第二章死亡 发布时间:2010-03-22浏览次数:321 第二章死亡 第一节生命与死亡的基本理论 、生命的本质生命器官生命体征 (一)生命的本质 生命个体是由细胞所构成的,细胞的核中都有其独特的遗传物质即DNA,DNA由上代传递给下 代,从而传递了上代的遗传特征,这就是子代和亲代相像的原因,但他们又不是完全一样的,其原 因就是在遗传物质传递时发生了变异。生命的本质就是遗传与变异。任何形式的生命都是经物质进 化过程形成的,个体在生存的过程中要不断的进行新陈代谢,同时要不断的适应和改造周围的环 境,以完成其生长、发育及生殖的过程 (二)人体的生命器官和生命活动 大脑、心脏、肺脏被看作是人体最主要的生命器官,这些器官的正常功能是维持人体生命活动 的基础。其中脑又是人体器官中最为重要的生命中枢,它控制着全身所有器官的活动。心脏和血管 以及调节血液循环的神经构成了循环系统,以保证人体正常新陈代谢的进行。肺脏是进行呼吸的器 官,通过呼吸活动使血液气体张力保持动态平衡,维持正常的动脉血氧分压 (三)生命体征的意义 生命体征( vital sign)是评价生命活动质量的重要征象,包括体温、呼吸、脉搏、血压等,这些 体征是判断个体生命是否存在以及是否正常的具体指标。一般情况下,生命体征出现异常提示个体 的生命活动有障碍,临床上对生命体征的测量是进行疾病诊断的基本前提条件。在中国目前尚未制 定脑死亡法规之前,临床和法医学实践中通常以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准。个体死亡后 脉搏也同时随着心跳的停止而消失,继之体温也逐渐下降 二.死亡的相关概念 死亡( death)是一个过程,指个体生命功能的永久终止。死与生的概念是相对应的,死亡是生 命的必然结果。 (一)生命与死亡的转化 人体是一个矛盾的对立统一体,没有生命的诞生就没有死亡,而没有死亡也就无所谓生命。卵 子与精子相结合形成受精卵,子细胞新生,双亲的生殖细胞则消亡。受精卵形成之后,不断分裂增 生和分化,由不同的细胞和细胞间质形成组织,由不同的组织形成器官,由不同的器官形成系统, 由不同功能的系统形成个体,最终胚胎发育成胎儿。在此过程中子细胞不断新生,母细胞不断消 亡。在胎儿发育成熟而娩出之后,新生儿、婴幼儿、儿童、少年、青年、壮年乃至老年阶段,生与 死的对立统一持续存在。在活着的人体内总有一些细胞和组织甚至个别器官发生衰亡:如生理情况 下的细胞凋亡( apoptosis);病理情况下的器官、组织的损伤、坏死等。 人体是由多达400×10个细胞构成,不同种类的细胞具有各自不同的结构、功能。生命与死亡 也并非是同等和同步的,其中有些细胞代谢活跃,再生能力强,在正常生理情况下也不断有新生的 细胞代替衰老死亡的细胞,被称为不稳定型细胞,如皮肤及粘膜的上皮细胞、外分泌腺导管上皮以 及淋巴造血细胞等;有些细胞在人的成年期后便不再增生,但仍保持潜在的再生能力,每当现存细 胞死亡(包括凋亡、坏死、损伤等),残存的细胞便分裂增生、再生修复,被称为稳定型细胞,如 某些腺体器官的实质细胞、纤维母细胞、成骨细胞、软骨母细胞等间胚叶细胞以及神经胶质细胞 等;另外有些细胞再生能力很弱,受损后一般不能通过同类细胞增生而修复,只能由结缔组织取 代,被称为固定型细胞,如哺乳类动物的神经元、横纹肌及心肌细胞。固定型的神经元或心肌细胞 如果坏死广泛,不仅危及健康,甚至可危及个体生命
第二章 死亡 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 321 第二章 死亡 第一节 生命与死亡的基本理论 一、生命的本质 生命器官 生命体征 （一）生命的本质 生命个体是由细胞所构成的，细胞的核中都有其独特的遗传物质即DNA，DNA由上代传递给下 代，从而传递了上代的遗传特征，这就是子代和亲代相像的原因，但他们又不是完全一样的，其原 因就是在遗传物质传递时发生了变异。生命的本质就是遗传与变异。任何形式的生命都是经物质进 化过程形成的，个体在生存的过程中要不断的进行新陈代谢，同时要不断的适应和改造周围的环 境，以完成其生长、发育及生殖的过程。 （二）人体的生命器官和生命活动 大脑、心脏、肺脏被看作是人体最主要的生命器官，这些器官的正常功能是维持人体生命活动 的基础。其中脑又是人体器官中最为重要的生命中枢，它控制着全身所有器官的活动。心脏和血管 以及调节血液循环的神经构成了循环系统，以保证人体正常新陈代谢的进行。肺脏是进行呼吸的器 官，通过呼吸活动使血液气体张力保持动态平衡，维持正常的动脉血氧分压。 （三）生命体征的意义 生命体征（vital sign）是评价生命活动质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，这些 体征是判断个体生命是否存在以及是否正常的具体指标。一般情况下，生命体征出现异常提示个体 的生命活动有障碍，临床上对生命体征的测量是进行疾病诊断的基本前提条件。在中国目前尚未制 定脑死亡法规之前，临床和法医学实践中通常以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准。个体死亡后 脉搏也同时随着心跳的停止而消失，继之体温也逐渐下降。 二．死亡的相关概念 死亡（death）是一个过程，指个体生命功能的永久终止。死与生的概念是相对应的，死亡是生 命的必然结果。 （一）生命与死亡的转化 人体是一个矛盾的对立统一体，没有生命的诞生就没有死亡，而没有死亡也就无所谓生命。卵 子与精子相结合形成受精卵，子细胞新生，双亲的生殖细胞则消亡。受精卵形成之后，不断分裂增 生和分化，由不同的细胞和细胞间质形成组织，由不同的组织形成器官，由不同的器官形成系统， 由不同功能的系统形成个体，最终胚胎发育成胎儿。在此过程中子细胞不断新生，母细胞不断消 亡。在胎儿发育成熟而娩出之后，新生儿、婴幼儿、儿童、少年、青年、壮年乃至老年阶段，生与 死的对立统一持续存在。在活着的人体内总有一些细胞和组织甚至个别器官发生衰亡：如生理情况 下的细胞凋亡（apoptosis）；病理情况下的器官、组织的损伤、坏死等。 人体是由多达400×10 个细胞构成，不同种类的细胞具有各自不同的结构、功能。生命与死亡 也并非是同等和同步的，其中有些细胞代谢活跃，再生能力强，在正常生理情况下也不断有新生的 细胞代替衰老死亡的细胞，被称为不稳定型细胞，如皮肤及粘膜的上皮细胞、外分泌腺导管上皮以 及淋巴造血细胞等；有些细胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潜在的再生能力，每当现存细 胞死亡（包括凋亡、坏死、损伤等），残存的细胞便分裂增生、再生修复，被称为稳定型细胞，如 某些腺体器官的实质细胞、纤维母细胞、成骨细胞、软骨母细胞等间胚叶细胞以及神经胶质细胞 等；另外有些细胞再生能力很弱，受损后一般不能通过同类细胞增生而修复，只能由结缔组织取 代，被称为固定型细胞，如哺乳类动物的神经元、横纹肌及心肌细胞。固定型的神经元或心肌细胞 如果坏死广泛，不仅危及健康，甚至可危及个体生命。 6
(二)衰老 衰老是人的个体在走向死亡的过程中一般必须经历的(婴幼儿和青少年的死亡,特别是暴力性 死亡除外),是整个生命周期中的一个随时间进展而表现出来的形态和功能不断衰退、恶化直至死 亡的过程。其机制比较复杂,可能是多种因素综合作用的结果。衰老具有如下特征: 1.累积性衰老是一个漫长的过程,是一些轻度或微量变化长期逐步累积的结果,而并非一朝 夕所致 2.普遍性衰老是多细胞生物普遍存在的现象,是同种生物在大致相同的时间范围内都可表现 出来的 3.渐进性衰老是一个持续渐进且逐步加重的演变过程,一旦表现出来则不可逆转。 内生性衰老源于生物固有的特性(如遗传),一般不由环境造成,但受环境影响 危害性衰老过程对生存不利,使机体功能下降乃至丧失,因而容易使机体诱发或获得疾 病,终至死亡。 (三)人体死亡 死亡是生命的终结。对单细胞生物而言,细胞的生命终结就是单细胞个体死亡。然而对功能、 代谢、结构复杂的生物体,特别是人体,则必须具体分析判定。这是因为有的时候即使人体内的某 些细胞、器官死亡,甚至个别的功能系统如生殖系统死亡,人的个体照样可以存活。一般从生物学 角度来说,人体死亡可以分为整体死亡和分子死亡。 1.整体死亡( total death)也称躯体死亡( somatic death)或个体死亡( individual death),即 作为一个整体的人的死亡。此时全脑机能或者循环呼吸机能已不可逆地终止,标志着死亡的开始。 但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能活动,仍然是活的、有生命的。甚至在人工呼吸机等器 械和药物的支持下,心和/或肺仍具有机能活动。一旦撤除这些支持措施,心跳和呼吸即很快停止, 但它们的部分功能,如心肌纤维的收缩性、兴奋性仍能维持一段时间:肾、肝、角膜等器官和组织 的生活能力较长一些;而骨骼肌、结缔组织能存活许多个小时。在这段时间内,某些器官和组织可 供作移植用。所谓的超生反应,正是整体死亡后某些器官、组织生活能力的反应 2.分子死亡( molecular death)又称细胞性死亡( cellular death),是一个过程。在此期内机 体各个器官、组织相继死亡,作为它们构成成分的细胞,在分子水平上也已经或正经历着死亡的过 程。身体组织逐渐分解,开始表现为死后的一系列变化。但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的 界限,不同器官和组织的死亡过程长短不一,因而完成分子死亡的时间也不同步,有的器官组织早 进入分子死亡阶段,有的可能仍处在整体死亡阶段。 第二节死亡的分类及诊断标准 、死亡分类 在法医学上,将不同原因所引起的人体死亡通常分为自然死亡与非自然死亡两大类。 (一)自然死亡 又称非暴力性死亡( nonviolent death),指符合生命和疾病自然发展的规律,没有暴力因素干预 时发生的死亡,理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡 生理性死亡( physiological death)也称衰老死,指由于机体自然衰老,体内各组织器官的 生理功能逐渐减退直至衰竭,尤其是脑、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能维持生命功能而导致的 死亡。但实际上生理性死亡是极罕见的,在目前条件下活到100岁以上的人已属少见,绝大多数人在 未达到上述年龄就已经病死,真正“无病而终”的衰老死几乎见不到。这是因为随着年龄逐渐增大 到高寿时,全身各个器官的功能都已严重老化,抵抗力严重减退,最后还是由于疾病的侵袭而导致 死亡,所以生理性死亡更多的只是理论上的意义,但是,人类追求长寿的努力从古至今一直没有停 歇过
（二）衰老 衰老是人的个体在走向死亡的过程中一般必须经历的（婴幼儿和青少年的死亡，特别是暴力性 死亡除外），是整个生命周期中的一个随时间进展而表现出来的形态和功能不断衰退、恶化直至死 亡的过程。其机制比较复杂，可能是多种因素综合作用的结果。衰老具有如下特征： 1．累积性 衰老是一个漫长的过程，是一些轻度或微量变化长期逐步累积的结果，而并非一朝 一夕所致。 2．普遍性 衰老是多细胞生物普遍存在的现象，是同种生物在大致相同的时间范围内都可表现 出来的。 3．渐进性 衰老是一个持续渐进且逐步加重的演变过程，一旦表现出来则不可逆转。 4．内生性 衰老源于生物固有的特性（如遗传），一般不由环境造成，但受环境影响。 5．危害性 衰老过程对生存不利，使机体功能下降乃至丧失，因而容易使机体诱发或获得疾 病，终至死亡。 （三）人体死亡 死亡是生命的终结。对单细胞生物而言，细胞的生命终结就是单细胞个体死亡。然而对功能、 代谢、结构复杂的生物体，特别是人体，则必须具体分析判定。这是因为有的时候即使人体内的某 些细胞、器官死亡，甚至个别的功能系统如生殖系统死亡，人的个体照样可以存活。一般从生物学 角度来说，人体死亡可以分为整体死亡和分子死亡。 1．整体死亡（total death） 也称躯体死亡（somatic death）或个体死亡（individual death），即 作为一个整体的人的死亡。此时全脑机能或者循环呼吸机能已不可逆地终止，标志着死亡的开始。 但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能活动，仍然是活的、有生命的。甚至在人工呼吸机等器 械和药物的支持下，心和/或肺仍具有机能活动。一旦撤除这些支持措施，心跳和呼吸即很快停止， 但它们的部分功能，如心肌纤维的收缩性、兴奋性仍能维持一段时间；肾、肝、角膜等器官和组织 的生活能力较长一些；而骨骼肌、结缔组织能存活许多个小时。在这段时间内，某些器官和组织可 供作移植用。所谓的超生反应，正是整体死亡后某些器官、组织生活能力的反应。 2．分子死亡（molecular death） 又称细胞性死亡（cellular death），是一个过程。在此期内机 体各个器官、组织相继死亡，作为它们构成成分的细胞，在分子水平上也已经或正经历着死亡的过 程。身体组织逐渐分解，开始表现为死后的一系列变化。但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的 界限，不同器官和组织的死亡过程长短不一，因而完成分子死亡的时间也不同步，有的器官组织早 已进入分子死亡阶段，有的可能仍处在整体死亡阶段。 第二节 死亡的分类及诊断标准 一、死亡分类 在法医学上，将不同原因所引起的人体死亡通常分为自然死亡与非自然死亡两大类。 （一）自然死亡 又称非暴力性死亡（nonviolent death），指符合生命和疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预 时发生的死亡，理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡。 1．生理性死亡（physiological death） 也称衰老死，指由于机体自然衰老，体内各组织器官的 生理功能逐渐减退直至衰竭，尤其是脑、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能维持生命功能而导致的 死亡。但实际上生理性死亡是极罕见的，在目前条件下活到100岁以上的人已属少见，绝大多数人在 未达到上述年龄就已经病死，真正“无病而终”的衰老死几乎见不到。这是因为随着年龄逐渐增大， 到高寿时，全身各个器官的功能都已严重老化，抵抗力严重减退，最后还是由于疾病的侵袭而导致 死亡，所以生理性死亡更多的只是理论上的意义，但是，人类追求长寿的努力从古至今一直没有停 歇过
2.病理性死亡( pathological death)指由于各种疾病的发生、发展、恶化而引起的死亡,习惯 上称为病死。大多数病死者在死亡前接受过一定的临床检査、诊断、治疗和预后估计,死亡经医生 证明,一般不会引起纠纷和诉讼,法医学所受理的病理性死亡案件主要为出乎人们意料之外的猝死 或医疗纠纷。 (二)非自然死亡 又称暴力性死亡( violent death),是由某种或几种外来的作用力或有害因素导致的非病理性死 亡。外因的种类繁多,可概括为三大类:物理性、化学性和生物性。在众多的暴力性死亡中,以物 理和化学因素所引起的死亡为主,尤其是机械性损伤、机械性窒息以及毒物中毒引起的死亡最为多 见。但也不能忽视生物或生物活性物质所致的暴力性死亡,例如毒蛇咬人致死以及注射肾上腺素或 胰岛素故意杀人致死的案例也偶有发生,放射性物质致死也应予注意。另外,在实际工作中有少数案 件无法对死亡性质进行归类 、死亡的传统诊断标准 人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止,并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性 死亡和心性死亡。由于现代科学技术的发展、临床抢救复苏的有效应用、器官移植和人工器官技术 的进展,脑死亡( brain death)的概念开始冲击着传统观点,并日益受到重视 (一)心性死亡 是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡,包括心外膜、心肌、心内 膜、心冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失常等。 原发性心跳停止( primary cardiac arrest)是指心脏突然停止有效搏动,主要表现为心跳骤停 包括心室颤动( ventricular fibrillation)、心脏无收缩(又称心跳停止, asystole)、室性濒死节律 等。心室颤动在心电图上表现为频速而不规则的室性颤动波;心脏无收缩时心电活动完全消失;室 性濒死节律在心电图上虽然呈现宽的畸形室性综合波,但不伴有心肌收缩,又称电—机械分离现 象。通常,在室颤发生之前,常先有单个或呈联律的室性早搏或室性心动过速:而在心跳停止前常 有心率减慢、室性自身节律,或出现濒死性节律。 虽然上述心跳停止在心电图上的表现形式不一样,但它们的共同点是心脏不能将血液有效搏出 以供全身特别是脑的需要,故其临床表现都是突然意识丧失和颈动脉或股动脉搏动消失,其发生机 制颇为复杂,与以下因素有关 1.自主神经功能变化迷走神经过度刺激可致心脏停搏,而交感神经过度刺激则可致心室颤动 2.缺氧可以引起迷走神经兴奋:或促进儿茶酚胺的释放而降低心室颤动阈;或导致代谢障碍引 起能量匮乏;也可以是无氧酵解増强引起酸性代谢产物堆积,导致酸中毒;甚至直接抑制心传导系 统 3.二氧化碳蓄积和酸中毒可以降低室颤阈,影响钙离子转运,或直接抑制窦房结和房室结的 正常功能及心肌的收缩,也可以通过抑制线粒体酶的活性使氧化发生障碍并减少能量的产生。 4.电解质紊乱由电解质(Ca、K、Mg)紊乱引起的心跳停止不仅取决于各电解质绝对浓度 的改变程度和速度,还取决于各电解质之间的比例关系以及心肌细胞内外电解质的浓度差。上述几 种离子任一浓度升高均可迅速导致心律失常。 5.麻醉麻醉引起心跳停止既与麻醉剂的种类、剂量、用法有关,也可能与患者原来的心功能状 态有关。 6.低温低温可致心室颤动和心肌收缩无力,温度越低,引起室颤的危险性愈大。 7.心脏本身的严重损伤或病变这是心跳骤停的最常见的直接原因,尤其以心肌梗死最为重要 由于心肌梗死常可导致心力衰竭和(或)心源性休克,因此发生心跳停止或骤停后复苏较为困难, 其常见的心跳骤停的形式是心室颤动,多发生在大面积梗死后,但也可见于小灶性梗死时 自古以来,人的个体死亡都是以心跳停止为标志的。只要心脏在跳动,即使跳得极其微弱,仍 然表明人还有生命。 (二)呼吸性死亡
2．病理性死亡（pathological death） 指由于各种疾病的发生、发展、恶化而引起的死亡，习惯 上称为病死。大多数病死者在死亡前接受过一定的临床检查、诊断、治疗和预后估计，死亡经医生 证明，一般不会引起纠纷和诉讼，法医学所受理的病理性死亡案件主要为出乎人们意料之外的猝死 或医疗纠纷。 （二）非自然死亡 又称暴力性死亡（violent death），是由某种或几种外来的作用力或有害因素导致的非病理性死 亡。外因的种类繁多，可概括为三大类：物理性、化学性和生物性。在众多的暴力性死亡中，以物 理和化学因素所引起的死亡为主，尤其是机械性损伤、机械性窒息以及毒物中毒引起的死亡最为多 见。但也不能忽视生物或生物活性物质所致的暴力性死亡，例如毒蛇咬人致死以及注射肾上腺素或 胰岛素故意杀人致死的案例也偶有发生,放射性物质致死也应予注意。另外，在实际工作中有少数案 件无法对死亡性质进行归类。 二、死亡的传统诊断标准 人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性 死亡和心性死亡。由于现代科学技术的发展、临床抢救复苏的有效应用、器官移植和人工器官技术 的进展，脑死亡（brain death）的概念开始冲击着传统观点，并日益受到重视。 （一）心性死亡 是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心内 膜、心冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失常等。 原发性心跳停止（primary cardiac arrest）是指心脏突然停止有效搏动，主要表现为心跳骤停， 包括心室颤动（ventricular fibrillation）、心脏无收缩（又称心跳停止，asystole）、室性濒死节律 等。心室颤动在心电图上表现为频速而不规则的室性颤动波；心脏无收缩时心电活动完全消失；室 性濒死节律在心电图上虽然呈现宽的畸形室性综合波，但不伴有心肌收缩，又称电—机械分离现 象。通常，在室颤发生之前，常先有单个或呈联律的室性早搏或室性心动过速；而在心跳停止前常 有心率减慢、室性自身节律，或出现濒死性节律。 虽然上述心跳停止在心电图上的表现形式不一样，但它们的共同点是心脏不能将血液有效搏出 以供全身特别是脑的需要，故其临床表现都是突然意识丧失和颈动脉或股动脉搏动消失，其发生机 制颇为复杂，与以下因素有关。 1.自主神经功能变化 迷走神经过度刺激可致心脏停搏，而交感神经过度刺激则可致心室颤动。 2.缺氧 可以引起迷走神经兴奋；或促进儿茶酚胺的释放而降低心室颤动阈；或导致代谢障碍引 起能量匮乏；也可以是无氧酵解增强引起酸性代谢产物堆积，导致酸中毒；甚至直接抑制心传导系 统。 3. 二氧化碳蓄积和酸中毒 可以降低室颤阈，影响钙离子转运，或直接抑制窦房结和房室结的 正常功能及心肌的收缩，也可以通过抑制线粒体酶的活性使氧化发生障碍并减少能量的产生。 4.电解质紊乱 由电解质（Ca 、K 、Mg ）紊乱引起的心跳停止不仅取决于各电解质绝对浓度 的改变程度和速度，还取决于各电解质之间的比例关系以及心肌细胞内外电解质的浓度差。上述几 种离子任一浓度升高均可迅速导致心律失常。 5.麻醉 麻醉引起心跳停止既与麻醉剂的种类、剂量、用法有关，也可能与患者原来的心功能状 态有关。 6.低温 低温可致心室颤动和心肌收缩无力，温度越低，引起室颤的危险性愈大。 7.心脏本身的严重损伤或病变 这是心跳骤停的最常见的直接原因，尤其以心肌梗死最为重要。 由于心肌梗死常可导致心力衰竭和（或）心源性休克，因此发生心跳停止或骤停后复苏较为困难， 其常见的心跳骤停的形式是心室颤动，多发生在大面积梗死后，但也可见于小灶性梗死时。 自古以来，人的个体死亡都是以心跳停止为标志的。只要心脏在跳动，即使跳得极其微弱，仍 然表明人还有生命。 （二）呼吸性死亡 2+ + 2+
是指源于呼吸系统,尤其是肺的疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡,也有人 称为肺性死亡( pulmonary death)。人体为维持其生命活动正常进行,需要由呼吸系统从外界吸入 氧,并将氧化代谢所产生的二氧化碳排出体外。这一过程的实现需肺和心血管系统的密切配合 旦该过程发生失衡,就会造成各种程度的后果,直至死亡。 呼吸功能的作用之一是使血液的气体张力保持正常的动态平衡,即动脉血氧分压在80- 100mmHg,二氧化碳分压在36-4mHg。呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平 衡紊乱、组织缺氧和酸中毒,高碳酸血症经常导致皮肤青紫、发绀。动脉血氧分压在25mmHg以下 是诊断原发性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。 由于体内的血液和组织液都有缓冲CO2的碱储备,所以一般只有在代谢失调的情况下,二氧化 碳分压才会缓慢上升,每分钟约3-6mmHg。按照这个速度,二氧化碳从正常水平上升到致死的高度 需要10-15分钟。而在此之前的进行性低氧血症和组织缺氧( anoxIa),早已达到致死的程度,特别是 脑缺氧及由此引起的脑功能障碍。。 在法医学实践中,呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性室息、 障碍呼吸功能的毒物(如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐等)中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻 痹的因素。最常见于呼吸道阻塞包括口鼻堵塞、呼吸道内塞、外压或痉挛、肺出血、肺水肿、肺气 肿、大叶性肺炎、支气管肺炎、气胸、胸腔积液以及呼吸肌麻痹、支配呼吸肌的脊髓神经麻痹等。 呼吸停止后,心脏常还能有短时间的跳动,继之出现心室颤动、无效的室性自搏,最终心脏完全停 止搏动。总之,呼吸性死亡是呼吸先停止,然后心跳停止;呼吸停止是原发性的,心跳停止是继发 性的;呼吸性死亡的关键在于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和脑死亡的发生(继发性脑死 亡)。 第三节脑死亡 1968年美国哈佛大学医学院特设委员会对死亡的定义和标准提出了新观点,把死亡规定为不可 逆转的昏迷或脑死亡。这一概念的提出使个体死亡的定义发生了重大的转变。目前,世界上已有多 个国家承认了脑死亡的合法性。在我国,有关脑死亡的立法仍在积极的讨论之中。 脑死亡的定义及分类 脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性丧失,不管心跳、脑外体循环、呼 吸以及脊髓等脑外器官功能是否存在,均可宣告人的个体死亡。脑死亡可以分为原发性脑死亡 ( primary brain death)与继发性脑死亡( secondary brain death)。 原发性脑死亡是由原发性脑病变、疾病或损伤引起。原发性脑死亡者的器官组织经合法程序可 用于器官移植 继发性脑死亡是继心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所导致。在脑死亡尚未发生之前,如 果脑外器官的致命性疾病或损伤能获得有效的治疗,继发性脑死亡就可以避免,人的生命便可以继 续下去。随着临床诊治、抢救复苏水平的提高以及器官移植技术和人工脏器研究的开展,继发性脑 死亡者将会减少。 、脑死亡的意义 由于临终关怀的普及和临床使用起搏器和人工呼吸机进行抢救,一些呼吸和心跳已经停止的人 可以复苏。但是,对于脑尤其是脑干功能已经不可逆地丧失之人,这些措施并不能真正抢救患者的 个体生命,一旦撤去呼吸机,呼吸就停止,有专家称其为“有心跳的遗体”。因此,针对脑死亡者 的临床抢救时限已成为一个亟待解决的难题。当今医学界日益主张将全脑功能活动不可逆丧失,即 脑死亡作为人的个体死亡指标,一旦发生脑死亡就可以停止临床抢救,无需考虑心脏是否跳动
是指源于呼吸系统，尤其是肺的疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡，也有人 称为肺性死亡（pulmonary death）。人体为维持其生命活动正常进行，需要由呼吸系统从外界吸入 氧，并将氧化代谢所产生的二氧化碳排出体外。这一过程的实现需肺和心血管系统的密切配合。一 旦该过程发生失衡，就会造成各种程度的后果，直至死亡。 呼吸功能的作用之一是使血液的气体张力保持正常的动态平衡，即动脉血氧分压在80- 100mmHg，二氧化碳分压在36-44mmHg。呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平 衡紊乱、组织缺氧和酸中毒，高碳酸血症经常导致皮肤青紫、发绀。动脉血氧分压在25mmHg以下 是诊断原发性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。 由于体内的血液和组织液都有缓冲CO2的碱储备，所以一般只有在代谢失调的情况下，二氧化 碳分压才会缓慢上升，每分钟约3-6mmHg。按照这个速度，二氧化碳从正常水平上升到致死的高度 需要10-15分钟。而在此之前的进行性低氧血症和组织缺氧（anoxia）,早已达到致死的程度，特别是 脑缺氧及由此引起的脑功能障碍。。 在法医学实践中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、 障碍呼吸功能的毒物（如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐等）中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻 痹的因素。最常见于呼吸道阻塞包括口鼻堵塞、呼吸道内塞、外压或痉挛、肺出血、肺水肿、肺气 肿、大叶性肺炎、支气管肺炎、气胸、胸腔积液以及呼吸肌麻痹、支配呼吸肌的脊髓神经麻痹等。 呼吸停止后，心脏常还能有短时间的跳动，继之出现心室颤动、无效的室性自搏，最终心脏完全停 止搏动。总之，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼吸停止是原发性的，心跳停止是继发 性的；呼吸性死亡的关键在于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和脑死亡的发生（继发性脑死 亡）。 第三节 脑死亡 1968年美国哈佛大学医学院特设委员会对死亡的定义和标准提出了新观点，把死亡规定为不可 逆转的昏迷或脑死亡。这一概念的提出使个体死亡的定义发生了重大的转变。目前，世界上已有多 个国家承认了脑死亡的合法性。在我国，有关脑死亡的立法仍在积极的讨论之中。 一、脑死亡的定义及分类 脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性丧失，不管心跳、脑外体循环、呼 吸以及脊髓等脑外器官功能是否存在，均可宣告人的个体死亡。脑死亡可以分为原发性脑死亡 （primary brain death）与继发性脑死亡（secondary brain death）。 原发性脑死亡是由原发性脑病变、疾病或损伤引起。原发性脑死亡者的器官组织经合法程序可 用于器官移植。 继发性脑死亡是继心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所导致。在脑死亡尚未发生之前，如 果脑外器官的致命性疾病或损伤能获得有效的治疗，继发性脑死亡就可以避免，人的生命便可以继 续下去。随着临床诊治、抢救复苏水平的提高以及器官移植技术和人工脏器研究的开展，继发性脑 死亡者将会减少。 二、脑死亡的意义 由于临终关怀的普及和临床使用起搏器和人工呼吸机进行抢救，一些呼吸和心跳已经停止的人 可以复苏。但是，对于脑尤其是脑干功能已经不可逆地丧失之人，这些措施并不能真正抢救患者的 个体生命，一旦撤去呼吸机，呼吸就停止，有专家称其为“有心跳的遗体”。因此，针对脑死亡者 的临床抢救时限已成为一个亟待解决的难题。当今医学界日益主张将全脑功能活动不可逆丧失，即 脑死亡作为人的个体死亡指标，一旦发生脑死亡就可以停止临床抢救，无需考虑心脏是否跳动
另外,随着器官移植的开展,供体的组织器官的采取范围已经从活体扩大到尸体,但要求尸体 的器官组织越新鲜越好,这样可以提高移植器官的成活率。因此,必须及时准确做出脑死亡的诊断 和个体死亡的宣告,尤其以脑干功能不可逆转地丧失而体外循环继续存在的原发性脑死亡者是器官 移植最为合适的供体,其中包括健康人因为意外事故遭受致命性颅脑损伤的原发性脑死亡者,以及 其他脑外器官健康的原发性脑死亡者。据统计,美国每年约有2万人因脑外伤、脑肿瘤或脑卒中等发 生脑死亡,足以提供器官移植所需的供体器官。2007年中华人民共和国国务院令第491号宣布,《人 体器官移植条例》已经于2007年3月21日国务院第171次常务会议通过,自2007年5月1日起施行。该 条例共分为5章32条,规范了我国人体器官移植的全过程,使器官移植工作真正纳入了法制的轨道。 2008年5月,世界卫生组织执委会第123届会议讨论了人体细胞组织和器官移植问题,形成了《世界 卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》。《原则(草案)》共包括11项指导原则,为 以治疗为目的的人体细胞、组织和器官的获得和移植,提供了一个有序、符合伦理标准并且可接受 的框架。中国卫生部2008年印发了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》 《原则(草案)》提出,只有在符合这些指导原则的情况下,才可以以移植为目的,从死者或者活体 身上摘取细胞、组织和器官。 、脑死亡的诊断标准 由于各个国家立法不同,所以对于脑死亡的诊断标准也不一样,迄今已提出30余种,其中具有 代表性的有以下几种: (一)哈佛标准 1.脑昏迷不可逆转对刺激完全无反应,即使最疼痛的刺激(压眶)也引不出反应。 2.无自主性呼吸观察1小时,撤去人工呼吸机3分钟仍无自动呼吸 无反射包括瞳孔散大、固定、对光反射消失:转动患者头部或向其耳内灌注冰水也无眼球 运动反应;无眨眼运动;无姿势性活动(去大脑现象);无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射和咽反 射;通常无腱反射 4.平直脑电图即等电位脑电图,记录至少持续10分钟 上述各试验在24小时后还需要重复一次,并且必须排除低温(32.2℃以下)、中枢神经抑制剂 如巴比妥酸盐中毒等情况后,以上结果才有意义。后又增加了应排除代谢性神经肌肉阻滞剂中毒 休克及5岁以下的儿童。同时检测方法上增加了脑血管造影和放射性核素检查以证明脑血流的停止 按上述标准诊断脑死亡者,绝大多数于24小时内心脏停止跳动,其余的则在48小时内发生躯体 死亡,这说明该标准诊断比较可靠,但要求过严,使用范围不大 (二)美国“协作组”标准 由美国神经病研究所组织九家医院提出,基本与哈佛标准相同,主要差别在于取消了24小时后 的重复试验:无反射指的是无脑反射,不需要观察脊髓反射;并认为如果昏迷原因明确,如有严重 的脑外伤,或者通过以上的确证试验,则6小时足够。对缺氧性脑损伤者则观察24小时比较妥当 )英联邦皇家学院标准 于1976年提出,仅需临床检査即可,无需脑电图和脑血管造影 1.符合下列情况者,应考虑诊断脑死亡: (1)患者处在不可逆转的昏迷状态,并排除下列情况:①中枢神经系统抑制性药物中毒;②原 发性低体温;③代谢性或内分泌性障碍。 2)患者的自主呼吸停止或消失,依赖人工呼吸机维持肺功能,又能排除肌肉松弛药或其他药 物中毒所致呼吸衰竭者 (3)脑有明确结构破坏,引起脑死亡的疾病诊断已肯定无疑。 2.有下列情况者可诊断脑死亡: (1)瞳孔固定,无对光反射 (2)无角膜反射 (3)无前庭反射
另外，随着器官移植的开展，供体的组织器官的采取范围已经从活体扩大到尸体，但要求尸体 的器官组织越新鲜越好，这样可以提高移植器官的成活率。因此，必须及时准确做出脑死亡的诊断 和个体死亡的宣告，尤其以脑干功能不可逆转地丧失而体外循环继续存在的原发性脑死亡者是器官 移植最为合适的供体，其中包括健康人因为意外事故遭受致命性颅脑损伤的原发性脑死亡者，以及 其他脑外器官健康的原发性脑死亡者。据统计，美国每年约有2万人因脑外伤、脑肿瘤或脑卒中等发 生脑死亡，足以提供器官移植所需的供体器官。2007年中华人民共和国国务院令第491号宣布，《人 体器官移植条例》已经于2007年3月21日国务院第171次常务会议通过，自2007年5月1日起施行。该 条例共分为5章32条，规范了我国人体器官移植的全过程，使器官移植工作真正纳入了法制的轨道。 2008年5月，世界卫生组织执委会第123届会议讨论了人体细胞组织和器官移植问题，形成了《世界 卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》。《原则(草案)》共包括11项指导原则，为 以治疗为目的的人体细胞、组织和器官的获得和移植，提供了一个有序、符合伦理标准并且可接受 的框架。中国卫生部2008年印发了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》。 《原则(草案)》提出，只有在符合这些指导原则的情况下，才可以以移植为目的，从死者或者活体 身上摘取细胞、组织和器官。 三、脑死亡的诊断标准 由于各个国家立法不同，所以对于脑死亡的诊断标准也不一样，迄今已提出30余种，其中具有 代表性的有以下几种： （一）哈佛标准 1．脑昏迷不可逆转 对刺激完全无反应，即使最疼痛的刺激（压眶）也引不出反应。 2．无自主性呼吸 观察1小时，撤去人工呼吸机3分钟仍无自动呼吸。 3．无反射 包括瞳孔散大、固定、对光反射消失；转动患者头部或向其耳内灌注冰水也无眼球 运动反应；无眨眼运动；无姿势性活动（去大脑现象）；无吞咽、咀嚼、发声；无角膜反射和咽反 射；通常无腱反射。 4．平直脑电图 即等电位脑电图，记录至少持续10分钟。 上述各试验在24小时后还需要重复一次，并且必须排除低温（32.2℃以下）、中枢神经抑制剂 如巴比妥酸盐中毒等情况后，以上结果才有意义。后又增加了应排除代谢性神经肌肉阻滞剂中毒、 休克及5岁以下的儿童。同时检测方法上增加了脑血管造影和放射性核素检查以证明脑血流的停止。 按上述标准诊断脑死亡者，绝大多数于24小时内心脏停止跳动，其余的则在48小时内发生躯体 死亡，这说明该标准诊断比较可靠，但要求过严，使用范围不大。 （二）美国“协作组”标准 由美国神经病研究所组织九家医院提出，基本与哈佛标准相同，主要差别在于取消了24小时后 的重复试验；无反射指的是无脑反射，不需要观察脊髓反射；并认为如果昏迷原因明确，如有严重 的脑外伤，或者通过以上的确证试验，则6小时足够。对缺氧性脑损伤者则观察24小时比较妥当。 （三）英联邦皇家学院标准 于1976年提出，仅需临床检查即可，无需脑电图和脑血管造影。 1．符合下列情况者，应考虑诊断脑死亡： （1）患者处在不可逆转的昏迷状态，并排除下列情况：①中枢神经系统抑制性药物中毒；②原 发性低体温；③代谢性或内分泌性障碍。 （2）患者的自主呼吸停止或消失，依赖人工呼吸机维持肺功能，又能排除肌肉松弛药或其他药 物中毒所致呼吸衰竭者。 （3）脑有明确结构破坏，引起脑死亡的疾病诊断已肯定无疑。 2．有下列情况者可诊断脑死亡： （1）瞳孔固定，无对光反射。 （2）无角膜反射。 （3）无前庭反射