烧伤创面经3～4周可自行愈合，但易发生感染而遗留瘢痕，且瘢痕组织增生的机会 也较多。 3.III度烧伤(焦痂性烧伤) 温度在65～70℃以上始可发生，烧伤局部皮肤全层（包括附件） 全部坏死，甚至可伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。肉眼见烧伤皮肤凝固变薄，形成半透明的褐色焦 痂，硬如皮革，透过焦痂可见粗大血管网（为皮下淤滞或栓塞的血管），其间有些小血管与之相 连。显微镜下见皮肤各层附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化，或隐见组织轮 廓；痂下组织血管充血、淤滞或有血栓形成，水肿明显，与存活组织交界处有明显的白细胞浸润 带。皮下组织中的大静脉壁坏死，管腔内红细胞崩解并发生凝集。烧伤肌肉呈半透明状、深红色， 镜下不能辨认，肌纤维纹理消失而互相融合，呈均质化或肌浆溶解，肌细胞核固缩或溶解消失。被 烧伤的骨骼呈褐色，骨板结构模糊，骨细胞消失只留下卵圆形空隙，在HE染色切片中呈一片蓝色物 质。大面积的创面愈合形成大量瘢痕，以后可发生局部挛缩、畸形。 4.IV度烧伤(炭化) 因火焰长时间烧灼后形成。火焰长时间的作用使组织中水分丧失，蛋白凝 固，组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为炭化（charring）。若组织继续被火焰燃烧，则由炭 化转为灰化。炭化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质，导致整个肢体或躯干阶段性大范围破 坏。体表部分炭化者尚可生存，但整个体表炭化只见于尸体上。根据炭化尸体的焚毁程度可分为五 级：①尸表炭化，毛发全失，四肢完整；②皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹腔破裂， 器官外露；③皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁缺失，暴露器官表面炭化皱缩；④头颅、 四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；⑤尸骸灰化，仅留一堆骨残渣。 烫伤损伤程度也可分为I-III度，其表现与烧伤相似。除非是融化的金属烫伤，一般不会出现炭 化现象。 （二）烧伤面积估算 就烧伤对人体的影响而言，一般认为烧伤面积比烧伤深度更为重要，当II度烧伤占1/2体表面积 或III度烧伤达1/3体表面积时，即可引起死亡。估计烧伤面积目前采用较多的有中国九分法和手掌 法。 1.中国九分法 中国九分法系1961年根据中国男、女青壮年的实测结果简化后得出，经1970年 全国烧伤会议讨论后采用（表14-1）。成人体表面积：头颈部9%（1个9%），双上肢18%（2个9%）， 躯干27%（3个9%，其中含会阴1%），双下肢46%（5个9%，其中含双臀5%，另加1%）,共为11×9%＋1% ＝100%。儿童（12岁以下）的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。儿童体表面积的特 点是头大下肢小，并随着年龄的增长，其比例也不同。估计儿童烧伤面积时应予注意，可按下列简 易公式计算 头颈部体表面积（%）=9%+(12—年龄)%； 双下肢体表面积（%）=46%-(12—年龄)%。 表14－1 中国九分法 部 位 成人体表面积（%） 头颈 9 发部 3 面部 3
颈部 3 上肢 18=9×2 双上臂 双前臂 躯干 27=9×3 躯干前 躯干后 会阴 下肢 46=9×5+1 双臀 双大腿 双小腿 双足 成年女性的臀部和双足各占6% 2.手掌法从前面的方法可以看出,无论成人或小孩,一手(手掌和手背)的面积占总体表 面积的2.5%,掌侧占1.25%,如果五指并拢,一掌面积约等于体表面积的1%。此法可用于小片烧伤的 估计或辅助九分法的不足。具体做法:如果测量人员手掌与伤者手掌面积相同,则直接以测量人员 手掌测量:或按伤者的手掌裁剪一块硬纸板来测量。 3.人体体表面积计算方法有时需要估计实际烧伤面积,除直接测量外,大面积多处烧伤 时,也可以人体体表面积乘以烧伤的比例来得出,或以人体体表面积减去残留的健康皮肤面积得出 烧伤面积。人体表面积大小可以从身高和体重两项数值来推算。 体表面积(m2)=0.61H(身高m)+0.0128W(体重kg)-0.1529 其他的体表面积估计方法有纸铸法实测,即将人体表面积用纸裱糊,待干后,按体表解 剖界线剪下,进行实际面积测量:目前也有利用电子计算机测定烧伤面积的方法,多采用图像自动 扫描法,根据烧伤面积与体表总面积的相对比值,计算出烧伤的总面积。 (三)烧伤严重程度的分类 烧伤程度与死亡率有关。国际上对烧伤严重程度无通用的分类标准,国内目前采用的是1970年 全国烧伤会议拟定的标准(表14-2)。 表14-2临床烧伤严重程度分级标准 严重程度 烧伤总面积(%) 或III度烧伤面积(% 伤总面积(% 或III度烧伤面积(%) 31-50 >20 >25 注:成人体表烧伤面积不足31%(或Ⅲ度烧伤面积不足11%)或儿童烧伤面积不足16%(或Ⅲ度烧伤面积不足6%),但有下列情 况之一者,仍属重度烧伤范围:全身情况较重或已有休克:复合伤或中毒:中、重度吸入性损伤:婴儿头部烧伤超过5% 、烧死尸体的病理学改变 (一)体表改变 1.衣物残片在火势不太严重的火场中,死者身上往往留有衣着残片,根据衣物残片或其他不 易燃烧的物品可以帮助认定死者身份。同时,残存衣着覆盖部位的皮肤热损伤较轻,甚至没有热损 伤的痕迹,这对判断烧死者当时的体位很有帮助。 2.尸斑鲜红,尸表油腻由于烧死者血液中碳氧血红蛋白含量较高,尸斑常呈现鲜红色。皮下 组织中的脂肪在高温作用下渗出到皮肤表面,使得尸表油腻。在尸表完全炭化的尸体,尸表油腻也 很明显
颈部 3 上肢 18=9×2 双上臂 7 双前臂 6 双手 5 躯干 27=9×3 躯干前 13 躯干后 13 会阴 1 下肢 46=9×5+1 双臀 5 * 双大腿 21 双小腿 13 双足 7 * *成年女性的臀部和双足各占6% 2．手掌法 从前面的方法可以看出，无论成人或小孩，一手（手掌和手背）的面积占总体表 面积的2.5%，掌侧占1.25%，如果五指并拢，一掌面积约等于体表面积的1%。此法可用于小片烧伤的 估计或辅助九分法的不足。具体做法：如果测量人员手掌与伤者手掌面积相同，则直接以测量人员 手掌测量；或按伤者的手掌裁剪一块硬纸板来测量。 3．人体体表面积计算方法 有时需要估计实际烧伤面积，除直接测量外，大面积多处烧伤 时，也可以人体体表面积乘以烧伤的比例来得出，或以人体体表面积减去残留的健康皮肤面积得出 烧伤面积。人体表面积大小可以从身高和体重两项数值来推算。 体表面积(m2)=0.61H(身高m)+0.0128W(体重kg)-0.1529 4．其他的体表面积估计方法 有纸铸法实测，即将人体表面积用纸裱糊，待干后，按体表解 剖界线剪下，进行实际面积测量；目前也有利用电子计算机测定烧伤面积的方法，多采用图像自动 扫描法，根据烧伤面积与体表总面积的相对比值，计算出烧伤的总面积。 （三）烧伤严重程度的分类 烧伤程度与死亡率有关。国际上对烧伤严重程度无通用的分类标准，国内目前采用的是1970年 全国烧伤会议拟定的标准（表14－2）。 表14－2 临床烧伤严重程度分级标准 严重程度 成人 儿童 烧伤总面积（%） 或III度烧伤面积（%） 烧伤总面积（%） 或III度烧伤面积（%） 轻 <10 0 <5 0 中 11-30 <10 5-15 <5 重＊ 31-50 11-20 16-25 <10 特重 >50 >20 >25 >10 注：成人体表烧伤面积不足31%（或III度烧伤面积不足11%）或儿童烧伤面积不足16%（或III度烧伤面积不足6%），但有下列情 况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超过5%。 二、烧死尸体的病理学改变 （一）体表改变 1.衣物残片 在火势不太严重的火场中，死者身上往往留有衣着残片，根据衣物残片或其他不 易燃烧的物品可以帮助认定死者身份。同时，残存衣着覆盖部位的皮肤热损伤较轻，甚至没有热损 伤的痕迹，这对判断烧死者当时的体位很有帮助。 2.尸斑鲜红，尸表油腻 由于烧死者血液中碳氧血红蛋白含量较高，尸斑常呈现鲜红色。皮下 组织中的脂肪在高温作用下渗出到皮肤表面，使得尸表油腻。在尸表完全炭化的尸体，尸表油腻也 很明显
皮肤烧伤死者体表皮肤上可见各种深度的烧伤(红斑、水疱、焦痂、炭化)。皮肤亦可呈 黄褐色皮革样化,或某些部位被烟雾熏黑。典型的烧伤可伴有明显的充血、水肿、炎症反应和坏死 改变,肉眼可见水疱周围有5~20m的红色区域,但水疱周围的红色区域性改变并不能作为生前烧死 的证据,因尸体经焚烧也会出现类似改变。在有毛发的部位,毛发受热皱缩、卷曲,尖端呈黑褐 色,脆性增加,或完全被烧毁。 4.眼部改变在火场中,由于烟雾刺激,受害人往往反射性紧闭双目,死后可在外眼角形成未 被烟雾炭末熏黑的“鹅爪状”改变,称为外眼角皱褶。角膜表面和睑结膜囊内也无烟灰和炭末沉 积。由于双目紧闭,睫毛仅尖端被烧焦,称为睫毛征候。这些表现可作为生前烧死的特征。 5.拳斗姿势全身被烧时,肌肉遇高热而凝固收缩,由于屈肌较伸肌发达,屈肌收缩较伸肌 强,所以四肢常呈屈曲状,类似拳击手在比赛中的防守状态,故称为“拳斗姿势”( pugilistic attitude)(彩图42(三版彩图37))。拳斗姿势在死后焚尸也可形成,故不能藉以鉴别生前烧死或 死后焚尸 6.假裂创高温使皮肤组织中水分蒸发,干燥变脆,皮肤凝固收缩,发生顺皮纹的裂开,形成 梭形创口,酷似切创,称为假裂创( false split)。在移动尸体时,炭化松碎的皮肤也会裂开。这 种假裂创有时会被误认为是生前的机械性损伤,应予注意。假裂创伤口常较浅,仅伤及皮肤,若肌 层也裂开,皮下组织可从创口翻出,但须注意此时肌层的裂开是平行于肌束走向。若肌层断裂是垂 直于肌束走向的,则由外伤导致的可能性大。假裂创可在任何部位发生,但较多见于四肢伸侧及 肘、膝关节和头部。由于皮肤与肌肉收缩程度不同,创壁常不在同一平面上,创腔内没有血液 7.尸体重量减轻,身长缩短多见于严重烧伤及炭化的尸体。由于长时间高温作用,组织器官 内水分丧失,组织坏死、炭化,使得尸体重量减轻,身长缩短,甚至四肢末端缺失。2岁以下的婴幼 儿尸体甚至可以被完全烧毁,仅留下少量骨灰 8.骨破裂高温破坏骨的有机质而使其松脆,亦可使颅骨及长骨骨髓腔内产生气泡,造成骨破 裂,易发生于上肢的腕部及下肢的踝部。焚烧后的骨质常呈灰白色,骨皮质表面可见多处骨折样破 裂。头面部被焚烧时,软组织较容易焚毁,导致颅骨暴露,颅骨表面大量星芒状、裂隙状骨折,严 重者颅盖骨完全毁坏,脑组织暴露 9.其它改变当胸、腹受热时,胸、腹腔内产生的气体可使胸、腹壁破裂,内脏器官脱出。这 些损伤有时极易被误认为生前的机械性损伤,应予注意。但实际案例中鉴别极为困难,甚至无法鉴 别,特别是在深部组织都严重烧伤者更难鉴别 (二)内部器官改变 不论尸表烧损程度如何,火场中尸体仍有尸体剖验的意义,因内脏器官常保留较好,解剖时可 采取组织和血液,检测一氧化碳、酒精或其他毒物,并可采取样本进行DNA分析 1.呼吸系统在火场高温环境中,即使躯体未与火焰发生直接接触,现场中灼热的火焰、空 气、蒸汽、烟雾或其他有害气体也会随呼吸进入呼吸道、肺,引起呼吸道和肺的损伤 呼吸道粘膜表面可见烟灰、炭尘沉积(彩图43(原三版彩图38)),有时与粘液混合形成黑色 线条状粘痰;会厌、喉头、气管、支气管等粘膜充血水肿、出血、坏死,有时可形成水疱,严重者 上述部位形成白喉样假膜,容易剥离。假膜主要由纤维蛋白、坏死的粘膜、粘液及以中性粒细胞为 主的炎症细胞等组成。上述改变称为热作用呼吸道综合征。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面 凝固性坏死,上皮细胞核变细长,呈栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进,粘膜血管内红细胞碎裂并聚 集成团,粘膜下层水肿,原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状。热作用呼吸道综合征说明火烧 时受害人尚有生活能力,是生前烧死最确切的证据,但有些中毒死亡者也可不出现此综合征 肺广泛性充血、出血、水肿、气肿或塌陷,质地变实,切面呈鲜红色。严重的肺水肿有时会导 致口鼻出现蕈样泡沫。若死者胸壁炭化,则可见肺组织发生凝固性坏死。光镜下细支气管粘膜上皮 细胞核浓缩、变细长,管壁贴附一层蛋白性深红色的液状物(图14-1)。肺泡壁毛细血管扩张,肺 泡间隔水肿,肺泡腔内充满浓染凝固状含蛋白的液体,并有脱落的肺泡上皮,偶见大量的巨噬细胞 积聚。肺组织表现为出血性肺水肿与肺不张。肺小血管及毛细血管内可形成纤维蛋白性血栓(主要 由纤维蛋白和血小板构成)。有时肺小血管中可见脂肪,这是由于血液中脂质成分受热,物理化学
3.皮肤烧伤 死者体表皮肤上可见各种深度的烧伤（红斑、水疱、焦痂、炭化）。皮肤亦可呈 黄褐色皮革样化，或某些部位被烟雾熏黑。典型的烧伤可伴有明显的充血、水肿、炎症反应和坏死 改变，肉眼可见水疱周围有5～20mm的红色区域，但水疱周围的红色区域性改变并不能作为生前烧死 的证据，因尸体经焚烧也会出现类似改变。在有毛发的部位，毛发受热皱缩、卷曲，尖端呈黑褐 色，脆性增加，或完全被烧毁。 4.眼部改变 在火场中，由于烟雾刺激，受害人往往反射性紧闭双目，死后可在外眼角形成未 被烟雾炭末熏黑的“鹅爪状”改变，称为外眼角皱褶。角膜表面和睑结膜囊内也无烟灰和炭末沉 积。由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦，称为睫毛征候。这些表现可作为生前烧死的特征。 5.拳斗姿势 全身被烧时，肌肉遇高热而凝固收缩，由于屈肌较伸肌发达，屈肌收缩较伸肌 强，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击手在比赛中的防守状态，故称为“拳斗姿势”(pugilistic attitude)（彩图42（三版彩图37））。拳斗姿势在死后焚尸也可形成，故不能藉以鉴别生前烧死或 死后焚尸。 6.假裂创 高温使皮肤组织中水分蒸发，干燥变脆，皮肤凝固收缩，发生顺皮纹的裂开，形成 梭形创口，酷似切创，称为假裂创（false split）。在移动尸体时，炭化松碎的皮肤也会裂开。这 种假裂创有时会被误认为是生前的机械性损伤，应予注意。假裂创伤口常较浅，仅伤及皮肤，若肌 层也裂开，皮下组织可从创口翻出，但须注意此时肌层的裂开是平行于肌束走向。若肌层断裂是垂 直于肌束走向的，则由外伤导致的可能性大。假裂创可在任何部位发生，但较多见于四肢伸侧及 肘、膝关节和头部。由于皮肤与肌肉收缩程度不同，创壁常不在同一平面上，创腔内没有血液。 7.尸体重量减轻，身长缩短 多见于严重烧伤及炭化的尸体。由于长时间高温作用，组织器官 内水分丧失，组织坏死、炭化，使得尸体重量减轻，身长缩短，甚至四肢末端缺失。2岁以下的婴幼 儿尸体甚至可以被完全烧毁，仅留下少量骨灰。 8.骨破裂 高温破坏骨的有机质而使其松脆，亦可使颅骨及长骨骨髓腔内产生气泡，造成骨破 裂，易发生于上肢的腕部及下肢的踝部。焚烧后的骨质常呈灰白色，骨皮质表面可见多处骨折样破 裂。头面部被焚烧时，软组织较容易焚毁，导致颅骨暴露，颅骨表面大量星芒状、裂隙状骨折，严 重者颅盖骨完全毁坏，脑组织暴露。 9.其它改变 当胸、腹受热时，胸、腹腔内产生的气体可使胸、腹壁破裂，内脏器官脱出。这 些损伤有时极易被误认为生前的机械性损伤，应予注意。但实际案例中鉴别极为困难，甚至无法鉴 别，特别是在深部组织都严重烧伤者更难鉴别。 （二）内部器官改变 不论尸表烧损程度如何，火场中尸体仍有尸体剖验的意义，因内脏器官常保留较好，解剖时可 采取组织和血液，检测一氧化碳、酒精或其他毒物，并可采取样本进行DNA分析。 1.呼吸系统 在火场高温环境中，即使躯体未与火焰发生直接接触，现场中灼热的火焰、空 气、蒸汽、烟雾或其他有害气体也会随呼吸进入呼吸道、肺，引起呼吸道和肺的损伤。 呼吸道粘膜表面可见烟灰、炭尘沉积（彩图43（原三版彩图38）），有时与粘液混合形成黑色 线条状粘痰；会厌、喉头、气管、支气管等粘膜充血水肿、出血、坏死，有时可形成水疱，严重者 上述部位形成白喉样假膜，容易剥离。假膜主要由纤维蛋白、坏死的粘膜、粘液及以中性粒细胞为 主的炎症细胞等组成。上述改变称为热作用呼吸道综合征。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面 凝固性坏死，上皮细胞核变细长，呈栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚 集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状。热作用呼吸道综合征说明火烧 时受害人尚有生活能力，是生前烧死最确切的证据，但有些中毒死亡者也可不出现此综合征。 肺广泛性充血、出血、水肿、气肿或塌陷，质地变实，切面呈鲜红色。严重的肺水肿有时会导 致口鼻出现蕈样泡沫。若死者胸壁炭化，则可见肺组织发生凝固性坏死。光镜下细支气管粘膜上皮 细胞核浓缩、变细长，管壁贴附一层蛋白性深红色的液状物（图14－1）。肺泡壁毛细血管扩张，肺 泡间隔水肿，肺泡腔内充满浓染凝固状含蛋白的液体，并有脱落的肺泡上皮，偶见大量的巨噬细胞 积聚。肺组织表现为出血性肺水肿与肺不张。肺小血管及毛细血管内可形成纤维蛋白性血栓（主要 由纤维蛋白和血小板构成）。有时肺小血管中可见脂肪，这是由于血液中脂质成分受热，物理化学
性质改变,形成脂滴,或因骨质被烧断裂,骨髓脂肪进入血液之故。存活一段时间者,肺的毛细血 管内巨噬细胞增多。 图14-1(三版教材,308页,图16-1) 图14-1烧死者的肺 细支气管上皮细胞核固缩,腔内粘附蛋白性膜样物;肺泡腔內充满浓染凝固状浆液 2.心脏及血液心血多呈鲜红色流动状,心外膜下可见点状出血,左心室内膜下可有出血点 心肌光泽减退,呈灰红色或土黄色。火灾现场可产生大量的一氧化碳,吸入人体后,与血液中的血 红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,并随血液循环分布至全身各器官,因此生前烧死者内脏器官多呈鲜 红色或樱红色。光镜下见心肌纤维肿胀,均质化,心肌横纹模糊不清,心肌间质充血、出血,毛细 血管内皮细胞肿胀,透明血栓形成。延迟性死亡者心肌间质可有炎症细胞浸润。 3.消化道食道、胃内有时可见炭末,说明死者在火场中有过吞咽行为,比呼吸道的炭末沉积 更具有价值。 多数烧死者均有不同程度的消化管病变,如粘膜充血、出血、水肿、糜烂或溃疡。其中迟发性 死亡者较多的改变是胃、十二指肠溃疡( Curling溃疡)的形成。 Curling溃疡一般较浅,偶尔可深 达肌层或穿孔,直径多小于0.5cm;常为多发性,一般呈圆形或卵圆形,亦有些为不规则形、星形或 蜿蜒状;部位多见于胃窦、胃小弯、胃底或十二指肠后壁;溃疡底部及边缘缺乏或仅有轻微炎症反 应。其形成的机制是由于机体处于应激状态时,体内肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增多,胃酸分 泌亢进,从而形成胃、十二指肠粘膜的糜烂或溃疡。 颅脑烧伤患者常有脑水肿,小脑扁桃体疝形成,有时可发生海马钩回疝,蛛网膜、脑实 质充血、水肿,血管壁血浆浸润,有时发生纤维素样坏死。显微镜下见神经细胞肿胀、均质化或空 泡变性,以小脑浦肯野氏细胞、桥脑及大脑皮质神经元表现较为明显,胶质细胞增生,可见卫星现 象 烧死尸体有时可见颅骨骨折,焚烧而导致的颅骨骨折一般为星芒状或裂隙状,因同时受热的脑 组织内压力增高,导致骨折片向外翻,应注意与外伤性颅骨骨折鉴别 头部受火焰高温作用,脑及脑膜受热、凝固、收缩,与颅骨内板分离,形成间隙,由于硬脑膜 血管及颅骨板障的血管破裂,流出的血液聚集于该间隙中形成血肿,即硬脑膜外热血肿 ( extradural heat hematoma)。硬脑膜外热血肿多呈砖红色或巧克力色;血肿外周部分血液发生 凝固,可附着在颅骨内板上,血肿中心部分的血液可呈液态或半流体状,形似粘土;有时血液被高 温煮沸产生气泡,致使血肿内形成许多大小不一的空泡,形似蜂窝状:有时颅骨被烧裂,板障骨髓 内的脂肪渗出,则血肿内混有脂肪成分。血肿形成处的颅骨多被烧成焦炭状,软组织缺失。该血肿 易与外伤性硬膜外血肿相鉴别,二者鉴别见表14-3。但应注意的是,当机械性暴力与高温共同作用 于头部时,鉴别时难度较大。而一旦发现硬脑膜下血肿,则应为外伤所致 表14-3硬脑膜外热血肿与外伤性硬脑膜外血肿的鉴别要点 硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用,为死后形成 外力作用,均为生前形成 血肿部位 多在颅顶部 不一定,双颞部多见 范围 较大,重可达100克以上 血肿常局限 质地 脆 软,有弹性 形态 新月形,边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软,内含脂肪及气泡,蜂窝状血肿致密而坚硬
性质改变，形成脂滴，或因骨质被烧断裂，骨髓脂肪进入血液之故。存活一段时间者，肺的毛细血 管内巨噬细胞增多。 图14－1 烧死者的肺 细支气管上皮细胞核固缩，腔内粘附蛋白性膜样物；肺泡腔内充满浓染凝固状浆液 2.心脏及血液 心血多呈鲜红色流动状，心外膜下可见点状出血，左心室内膜下可有出血点， 心肌光泽减退，呈灰红色或土黄色。火灾现场可产生大量的一氧化碳，吸入人体后，与血液中的血 红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，并随血液循环分布至全身各器官，因此生前烧死者内脏器官多呈鲜 红色或樱红色。光镜下见心肌纤维肿胀，均质化，心肌横纹模糊不清，心肌间质充血、出血，毛细 血管内皮细胞肿胀，透明血栓形成。延迟性死亡者心肌间质可有炎症细胞浸润。 3.消化道 食道、胃内有时可见炭末,说明死者在火场中有过吞咽行为，比呼吸道的炭末沉积 更具有价值。 多数烧死者均有不同程度的消化管病变，如粘膜充血、出血、水肿、糜烂或溃疡。其中迟发性 死亡者较多的改变是胃、十二指肠溃疡（Curling溃疡）的形成。Curling溃疡一般较浅，偶尔可深 达肌层或穿孔，直径多小于0.5cm；常为多发性，一般呈圆形或卵圆形，亦有些为不规则形、星形或 蜿蜒状；部位多见于胃窦、胃小弯、胃底或十二指肠后壁；溃疡底部及边缘缺乏或仅有轻微炎症反 应。其形成的机制是由于机体处于应激状态时，体内肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增多，胃酸分 泌亢进，从而形成胃、十二指肠粘膜的糜烂或溃疡。 4．颅脑 烧伤患者常有脑水肿，小脑扁桃体疝形成，有时可发生海马钩回疝，蛛网膜、脑实 质充血、水肿，血管壁血浆浸润，有时发生纤维素样坏死。显微镜下见神经细胞肿胀、均质化或空 泡变性，以小脑浦肯野氏细胞、桥脑及大脑皮质神经元表现较为明显，胶质细胞增生，可见卫星现 象。 烧死尸体有时可见颅骨骨折，焚烧而导致的颅骨骨折一般为星芒状或裂隙状，因同时受热的脑 组织内压力增高，导致骨折片向外翻，应注意与外伤性颅骨骨折鉴别。 头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜 血管及颅骨板障的血管破裂，流出的血液聚集于该间隙中形成血肿，即硬脑膜外热血肿 （extradural heat hematoma）。硬脑膜外热血肿多呈砖红色或巧克力色；血肿外周部分血液发生 凝固，可附着在颅骨内板上，血肿中心部分的血液可呈液态或半流体状，形似粘土；有时血液被高 温煮沸产生气泡，致使血肿内形成许多大小不一的空泡，形似蜂窝状；有时颅骨被烧裂，板障骨髓 内的脂肪渗出，则血肿内混有脂肪成分。血肿形成处的颅骨多被烧成焦炭状，软组织缺失。该血肿 易与外伤性硬膜外血肿相鉴别，二者鉴别见表14-3。但应注意的是，当机械性暴力与高温共同作用 于头部时，鉴别时难度较大。而一旦发现硬脑膜下血肿，则应为外伤所致。 表14-3 硬脑膜外热血肿与外伤性硬脑膜外血肿的鉴别要点 硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用，为死后形成 外力作用，均为生前形成 血肿部位 多在颅顶部 不一定，双颞部多见 范围 较大，重可达100克以上 血肿常局限 质地 脆 软，有弹性 形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软，内含脂肪及气泡，蜂窝状 血肿致密而坚硬 图14－1 （三版教材，308页，图16－1）