第十七章猝死 发布时间:2010-03-22浏览次数:623 第十七章猝死 第一节猝死总论 猝死( sudden unexpected death)是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。 猝死者身体往往貌似“健康”,预先没有任何征兆或仅有极轻微的几乎不会想到可能致死的症状或体征,在日常生 活、工作或睡眠中,出乎人们意料外的情况下发生突然死亡。由于意外和突然,易引起怀疑,故需经法医解剖鉴定死因以 解除人们对死因的怀疑 由于目前仍有部分猝死的发生机制尚未清楚,加之部分猝死难以发现明显的病理学改变,因而是法医鉴定工作中的难 猝死是本世纪人类社会及医学面临的挑战之一。在所有自然死亡的人数中猝死约占10%或更多。据各国报道的统计数 目各有不同,我国卫生部心血管病研究中心发布了我国首部《心血管病报告》,报告中指出我国现忠脑卒中有700万人 心肌梗死有200万人,每年新发心肌梗死50万人,每年死于心脑血管疾病人数达250万~300万人。我国流行病学调查猝死 发生率为8—12/10万人,美国每年约有30~40万人因心源性猝死而死亡。流行病的调查结果显示任何年龄均可发生猝 死:男性多于女性,男女之比约为4.5:1:从流行季节上看,1月、5月、7月和11月份是发生心源性猝死的最高月份:年 龄高峰在35—70岁及小于6个月的婴儿。 绝大多数的猝死是因潜在的器质性病变急速发展导致的不可逆转的结果:也有部分猝死发生是由于人体重要器官的急 性功能障碍所致,如心室纤颤或急性呼吸衰竭等:此类猝死,及时有效的心脏除颤、起搏以及呼吸复苏等抢救措施常可使 病人化险为夷、转危为安。 、猝死的特征 猝死最根本的属性就是它的自然性(即非暴力性)。判定猝死,必须排除暴力因素,因为猝死的根本原因在于自身潜 在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命重要器官的急性功能性障碍。同时,猝死应具有以下特征 (-)死亡的急骤性 猝死发生的经过时限,世界卫生组织规定其从发生到死亡的时间已由70年代的24h,到1976年改为6h,至今限定为(h, 被大多数学者接受。在法医检案实践中也有见到猝死发生的经过时间极为短暂的案例,有的仅有几十秒钟,故法医学上称 之为即时死( Instantaneous Death)。 急骤性固然是猝死的特点,但并非特异。如某些暴力性死亡(氰化物中毒、交通事故等),同样具有快速的特点,但 不属于猝死。 (二)死亡的意外性 死亡的意外性是猝死的另一不可或缺的特点。意外性是指死者生前并未感知将有生命危险,客观体征也未显现出危重 迹象,却发生突然死亡让人们难以接受,从而导致人们产生种种的质疑。故此,在某种意义上,猝死的意外性更具有法医 学意义 (三)疾病的潜在性 由于疾病或生命器官功能障碍是潜在性的,猝死者生前通常无明显症状和体征而能进行正常工作和生活,或症状极其 轻微未能引起病人及家属的重视和注意,或者仅有轻微觉察但未预料到会危及生命。例如能够正常工作、生活的心肌病患 者或心脏传导系统病变患者突发心脏功能紊乱引发急性心功能不全而突然死亡:也有死于呼吸、循环衰竭的案例,但尸检 并未发现明显的病理改变,推测属于急性生命器官功能障碍所致。这类猝死的死因目前仍在研究之中,故称之为猝死综合 症( Sudden Death Syndrome)。 另外,在法医鉴定中,有时即使死者生前有类似猝死样的病史,也要排除暴力或中毒等因素:如果有暴力作用的痕 迹,还要分析暴力是致死的关键,还是疾病是致死的关键。判定猝死必须首先排除暴力致死的死因。例如:死者女、62 岁、家庭妇女、既往邻居都知道她有胃病与高血压心脏病史。某日她儿子报称:晨起呼叫不醒,检査证实已经死亡。按疾 病死亡送殡仪馆火化。在即将送进火化炉时刻,殡葬工人发现其颈部皮肤有隐约扼痕,遂报法医检查。法医尸检发现:面 部青紫肿胀、双侧睑结膜点状出血:十二指肠球部溃疡,心脏冠状动脉有三级硬化,脑动脉硬化,颈部皮下、肌肉出血 双侧甲状软骨上角骨折、右侧舌骨大角骨折,胸膜点状出血、脑充血。鉴定死因为扼颈窒息死,不是猝死。本案例说明: 认定猝死,必须首先排除暴力致死:明显存在的器质性病变并不一定是真正死因。 有文献报道临床医生如果在病人死前未在其身边,死后分析所作出的死因分析不符合率可达25~50%。为了明确死 因,对死者负责也对社会负责,许多国家规定,凡没有医生证明的死亡都必须由法医负责查明其死因,尽可能做尸体解 剖,这对明确死因和死亡方式有重要意义。 二、猝死的诱发因素 猝死的统计学资料表明,半数以上的猝死无明显的发病诱因,部分猝死者有可查证的诱因。欧、美流行病学的资料表 明,年龄>35岁的人群中,猝死每年的发生率约1%~2%。但目前我国尚无猝死人数的确切资料。目前常见的猝死诱因有 如下几种 (一)精神、心理因素狂喜、狂怒、忧伤、悲愤、焦虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪微动等因素是引发猝死的常 见诱因。有案例显示某施工现场,两青年工人发生激烈争吵,其中一人推了对方胸部,对方当即倒地,面色苍白、冒冷 汗,送医院时已死亡。解剖见死者心脏肥大,重480克,心肌肥厚。系因患有原发性肥厚性心肌病导致心功能障碍而死 亡,而精神因素为导致心肌病致死的诱发因素。 (二)热冷刺激气温高和相对湿度低时,尤其是在气压高、干燥的条件下,体内血细胞压积和全血粘度都会增 高,特别是患髙血压病和动脉硬化的老年人,容易诱发脑出血或脑血管栓塞。气温骤冷、冷水浴等亦可引起末梢小动脉收 缩、血压升高、心脏负荷突然增大而引发猝死。一妇女,53岁,在室温为45℃的桑拿房内,突然脸色苍白倒地死亡。解剖
第十七章 猝 死 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 623 第十七章 猝 死 第一节 猝死总论 猝死（sudden unexpected death）是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。 猝死者身体往往貌似“健康”，预先没有任何征兆或仅有极轻微的几乎不会想到可能致死的症状或体征，在日常生 活、工作或睡眠中，出乎人们意料外的情况下发生突然死亡。由于意外和突然，易引起怀疑，故需经法医解剖鉴定死因以 解除人们对死因的怀疑。 由于目前仍有部分猝死的发生机制尚未清楚，加之部分猝死难以发现明显的病理学改变，因而是法医鉴定工作中的难 点。 猝死是本世纪人类社会及医学面临的挑战之一。在所有自然死亡的人数中猝死约占10％或更多。据各国报道的统计数 目各有不同，我国卫生部心血管病研究中心发布了我国首部《心血管病报告》，报告中指出我国现患脑卒中有700万人； 心肌梗死有200万人，每年新发心肌梗死5O万人，每年死于心脑血管疾病人数达250万～300万人。我国流行病学调查猝死 发生率为8—12／10万人，美国每年约有30～40万人因心源性猝死而死亡。流行病的调查结果显示任何年龄均可发生猝 死；男性多于女性，男女之比约为4.5：1；从流行季节上看，1月、5月、7月和11月份是发生心源性猝死的最高月份；年 龄高峰在35—70岁及小于6个月的婴儿。 绝大多数的猝死是因潜在的器质性病变急速发展导致的不可逆转的结果；也有部分猝死发生是由于人体重要器官的急 性功能障碍所致，如心室纤颤或急性呼吸衰竭等；此类猝死，及时有效的心脏除颤、起搏以及呼吸复苏等抢救措施常可使 病人化险为夷、转危为安。 一、猝死的特征 猝死最根本的属性就是它的自然性（即非暴力性）。判定猝死，必须排除暴力因素，因为猝死的根本原因在于自身潜 在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命重要器官的急性功能性障碍。同时，猝死应具有以下特征： （一）死亡的急骤性 猝死发生的经过时限，世界卫生组织规定其从发生到死亡的时间已由70年代的24h,到1976年改为6h,至今限定为<1h， 被大多数学者接受。在法医检案实践中也有见到猝死发生的经过时间极为短暂的案例，有的仅有几十秒钟，故法医学上称 之为即时死（Instantaneous Death）。 急骤性固然是猝死的特点，但并非特异。如某些暴力性死亡（氰化物中毒、交通事故等），同样具有快速的特点，但 不属于猝死。 （二）死亡的意外性 死亡的意外性是猝死的另一不可或缺的特点。意外性是指死者生前并未感知将有生命危险，客观体征也未显现出危重 迹象，却发生突然死亡让人们难以接受，从而导致人们产生种种的质疑。故此，在某种意义上，猝死的意外性更具有法医 学意义。 （三）疾病的潜在性 由于疾病或生命器官功能障碍是潜在性的，猝死者生前通常无明显症状和体征而能进行正常工作和生活，或症状极其 轻微未能引起病人及家属的重视和注意，或者仅有轻微觉察但未预料到会危及生命。例如能够正常工作、生活的心肌病患 者或心脏传导系统病变患者突发心脏功能紊乱引发急性心功能不全而突然死亡；也有死于呼吸、循环衰竭的案例，但尸检 并未发现明显的病理改变，推测属于急性生命器官功能障碍所致。这类猝死的死因目前仍在研究之中，故称之为猝死综合 症(Sudden Death Syndrome)。 另外，在法医鉴定中，有时即使死者生前有类似猝死样的病史，也要排除暴力或中毒等因素；如果有暴力作用的痕 迹，还要分析暴力是致死的关键，还是疾病是致死的关键。判定猝死必须首先排除暴力致死的死因。例如：死者女、62 岁、家庭妇女、既往邻居都知道她有胃病与高血压心脏病史。某日她儿子报称：晨起呼叫不醒，检查证实已经死亡。按疾 病死亡送殡仪馆火化。在即将送进火化炉时刻，殡葬工人发现其颈部皮肤有隐约扼痕，遂报法医检查。法医尸检发现：面 部青紫肿胀、双侧睑结膜点状出血；十二指肠球部溃疡，心脏冠状动脉有三级硬化，脑动脉硬化，颈部皮下、肌肉出血、 双侧甲状软骨上角骨折、右侧舌骨大角骨折，胸膜点状出血、脑充血。鉴定死因为扼颈窒息死，不是猝死。本案例说明： 认定猝死，必须首先排除暴力致死； 明显存在的器质性病变并不一定是真正死因。 有文献报道临床医生如果在病人死前未在其身边，死后分析所作出的死因分析不符合率可达25～50%。为了明确死 因，对死者负责也对社会负责，许多国家规定，凡没有医生证明的死亡都必须由法医负责查明其死因，尽可能做尸体解 剖，这对明确死因和死亡方式有重要意义。 二、 猝死的诱发因素 猝死的统计学资料表明，半数以上的猝死无明显的发病诱因，部分猝死者有可查证的诱因。欧、美流行病学的资料表 明，年龄>35岁的人群中，猝死每年的发生率约1％ ～2％。但目前我国尚无猝死人数的确切资料。目前常见的猝死诱因有 如下几种： （一）精神、心理因素 狂喜、狂怒、忧伤、悲愤、焦虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素是引发猝死的常 见诱因。有案例显示某施工现场，两青年工人发生激烈争吵，其中一人推了对方胸部，对方当即倒地，面色苍白、冒冷 汗，送医院时已死亡。解剖见死者心脏肥大，重480克，心肌肥厚。系因患有原发性肥厚性心肌病导致心功能障碍而死 亡，而精神因素为导致心肌病致死的诱发因素。 （二）热冷刺激 气温高和相对湿度低时，尤其是在气压高、干燥的条件下，体内血细胞压积和全血粘度都会增 高，特别是患高血压病和动脉硬化的老年人，容易诱发脑出血或脑血管栓塞。气温骤冷、冷水浴等亦可引起末梢小动脉收 缩、血压升高、心脏负荷突然增大而引发猝死。一妇女，53岁，在室温为45℃的桑拿房内，突然脸色苍白倒地死亡。解剖
见心脏左冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅲ一Ⅳ,在距冠脉开口3.5cm处冠脉内有新鲜血栓形成,死因为冠状动脉粥样硬化急 性心肌梗死。桑拿房的高温作用诱发了冠心病猝死 (三)过度疲劳剧烈的体力活动或过度疲劳,都可使心脏负荷突然增加,如疾跑、登高、游泳、殴斗、搬抬重物 等,有潜在性心血管疾病的忠者(如冠心病、心肌病、心肌炎以及心律失常等),常可发生急性心肌缺血或心室纤颤、心 脏停搏而猝死。剧烈的运动(如突然快速奔跑)可导致心脏负荷突然增大,存在有潜在性心血管疾病的人常可发生急性心 肌缺血及心律失常,严重者可引发心性猝死 (四)其它其他因素也可诱发猝死,过度饮酒、暴食等可诱发急性坏死性胰腺炎导致突然死亡。偶见过度吸烟诱 发冠心病猝死的病例,酒后突发冠心病猝死也常见。 三、猝死发生的内、外条件因素 结合临床医学以及猝死的流行病学资料,研究分析猝死发生的内在因素与外在因素,不仅具有法医学意义,对预防猝 死的发生也具有重要的意义。 )内在条件因素 重要器官可能存在致命的潜在性疾病或重要器官急性功能障碍以及特殊体质,年龄、性别等,均可视为构成猝死的内 在条件因素 1.各系统的潜在疾病引起猝死的各种疾病中以心血管疾病居首位。我国流行病学的调查分析表明,心血管疾病猝 死的发生率约占猝死总数的41%~54%,与国外猝死的的统计学资料大致相同(表17-1)。2008年有学者报道:在心性猝 死中以老年人比例最高。 (表17-1)各系统猝死疾病的 的统计(同第三版P366表20-1) 例数心血管 泌尿生殖其 文剑成 48.9 23.2 11.6 4.5 李德祥 101746.4 7.5 杨清玉 13.7 4. 8.8 36.2 21.8 13.4 西安医学院184 2.9 东京都医务院148753.711.219.6 23 17.9 摘自德祥资料(表内各系统疾病数字为%数 2.性别国内外多数统计资料表明猝死者男性显著多于女性,比例约为4.5:1,可能与下列因素有关: (1)与体内性激素有关:青壮年猝死男性显著多于女性:研究发现雌激素对人体心血管系统有显著的保护作用 (2)与性情和不良嗜好有关:性情急燥者以及嗜烟酒、暴饮暴食者男性显著多于女性: (3)与参加各种活动和体力劳动有关:男性青壮年户外活动多、社会交往广泛、精神和生理应激现象较为复杂,又 多从事重体力劳动,故受影响较大。 3.年龄猝死虽可发生于任何年龄段,但30-50岁之间为高峰期。成年人猝死高发年龄段是在20-50岁 4.种族与特异体质据国外资料,居住在东南亚的人种猝死发生数较多,其中最多的是华裔人。猝死的内在原因通 过系统的法医病理解剖与组织学检查大部分可以查明,但也有少部分通过系统的尸体解剖很难发现明确的病理学改变,多 是由于生命重要器官急性功能障碍所致,这一类猝死通常被称为原因不明的猝死,是目前法医学界尚未解决的难题之 有些学者认为:患有颈动脉体异常、染色体异常、肾上腺皮质功能低下、甲状腺发育异常等特异体质的个体,在受到 某些轻微刺微时可能导致突发的生命器官功能障碍,甚至在没有明显刺激因素存在的情况下(睡眠中),也可产生危及生命 的后果,但均需进一步的研究和探讨 (二)外在条件因素 诱发猝死的外在因素缺乏特异性,法医学鉴定中较难确定。统计学资料表明,不同的国家和地区,不同的工作、生活 环境,不同的文化差异等,猝死的发生率会有很大差异。 1.职业猝死可见于各种不同职业,以工人和农民居多,尤其是生活在异地的民工中猝死的发生率明显偏多:其次 为干部和文教工作者,而军人和学生则较少发生猝死:生活环境不安定、从事劳动强度较大等因素是否与猝死有关尚待研 究 2.季节猝死可发生在任何季节,我国北方以寒冷的冬季发生率为高,特别是在天气突然转冷的时节猝死发生率最 高,其中心血管疾病猝死居首位:而南方则以炎热的夏季猝死发生率为多。资料表明防暑降温与保暖防寒在预防猝死的发 生上具有重要意义 3.地区与场所猝死的高发区比较集中在中国、越南、泰国等地。猝死可以发生于任何场所,但发生在医院急诊室 或病房的为数较少:大多数猝死为医院外死亡,常见在家中、出差或旅居在外,居住环境拥挤以及在高强度的生产劳动环 境中易发生猝死。此类猝死,易被怀疑是否有自杀或他杀的可能 四、猝死的病因 几乎所有系统的疾病均有导致猝死的可能性,但其发生率有较大差异。有资料表明,在成人猝死的统计数中心血管系 统疾病占首位:呼吸系统或神经系统疾病居次:消化、泌尿生殖系统和内分泌器官疾病较少见。国外Ku1ler报道猝死中冠 心病猝死占61%。国内钱剑安统计了542例猝死资料,心血管疾病占首位,其中依次为冠心病、风心病、心肌炎、心肌纤 维化、高心病、心肌病、克山病、脂肪心、心包膜病、梅毒性心脏病、主动脉瘤破裂、心肌萎缩、先天性心脏病、心内膜 弹力纤维增生、心脏粘液瘤等。第二位是中枢神经系统疾病。第三位是呼吸系统疾病。生殖系统疾病猝死中则女性显著多 于男性(6.3:1),其中羊水栓塞症、产后大出血是青壮年孕产妇猝死的最常见死因。蒋健也曾报道476例猝死中冠心病 占71.3%(表17-2)。 表(17-2) 476例猝死资料死因分析(同第三版P368表20-3)
见心脏左冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅲ－Ⅳ，在距冠脉开口3．5cm处冠脉内有新鲜血栓形成，死因为冠状动脉粥样硬化急 性心肌梗死。桑拿房的高温作用诱发了冠心病猝死。 （三）过度疲劳 剧烈的体力活动或过度疲劳，都可使心脏负荷突然增加，如疾跑、登高、游泳、殴斗、搬抬重物 等，有潜在性心血管疾病的患者（如冠心病、心肌病、心肌炎以及心律失常等），常可发生急性心肌缺血或心室纤颤、心 脏停搏而猝死。剧烈的运动（如突然快速奔跑）可导致心脏负荷突然增大，存在有潜在性心血管疾病的人常可发生急性心 肌缺血及心律失常，严重者可引发心性猝死。 （四）其它 其他因素也可诱发猝死，过度饮酒、暴食等可诱发急性坏死性胰腺炎导致突然死亡。偶见过度吸烟诱 发冠心病猝死的病例，酒后突发冠心病猝死也常见。 三、猝死发生的内、外条件因素 结合临床医学以及猝死的流行病学资料，研究分析猝死发生的内在因素与外在因素，不仅具有法医学意义，对预防猝 死的发生也具有重要的意义。 （一）内在条件因素 重要器官可能存在致命的潜在性疾病或重要器官急性功能障碍以及特殊体质，年龄、性别等，均可视为构成猝死的内 在条件因素： 1．各系统的潜在疾病 引起猝死的各种疾病中以心血管疾病居首位。我国流行病学的调查分析表明，心血管疾病猝 死的发生率约占猝死总数的41％～54％，与国外猝死的的统计学资料大致相同（表17-1）。2008年有学者报道：在心性猝 死中以老年人比例最高。 (表17－1) 各系统猝死疾病的发生率的统计（同第三版P366表20-1） 报告者 例数 心 血 管 呼 吸 中枢神经 消 化 泌尿生殖 其他 文剑成 李德祥 杨清玉 董荣春 西安医学院 东京都医务院 Helpem Lucke 191 1017 714 248 184 1487 2836 285 48．9 46．4 53．2 36．2 56．7 53．7 49．9 23．8 23．2 21．1 14．4 21．8 9．6 11．2 23．1 18．8 11．6 13．9 13．7 13．4 25．4 19．6 17．9 22．4 18．2 7．5 6．5 18．3 5．8 － － － 1．1 8．8 4．3 11．8 2．9 6．3 17．8 － 4．5 2．5 8．8 － 9．5 18．8 4．4 5．8 l 摘自李德祥资料(表内各系统疾病数字为％数) 2．性别 国内外多数统计资料表明猝死者男性显著多于女性，比例约为4.5:1，可能与下列因素有关： （1）与体内性激素有关：青壮年猝死男性显著多于女性；研究发现雌激素对人体心血管系统有显著的保护作用； （2）与性情和不良嗜好有关：性情急燥者以及嗜烟酒、暴饮暴食者男性显著多于女性； （3）与参加各种活动和体力劳动有关：男性青壮年户外活动多、社会交往广泛、精神和生理应激现象较为复杂，又 多从事重体力劳动，故受影响较大。 3．年龄 猝死虽可发生于任何年龄段，但30-50岁之间为高峰期。成年人猝死高发年龄段是在20－50岁。 4．种族与特异体质 据国外资料，居住在东南亚的人种猝死发生数较多，其中最多的是华裔人。猝死的内在原因通 过系统的法医病理解剖与组织学检查大部分可以查明，但也有少部分通过系统的尸体解剖很难发现明确的病理学改变，多 是由于生命重要器官急性功能障碍所致，这一类猝死通常被称为原因不明的猝死，是目前法医学界尚未解决的难题之一。 有些学者认为：患有颈动脉体异常、染色体异常、肾上腺皮质功能低下、甲状腺发育异常等特异体质的个体，在受到 某些轻微刺激时可能导致突发的生命器官功能障碍，甚至在没有明显刺激因素存在的情况下(睡眠中),也可产生危及生命 的后果，但均需进一步的研究和探讨。 (二)外在条件因素 诱发猝死的外在因素缺乏特异性,法医学鉴定中较难确定。统计学资料表明，不同的国家和地区，不同的工作、生活 环境，不同的文化差异等，猝死的发生率会有很大差异。 1．职业 猝死可见于各种不同职业，以工人和农民居多，尤其是生活在异地的民工中猝死的发生率明显偏多；其次 为干部和文教工作者，而军人和学生则较少发生猝死；生活环境不安定、从事劳动强度较大等因素是否与猝死有关尚待研 究。 2．季节 猝死可发生在任何季节，我国北方以寒冷的冬季发生率为高，特别是在天气突然转冷的时节猝死发生率最 高，其中心血管疾病猝死居首位；而南方则以炎热的夏季猝死发生率为多。资料表明防暑降温与保暖防寒在预防猝死的发 生上具有重要意义。 3．地区与场所 猝死的高发区比较集中在中国、越南、泰国等地。猝死可以发生于任何场所，但发生在医院急诊室 或病房的为数较少；大多数猝死为医院外死亡，常见在家中、出差或旅居在外，居住环境拥挤以及在高强度的生产劳动环 境中易发生猝死。此类猝死，易被怀疑是否有自杀或他杀的可能。 四、猝死的病因 几乎所有系统的疾病均有导致猝死的可能性，但其发生率有较大差异。有资料表明，在成人猝死的统计数中心血管系 统疾病占首位；呼吸系统或神经系统疾病居次；消化、泌尿生殖系统和内分泌器官疾病较少见。国外Kuller报道猝死中冠 心病猝死占61％。国内钱剑安统计了542例猝死资料，心血管疾病占首位，其中依次为冠心病、风心病、心肌炎、心肌纤 维化、高心病、心肌病、克山病、脂肪心、心包膜病、梅毒性心脏病、主动脉瘤破裂、心肌萎缩、先天性心脏病、心内膜 弹力纤维增生、心脏粘液瘤等。第二位是中枢神经系统疾病。第三位是呼吸系统疾病。生殖系统疾病猝死中则女性显著多 于男性（6．3：1），其中羊水栓塞症、产后大出血是青壮年孕产妇猝死的最常见死因。蒋健也曾报道476例猝死中冠心病 占71．3％（表17－2）。 表（17-2） 476例猝死资料死因分析（同第三版P368表20-3）
疾病冠心病肺炎肺栓塞肺心病脑出血恶性肿瘤主动脉主动脉其 狭窄瘤破裂 例数3333326221488824 %7136.95.44.6291.61.61.65.0 摘自钱剑安、蒋健主编《猝死》专著 对于少数经系统尸体解剖仍不能发现死因者,又缺乏临床资料时,往往需要进行免疫组织化学检查以及化验分析等寻 找死因佐证,因此留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做生化检验,对弄清猝死病因具有重要的法医学意 五、猝死的法医学鉴定意义 (一)查明死亡原因 猝死者因为死亡发生突然且出人意外,易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡,特别是案情复杂,或已有他杀嫌疑时,查 明死亡原因显得更加重要。还有在医疗期间发生的猝死,常引发医疗纠纷。必须由法医作尸体剖验鉴定,以解除怀疑,化 急送医院抢救无效死亡。因见其妻鼻部有伤,颈部亦有伤痕,群众怀疑其丈夫将妻害死。法医到现场后,尸体检验见颈部 伤痕已结痂,应已有1-2天时间:解剖取胃内容物化验,未见有毒物:开颅后见左侧大脑内血管瘤破裂致死 (二)明确猝死与损伤的关系 通过法医学鉴定应明确猝死与损伤的关系,是疾病为主,损伤为次:还是损伤为主,疾病为次:有时损伤是诱因,疾 病是死亡主要原因。对报称猝死者,尸体解剖中必须注意检查分析,做出准确判断。有关的理论在第十二章第三节机 械性损伤的死因及死亡方式一节中有详细叙述 (三)揭露可能存在的犯罪行为 有些案件表面看似乎是猝死,而实际上是一些犯罪分子杀人后企图逃脱法律惩罚,谎报突然病死,并且伪造现场。因 此法医病理学工作者对所有猝死案件的尸体都应仔细解剖以查出真正的死亡原因。案例:张某,23岁,2001年某日早上被 服务员发现死在某宾馆床上,尸体表面未发现任何暴力损伤痕迹。初时被怀疑为猝死。解剖见血液暗红色不凝,全身各内 脏器官高度淤血,心脏重300g,胃大弯及幽门、十二指肠上端近幽门处粘膜面有散在片状出血。提取血液、胃内容物、尿 液化验,检出致死浓度的毒鼠强,系死于中毒而非猝死。对犯罪嫌疑人讯问时,供述是合伙做生意,谋杀对方后将对方 款取走 (四)积累研究材料和获取统计学资料 通过全面系统的尸检,可以获得猝死的人体研究检材,积累猝死的统计学资料不仅能为法医学教学和科研服务,还能 对相关医学学科产生积极的意义和提高猝死的防治水平 六、猝死的法医学鉴定步骤 (一)案情调查 猝死是突然、意外发生的,因此详细向死者的亲属、朋友或单位以及医护人员,了解死者的既往史、家族史、死前的 态和死亡时间等情况显得格外重要。收集有关病历资料、调查过去病史时,要注意调查案情的真实性、可信性。通过细 致地调查案情,不仅有利于为查明猝死原因提供线索,还可为揭露伪报猝死的暴力性死亡提供证据 (二)现场勘查验 猝死可发生于各种场所,比如运动场、车间、交通工具、医院等公共场所,但发生在家里更为常见。猝死常发生在睡 眠中,特别是独居一室时发生猝死,往往缺乏目击者,使案情难以估计。必须通过现场勘査,寻找有无他人遗留的痕迹 有无挣扎、搏斗迹象:有无血迹:有无可疑引起中毒遗留物(包括药品、食物、呕吐物)等。要及时、细致、全面、客观 现场勘查,对排除暴力性致死或对猝死的真正死因鉴定是非常重要的。 (三)尸体解剖及辅助检查 系统的尸体解剖是判定猝死、査明死因的关键。大部分猝死案例中,通过解剖和病理组织检査均可发现明显的器官病 变:因此,必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作,并提取得器官进行组织学检査。还需提取胃肠道内容物、尿、 血、脑脊液、眼房水等标本以及相关内脏器官组织进行生物化学、药物或毒物检验,以排除中毒或其他暴力性死亡。切忌 不完整的局部解剖,或因粗心大意遗漏必要的检查,导致尸体被处理后死因不清,或得出错误的鉴定结论 值得注意的是,猝死尸体的自溶和腐败有时进展较快,所以应尽早进行全面系统的尸体解剖,在没有冷藏的条件下, 最好不要超过24小时。尤其在我国南方,气温高湿度大,尸体的死后变化更迅速。暂不能进行解剖时,应将尸体冷藏保 存,要尽量避免冷藏时间过长或保存不良而影响鉴定的准确性 四)死因分析与鉴定结论 1.死因明确的猝死在排除了暴力致死因素后,而且内脏器官的病理学改变足以明确猝死的原因,如心室壁瘤破 裂、夹层动脉壁破裂引起急性心包填塞:冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅳ级,管腔狭窄伴大面积心肌梗死等引起的猝死。有 时死因虽然明确,但缺乏医学知识的人员却可能将尸体现象误认为中毒或外伤而引发纷争 2.无器质性病变的猝死部分猝死案例即使经过系统的全面解剖,也不能发现致命病变,虽然可以排除损伤、窒 息、中毒等暴力死亡,但死亡原因仍难确定:在鉴定过程中必须结合发病特点、案情、现场情况、尸体检验、毒物分析 等,慎重缜密地作出鉴定(如青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征)。这一类型的死亡可达猝死尸检的5%左右:虽然数 量不多,但因缺乏客观改变的依据,既是法医学鉴定工作的难点,又常成为引发争议的焦点。 3.疾病与中毒并存的猝死通过尸体解剖发现引起猝死的疾病,同时又在体内检出毒物,此刻要判定毒物的量对引 发猝死有多大影响。如毒物达到致死量,即便有明显的病理改变,应考虑中毒死。相反,体内虽然检出毒物,但含量尚不 足致人死亡,而疾病的程度足以引起死亡的,应判断为疾病引起的猝死。总之切勿轻率下结论,要对各方面因素进行全面 细致的综合分析后再作结论,避免做出错误的鉴定结论
疾病 冠心病 肺 炎 肺栓塞 肺心病 脑出血 恶性肿瘤 主动脉 主动脉 其 他 狭窄 瘤破裂 例数 333 33 26 22 14 8 8 8 24 ％ 71.3 6.9 5.4 4.6 2.9 1.6 1.6 1.6 5.0 l 摘自钱剑安、蒋健主编《猝死》专著 对于少数经系统尸体解剖仍不能发现死因者，又缺乏临床资料时，往往需要进行免疫组织化学检查以及化验分析等寻 找死因佐证，因此留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做生化检验，对弄清猝死病因具有重要的法医学意 义。 五、 猝死的法医学鉴定意义 （一）查明死亡原因 猝死者因为死亡发生突然且出人意外，易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是案情复杂，或已有他杀嫌疑时，查 明死亡原因显得更加重要。还有在医疗期间发生的猝死，常引发医疗纠纷。必须由法医作尸体剖验鉴定，以解除怀疑，化 解矛盾。例：一中学体育教师，平素夫妻感情欠佳。早上离家，上午10时返家（住在学校内）时见妻子倒地，口吐白沫， 急送医院抢救无效死亡。因见其妻鼻部有伤，颈部亦有伤痕，群众怀疑其丈夫将妻害死。法医到现场后，尸体检验见颈部 伤痕已结痂，应已有1-2天时间；解剖取胃内容物化验，未见有毒物；开颅后见左侧大脑内血管瘤破裂致死。 （二）明确猝死与损伤的关系 通过法医学鉴定应明确猝死与损伤的关系，是疾病为主，损伤为次；还是损伤为主，疾病为次；有时损伤是诱因，疾 病是死亡主要原因。对报称猝死者，尸体解剖中必须注意检查分析，做出准确判断。有关的理论在第十二章第三节机 械性损伤的死因及死亡方式一节中有详细叙述。 （三）揭露可能存在的犯罪行为 有些案件表面看似乎是猝死，而实际上是一些犯罪分子杀人后企图逃脱法律惩罚，谎报突然病死，并且伪造现场。因 此法医病理学工作者对所有猝死案件的尸体都应仔细解剖以查出真正的死亡原因。案例：张某，23岁，2001年某日早上被 服务员发现死在某宾馆床上，尸体表面未发现任何暴力损伤痕迹。初时被怀疑为猝死。解剖见血液暗红色不凝，全身各内 脏器官高度淤血，心脏重300g，胃大弯及幽门、十二指肠上端近幽门处粘膜面有散在片状出血。提取血液、胃内容物、尿 液化验，检出致死浓度的毒鼠强，系死于中毒而非猝死。对犯罪嫌疑人讯问时，供述是合伙做生意，谋杀对方后将对方钱 款取走。 （四）积累研究材料和获取统计学资料 通过全面系统的尸检，可以获得猝死的人体研究检材，积累猝死的统计学资料不仅能为法医学教学和科研服务，还能 对相关医学学科产生积极的意义和提高猝死的防治水平。 六、猝死的法医学鉴定步骤 （一）案情调查 猝死是突然、意外发生的，因此详细向死者的亲属、朋友或单位以及医护人员，了解死者的既往史、家族史、死前的 状态和死亡时间等情况显得格外重要。收集有关病历资料、调查过去病史时，要注意调查案情的真实性、可信性。通过细 致地调查案情，不仅有利于为查明猝死原因提供线索，还可为揭露伪报猝死的暴力性死亡提供证据。 （二）现场勘查验 猝死可发生于各种场所，比如运动场、车间、交通工具、医院等公共场所，但发生在家里更为常见。猝死常发生在睡 眠中，特别是独居一室时发生猝死，往往缺乏目击者，使案情难以估计。必须通过现场勘查，寻找有无他人遗留的痕迹； 有无挣扎、搏斗迹象；有无血迹；有无可疑引起中毒遗留物（包括药品、食物、呕吐物）等。要及时、细致、全面、客观 的现场勘查，对排除暴力性致死或对猝死的真正死因鉴定是非常重要的。 （三）尸体解剖及辅助检查 系统的尸体解剖是判定猝死、查明死因的关键。大部分猝死案例中，通过解剖和病理组织检查均可发现明显的器官病 变；因此，必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作，并提取得器官进行组织学检查。还需提取胃肠道内容物、尿、 血、脑脊液、眼房水等标本以及相关内脏器官组织进行生物化学、药物或毒物检验，以排除中毒或其他暴力性死亡。切忌 不完整的局部解剖，或因粗心大意遗漏必要的检查，导致尸体被处理后死因不清，或得出错误的鉴定结论。 值得注意的是，猝死尸体的自溶和腐败有时进展较快，所以应尽早进行全面系统的尸体解剖，在没有冷藏的条件下， 最好不要超过24小时。尤其在我国南方，气温高湿度大，尸体的死后变化更迅速。暂不能进行解剖时，应将尸体冷藏保 存，要尽量避免冷藏时间过长或保存不良而影响鉴定的准确性。 （四）死因分析与鉴定结论 1．死因明确的猝死 在排除了暴力致死因素后，而且内脏器官的病理学改变足以明确猝死的原因，如心室壁瘤破 裂、夹层动脉壁破裂引起急性心包填塞；冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅳ级，管腔狭窄伴大面积心肌梗死等引起的猝死。有 时死因虽然明确，但缺乏医学知识的人员却可能将尸体现象误认为中毒或外伤而引发纷争 2．无器质性病变的猝死 部分猝死案例即使经过系统的全面解剖，也不能发现致命病变，虽然可以排除损伤、窒 息、中毒等暴力死亡，但死亡原因仍难确定；在鉴定过程中必须结合发病特点、案情、现场情况、尸体检验、毒物分析 等，慎重缜密地作出鉴定（如青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征）。这一类型的死亡可达猝死尸检的5%左右；虽然数 量不多，但因缺乏客观改变的依据，既是法医学鉴定工作的难点，又常成为引发争议的焦点。 3．疾病与中毒并存的猝死 通过尸体解剖发现引起猝死的疾病，同时又在体内检出毒物，此刻要判定毒物的量对引 发猝死有多大影响。如毒物达到致死量，即便有明显的病理改变，应考虑中毒死。相反，体内虽然检出毒物，但含量尚不 足致人死亡，而疾病的程度足以引起死亡的，应判断为疾病引起的猝死。总之切勿轻率下结论，要对各方面因素进行全面 细致的综合分析后再作结论，避免做出错误的鉴定结论
第二节心血管疾病猝死 心血管疾病猝死( Sudden death from Cardiovascular disease)占成年人猝死的第一位。据统计全世界范围内每5秒 钟就发生1例心肌梗死。根据我国疾病猝死资料分析,因心血管病引起猝死大约占了50-60%,居猝死发生率之首。可见心 血管系统疾病是危害性最大的、猝死率最高的疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死 冠状动脉粥样硬化性心脏病( Coronary Atherosclerotic Heart Disease)简称冠心病( Coronary Hea ease),目前是心血管系统疾病中对人类生命健康危害性最大的疾病,同时也是心血管系统疾病中发生猝死最常见的 疾病(表17-3)。大约20%的冠心病猝死患者,平时可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡:此种无症状类型的冠心病 猝死,实际上远不止该数字。冠心病是全世界死亡率最高的疾病之一。有人统计1169例心源性猝死的病因分析中,冠心病 占首位,约为65.53%。 表(17-3)1169例SCD的病因分析 例 构成比(%) 冠心病 风湿性心脏病 心肌炎 6.16 心肌病 肺源性心脏病 高血压性心脏病 脂肪心 肺动脉栓塞 51 先天性心脏病 9 0.77 心传导系统疾病 其它心脏疾患 健康 合计 00.0 *摘自亢登峰等的《1294例心源性猝死的回顾性分析》 在世界范围估计心源性猝死的准确发生率是困难的。2006年,由北京阜外心血管病医院牵头的全国31家医院参加的国 家十五科技攻关项目“ICD(埋藏式心律转复除颤器)的临床应用及心源性猝死预防研究”中首次初步获得了我国心性猝死 的流行病学资料。该项研究中,统计了全国共计67.8万人,总死亡人数为2983人,其中心源性猝死284人,心源性猝死 发生率为41.84/10万,若以13亿人口推算,我国猝死的总人数约为54.4万/年。此次调查还显示,我国心性猝死发生 率男性高于女性,发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。有统计显示,脑力劳动者冠心病患病率与猝死率明显高于体 力劳动者,城市明显高于农村,可能与精神紧张、工作压力大、生活节奏快、生活方式不健康及饮食习惯等因素有关。城 市中高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病的患病人数较农村多,肥胖、体力活动少均易引起冠心病。冠心病猝死的发生年 龄多见于35~60岁之间,但近年来猝死年龄有年轻化趋势 )病理学改变 1.冠状动脉粥样硬化其主要病理改变为冠状动脉粥样硬化斑块形成。据对6352例尸体检验资料统计,冠脉动脉左 前降支粥样硬化病变的总检出率最高,依次为右主干、左主干、左旋支、后降支。冠脉粥样硬化斑块的分布规律是左心多 于右心,近端多于远端。早期斑块小,呈点状且散在分布或节段性分布。随着病变的发展,邻近的斑块互相融合:从动脉 横断面可见内膜向管腔内隆起,多呈半月形。当斑块增厚扩大时,严重影响管腔通畅或阻塞管腔。有些管腔虽然阻塞程度 不重,但由于并发血栓形成,可使管腔迅速阻塞,阻碍血液流动(图17-1)。冠状动脉粥样硬化的基本病变(图17· 2),在不同的环境条件影响下,可迅速发展也可以相对稳定 图171冠状动脉粥样硬化 左冠状动脉前降支管壁增厚,内膜见黄色硬化斑块
第二节 心血管疾病猝死 心血管疾病猝死(Sudden Death from Cardiovascular Disease)占成年人猝死的第一位。据统计全世界范围内每5秒 钟就发生1例心肌梗死。根据我国疾病猝死资料分析，因心血管病引起猝死大约占了50-60%，居猝死发生率之首。可见心 血管系统疾病是危害性最大的、猝死率最高的疾病。 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）简称冠心病（Coronary Heart Disease），目前是心血管系统疾病中对人类生命健康危害性最大的疾病，同时也是心血管系统疾病中发生猝死最常见的 疾病(表17－3)。大约20%的冠心病猝死患者，平时可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡；此种无症状类型的冠心病 猝死，实际上远不止该数字。冠心病是全世界死亡率最高的疾病之一。有人统计1169例心源性猝死的病因分析中，冠心病 占首位，约为65.53%。 表(17－3) 1169例SCD的病因分析 病 因 例 数 构成比（%） 冠心病 766 65.53 风湿性心脏病 104 8.90 心肌炎 72 6.16 心肌病 57 4.87 肺源性心脏病 41 3.51 高血压性心脏病 21 1.80 脂肪心 14 1.20 肺动脉栓塞 6 0.51 先天性心脏病 9 0.77 心传导系统疾病 6 0.51 其它心脏疾患 55 4.70 健康 18 1.54 合计 1169 100.0 *摘自亢登峰等的《1294例心源性猝死的回顾性分析》 在世界范围估计心源性猝死的准确发生率是困难的。2006年，由北京阜外心血管病医院牵头的全国31家医院参加的国 家十五科技攻关项目“ICD(埋藏式心律转复除颤器)的临床应用及心源性猝死预防研究”中首次初步获得了我国心性猝死 的流行病学资料。该项研究中，统计了全国共计67．8万人，总死亡人数为2983人，其中心源性猝死 284人，心源性猝死 发生率为41．84／10万，若以 13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54．4万／年。此次调查还显示，我国心性猝死发生 率男性高于女性，发生率分别为44．6／10万和39．0／10万。有统计显示，脑力劳动者冠心病患病率与猝死率明显高于体 力劳动者，城市明显高于农村，可能与精神紧张、工作压力大、生活节奏快、生活方式不健康及饮食习惯等因素有关。城 市中高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病的患病人数较农村多，肥胖、体力活动少均易引起冠心病。冠心病猝死的发生年 龄多见于35～60岁之间，但近年来猝死年龄有年轻化趋势。 （一）病理学改变 1．冠状动脉粥样硬化 其主要病理改变为冠状动脉粥样硬化斑块形成。据对6352例尸体检验资料统计，冠脉动脉左 前降支粥样硬化病变的总检出率最高，依次为右主干、左主干、左旋支、后降支。冠脉粥样硬化斑块的分布规律是左心多 于右心，近端多于远端。早期斑块小，呈点状且散在分布或节段性分布。随着病变的发展，邻近的斑块互相融合；从动脉 横断面可见内膜向管腔内隆起，多呈半月形。当斑块增厚扩大时，严重影响管腔通畅或阻塞管腔。有些管腔虽然阻塞程度 不重，但由于并发血栓形成，可使管腔迅速阻塞，阻碍血液流动（图17－1）。冠状动脉粥样硬化的基本病变（图17－ 2），在不同的环境条件影响下，可迅速发展也可以相对稳定。 图17－1 冠状动脉粥样硬化 左冠状动脉前降支管壁增厚，内膜见黄色硬化斑块 图17－1
图17-2胆固醇结晶 冠状动脉内膜增厚,内膜下见胆固醇结晶,并可见泡沫细胞 根据冠状动脉粥样硬化斑块突向管腔的程度可将管腔狭窄的程度分为Ⅳ级:I级管腔狭窄程度小于等于25%;Ⅱ级管 腔狭窄程度在26%-50%之间:Ⅲ级管腔狭窄程度在51%-75%之间:Ⅳ级管腔狭窄程度大于等于76% 美国心脏病学会动脉粥样硬化病变委员会根据动脉粥样硬化的病理形态学进展将动脉粥样硬化分为 Ⅰ型病变:为起始病变,在动脉内膜上可见黄色小点,肉眼不易发现。组织学检査可见孤立的内含脂滴的巨噬细胞 Ⅱ型病变:动脉内膜可见黄色条状、片状或点状物,用苏丹Ⅲ、Ⅳ可染成红色。组织学观察为含脂滴的巨噬细胞呈层状排 列,血管平滑肌细胞内含脂滴,平滑肌细胞间有淋巴细胞浸润。脂质物质多位于细胞内,细胞外亦可见少量脂滴。脂类 成分主要是胆固醇脂,也有胆固醇与磷朋 Ⅲ型病变:称中间病变、过渡病变或粥样瘤前期,此期细胞外出现脂滴和脂质颗粒。在内膜和平滑肌层间形成脂质堆积 Ⅳ型病变:粥样瘤病变期,病灶内形成了脂质核心,内膜的完整性受到破坏,动脉壁变形。 Ⅴ型病变:为纤维斑块病变期,肉眼可见突入管腔的白色斑块,可不同程度地阻碍血液流动。 Ⅵ型病变:最为严重的病变。动脉壁纤维斑块内出血、坏死、钙化,动脉内膜溃疡、附壁血栓形成(图17-2) 2.心肌梗死( Myocardial Infarction)绝大多数心肌梗死系由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致 的冠状动脉供血区心肌发生缺血坏死。冠脉粥样硬化病变处的斑块内出血常引起血管内皮损伤,继而血小板聚集,引发血 栓形成,阻塞血流是导致急性心肌梗死的重要原因。少数患者心肌梗死是由于冠状动脉痉挛,尸检时未检见其血管腔狭窄 及管壁增厚,可能系血液中儿茶酚胺增高引起血管收缩导致冠脉供血不足。 (1)心肌梗死的部位:冠状动脉左前降支粥样硬化梗死发病率最高,约占50%。此支供血区为左心室前壁、心尖 部、室间隔前2/3。 心肌梗死的病理变化:心肌梗死的病灶一般需要6小时后肉眼方可辨认,初期梗死灶为灰白色,与周围分界不 清:8-9小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽:约4天后梗死灶边缘可出现明显的充血、出血反应带:到第10天左右,梗死 灶发黄、变软,常伴有病灶内出血,随后出现灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶一般14天左右形成灰白色癜痕。较大的 梗死灶形成癜痕组织约需5周时间。心肌梗死累及心外膜时,梗死后24小时即可引起纤维蛋白性心外膜炎反应,第8-9天 后开始机化,于梗死后4周后完全机化。梗死累及心内膜时,可引起心内膜炎和附壁血栓形成。血栓一般于9天后开始机 化,大约16天后完全机化。此期应注意附壁血栓脱落引起大动脉栓塞所致的猝死。心肌梗死可分为三种类型:薄层梗死型 梗死仅限于心内膜下肌层,梗死厚度不及心室壁厚度的1/2。厚层梗死型梗死厚度超过心室壁厚度的1/2,但是未达全层 透壁梗死型梗死范围广泛,累及心室壁全层。此类型可形成室壁瘤或直接引起心脏破裂导致猝死 显微镜下,心肌梗死2小时后,可见心肌纤维的波浪样变和嗜酸性变:3小时后出现肌浆凝聚、心肌横纹模糊不清或出 现收缩小带:4小时后肌核可消失:6小时左右可见少量中性粒细胞浸润:12小时后中性粒细胞明显增多,继之吞噬细胞亦 增多,坏死心肌被溶解吸收:2-3周后肉芽组织由外围向中心逐渐长λ梗死灶内:大约5周左右梗死灶机化为瘢痕组织 (图17-3) 图17-3 图17-3陈旧性心肌梗死区呈癞痕组织改变 (3)心肌梗死并发症:心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症,多产生于梗死后一周内,约有50%发生在3天内。多因 梗死区内大量中性粒细胞浸润,引起心肌软化、溶解所致。心脏破裂占急性梗死尸检比例的4%-22.5%(平均约 10%)。乳头肌断裂发生率低于1%,占急性心肌梗死尸检的5%,多以二尖瓣乳头肌断裂为主,断裂的乳头肌可引起严重 瓣膜关闭不全,导致血液反流,引起急性心源性休克死亡。室壁瘤为左室前壁梗死常见的并发症,发生率5%-38%。心 肌梗死波及心内膜时,可引起该处的附壁血栓形成,血栓一旦脱落,可以引起血栓栓塞,有时也可导致猝死 (二)猝死机制 冠状动脉粥样硬化使受累的冠脉血流量减少或中断,其影响除与受累冠脉的位置、血流量减少程度相关外,还与冠脉侧 枝循环代偿能力、心肌需氧量、神经内分泌功能、电解质平衡、心肌细胞功能状态等因素关系密切。具体猝死机制有以下 1.心律失常冠心病的严重后果是心肌梗死,即使心肌梗死的形态学改变不明显,也可引发不同类型的心率失常 常见的致命性心率失常有房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、心室纤颤等,使心肌梗死志者短时间内发生猝死。伴发心 律失常的原因可能与心肌损伤所致的应激阈值变化和传导系统功能障碍有关。 2.植物神经系统功能障碍近年来发现睡眠中或在休息状态下猝死的冠心病者约20%生前无任何症状,亦无劳 累、情绪激动等诱因。有的猝死复苏者追述,曾有轻微非特异的先兆疲劳感、情绪改变等:少部分忠者有胸痛。这类猝死 的机制可能与植物神经系统功能障碍有关,即睡眠过程中迷走神经兴奋性增高,产生低血压和心动过缓,导致冠脉循环灌 注量明显下降。在原有冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上,心肌严重缺血,继而发生猝死。 3.急性循环障碍大面积心肌梗死时,心脏收缩功能立即严重受损,导致心力衰竭,冠脉灌注量进一步减低可致猝 4.室壁瘤形成大面积心肌梗死时可导致室壁瘤形成甚至破裂。有资料报道急性心肌梗死中,左心室游离壁破裂占 4%-24%,平均为8%。 5.冠状动脉痉挛 些冠心病猝死者冠脉狭窄只有中度或轻度,尸体解剖没有见到任何其它可能致命的病理变 化,有学者推测系因冠状动脉痉挛引起猝死,是一种异常的血管神经反应现象,在冠状动脉粥样硬化病变基础上更易发生 冠状动脉的痉挛。如发生冠状动脉痉挛可能导致急性心肌缺血和致命的心律失常,如室颤等而发生死
图17－2胆固醇结晶 冠状动脉内膜增厚，内膜下见胆固醇结晶，并可见泡沫细胞 根据冠状动脉粥样硬化斑块突向管腔的程度可将管腔狭窄的程度分为Ⅳ级：Ⅰ级管腔狭窄程度小于等于25％；Ⅱ级管 腔狭窄程度在26％－50％之间；Ⅲ级管腔狭窄程度在51％－75％之间；Ⅳ级管腔狭窄程度大于等于76％。 美国心脏病学会动脉粥样硬化病变委员会根据动脉粥样硬化的病理形态学进展将动脉粥样硬化分为6型： Ⅰ型病变：为起始病变，在动脉内膜上可见黄色小点，肉眼不易发现。组织学检查可见孤立的内含脂滴的巨噬细胞。 Ⅱ型病变：动脉内膜可见黄色条状、片状或点状物，用苏丹Ⅲ、Ⅳ可染成红色。组织学观察为含脂滴的巨噬细胞呈层状排 列，血管平滑肌细胞内含脂滴，平滑肌细胞间有T淋巴细胞浸润。脂质物质多位于细胞内，细胞外亦可见少量脂滴。脂类 成分主要是胆固醇脂，也有胆固醇与磷脂。 Ⅲ型病变:称中间病变、过渡病变或粥样瘤前期，此期细胞外出现脂滴和脂质颗粒。在内膜和平滑肌层间形成脂质堆积。 Ⅳ型病变：粥样瘤病变期，病灶内形成了脂质核心，内膜的完整性受到破坏，动脉壁变形。 Ⅴ型病变：为纤维斑块病变期，肉眼可见突入管腔的白色斑块，可不同程度地阻碍血液流动。 Ⅵ型病变：最为严重的病变。动脉壁纤维斑块内出血、坏死、钙化，动脉内膜溃疡、附壁血栓形成（图17－2）。 2．心肌梗死（Myocardial Infarction） 绝大多数心肌梗死系由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致 的冠状动脉供血区心肌发生缺血坏死。冠脉粥样硬化病变处的斑块内出血常引起血管内皮损伤，继而血小板聚集，引发血 栓形成，阻塞血流是导致急性心肌梗死的重要原因。少数患者心肌梗死是由于冠状动脉痉挛，尸检时未检见其血管腔狭窄 及管壁增厚，可能系血液中儿茶酚胺增高引起血管收缩导致冠脉供血不足。 （1）心肌梗死的部位：冠状动脉左前降支粥样硬化梗死发病率最高，约占50％。此支供血区为左心室前壁、心尖 部、室间隔前2/3。 （2）心肌梗死的病理变化： 心肌梗死的病灶一般需要6小时后肉眼方可辨认，初期梗死灶为灰白色，与周围分界不 清；8－9小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽；约4天后梗死灶边缘可出现明显的充血、出血反应带；到第10天左右，梗死 灶发黄、变软，常伴有病灶内出血，随后出现灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶一般14天左右形成灰白色瘢痕。较大的 梗死灶形成瘢痕组织约需5周时间。心肌梗死累及心外膜时，梗死后24小时即可引起纤维蛋白性心外膜炎反应，第8－9天 后开始机化，于梗死后4周后完全机化。梗死累及心内膜时，可引起心内膜炎和附壁血栓形成。血栓一般于9天后开始机 化，大约16天后完全机化。此期应注意附壁血栓脱落引起大动脉栓塞所致的猝死。心肌梗死可分为三种类型：薄层梗死型 梗死仅限于心内膜下肌层，梗死厚度不及心室壁厚度的1/2。厚层梗死型梗死厚度超过心室壁厚度的1/2，但是未达全层。 透壁梗死型梗死范围广泛，累及心室壁全层。此类型可形成室壁瘤或直接引起心脏破裂导致猝死。 显微镜下，心肌梗死2小时后，可见心肌纤维的波浪样变和嗜酸性变；3小时后出现肌浆凝聚、心肌横纹模糊不清或出 现收缩小带；4小时后肌核可消失；6小时左右可见少量中性粒细胞浸润；12小时后中性粒细胞明显增多，继之吞噬细胞亦 增多，坏死心肌被溶解吸收；2－3周后肉芽组织由外围向中心逐渐长入梗死灶内；大约5周左右梗死灶机化为瘢痕组织 （图17－3）。 图17－3陈旧性心肌梗死区呈瘢痕组织改变 （3）心肌梗死并发症：心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症,多产生于梗死后一周内，约有50％发生在3天内。多因 梗死区内大量中性粒细胞浸润，引起心肌软化、溶解所致。心脏破裂占急性梗死尸检比例的4％－22．5％（平均约 10％）。乳头肌断裂发生率低于1％，占急性心肌梗死尸检的5％，多以二尖瓣乳头肌断裂为主，断裂的乳头肌可引起严重 瓣膜关闭不全，导致血液反流，引起急性心源性休克死亡。室壁瘤为左室前壁梗死常见的并发症，发生率5％－38％。心 肌梗死波及心内膜时，可引起该处的附壁血栓形成，血栓一旦脱落，可以引起血栓栓塞，有时也可导致猝死。 （二）猝死机制 冠状动脉粥样硬化使受累的冠脉血流量减少或中断，其影响除与受累冠脉的位置、血流量减少程度相关外，还与冠脉侧 枝循环代偿能力、心肌需氧量、神经内分泌功能、电解质平衡、心肌细胞功能状态等因素关系密切。具体猝死机制有以下 几种： 1．心律失常 冠心病的严重后果是心肌梗死，即使心肌梗死的形态学改变不明显，也可引发不同类型的心率失常。 常见的致命性心率失常有房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、心室纤颤等，使心肌梗死患者短时间内发生猝死。伴发心 律失常的原因可能与心肌损伤所致的应激阈值变化和传导系统功能障碍有关。 2．植物神经系统功能障碍 近年来发现睡眠中或在休息状态下猝死的冠心病者约20％生前无任何症状，亦无劳 累、情绪激动等诱因。有的猝死复苏者追述，曾有轻微非特异的先兆疲劳感、情绪改变等；少部分患者有胸痛。这类猝死 的机制可能与植物神经系统功能障碍有关，即睡眠过程中迷走神经兴奋性增高，产生低血压和心动过缓，导致冠脉循环灌 注量明显下降。在原有冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上，心肌严重缺血，继而发生猝死。 3．急性循环障碍 大面积心肌梗死时，心脏收缩功能立即严重受损，导致心力衰竭，冠脉灌注量进一步减低可致猝 死。 4．室壁瘤形成 大面积心肌梗死时可导致室壁瘤形成甚至破裂。有资料报道急性心肌梗死中，左心室游离壁破裂占 4％－24％，平均为8％。 5．冠状动脉痉挛 有一些冠心病猝死者冠脉狭窄只有中度或轻度，尸体解剖没有见到任何其它可能致命的病理变 化，有学者推测系因冠状动脉痉挛引起猝死，是一种异常的血管神经反应现象，在冠状动脉粥样硬化病变基础上更易发生 冠状动脉的痉挛。如发生冠状动脉痉挛可能导致急性心肌缺血和致命的心律失常，如室颤等而发生死亡。 图17－3 图17－2