第三节颅内血肿 当头部受暴力作用,可发生颅骨骨折,板障静脉、静脉窦和/或桥静脉、脑血管或脑膜血管破 裂,血液聚集于颅内某一空间或聚集于脑组织内而形成颅内血肿。根据颅内血肿位于颅内解剖部位 的不同,可分为硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿和脑室内血肿。 、硬膜外血肿 硬膜外血肿( epidural hematoma)是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿。最常见于脑膜中 动脉破裂,也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。脑膜中动脉的分支破裂形成硬膜外血肿,主要原因 是颅骨骨折,骨折线与血管相交使血管破裂。有时颅骨并未骨折,但外力使颅骨变形,可因硬脑膜 移位使血管破裂形成血肿。 硬膜外血肿多数发生于大脑的侧面(约占70%),其余为额、脑底或颅后凹,有10%的硬膜外血 肿伴有硬膜下血肿形成。一般来说硬膜外血肿发展迅速,因为多数为动脉性出血。来自静脉出血 (静脉窦或导血管)的硬膜外血肿形成过程较慢,常发生在头顶和后枕部。硬膜外出血量可有较大 的差异,但大多数致死的案例出血量多在100m1以上。约50m就可出现临床症状。及时治疗特别是手 术移除血肿可不致死。死亡率与死者的年龄相关,20岁以下约为11%:20~40岁者为18%~40%:而40 岁以上年龄组死亡率达25%~40% (一)硬膜外血肿发生机制 硬膜外血肿几乎均由颅脑外伤引起。 1.脑膜中动脉损伤脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中,当颅骨外伤变形、骨折时 硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离,常将该动脉牵扯撕断,可形成硬脑膜外血肿。但并非所有颅骨骨折 都会引起硬脑膜外血肿,据报导颅骨骨折仅有20%伴有硬脑膜外血肿。 2.骨折线通过颞骨翼点附近并伤及脑膜中动脉的主干形成硬脑膜外血肿骨折线伤及硬脑膜 中动脉的前支,可引起颞顶部血肿;骨折线伤及脑膜中动脉的后支,则引起顶枕部血肿。由于脑膜 中动脉分布范围很广,颅盖骨骨折易伤及其分支而导致硬脑膜外血肿 3.头部前后受挤压致两侧颞鳞发生骨折可出现该部位的硬脑膜外血肿,而在直接着力部位则不 发生血肿 4.脑膜前动脉损伤额骨骨折,伤及筛前动脉及其分支,可岀现额极部和额底部硬膜外血 5.静脉窦损伤骨折线横过上矢状窦可造成上矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的血肿;伤及横窦 可引起颅后凹的硬膜外血肿 6.板障静脉损伤粉碎性或凹陷性骨折,致板障静脉破裂,形成骨折处的硬膜外血肿。此种 血肿主要由直接着力部位及其邻近部位的骨折线造成硬脑膜血管或静脉窦破裂所形成,其中以颞部 受伤引起颞部硬膜外血肿最为多见,额顶部次之,颞顶部和矢状窦旁少见,额极及枕部罕见 (二)病理学变化 90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。硬膜外血肿占颅内血肿的30~40%,发生部位以颞部最 常见,亦可见于顶部、额部、额极部、颅底等部位(彩图25,(三版彩图21))。硬膜外血肿以急 性为多,如出血量大而快,可很快引起死亡,血肿通常为新鲜血块位于颅骨与硬脑膜之间,呈红果 酱样,多为扁平状,体积大小不一,一般较大者直径约10~12cm,厚度2~6cm,重量100~150g,个 别可达400g。受伤后10天以上死亡者,血肿呈黑红色,内有褐色液化,外有褐色肉芽组织包裹。日 久,血肿周围不仅有纤维性包膜,并可有钙化形成。局部大脑皮质受压变形,并使中线结构偏移。 可见脑疝形成 二、硬膜下血肿
第三节 颅内血肿 当头部受暴力作用，可发生颅骨骨折，板障静脉、静脉窦和/或桥静脉、脑血管或脑膜血管破 裂，血液聚集于颅内某一空间或聚集于脑组织内而形成颅内血肿。根据颅内血肿位于颅内解剖部位 的不同，可分为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿和脑室内血肿。 一、硬膜外血肿 硬膜外血肿（epidural hematoma） 是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿。最常见于脑膜中 动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。脑膜中动脉的分支破裂形成硬膜外血肿，主要原因 是颅骨骨折，骨折线与血管相交使血管破裂。有时颅骨并未骨折，但外力使颅骨变形，可因硬脑膜 移位使血管破裂形成血肿。 硬膜外血肿多数发生于大脑的侧面（约占70%），其余为额、脑底或颅后凹，有10%的硬膜外血 肿伴有硬膜下血肿形成。一般来说硬膜外血肿发展迅速，因为多数为动脉性出血。来自静脉出血 （静脉窦或导血管）的硬膜外血肿形成过程较慢，常发生在头顶和后枕部。硬膜外出血量可有较大 的差异，但大多数致死的案例出血量多在100ml以上。约50ml就可出现临床症状。及时治疗特别是手 术移除血肿可不致死。死亡率与死者的年龄相关，20岁以下约为11%；20～40岁者为18%～40%；而40 岁以上年龄组死亡率达25%～40%。 （一）硬膜外血肿发生机制 硬膜外血肿几乎均由颅脑外伤引起。 1．脑膜中动脉损伤 脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中，当颅骨外伤变形、骨折时， 硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离，常将该动脉牵扯撕断，可形成硬脑膜外血肿。但并非所有颅骨骨折 都会引起硬脑膜外血肿，据报导颅骨骨折仅有20%伴有硬脑膜外血肿。 2．骨折线通过颞骨翼点附近并伤及脑膜中动脉的主干形成硬脑膜外血肿 骨折线伤及硬脑膜 中动脉的前支，可引起颞顶部血肿；骨折线伤及脑膜中动脉的后支，则引起顶枕部血肿。由于脑膜 中动脉分布范围很广，颅盖骨骨折易伤及其分支而导致硬脑膜外血肿。 3．头部前后受挤压致两侧颞鳞发生骨折可出现该部位的硬脑膜外血肿，而在直接着力部位则不 发生血肿。 4．脑膜前动脉损伤 额骨骨折，伤及筛前动脉及其分支，可出现额极部和额底部硬膜外血 肿。 5．静脉窦损伤 骨折线横过上矢状窦可造成上矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的血肿；伤及横窦 可引起颅后凹的硬膜外血肿。 6．板障静脉损伤 粉碎性或凹陷性骨折，致板障静脉破裂，形成骨折处的硬膜外血肿。此种 血肿主要由直接着力部位及其邻近部位的骨折线造成硬脑膜血管或静脉窦破裂所形成，其中以颞部 受伤引起颞部硬膜外血肿最为多见，额顶部次之，颞顶部和矢状窦旁少见，额极及枕部罕见。 （二）病理学变化 90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。硬膜外血肿占颅内血肿的30～40%，发生部位以颞部最 常见，亦可见于顶部、额部、额极部、颅底等部位（彩图25，（三版彩图21））。硬膜外血肿以急 性为多，如出血量大而快，可很快引起死亡，血肿通常为新鲜血块位于颅骨与硬脑膜之间，呈红果 酱样，多为扁平状，体积大小不一，一般较大者直径约10～12cm，厚度2～6cm，重量100～150g，个 别可达400g。受伤后10天以上死亡者，血肿呈黑红色，内有褐色液化，外有褐色肉芽组织包裹。日 久，血肿周围不仅有纤维性包膜，并可有钙化形成。局部大脑皮质受压变形，并使中线结构偏移。 可见脑疝形成。 二、硬膜下血肿
硬膜下血肿( subdural hematoma)是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。硬脑膜下血肿根据临 床起病缓急可分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿三类。受伤3天以内出现症 状为急性,3天~3周为亚急性,3周以上为慢性。硬膜下血肿常发生于50~60岁以上人群(大约占 2/3),而硬膜外血肿多发于20~30多岁。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别见表l。此外,硬膜下血 肿与损伤的关系不一定明显。大多数由头部外伤引起,少数由大脑表面的动脉瘤或血管畸形的自发 性破裂所致 表1硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜外血肿 硬膜下血肿 多发年龄 20~30多岁 50岁以上 发生原因 95%以上由外伤引起 75%以上由外伤引起,脑动脉瘤破 出血来源 脑膜中动脉多见 桥静脉,大脑动脉瘤,脑挫伤 与着力部位关系 着力侧多见 多见于着力处的对侧 出血部位 颞部最常见 额顶部最常见 单侧97% 双侧为主 血肿大小 严重25~50m1 严重50m1 致死75~100m 致死100m1 颅骨骨折 约占90% 成人占67%,儿童约10% 死亡过程 较短 较长 与硬脑膜关系 常粘附于硬脑膜上 _為急性血肿剪开硬脑膜后极易脱落 (一)硬脑膜下血肿发生机制 急性硬膜下血肿的主要是头部外伤引起,在严重的颅脑外伤中其发生率达30%;有10%伴有硬 脑膜外血肿;但极少数也发生于大脑皮层血管的自发性出血。解剖时在取出脑标本观察血肿并拍照 后应将血块用水冲去,以寻找出血部位 1.桥静脉撕裂大脑穹窿面的皮质浅静脉在离开皮质时以垂直方向穿过蛛网膜进入硬脑膜下 腔,然后沿硬脑膜下面游离行走约2cm进入静脉窦内,此段静脉称为桥静脉。通常共有11~-13对桥静 脉分布于大脑两半球。大脑上静脉是大脑静脉中最大的一支,硬脑膜下血肿多见于这条静脉发出的 桥静脉的破裂。脑萎缩患者的硬脑膜下腔空隙増宽,桥静脉可呈游离状,轻微的头部外伤,即可引 起大幅度脑旋转运动,导致桥静脉撕裂。据电镜观察,桥静脉壁内环行肌比纵行肌发达,故此血管 不耐牵拉。动物实验证明只要头部受到足够的加速度的作用,即使没有打击,也可以引起硬脑膜下 出血。特别是老年人有时被归咎于剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。 2.皮质血管破裂在蛛网膜颗粒处,硬脑膜与软脑膜紧密相连,头部外伤时使该处的皮质血 管发生撕裂,导致出血。 3.静脉窦撕裂颅骨骨折时撕破硬脑膜静脉窦,可引起硬脑膜下岀血。 4.脑皮质挫伤颅骨骨折刺破蛛网膜及脑皮质引起出血 (二)病理学变化 1.部位、形状和大小硬脑膜下血肿可发生于任何部位,与骨折部位不完全一致。硬膜下血 肿约占颅脑损伤的5%,占颅内血肿的35~38%。硬脑膜下血肿多由静脉出血引起,起病未必急骤,但 在急性、亚急性及慢性三者中仍以急性者为多见。急性和亚急性硬脑膜下血肿分布较广。急性病例 可见新鲜暗红凝固的血液,无机化,无包膜形成(彩图26(原第三版彩图22))。以大脑半球背侧 面最常见,可累及额叶、枕叶及颞枕叶的腹侧面。有的可发生于大脑半球凸面,颅后凹极为少见。 亚急性者血块开始液化,红细胞及纤维素逐渐崩解,凝快渐变棕色,镜下可见巨噬细胞,有些吞噬 了含铁血黄素。慢性者以机化膜形成为特征,主要分布于额顶叶或遍及整个大脑半球表面。通常血 肿直径约数厘米,厚约1~2cm,重约10~100g。多次间断打击引起的硬脑膜下血肿可较大。血肿多 为卵圆形或碟形。出血量大者可累及一侧或两侧大脑半球,出血量可重达200g。多次出血者,血肿 形状常不规则或呈层状结构。出血后存活一段时间才死亡者,大脑可发生压迫性萎缩,急性者多伴 脑疝形成。慢性与亚急性大致以纤维母细胞增生即机化膜形成来区分 2.血肿的转归血肿可被吸收,不留痕迹;或逐渐被机化,硬脑膜表层的成纤维细胞增生 包围血肿,形成新生膜,有毛细血管从硬脑膜侧发出并伸入血肿,新生的毛细血管极易破裂出血
硬膜下血肿（subdural hematoma）是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。硬脑膜下血肿根据临 床起病缓急可分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿三类。受伤3天以内出现症 状为急性，3天～3周为亚急性，3周以上为慢性。硬膜下血肿常发生于50～60岁以上人群（大约占 2/3），而硬膜外血肿多发于20～30多岁。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别见表1。此外，硬膜下血 肿与损伤的关系不一定明显。大多数由头部外伤引起，少数由大脑表面的动脉瘤或血管畸形的自发 性破裂所致。 表1 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜外血肿 硬膜下血肿 多发年龄 20～30多岁 50岁以上 发生原因 95%以上由外伤引起 75%以上由外伤引起，脑动脉瘤破 裂 出血来源 脑膜中动脉多见 桥静脉，大脑动脉瘤，脑挫伤 与着力部位关系 着力侧多见 多见于着力处的对侧 出血部位 颞部最常见 单侧97% 额顶部最常见 双侧为主 血肿大小 严重25～50ml 致死75～100ml 严重50ml 致死100ml 颅骨骨折 约占90% 成人占67%，儿童约10% 死亡过程 较短 较长 与硬脑膜关系 常粘附于硬脑膜上 急性血肿剪开硬脑膜后极易脱落 （一）硬脑膜下血肿发生机制 急性硬膜下血肿的主要是头部外伤引起，在严重的颅脑外伤中其发生率达30％；有10％伴有硬 脑膜外血肿；但极少数也发生于大脑皮层血管的自发性出血。解剖时在取出脑标本观察血肿并拍照 后应将血块用水冲去，以寻找出血部位。 1．桥静脉撕裂 大脑穹窿面的皮质浅静脉在离开皮质时以垂直方向穿过蛛网膜进入硬脑膜下 腔，然后沿硬脑膜下面游离行走约2cm进入静脉窦内，此段静脉称为桥静脉。通常共有11～13对桥静 脉分布于大脑两半球。大脑上静脉是大脑静脉中最大的一支，硬脑膜下血肿多见于这条静脉发出的 桥静脉的破裂。脑萎缩患者的硬脑膜下腔空隙增宽，桥静脉可呈游离状，轻微的头部外伤，即可引 起大幅度脑旋转运动，导致桥静脉撕裂。据电镜观察，桥静脉壁内环行肌比纵行肌发达，故此血管 不耐牵拉。动物实验证明只要头部受到足够的加速度的作用，即使没有打击，也可以引起硬脑膜下 出血。特别是老年人有时被归咎于剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。 2．皮质血管破裂 在蛛网膜颗粒处，硬脑膜与软脑膜紧密相连，头部外伤时使该处的皮质血 管发生撕裂，导致出血。 3．静脉窦撕裂 颅骨骨折时撕破硬脑膜静脉窦，可引起硬脑膜下出血。 4．脑皮质挫伤 颅骨骨折刺破蛛网膜及脑皮质引起出血。 （二）病理学变化 1．部位、形状和大小 硬脑膜下血肿可发生于任何部位，与骨折部位不完全一致。硬膜下血 肿约占颅脑损伤的5%，占颅内血肿的35～38%。硬脑膜下血肿多由静脉出血引起，起病未必急骤，但 在急性、亚急性及慢性三者中仍以急性者为多见。急性和亚急性硬脑膜下血肿分布较广。急性病例 可见新鲜暗红凝固的血液，无机化，无包膜形成（彩图26（原第三版彩图22））。以大脑半球背侧 面最常见，可累及额叶、枕叶及颞枕叶的腹侧面。有的可发生于大脑半球凸面，颅后凹极为少见。 亚急性者血块开始液化，红细胞及纤维素逐渐崩解，凝快渐变棕色，镜下可见巨噬细胞，有些吞噬 了含铁血黄素。慢性者以机化膜形成为特征，主要分布于额顶叶或遍及整个大脑半球表面。通常血 肿直径约数厘米，厚约1～2cm，重约10～100g。多次间断打击引起的硬脑膜下血肿可较大。血肿多 为卵圆形或碟形。出血量大者可累及一侧或两侧大脑半球，出血量可重达200g。多次出血者，血肿 形状常不规则或呈层状结构。出血后存活一段时间才死亡者，大脑可发生压迫性萎缩，急性者多伴 脑疝形成。慢性与亚急性大致以纤维母细胞增生即机化膜形成来区分。 2．血肿的转归 血肿可被吸收，不留痕迹；或逐渐被机化，硬脑膜表层的成纤维细胞增生， 包围血肿，形成新生膜，有毛细血管从硬脑膜侧发出并伸入血肿，新生的毛细血管极易破裂出血