第二十一次实习造血系统疾病理论纲要一、淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。包含一组肿瘤。如恶性淋巴瘤，淋巴细胞白血病，多发性骨髓瘤等。淋巴样肿瘤的发病在国内外呈上升趋势。目前淋巴瘤可分为两大类：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。（一）霍奇金淋巴瘤一般特点原发于淋巴结，好发颈部和锁骨上淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，然后扩散致相邻的淋巴结。有独特的瘤巨细胞（Reed-Sternberg细胞，即R一S细胞）。瘤组织成分多样化，可伴有各种炎细胞浸润和不同程度的纤维化。病理变化肉眼所见病变的淋巴结肿大，早期无粘连，病变进展，可与相邻淋巴结粘连融合呈大肿块，直径可达10cm以上。伴随纤维化增加，肿块变硬呈结节状。切面呈鱼肉状，伴点状坏死。镜下所见（1）肿瘤成分：典型的R一S细胞是一种直径20一50μm或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞核呈椭圆型，胞质丰富，双核或多核，核膜厚而清晰，嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。最典型的R一S细胞（诊断性R一S细胞）双叶核面对面的排列，形成所谓的镜影细胞。除此之外，还有单个核的R一S细胞和变异的R一S细胞。如陷凹细胞，体积大，胞浆丰富而空亮，染色质稀蔬；“爆米花”细胞，细胞核皱折，多叶状，核仁小等。（2）多种炎细胞混合浸润。如淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞和组织细胞等。（3）间质增生，纤维化，随病变进展，嗜酸性无定形物质增多。组织学分型1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤肿瘤呈结节状，淋巴结结构消失，由小淋巴细胞、上皮样细胞和“爆米花”细胞所构成。免疫表型CD20、CD79a、CD75阳性，是一种B细胞淋巴瘤，转变为高度恶性的B细胞淋巴瘤
第二十一次实习 造血系统疾病 理论纲要 一、淋巴样肿瘤 淋巴样肿瘤指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。包含一组肿瘤。如 恶性淋巴瘤，淋巴细胞白血病，多发性骨髓瘤等。淋巴样肿瘤的发病在国内外呈 上升趋势。目前淋巴瘤可分为两大类：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。 （一）霍奇金淋巴瘤 一般特点 原发于淋巴结，好发颈部和锁骨上淋巴结。 病变从一个或一组 淋巴结开始，然后扩散致相邻的淋巴结。有独特的瘤巨细胞（Reed-Sternberg 细 胞，即 R－S 细胞）。瘤组织成分多样化，可伴有各种炎细胞浸润和不同程度的纤 维化。 病理变化 肉眼所见 病变的淋巴结肿大，早期无粘连，病变进展，可与相邻淋巴结粘 连融合呈大肿块，直径可达 10cm 以上。伴随纤维化增加，肿块变硬呈结节状。 切面呈鱼肉状，伴点状坏死。 镜下所见 （1）肿瘤成分：典型的 R－S 细胞是一种直径 20－50μm 或更大 的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞核呈椭圆型，胞质丰富，双核或多核，核膜厚 而清晰，嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。最典型的 R－S 细胞（诊断性 R－S 细胞）双叶核面对面的排列，形成所谓的镜影细胞。除此之外，还有单个核的 R －S 细胞和变异的 R－S 细胞。如陷凹细胞，体积大，胞浆丰富而空亮，染色质 稀疏；“爆米花”细胞，细胞核皱折，多叶状，核仁小等。（2）多种炎细胞混合 浸润。如淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞和组织 细胞等。（3）间质增生，纤维化，随病变进展，嗜酸性无定形物质增多。 组织学分型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 肿瘤呈结节状，淋巴结结构消失，由小淋巴细胞、上皮样细胞和“爆米花” 细胞所构成。免疫表型 CD20、CD79a、CD75 阳性，是一种 B 细胞淋巴瘤，转变 为高度恶性的 B 细胞淋巴瘤
2.经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤多见于年青女性，预后较好。病变特点由于大量胶原纤维增生将淋巴结分割成结节状，血管周围明显。结节内可见较多的陷凹细胞，少量的典型R一S细胞，背景可见各种炎细胞浸润。混合细胞型霍奇金淋巴瘤男性多见，是霍奇金淋巴瘤中最常见的一种亚型，预后较好。病变特点瘤细胞内可见大量的典型R一S细胞分布于淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、浆细胞以及成纤维细胞组成的复杂背景中。淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤肿瘤背景有大量反应性的小淋巴细胞和组织细胞，可见“爆米花”样细胞，典型的R一S细胞少。此型可进展为混合细胞型。淋巴细胞减少霍奇金淋巴瘤此型淋巴细胞数量减少而R一S细胞和变异的多形性R一S细胞较多。多发生于年长者，预后不好。病理诊断典型的R一S细胞对此病具有诊断价值。CD15、CD30是常用于HL的诊断和鉴别诊断的抗原标记。（二）非霍奇金淋巴瘤（NonHodgkinLymphoma,NHL）一般特点占所有淋巴瘤的80%～90%，以B细胞性淋巴瘤为多见。2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官和组织。在某种情况下，淋巴瘤和淋巴细胞白血病共存。分类复杂，主要依据细胞起源、分化阶段、形态、免疫表型、遗传特征及临床表现。病理诊断必须进行组织学分型和肿瘤细胞的免疫表型检测。常见的具有代表性的NHL见表9-01。表9-01NHL分类及特点类型前B和T细胞淋慢性淋巴细胞白滤泡淋巴瘤弥漫大B细胞伯基特淋巴瘤巴母细胞白血病/血病/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤来源前体B细胞和 T外周B细胞(成熟淋巴滤泡生发滤泡内B免疫滤泡生发中心细胞（不成熟的淋的淋巴细胞)中心细胞的情母细胞，中心母细胞的B细胞肿瘤巴细胞）性B细胞细胞弥漫性弥漫性形态特点结节状（滤泡弥漫性弥漫性状）大细胞前B广泛累及骨骨髓、周围血白细中等大母细胞髓和外周血胞显著增多生发中心细胞有明显核仁嗜碱性胞浆“星空现象”前T主要累及纵小淋巴细胞中心细胞/中心隔，随后扩展全身增殖中心（区）母细胞核分裂常见
2．经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤 多见于年青女性，预后较好。病变特点由于大量 胶原纤维增生将淋巴结分割成结节状，血管周围明显。结节内可见较多的陷凹细 胞，少量的典型 R－S 细胞，背景可见各种炎细胞浸润。 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 男性多见，是霍奇金淋巴瘤中最常见的一种亚型， 预后较好。病变特点瘤细胞内可见大量的典型 R－S 细胞分布于淋巴细胞、嗜酸 性粒细胞、组织细胞、浆细胞以及成纤维细胞组成的复杂背景中。 淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 肿瘤背景有大量反应性的小淋巴细胞和组 织细胞，可见“爆米花”样细胞，典型的 R－S 细胞少。此型可进展为混合细胞 型。 淋巴细胞减少霍奇金淋巴瘤 此型淋巴细胞数量减少而 R－S 细胞和变异的 多形性 R－S 细胞较多。多发生于年长者，预后不好。 病理诊断 典型的 R－S 细胞对此病具有诊断价值。CD15、CD30 是常用于 HL 的诊断 和鉴别诊断的抗原标记。 （二）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin Lymphoma, NHL） 一般特点 占所有淋巴瘤的 80％～90％，以 B 细胞性淋巴瘤为多见。2/3 原 发于淋巴结，1/3 原发于淋巴结外器官和组织。在某种情况下，淋巴瘤和淋巴细 胞白血病共存。分类复杂，主要依据细胞起源、分化阶段、形态、免疫表型、遗 传特征及临床表现。病理诊断必须进行组织学分型和肿瘤细胞的免疫表型检测。 常见的具有代表性的 NHL 见表 9-01。 表 9-01 NHL 分类及特点 类型 前 B 和 T 细胞淋 巴母细胞白血病/ 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白 血病/小淋巴细胞 淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 弥漫大 B 细胞 淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 来源 前体 B 细胞和 T 细胞（不成熟的淋 巴细胞） 外周 B 细胞(成熟 的淋巴细胞) 淋巴滤泡生发 中心细胞的惰 性 B 细胞 滤泡内 B 免疫 母细胞，中心母 细胞 滤泡生发中心 细胞的 B 细胞 肿瘤 形态特点 弥漫性 前 B 广泛累及骨 髓和外周血 前 T 主要累及纵 隔，随后扩展全身 弥漫性 骨髓、周围血白细 胞显著增多 小淋巴细胞 增殖中心（区） 结节状（滤泡 状） 生发中心细胞 中心细胞/中心 母细胞 弥漫性 大细胞 有明显核仁 弥漫性 中等大母细胞 嗜碱性胞浆 “星空现象” 核分裂常见
淋巴母细胞中心母细胞数量增多，恶性程度增加免疫表型TdT（末端脱氧核B细胞标记：B细胞标记：B细胞标记：B细胞标记：苷酸转移酶）+sIgM、sIgD+CD19, 20+CD19,20,22,sIgM+79a +CD19,22, 79a+CD19, 20, 79a+CD10+CD19,20+CD10+/-CD23+Bcl-2 +IgM+/IgG+CD10+或CD2+T细胞相关抗原：CD5 +遗传特征多种变化：c-mmc重排50%有核型异常，t(14;18)t(14;18),染色体数目异常12号染色体三体Bcl-2过表达Bcl-2, Bcl-6 过t(2;8), t(8;14),表达t(12;21)性，缺少11号染t(8;22)Ph+色体临床特点多见于中年人多发生于中老多见于儿童和儿童和青少年多见于中老年人，年人青少年常表现为白血病淋巴结无痛性白血病表现肿大贫血、继发感染、情性累及淋巴结或有一定流行性出血，淋巴结、肝常见脾脏肿大结外高度侵装性全身淋巴结肿大脾肿大惰性或肝、脾肿大，侵装性常始发于结高度侵性部分可转化为前预后较好病情进展快，预外：颌骨、颅后不良年龄小者预后好淋巴细胞性白血骨、面骨、中枢可治愈病或弥漫性大B神经系统和腹腔器官细胞淋巴瘤可治愈二、髓样肿瘤髓样肿瘤来源于造血干细胞，肿瘤细胞呈单克降性增生，肿瘤细胞取代正常骨髓细胞。由于干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病。（一）急性髓母白血病（actuemyelogenousleukemiaAML）又称急性非淋巴细胞性白血病和急性粒细胞性白血病。根据FAB分类有MOM7八个类型。病理变化各种器官浸润与ALL基本相似。骨髓内肿瘤细胞弥漫性增生；周围血白细胞增高：肝、脾轻度肿大：淋巴结一般不肿大。可有粒细胞肉瘤又称绿色瘤形成。绿色瘤的本质是骨髓外局限性的原始粒细胞肿瘤。临床表现AML多见于成人，原因不明的皮肤和粘膜出血，贫血、乏力、肝、脾肿大，骨痛等症状。AML治疗以化疗为主，但5年生存率仅为15%～30%。（二）慢性髓性白血病（chronicmyelogenousleukemiaCML）也称慢性粒细胞白血病。CML为骨髓多能干细胞来源的肿瘤。病理变化骨髓增生极度活跃，以较成熟的粒细胞增生为主，原始细胞很少
淋巴母细胞 中心母细胞数 量增多，恶性程 度增加 免疫表型 TdT（末端脱氧核 苷酸转移酶） + CD19, 22, 79a+ CD10+/- 或 CD2 + B 细胞标记： sIgM、sIgD + CD19, 20, 79a + CD23+ T 细胞相关抗原： CD5 + B 细胞标记： CD19，20+ CD10+ Bcl-2 + B 细胞标记： CD19, 20, 22, 79a + IgM+/IgG+ B 细胞标记： sIgM+ CD19，20+ CD10+ 遗传特征 多种变化： 染色体数目异常 t(12;21) Ph+ 50 %有核型异常， 12 号染色体三体 性，缺少 11 号染 色体 t(14;18) Bcl-2 过表达 t(14;18), Bcl-2, Bcl-6 过 表达 c-myc 重排 t(2;8), t(8;14), t(8;22) 临床特点 儿童和青少年 白血病表现 贫血、继发感染、 出血，淋巴结、肝 脾肿大 高度侵袭性 年龄小者预后好 可治愈 多见于中老年人， 常表现为白血病 惰性 全身淋巴结肿大 或肝、脾肿大， 部分可转化为前 淋巴细胞性白血 病或弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 多见于中年人 淋巴结无痛性 肿大 常见脾脏肿大 惰性 预后较好 多发生于中老 年人 累及淋巴结或 结外 侵袭性 病情进展快，预 后不良 多见于儿童和 青少年 有一定流行性 高度侵袭性 常 始 发 于 结 外：颌骨、颅 骨、面骨、中枢 神经系统和腹 腔器官 可治愈 二、髓样肿瘤 髓样肿瘤来源于造血干细胞，肿瘤细胞呈单克隆性增生，肿瘤细胞取代正 常骨髓细胞。由于干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病。 （一）急性髓母白血病（actue myelogenous leukemia AML） 又称急性非淋巴细胞性白血病和急性粒细胞性白血病。根据 FAB 分类有 M0～M7 八个类型。 病理变化 各种器官浸润与 ALL 基本相似。骨髓内肿瘤细胞弥漫性增生； 周围血白细胞增高；肝、脾轻度肿大；淋巴结一般不肿大。可有粒细胞肉瘤又称 绿色瘤形成。绿色瘤的本质是骨髓外局限性的原始粒细胞肿瘤。 临床表现 AML 多见于成人，原因不明的皮肤和粘膜出血，贫血、乏力、 肝、脾肿大，骨痛等症状。AML 治疗以化疗为主，但 5 年生存率仅为 15％～30％。 （二）慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia CML） 也称慢性粒细胞白血病。CML 为骨髓多能干细胞来源的肿瘤。 病理变化 骨髓增生极度活跃，以较成熟的粒细胞增生为主，原始细胞很少
周围血中白细胞增高显著，脾脏肿大明显，即巨脾，肝脏和淋巴结不同程度的肿大。细胞遗传学费城染色体（Ph1）是CML标记染色体。临床表现CML主要是成年人。临床主要表现为贫血和脾肿大。CML如不积极治疗，可转化为AML和ALL，预后差。附：类白血病反应由于严重感染、某些恶性肿瘤，药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。导致外周血中粒细胞计数显著增高并有幼稚细胞出现。与白血病的鉴别：（1）引起类白血病反应原因去除，血像可恢复正常。（2）粒细胞严重中毒改变。（3）一般无明显的贫血和血小板减少症状。（4）无Ph1染色体。（5）碱性磷酸酶活性升高。（6）周围血嗜碱性粒细胞数量增加。实习目的1.霍奇金淋巴瘤的病理学诊断要点和各种类型组织学的特点。2.非霍奇金淋巴瘤的基本组织学类型和各型的免疫学标记。3.急性白血病和慢性白血病之间的比较。实习内容及观察要点大体标本9-01霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma)切除的淋巴结。淋巴结肿大，互相融合，表面呈结节状，切面灰白色，均匀质细。9-02非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma)切除的小肠。肿瘤起源于小肠的淋巴组织，肿瘤组织沿肠壁浸润，致使受侵犯的肠壁显著增厚，瘤组织向肠腔和浆膜面呈浸润性生长，致肠腔变窄，甚至阻塞。切面瘤组织灰白色、均匀细腻。9-03非霍奇金淋巴瘤之淋巴结（lymphnodeofnon-Hodgkin'slymphoma）与霍奇金淋巴瘤相似，淋巴结肿大，互相融合，切面灰白色，均匀细腻。9-04急、慢性髓母细胞性白血病（actue/chronicmyelogenousleukemia）白血病的骨髓。长骨的脂肪性骨髓被瘤细胞所取代，骨髓组织疏蔬松，呈黑色
周围血中白细胞增高显著，脾脏肿大明显，即巨脾，肝脏和淋巴结不同程度的肿 大。 细胞遗传学 费城染色体（Ph1）是 CML 标记染色体。 临床表现 CML 主要是成年人。临床主要表现为贫血和脾肿大。CML 如不 积极治疗，可转化为 AML 和 ALL，预后差。 附：类白血病反应 由于严重感染、某些恶性肿瘤，药物中毒、大量出血和 溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。导致外周血中粒细胞计数显著增高， 并有幼稚细胞出现。与白血病的鉴别：（1）引起类白血病反应原因去除，血像可 恢复正常。（2）粒细胞严重中毒改变。（3）一般无明显的贫血和血小板减少症状。 （4）无 Ph1 染色体。（5）碱性磷酸酶活性升高。（6）周围血嗜碱性粒细胞数量 增加。 实习目的 1.霍奇金淋巴瘤的病理学诊断要点和各种类型组织学的特点。 2.非霍奇金淋巴瘤的基本组织学类型和各型的免疫学标记。 3.急性白血病和慢性白血病之间的比较。 实习内容及观察要点 大体标本 9-01 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin’s lymphoma) 切除的淋巴结。淋巴结肿大，互相融合，表面呈结节状，切面灰白色，均匀 质细。 9-02 非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin’s lymphoma) 切除的小肠。肿瘤起源于小肠的淋巴组织，肿瘤组织沿肠壁浸润，致使受侵 犯的肠壁显著增厚，瘤组织向肠腔和浆膜面呈浸润性生长，致肠腔变窄，甚至阻 塞。切面瘤组织灰白色、均匀细腻。 9-03 非霍奇金淋巴瘤之淋巴结 (lymph node of non-Hodgkin’s lymphoma ) 与霍奇金淋巴瘤相似，淋巴结肿大，互相融合，切面灰白色，均匀细腻。 9-04 急、慢性髓母细胞性白血病 (actue/chronic myelogenous leukemia) 白血病的骨髓。长骨的脂肪性骨髓被瘤细胞所取代，骨髓组织疏松，呈黑色
骨皮质因肿瘤组织的侵袭而变薄。9-05慢性粒细胞白血病之脾（spleenofchronicmyelogenousleukemia）脾脏明显增大，重量增加，脾切面灰白色，可见脾梗死灶。显微镜切片9-06霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma)肿瘤组织内可见较多体积较大的R-S细胞，可为单核、双核或多核。典型R-S细胞，为双核面对面排列，彼此对称，胞浆丰富，嗜酸性。间质可见各种细胞浸润。9-07非霍奇金淋巴瘤一小细胞淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma)原有之淋巴结结构已被完全破坏，可见相对单一形态的小淋巴细胞弥漫性浸润。示教：9-08急性髓母细胞白血病之肝脏（liverofacutemyeloblasticleukemia）9-09急性髓母细胞性白血病（血图片）（acutemyeloblasticleukemia）思考题1.患者，女，34岁，颈部淋巴结肿大就医，根据所学到的知识，考虑可能由哪些疾病引起？各种疾病的诊断要点。2.患者，男，21岁，大腿内侧皮下肿物2.5cm，切除病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，怎样鉴别非霍奇金淋巴瘤的各种类型？有何特点？3.一病人，30岁。由于拔牙后，近几日高热不退，到医院就诊后，查血象发现血中白细胞数量明显增高，并见幼椎细胞出现，红细胞及血小板数量无明显变化：经过积极的抗感染治疗后，病人体温下降，周围血中白细胞数量也下降，并逐渐恢复正常。该病人血象变化的最可能原因是什么？需与哪一种疾病鉴别？怎样鉴别？
骨皮质因肿瘤组织的侵袭而变薄。 9-05 慢性粒细胞白血病之脾 (spleen of chronic myelogenous leukemia) 脾脏明显增大，重量增加，脾切面灰白色，可见脾梗死灶。 显微镜切片 9-06 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin’s lymphoma) 肿瘤组织内可见较多体积较大的 R-S 细胞，可为单核、双核或多核。典型 R-S 细胞，为双核面对面排列，彼此对称，胞浆丰富，嗜酸性。间质可见各种细 胞浸润。 9-07 非霍奇金淋巴瘤—小细胞淋巴瘤 (non-Hodgkin’s lymphoma) 原有之淋巴结结构已被完全破坏，可见相对单一形态的小淋巴细胞弥漫性 浸润。 示教： 9-08 急性髓母细胞白血病之肝脏（liver of acute myeloblastic leukemia ） 9-09 急性髓母细胞性白血病（血图片）(acute myeloblastic leukemia) 思考题 1．患者，女，34 岁，颈部淋巴结肿大就医，根据所学到的知识，考虑可能 由哪些疾病引起？各种疾病的诊断要点。 2．患者，男，21 岁，大腿内侧皮下肿物 2.5cm，切除病理诊断为非霍奇金 淋巴瘤，怎样鉴别非霍奇金淋巴瘤的各种类型？有何特点？ 3．一病人，30 岁。由于拔牙后，近几日高热不退，到医院就诊后，查血象 发现血中白细胞数量明显增高，并见幼稚细胞出现，红细胞及血小板数量无明显 变化；经过积极的抗感染治疗后，病人体温下降，周围血中白细胞数量也下降， 并逐渐恢复正常。该病人血象变化的最可能原因是什么？需与哪一种疾病鉴别？ 怎样鉴别？