第十一章身体其他重要器官的机械性损伤 发布时间:2010-03-22浏览次数:364 第十一章身体其他重要器官的机械性损伤 除颅脑损伤外,身体其他部位的重要器官均可遺受钝器、锐器、火器等致伤物造成的致命性或非 致命性损伤。本章着重讨论由钝器所致的致命性损伤 第一节脊柱与脊髓损伤 脊柱脊髓损伤,常发生于工矿交通事故,高坠、重物打击等,战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂多发伤、复合伤较多,并发症多合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生 命,是法医学实践中常见的损伤之 脊柱损伤 脊柱损伤( injuries of the vertebral column)是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结 构破坏或功能障碍。脊柱损伤的常见类型有椎骨的骨折与脱位 脊柱损伤可因直接外界暴力如锐器刺创、火器伤、车辆的直接撞击伤造成;但更多的是由间接 暴力造成,如高坠时头、肩、足或臀部先着地,致颈、胸、腰椎多发骨折,关节脱位,韧带撕裂 等。此外还可能同时伴有颅脑、胸、腹腔内脏器官多发性严重损伤以及骨盆或肢体骨折,并发休 克。暴力的方向和大小与脊柱骨折部位及类型有密切关系。当暴力沿脊柱长轴传导,使椎体受挤 压,可形成椎骨的压缩性骨折:当暴力垂直于脊柱长轴,可使椎骨分离、折断,或发生错位,同时 可伴有肌肉、韧带、椎间盘、关节囊或关节突的损伤,从而致脊柱脱位、骨折等。 脊柱骨折分类 1、按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎 板、横突、棘突骨折等。常见的颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上、下;其次为第1、2颈椎(图 11-1、2)。胸、腰椎骨折与脱位多发生在第11、12胸椎或第1、2腰椎。 2、根据受伤时暴力作用的方向可分为:屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型 如颈椎屈曲型见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击,使头部猛烈前屈,引起 颈椎椎体压缩性骨折、关节突骨折、脱位、相嵌,或合并椎弓骨折。伸展型为颈椎过度后伸所致, 如前额受撞击,可引起第二颈椎的齿状突骨折,第一颈椎后脱位或黄韧带被挤入椎管;颈椎过度旋 转可引起一侧关节突关节脱位,脊髓亦可因被冲击或受压而致支配区瘫痪,可立即死亡。 图11-2(同第三版P201图11-2) 图11-1颈椎过度屈曲损伤 图11-2颈椎过度伸展损伤 胸腰椎骨折也可分为屈曲型和伸展型。 屈曲型高坠时足、臀先着地,身体过度屈曲;或肩、背部被压伤、撞伤,可引起椎骨脱 位、椎体压缩性或粉碎性骨折、椎弓骨折或关节突脱位、骨折
第十一章 身体其他重要器官的机械性损伤 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 364 第十一章 身体其他重要器官的机械性损伤 除颅脑损伤外，身体其他部位的重要器官均可遭受钝器、锐器、火器等致伤物造成的致命性或非 致命性损伤。本章着重讨论由钝器所致的致命性损伤。 第一节 脊柱与脊髓损伤 脊柱脊髓损伤，常发生于工矿 交通事故，高坠、重物打击等，战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂 多发伤、复合伤较多，并发症多 合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生 命，是法医学实践中常见的损伤之一。 一、脊柱损伤 脊柱损伤(injuries of the vertebral column)是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结 构破坏或功能障碍。脊柱损伤的常见类型有椎骨的骨折与脱位。 脊柱损伤可因直接外界暴力如锐器刺创、火器伤、车辆的直接撞击伤造成；但更多的是由间接 暴力造成，如高坠时头、肩、足或臀部先着地，致颈、胸、腰椎多发骨折，关节脱位，韧带撕裂 等。此外还可能同时伴有颅脑、胸、腹腔内脏器官多发性严重损伤以及骨盆或肢体骨折，并发休 克。暴力的方向和大小与脊柱骨折部位及类型有密切关系。当暴力沿脊柱长轴传导，使椎体受挤 压，可形成椎骨的压缩性骨折；当暴力垂直于脊柱长轴，可使椎骨分离、折断，或发生错位，同时 可伴有肌肉、韧带、椎间盘、关节囊或关节突的损伤，从而致脊柱脱位、骨折等。 脊柱骨折分类： 1、按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎 板、横突、棘突骨折等。常见的颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上、下；其次为第1、2颈椎（图 11-1、2）。胸、腰椎骨折与脱位多发生在第11、12胸椎或第1、2腰椎。 2、根据受伤时暴力作用的方向可分为：屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。 如颈椎屈曲型见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击，使头部猛烈前屈，引起 颈椎椎体压缩性骨折、关节突骨折、脱位、相嵌，或合并椎弓骨折。伸展型为颈椎过度后伸所致， 如前额受撞击，可引起第二颈椎的齿状突骨折，第一颈椎后脱位或黄韧带被挤入椎管；颈椎过度旋 转可引起一侧关节突关节脱位，脊髓亦可因被冲击或受压而致支配区瘫痪，可立即死亡。 图11-1 颈椎过度屈曲损伤 图11-2 颈椎过度伸展损伤 胸腰椎骨折也可分为屈曲型和伸展型。 1．屈曲型 高坠时足、臀先着地，身体过度屈曲；或肩、背部被压伤、撞伤，可引起椎骨脱 位、椎体压缩性或粉碎性骨折、椎弓骨折或关节突脱位、骨折。 图11-12 （同第三版P201图11-12）
2.伸展型见于背部或腰部受暴力作用,引起前纵韧带撕裂,椎体裂开或椎弓骨折。另可见多 节段间隔性脊柱骨折,其具有下述特点:损伤暴力大,骨折、脱位重,神经损伤亦重,合并伤多且 重 3、 Armstrong- Denis分类:是目前国内外通用的分类。 Denis(1983)提出三柱概念: Denis将脊柱 理解成三条纵行的柱状结构,即:(1)、前柱:包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分; (2)中柱:由椎体及椎间盘后1/3和后纵韧带组成:(3)后柱:由椎弓、椎板、附件及黄韧带、 棘间、棘上韧带组成。根据 Denis等分型原则,结合受伤机制,可把脊柱骨折分为:压缩骨折、爆裂 骨折、骨折脱位、后柱断裂、压缩骨折合并后柱断裂、爆裂骨折合并后柱断裂等 压缩型骨折:X平片表现为椎体楔形变,前部变扁,后部高度正常:CT表现为骨折线位于前柱和中 柱的一部份,但不累及椎体后壁,椎体前缘可见不规则的弧形骨折,骨小梁中断; 爆裂型骨折:X平片表现为椎体楔形变且前、后均压扁,椎体高度减低;CT表现为中柱受累,骨 折涉及椎体后壁或三柱,骨折片突入椎管内导致骨性椎管狭窄 脱位型骨折:X平片表现为椎体脱位或半脱位,多发性肋骨、横突骨折;CT表现为骨折线累及三 柱中的任何一柱或多柱,骨性椎管变窄或连续性中断 脊柱爆裂骨折、脱位,发生脊髓水肿、出血和断裂的概率较高。单纯性压缩骨折发生脊髓损伤概 率较低,但仍有并发脊髓损伤的案例,甚至有的脊柱没有发现骨折却有脊髓损伤(常见于小孩、老 人),有时会引起神经根挫伤、撕裂、压迫。脊柱骨折合并的神经根损伤,多发生在受伤椎体与上 椎体之间的神经根,但有时与下一椎体之间的神经根也可受损 法医学检验中必须注意,脊柱损伤常为严重复合伤的一部分,但有时因内脏器官损伤足以构成 死因而容易忽略脊柱损伤的存在。因此,尸体解剖前,有条件的应先拍摄Ⅹ线片,显示脊柱有无损伤 及损伤的部位、程度。 、脊髓损伤 脊髓损伤( injuries of the spinal cord)是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血 管的结构破坏或功能障碍。 脊髓损伤根据是否直接由外力作用所致又可分为原发性损伤和继发性脊髓损伤:还可根据损伤 是否与外界相通分为闭合伤和开放伤两类,闭合性损伤可由直接暴力或间接暴力造成,开放性损伤 是由锐器、枪弹弹片或爆炸物碎片等引起;根据损伤程度可分为完全性损伤和不完全性损伤;根据 脊髓损伤部位可分为颈上段、颈下段、胸段、胸腰段和腰段损伤;根据暴力造成脊柱骨折的机理可 分为屈曲性损伤、伸展性损伤、扭转性损伤和纵轴性损伤 原发性脊髓损伤包括 1.脊髓震荡( concussion of spinal cord)亦称脊髓休克,是指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能 紊乱。当暴力直接传递到脊髓时,可发生剧烈的脊髓震荡,使损伤平面以下出现瘫痪,各种反射、 感觉、括约肌功能消失。单纯脊髓休克可在数周内恢复球海绵体反射的岀现或深腱反射的岀现是脊 髓休克终止的标志 2.脊髓挫伤( contusion of the spinal cord)是由钝性暴力所致的脊髓闭合性损伤。一般临床症状 不明显。当脊髓的整个断面挫伤时,四肢逐渐发生麻痹,反射消失及运动障碍。严重者可引起膀胱 和直肠功能障碍。早期病理变化主要是脊髓的受损区肿胀,中央灰质出现小点状出血、坏死。随着 时间的延长,出血坏死灶不断扩大,可波及整个脊髓断面,并向上或向下邻近节段扩散。脊髓外观 变得粗大,色泽呈紫红色。软脊膜绷紧,血管模糊不清,蛛网膜下腔狭窄甚至闭塞。在横切面上 呈点状出血,散在的和融合的出血点常见于灰质;出血量多时,可形成圆柱状血肿,延伸达数个节 段。挫伤严重时,脊髓实质岀血沿其长轴扩展。镜检可见神经细胞核破碎,核染色体溶解。微血管 红细胞淤积,血管周围有中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞渗出,有时可见红细胞及水肿液。神经纤 维肿胀,可见轴突破裂,髓鞘崩解、破碎成分散的脂肪颗粒
2．伸展型 见于背部或腰部受暴力作用，引起前纵韧带撕裂，椎体裂开或椎弓骨折。另可见多 节段间隔性脊柱骨折，其具有下述特点：损伤暴力大，骨折、脱位重，神经损伤亦重，合并伤多且 重。 3、Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。Denis(1983)提出三柱概念：Denis将脊柱 理解成三条纵行的柱状结构，即：（1）、前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分； （2）中柱：由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；（3）后柱：由椎弓、椎板、附件及黄韧带、 棘间、棘上韧带组成。根据Denis等分型原则，结合受伤机制，可把脊柱骨折分为：压缩骨折、爆裂 骨折、骨折脱位、后柱断裂、压缩骨折合并后柱断裂、爆裂骨折合并后柱断裂等 压缩型骨折：X平片表现为椎体楔形变,前部变扁，后部高度正常；CT表现为骨折线位于前柱和中 柱的一部份，但不累及椎体后壁,椎体前缘可见不规则的弧形骨折，骨小梁中断； 爆裂型骨折：X平片表现为椎体楔形变且前、后均压扁，椎体高度减低；CT表现为中柱受累，骨 折涉及椎体后壁或三柱，骨折片突入椎管内导致骨性椎管狭窄； 脱位型骨折：X平片表现为椎体脱位或半脱位，多发性肋骨、横突骨折；CT表现为骨折线累及三 柱中的任何一柱或多柱，骨性椎管变窄或连续性中断； 脊柱爆裂骨折、脱位，发生脊髓水肿、出血和断裂的概率较高。单纯性压缩骨折发生脊髓损伤概 率较低，但仍有并发脊髓损伤的案例，甚至有的脊柱没有发现骨折却有脊髓损伤（常见于小孩、老 人），有时会引起神经根挫伤、撕裂、压迫。脊柱骨折合并的神经根损伤，多发生在受伤椎体与上 一椎体之间的神经根，但有时与下一椎体之间的神经根也可受损。 法医学检验中必须注意，脊柱损伤常为严重复合伤的一部分，但有时因内脏器官损伤足以构成 死因而容易忽略脊柱损伤的存在。因此，尸体解剖前，有条件的应先拍摄X线片，显示脊柱有无损伤 及损伤的部位、程度。 二、脊髓损伤 脊髓损伤（injuries of the spinal cord）是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血 管的结构破坏或功能障碍。 脊髓损伤根据是否直接由外力作用所致又可分为原发性损伤和继发性脊髓损伤；还可根据损伤 是否与外界相通分为闭合伤和开放伤两类，闭合性损伤可由直接暴力或间接暴力造成，开放性损伤 是由锐器、枪弹弹片或爆炸物碎片等引起；根据损伤程度可分为完全性损伤和不完全性损伤；根据 脊髓损伤部位可分为颈上段、颈下段、胸段、胸腰段和腰段损伤；根据暴力造成脊柱骨折的机理可 分为屈曲性损伤、伸展性损伤、扭转性损伤和纵轴性损伤。 原发性脊髓损伤包括： 1．脊髓震荡（concussion of spinal cord） 亦称脊髓休克，是指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能 紊乱。当暴力直接传递到脊髓时，可发生剧烈的脊髓震荡，使损伤平面以下出现瘫痪，各种反射、 感觉、括约肌功能消失。单纯脊髓休克可在数周内恢复 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊 髓休克终止的标志 2．脊髓挫伤（contusion of the spinal cord） 是由钝性暴力所致的脊髓闭合性损伤。一般临床症状 不明显。当脊髓的整个断面挫伤时，四肢逐渐发生麻痹，反射消失及运动障碍。严重者可引起膀胱 和直肠功能障碍。早期病理变化主要是脊髓的受损区肿胀，中央灰质出现小点状出血、坏死。随着 时间的延长，出血坏死灶不断扩大，可波及整个脊髓断面，并向上或向下邻近节段扩散。脊髓外观 变得粗大，色泽呈紫红色。软脊膜绷紧，血管模糊不清，蛛网膜下腔狭窄甚至闭塞。在横切面上， 呈点状出血，散在的和融合的出血点常见于灰质；出血量多时，可形成圆柱状血肿，延伸达数个节 段。挫伤严重时，脊髓实质出血沿其长轴扩展。镜检可见神经细胞核破碎，核染色体溶解。微血管 红细胞淤积，血管周围有中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞渗出，有时可见红细胞及水肿液。神经纤 维肿胀，可见轴突破裂，髓鞘崩解、破碎成分散的脂肪颗粒
3.脊髓断裂( rupture of spinal cord)是脊髓最严重的实质性损伤,伤后脊髓断端灰质中央进行性 出血坏死,血管痉挛,轴浆外溢,溶酶体释放,脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维,故不能再 生。当脊髓完全横断后,断面以下首先表现为“脊髓休克”。 继发性脊髓损伤包括 1.脊髓水肿( edema of spinal cord)外界暴力作用后脊髓发生创伤性反应,脊髓缺氧及减压后 再灌注等,均可使脊髓岀现不同程度地水肿,同时伴有功能障碍 2.脊髓出血压迫( hemorrhage and compression of the spinal cord)钝性暴力引起的闭合性损伤 在椎管内可发生出血,压迫脊髓。其症状与脊髓震荡相似,迅速引起脊髓功能障碍,但恢复远较震 荡慢。如岀血较多,则脊髓功能可能长期受限。出血机化后,引起神经根压迫症状,后根受压可引 起剧烈疼痛,前根受压则可发生重度肌肉萎缩。脊柱骨折、脱位,愈合过程中可引起脊髓出血压 迫,出现继发性脊髓损害,导致:①创伤性脊髓病;②创伤性椎管狭窄症;③创伤后脊髓空洞症 3.上行性脊髓缺血性损伤( ascending ischemic injury of spinal cord)见于第10胸椎至第1腰椎脊 柱损伤,伤后截瘫平面逐渐上升至第6-7胸椎节段,更有12周间继续上升至第2-3颈椎节段,致呼吸衰 竭死亡。病理解剖显示脊髓背侧血管栓塞,下至腰骶,上达第3颈椎,脊髓前血管、中央血管系统及 髓内小血管多处栓塞。脊髓缺血性坏死,临床表现为截瘫平面在中、上胸段,双下肢松弛性麻痹 反应消失。 此外,在法医学实践中,有一种特殊的脊柱、脊髓损伤,称挥鞭样损伤( whiplash injuries),是 指由于身体剧烈加速或减速运动,而头部的运动与之不同步,致颈椎过度伸、屈而造成的损伤。例 如各种机动车高速前进时的急刹车,或在停车后突然受到后方车辆撞击,因车座靠背矮,不能抵挡 头颈部的运动,发生过度伸展及过度屈曲性运动,使黄韧带向椎管内皱折,压迫脊髓,或发生脊椎 脱位,造成挫伤、出血。通常情况下,颈椎屈伸活动以颈椎4-5和颈椎5-6最大,颈椎1、2、3及颈椎 6-7活动度较小。可将颈椎6、7比作鞭柄,而将上部颈椎比作鞭条,故颈椎5、6常发生损伤,亦可发 生在颈椎1、2或环枕关节。损伤可见韧带或关节囊撕裂,关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成 关节脱位、骨折及颈髓损伤。尸体解剖时需做项部切口,充分暴露项部肌肉、韧带、椎板,详细检 查后,锯开椎板,再检査颈髓。 第二节胸部损伤 胸部损伤( injuries of the chest)是指由钝器、锐器、火器等外界暴力作用造成的胸廓变形、骨折 并常有广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。胸部损伤无论在平时、战时都较常见,90年代 以来,在损伤死亡中,胸部损伤为仅次于颅脑损伤的重要死因。据报道,美国死于创伤的人群中,25% 系直接由胸伤所致;另有2550%的伤员其死因与胸部损伤有密切关系。我国交通事故死因主要为颅脑 外伤,占48.2%,其次为胸部损伤,占23.4%)。胸部是呼吸、循环器官的主要部位,损伤具有一定的隐 蔽性,较肢体损伤更易致命。严重的胸部损伤易引起呼吸和循环功能障碍,出现低氧血症、低血 压,甚至休克、死亡。 胸部损伤以胸部伤口是否穿透壁层胸膜与胸膜腔相通分为闭合性和开放性两大类。闭合性胸部 损伤常见于车祸,其次有坠落、打斗、压轧、挤压、碾压等,还有非直接的胸部爆震伤。开放性胸 部损伤见于锐器刺伤、砍伤、枪弹及医源性损伤。 在法医学实践中常见的胸部钝器损伤包括:肋骨骨折:心、大血管损伤:肺损伤;胸部压迫室 息等。这类损伤的主要病理生理改变为呼吸、循环功能障碍。呼吸功能障碍,可由任何影响气道通 气或导致气体交换障碍的创伤引起。由心脏、主动脉或其它较大动脉引起的胸腔内出血难以自止, 常造成低血容量休克;心脏挫伤可表现为心律失常、心脏泵功能衰竭 、肋骨骨折
3．脊髓断裂（rupture of spinal cord） 是脊髓最严重的实质性损伤，伤后脊髓断端灰质中央进行性 出血坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶体释放，脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维，故不能再 生。当脊髓完全横断后，断面以下首先表现为“脊髓休克”。 继发性脊髓损伤包括： 1．脊髓水肿（edema of spinal cord） 外界暴力作用后脊髓发生创伤性反应，脊髓缺氧及减压后 再灌注等，均可使脊髓出现不同程度地水肿，同时伴有功能障碍。 2．脊髓出血压迫（hemorrhage and compression of the spinal cord） 钝性暴力引起的闭合性损伤 在椎管内可发生出血，压迫脊髓。其症状与脊髓震荡相似，迅速引起脊髓功能障碍，但恢复远较震 荡慢。如出血较多，则脊髓功能可能长期受限。出血机化后，引起神经根压迫症状，后根受压可引 起剧烈疼痛，前根受压则可发生重度肌肉萎缩。脊柱骨折、脱位，愈合过程中可引起脊髓出血压 迫，出现继发性脊髓损害，导致：①创伤性脊髓病；②创伤性椎管狭窄症；③创伤后脊髓空洞症。 3．上行性脊髓缺血性损伤（ascending ischemic injury of spinal cord） 见于第10胸椎至第1腰椎脊 柱损伤，伤后截瘫平面逐渐上升至第6-7胸椎节段，更有12周间继续上升至第2-3颈椎节段，致呼吸衰 竭死亡。病理解剖显示脊髓背侧血管栓塞，下至腰骶，上达第3颈椎，脊髓前血管、中央血管系统及 髓内小血管多处栓塞。脊髓缺血性坏死，临床表现为截瘫平面在中、上胸段，双下肢松弛性麻痹， 反应消失。 此外，在法医学实践中，有一种特殊的脊柱、脊髓损伤，称挥鞭样损伤(whiplash injuries)，是 指由于身体剧烈加速或减速运动，而头部的运动与之不同步，致颈椎过度伸、屈而造成的损伤。例 如各种机动车高速前进时的急刹车，或在停车后突然受到后方车辆撞击，因车座靠背矮，不能抵挡 头颈部的运动，发生过度伸展及过度屈曲性运动，使黄韧带向椎管内皱折，压迫脊髓，或发生脊椎 脱位，造成挫伤、出血。通常情况下，颈椎屈伸活动以颈椎4-5和颈椎5-6最大，颈椎1、2、3及颈椎 6-7活动度较小。可将颈椎6、7比作鞭柄，而将上部颈椎比作鞭条，故颈椎5、6常发生损伤，亦可发 生在颈椎1、2或环枕关节。损伤可见韧带或关节囊撕裂，关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成 关节脱位、骨折及颈髓损伤。尸体解剖时需做项部切口，充分暴露项部肌肉、韧带、椎板，详细检 查后，锯开椎板，再检查颈髓。 第二节 胸部损伤 胸部损伤(injuries of the chest) 是指由钝器、锐器、火器等外界暴力作用造成的胸廓变形、骨折 并常有广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。胸部损伤无论在平时、战时都较常见，90年代 以来，在损伤死亡中, 胸部损伤为仅次于颅脑损伤的重要死因。据报道,美国死于创伤的人群中,25% 系直接由胸伤所致;另有25~50%的伤员其死因与胸部损伤有密切关系。我国交通事故死因主要为颅脑 外伤,占48.2%,其次为胸部损伤,占23.4%）。胸部是呼吸、循环器官的主要部位，损伤具有一定的隐 蔽性，较肢体损伤更易致命。严重的胸部损伤易引起呼吸和循环功能障碍，出现低氧血症、低血 压，甚至休克、死亡。 胸部损伤以胸部伤口是否穿透壁层胸膜与胸膜腔相通分为闭合性和开放性两大类。闭合性胸部 损伤常见于车祸，其次有坠落、打斗、压轧、挤压、碾压等，还有非直接的胸部爆震伤。开放性胸 部损伤见于锐器刺伤、砍伤、枪弹及医源性损伤。 在法医学实践中常见的胸部钝器损伤包括：肋骨骨折；心、大血管损伤；肺损伤；胸部压迫窒 息等。这类损伤的主要病理生理改变为呼吸、循环功能障碍。呼吸功能障碍，可由任何影响气道通 气或导致气体交换障碍的创伤引起。 由心脏、主动脉或其它较大动脉引起的胸腔内出血难以自止, 常造成低血容量休克； 心脏挫伤可表现为心律失常、心脏泵功能衰竭。 一、肋骨骨折
肋骨骨折( rib fractures)是指暴力致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。 该损伤可由直接暴力,如打击、撞击、枪弹及爆炸等引起着力处的骨折:亦可由间接暴力,如 挤压、高坠、车祸等可引起着力点以外的骨折 直接暴力作用在暴力作用的部位,可出现一条或多条肋骨骨折(图11-3)。严重的局限性的暴力 直接作用在胸部,除肋骨骨折外,还会挫伤其下的肺实质,或有尖锐的骨折断端插入肺部,刺破胸 膜、肺、大血管或心脏,形成气胸、血胸、血气胸、外伤性肺囊肿和肺血肿。第1~3肋骨骨折常伴 有气管、支气管损伤及前胸上部大血管的损伤;而第10~12肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾的损伤。 图11-3 图11-3多发性肋骨骨折 交通事故方向盘挤压胸部所致 2.间接暴力作用当钝性暴力间接作用在胸部不同部位时,有不同表现。胸部前后受到挤压,所 造成肋骨骨折的位置常在两侧腋中线部位;暴力作用在胸部两侧,则肋骨骨折常在脊柱和胸骨附 近。间接暴力致肋骨骨折,常有多内脏器官的严重复合损伤。肺的损伤仅为其一部分,锋利的肋骨 断端可以刺伤肺组织,还能刺伤心脏、胸腔大血管及腹腔内的肝、肾和胃等。偶尔这种损伤的即时 性影响不明显,但数小时后会出现严重后果。有时骨折断端刺伤肺组织后,又恢复到其正常位置, 检查肋骨骨折如不仔细可能对气胸的原因发生误诊。 肋骨骨折可产生以下并发症:①胸廓运动失调,由于肋骨与胸骨形成一圆环状结构,一处骨折不 至于移位。多根多处肋骨骨折,可使两断端之间的胸壁失去支持,形成浮动胸壁,胸部运动发生障 碍,或发生反常性呼吸运动,吸气时浮动的胸壁凹陷,呼气时膨出,不能进行正常呼吸,严重影响 呼吸和循环功能:②肋间血管挫裂,出现血胸;③胸膜破裂,出现气胸或血气胸;④心脏刺创,出 现心脏压塞:⑤胸腔感染,如肺炎、胸膜炎、脓胸等 法医学鉴定时应注意:1、由于儿童与青少年胸廓的可塑性及弹性好,可以承受导致胸腔脏器严重 损伤的暴力,而不产生椎体与肋骨的骨折;同样的暴力,在老年人则常常引起椎体与肋骨骨折;2、 要注意将人工呼吸和胸外按摩等医疗性外伤所引起的骨折,与非医疗性外伤所引起肋骨骨折区分开 来。尸体解剖时由于肋间肌连着,肋骨骨折不易发现,应将所有的肋间肌切断,肋骨逐根分开,仔 细检査。值得指出的是,非穿透性钝性暴力造成胸部器官损伤时,在胸廓上可留有外伤的痕迹;如 果受害者有较厚的衣着遮档,在胸廓上也可不留损伤的痕迹 、肺损伤 肺损伤( injuries of the lungs)指各种暴力所致肺实质损伤。常见的有肺挫伤、肺裂创,在锐器 或火器致伤时可造成肺的穿入或穿透损伤 肺挫伤( contusion of the lungs)是指钝性外界暴力致肺实质的水肿及出血而无肺表面的裂伤,是 闭合性胸外伤中最常见的肺实质性损伤 肺挫伤的形成因素多数认为与强烈的高压波有关。当强大外界暴力作用于胸壁时,胸廓受压或挫 伤,声门反射性紧闭,肺内压力突然升高使肺组织产生挫伤引起肺水肿及出血。胸部的任何打击都可 挫伤肺的表面或深部血管,也可以造成打击部位下方或对侧的肺组织挫伤。在高坠和交通损伤中, 常见减速造成的肺挫伤。此外,当交通损伤、高坠、挤压、爆炸冲击波及拳击等外界暴力消除后, 变形的胸廓可迅速弹回原位,在产生胸内负压的一瞬间,又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤的 严重程度与外界暴力的大小及胸壁的厚薄和弹性有关,合并肋骨骨折时更易发生肺挫伤。ARDS是继 发于各种肺内或肺外严重疾病、损伤过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。肺挫伤 易与ARDS相混淆,ARDS可由肺挫伤引起,也可由肺挫伤以外的其它创伤引起
肋骨骨折(rib fractures)是指暴力致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。 该损伤可由直接暴力，如打击、撞击、枪弹及爆炸等引起着力处的骨折；亦可由间接暴力，如 挤压、高坠、车祸等可引起着力点以外的骨折。 1．直接暴力作用 在暴力作用的部位，可出现一条或多条肋骨骨折(图11-3)。严重的局限性的暴力 直接作用在胸部，除肋骨骨折外，还会挫伤其下的肺实质，或有尖锐的骨折断端插入肺部，刺破胸 膜、肺、大血管或心脏，形成气胸、血胸、血气胸、外伤性肺囊肿和肺血肿。第1～3肋骨骨折常伴 有气管、支气管损伤及前胸上部大血管的损伤；而第10～12肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾的损伤。 图11-3多发性肋骨骨折 交通事故 方向盘挤压胸部所致 2．间接暴力作用 当钝性暴力间接作用在胸部不同部位时，有不同表现。胸部前后受到挤压，所 造成肋骨骨折的位置常在两侧腋中线部位；暴力作用在胸部两侧，则肋骨骨折常在脊柱和胸骨附 近。间接暴力致肋骨骨折，常有多内脏器官的严重复合损伤。肺的损伤仅为其一部分，锋利的肋骨 断端可以刺伤肺组织，还能刺伤心脏、胸腔大血管及腹腔内的肝、肾和胃等。偶尔这种损伤的即时 性影响不明显，但数小时后会出现严重后果。有时骨折断端刺伤肺组织后，又恢复到其正常位置， 检查肋骨骨折如不仔细可能对气胸的原因发生误诊。 肋骨骨折可产生以下并发症：①胸廓运动失调，由于肋骨与胸骨形成一圆环状结构，一处骨折不 至于移位。多根多处肋骨骨折，可使两断端之间的胸壁失去支持，形成浮动胸壁，胸部运动发生障 碍，或发生反常性呼吸运动，吸气时浮动的胸壁凹陷，呼气时膨出，不能进行正常呼吸，严重影响 呼吸和循环功能；②肋间血管挫裂，出现血胸；③胸膜破裂，出现气胸或血气胸；④心脏刺创，出 现心脏压塞；⑤胸腔感染，如肺炎、胸膜炎、脓胸等。 法医学鉴定时应注意：1、由于儿童与青少年胸廓的可塑性及弹性好，可以承受导致胸腔脏器严重 损伤的暴力，而不产生椎体与肋骨的骨折；同样的暴力，在老年人则常常引起椎体与肋骨骨折；2、 要注意将人工呼吸和胸外按摩等医疗性外伤所引起的骨折，与非医疗性外伤所引起肋骨骨折区分开 来。尸体解剖时由于肋间肌连着，肋骨骨折不易发现，应将所有的肋间肌切断，肋骨逐根分开，仔 细检查。值得指出的是，非穿透性钝性暴力造成胸部器官损伤时，在胸廓上可留有外伤的痕迹；如 果受害者有较厚的衣着遮档，在胸廓上也可不留损伤的痕迹。 二、肺损伤 肺损伤（injuries of the lungs）指各种暴力所致肺实质损伤。常见的有肺挫伤、肺裂创，在锐器 或火器致伤时可造成肺的穿入或穿透损伤。 肺挫伤（contusion of the lungs）是指钝性外界暴力致肺实质的水肿及出血而无肺表面的裂伤，是 闭合性胸外伤中最常见的肺实质性损伤。 肺挫伤的形成因素多数认为与强烈的高压波有关。当强大外界暴力作用于胸壁时,胸廓受压或挫 伤,声门反射性紧闭,肺内压力突然升高,使肺组织产生挫伤,引起肺水肿及出血。胸部的任何打击都可 挫伤肺的表面或深部血管，也可以造成打击部位下方或对侧的肺组织挫伤。在高坠和交通损伤中， 常见减速造成的肺挫伤。此外，当交通损伤、高坠、挤压、爆炸冲击波及拳击等外界暴力消除后， 变形的胸廓可迅速弹回原位，在产生胸内负压的一瞬间，又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤的 严重程度与外界暴力的大小及胸壁的厚薄和弹性有关，合并肋骨骨折时更易发生肺挫伤。ARDS是继 发于各种肺内或肺外严重疾病、损伤过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。肺挫伤 易与ARDS相混淆，ARDS可由肺挫伤引起，也可由肺挫伤以外的其它创伤引起。 图11-3
肺挫伤的病理生理改变为肺毛细血管破裂,间质及肺泡内血液渗出,间质水肿,肺不张,肺内分 流增加,肺顺应性下降,肺的气体交换障碍,出现低氧血症。如胸部有钝性伤的患者,气管内出现 血性泡沫痰,早期有呼吸困难,X线胸片显示片状阴影,应考虑为肺挫伤。病理学上肺挫伤表现为肺 膜完整,肺重量增加,肺膜下淤血伴片状岀血斑,质地实变。肺实质挫伤也可从肺门沿着肺内的血 管、支气管向肺实质内延伸。镜下见肺泡壁毛细血管破裂岀血,肺泡腔内充满红细胞及渗岀液,肺 泡间隔水肿,部分肺泡腔破裂萎陷。肺挫伤后0.5~2小时,即可见肺水肿,以后发生白细胞浸润:24 小时,肺泡腔内可见大量白细胞和渐渐增多的单核细胞渗出。 肺裂创( pulmonary laceration)是指肺组织的结构完整性破坏。其损伤类型有: 骨折断端所致肺裂创肋骨骨折的断端可刺破肺。裂口由胸膜向肺门方向延伸,创缘较整齐, 如同刀割样。损伤程度由浅表至中等深度。 2.挤压性肺裂创胸廓受到巨大暴力挤压的一瞬间,声门突然关闭,胸廓下陷,导致胸腔内压 力突然增加,待其压力消除后,变形的胸廓弹回,胸腔内压遂急剧下降。胸腔内压的骤然増降,所 产生的组织变形可导致肺破裂。裂创的创缘不整齐,呈锯齿状,常有多处裂口。若脏层胸膜未破 裂,血液可聚集在裂口周围,形成胸膜下血肿,胸膜破裂后可引起血气胸。若血液进入气管内,遂 引起大咯血而致死 3.肺穿入或穿透性损伤锐器及火器可从皮肤一直伤入肺内甚至贯穿整个胸部,引起气胸及血 胸。如肺膜的破裂呈瓣状,则可引发高压气胸,使受累侧的肺高度萎陷。尸体解剖时应采取测定 胸腔内气体量的特殊措施。 严重的胸部损伤压力,除了造成肺损伤外,也常常发生气管、支气管的损伤破裂。气管、支气 管最常破裂的位置是隆凸上下2.5cm之间的部位,尤其是大的支气管。但气管与支气管同时损伤的案 例不常见。 Winter和Baum指出,造成气管及支气管损伤有各种不同机制,包括:①气管被挤压到脊 椎上:②气管被胸骨挤压同时存在声门闭合;③爆炸发生时,受害人声门关闭,出于强迫性呼气, 引起管腔内压突然增高;④外界暴力作用于肺门附近,产生的剪切力;⑤运动的肺组织和相对固定 的气管、支气管在减速发生时所产生的不同步,造成损伤 心脏损伤 心脏损伤( injuries of the heart)指外力引起心脏结构及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两 类。穿透性心脏损伤以锐器或火器损伤为常见原因;锐器、弹头或弹片穿破胸壁并进入心脏,心脏 完整性被破坏。在实际工作中它较非穿透性心脏损伤更常见,死亡率很高,许多受伤者来不及被抢 救而死于现场或送医院途中。但此类损伤容易发现和鉴定。非穿透性心脏损伤又称闭合性心脏损伤 或钝性心脏损伤( blunt injuries of the heart),指胸部,特别是心前区受到钝性外力作用后,胸廓完 整,但心脏的组织结构和/或机能受到破坏(彩图29(第三版彩图25))。随着我国高速交通运输事 业的发展,交通事故损伤增多,非穿透性心损伤的发生日益增加。由于这类心损伤比较隐蔽,检查 和鉴定有一定困难,有必要详述如下 非穿透性心损伤的常见损伤机制: 直接作用钝性暴力直接作用于心前区,胸部受外力直接撞击,胸腔内压力突然增加,使心脏 在胸骨和脊柱间受到挤压造成心肌的挫伤,同时可见胸壁、心外膜也有损伤:或由外力引起胸骨或 肋骨骨折,骨折断端刺伤心脏 2.间接作用腹部或下肢突然遺受压迫时,腹腔或下肢内的血液骤然涌入心腔或大血管内,使其 内压剧增,造成心脏破裂。 3.减速运动高速行驶的汽车、火车紧急刹车或高坠时,由于高速状态的人体突然发生急剧的减 速或加速,突然减速或加速使悬垂于胸腔的心脏撞击在胸骨或脊柱上而引起心脏损伤、破裂 4.挤压作用两个不同方向的作用力,同时直接作用于胸部,如被两辆汽车或火车相向挤压;或 胸部介于一个作用力和坚硬的物体之间,均可引起心脏损伤,待压力松开后,会发生大出血而死
肺挫伤的病理生理改变为肺毛细血管破裂，间质及肺泡内血液渗出，间质水肿，肺不张，肺内分 流增加，肺顺应性下降，肺的气体交换障碍，出现低氧血症。如胸部有钝性伤的患者，气管内出现 血性泡沫痰，早期有呼吸困难，X线胸片显示片状阴影，应考虑为肺挫伤。病理学上肺挫伤表现为肺 膜完整，肺重量增加，肺膜下淤血伴片状出血斑，质地实变。肺实质挫伤也可从肺门沿着肺内的血 管、支气管向肺实质内延伸。镜下见肺泡壁毛细血管破裂出血，肺泡腔内充满红细胞及渗出液，肺 泡间隔水肿，部分肺泡腔破裂萎陷。肺挫伤后0.5～2小时，即可见肺水肿，以后发生白细胞浸润；24 小时，肺泡腔内可见大量白细胞和渐渐增多的单核细胞渗出。 肺裂创(pulmonary laceration)是指肺组织的结构完整性破坏。其损伤类型有： 1．骨折断端所致肺裂创 肋骨骨折的断端可刺破肺。裂口由胸膜向肺门方向延伸，创缘较整齐， 如同刀割样。损伤程度由浅表至中等深度。 2．挤压性肺裂创 胸廓受到巨大暴力挤压的一瞬间，声门突然关闭，胸廓下陷，导致胸腔内压 力突然增加，待其压力消除后，变形的胸廓弹回，胸腔内压遂急剧下降。胸腔内压的骤然增降，所 产生的组织变形可导致肺破裂。裂创的创缘不整齐，呈锯齿状，常有多处裂口。若脏层胸膜未破 裂，血液可聚集在裂口周围，形成胸膜下血肿，胸膜破裂后可引起血气胸。若血液进入气管内，遂 引起大咯血而致死。 3．肺穿入或穿透性损伤 锐器及火器可从皮肤一直伤入肺内甚至贯穿整个胸部，引起气胸及血 气胸。如肺膜的破裂呈瓣状，则可引发高压气胸，使受累侧的肺高度萎陷。尸体解剖时应采取测定 胸腔内气体量的特殊措施。 严重的胸部损伤压力，除了造成肺损伤外，也常常发生气管、支气管的损伤破裂。气管、支气 管最常破裂的位置是隆凸上下2.5cm之间的部位，尤其是大的支气管。但气管与支气管同时损伤的案 例不常见。Winter和Baum指出，造成气管及支气管损伤有各种不同机制，包括：①气管被挤压到脊 椎上；②气管被胸骨挤压同时存在声门闭合；③爆炸发生时，受害人声门关闭，出于强迫性呼气， 引起管腔内压突然增高；④外界暴力作用于肺门附近，产生的剪切力；⑤运动的肺组织和相对固定 的气管、支气管在减速发生时所产生的不同步，造成损伤。 三、心脏损伤 心脏损伤（injuries of the heart）指外力引起心脏结构及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两 类。穿透性心脏损伤以锐器或火器损伤为常见原因；锐器、弹头或弹片穿破胸壁并进入心脏，心脏 完整性被破坏。在实际工作中它较非穿透性心脏损伤更常见，死亡率很高，许多受伤者来不及被抢 救而死于现场或送医院途中。但此类损伤容易发现和鉴定。非穿透性心脏损伤又称闭合性心脏损伤 或钝性心脏损伤(blunt injuries of the heart)，指胸部，特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完 整，但心脏的组织结构和／或机能受到破坏（彩图29 (第三版彩图25)）。随着我国高速交通运输事 业的发展，交通事故损伤增多，非穿透性心损伤的发生日益增加。由于这类心损伤比较隐蔽，检查 和鉴定有一定困难，有必要详述如下。 非穿透性心损伤的常见损伤机制： 1．直接作用 钝性暴力直接作用于心前区，胸部受外力直接撞击，胸腔内压力突然增加，使心脏 在胸骨和脊柱间受到挤压造成心肌的挫伤，同时可见胸壁、心外膜也有损伤；或由外力引起胸骨或 肋骨骨折，骨折断端刺伤心脏。 2．间接作用 腹部或下肢突然遭受压迫时，腹腔或下肢内的血液骤然涌入心腔或大血管内，使其 内压剧增，造成心脏破裂。 3．减速运动 高速行驶的汽车、火车紧急刹车或高坠时，由于高速状态的人体突然发生急剧的减 速或加速，突然减速或加速使悬垂于胸腔的心脏撞击在胸骨或脊柱上而引起心脏损伤、破裂。 4．挤压作用 两个不同方向的作用力，同时直接作用于胸部，如被两辆汽车或火车相向挤压；或 胸部介于一个作用力和坚硬的物体之间，均可引起心脏损伤，待压力松开后，会发生大出血而死 亡