第二十九次实习传染病（二）理论纲要二、伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特点是全身单核巨噬细胞系统细胞增生，以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。临床主要表现为持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹及血中中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等。人因食入被伤寒杆菌污染的食物而感染，菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素，其发病机制如下。伤寒杆菌→胃菌多、抵抗力低、小肠→肠壁淋巴组织、肠系膜淋巴结一经血流、全身单核巨噬细胞系统紧殖细菌、毒素入血、巨噬细胞吞噬、细菌生长繁殖败血症、毒血症→胆囊内细菌随胆汁再入小肠—→已致敏的肠壁淋巴组织过敏反应→肠粘膜坏死、脱落、溃疡形成基本病理变化和分期以巨噬细胞增生为主的急性增生性炎，增生活跃的巨噬细胞吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称之为伤寒细胞；伤寒细胞聚集成团，形成小结节即伤寒肉芽肿。伤寒肉芽肿（或伤寒小节）为其特征性病变，具有病理诊断价值。伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展分为四期，每期大约持续一周，依次为：（1）髓样肿胀期：淋巴组织增生、肿胀，色灰红、质软，似脑回隆起于粘膜表面。(2)坏死期：局部肠粘膜坏死（过敏反应、内毒素、血液循环受阻等因素所致）。（3)溃疡期：坏死组织脱落后形成圆形或椭圆形溃疡，其长轴与肠的长轴平行。（4）愈合期：溃疡底部肉芽组织增生将其填平，溃疡边缘的上皮再生将其覆盖。除累及肠道外，单核-巨噬细胞系统细胞增生还可引起肝、脾、淋巴结肿大，镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死；心肌纤维颗粒变性及坏死；横纹肌凝固性坏死（又称蜡样变性）所致的肌痛和皮肤知觉过敏；细菌栓塞或毒素作用于皮肤小血管而出现淡红色小丘疹（玫瑰疹）；胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁内生存并繁殖，使患者成为慢性或终生带菌者
第二十九次实习 传染病（二） 理论纲要 二、伤寒 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特点是全身单核巨噬细胞系统细 胞增生，以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。临床主要表现为持续高热、相对 缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹及血中中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等。人因食入被 伤寒杆菌污染的食物而感染，菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素，其发 病机制如下。 基本病理变化和分期 以巨噬细胞增生为主的急性增生性炎，增生活跃的 巨噬细胞吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称之为伤寒细胞；伤 寒细胞聚集成团，形成小结节即伤寒肉芽肿。伤寒肉芽肿（或伤寒小节）为其特 征性病变，具有病理诊断价值。 伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。按病 变发展分为四期，每期大约持续一周，依次为：(1)髓样肿胀期：淋巴组织增生、 肿胀，色灰红、质软，似脑回隆起于粘膜表面。(2)坏死期：局部肠粘膜坏死（过 敏反应、内毒素、血液循环受阻等因素所致）。(3)溃疡期：坏死组织脱落后形成 圆形或椭圆形溃疡，其长轴与肠的长轴平行。(4)愈合期：溃疡底部肉芽组织增 生将其填平，溃疡边缘的上皮再生将其覆盖。 除累及肠道外，单核-巨噬细胞系统细胞增生还可引起肝、脾、淋巴结肿大， 镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死；心肌纤维颗粒变性及坏死；横纹肌凝固性坏死 （又称蜡样变性）所致的肌痛和皮肤知觉过敏；细菌栓塞或毒素作用于皮肤小血 管而出现淡红色小丘疹（玫瑰疹）；胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁内生 存并繁殖，使患者成为慢性或终生带菌者。 伤寒杆菌 胃 菌多、抵抗力低 小肠 肠壁淋巴组织、肠系膜淋巴结 巨噬细胞吞噬、细菌生长繁殖 全身单核巨噬细胞系统繁殖 败血症、毒血症 胆囊内细菌随胆汁再入小肠 已致敏的肠壁淋巴组织过敏反应 肠粘膜坏死、脱落、溃疡形成 经血流 细菌、毒素入血
三、细菌性痫疾细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的一种假膜性肠炎。由食入被痢疾杆菌污染的食物而感染，是否致病取决于进入胃内的菌量、胃液的pH值和细菌对肠粘膜上皮的侵袭力等多种因素。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。病变主要发生在大肠，以乙状结肠和直肠为重，大量纤维素渗出形成假膜为其特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。根据肠道病变的特征、全身变化及临床经过的不同，分为以下三种：1.急性细菌性痢疾急性卡他性炎粘膜充血、水肿、点状出血，中性粒细胞和巨噬细胞浸润/（渗出物中的大量纤维素与坏死脱落的粘膜上皮、炎症细胞、红假膜性炎细胞及细菌一起形成特征性的假膜；假膜出现于粘膜皱壁的（顶部，呈糠皮样。↓溃疡形成假膜脱落，形成大小不等、形状不一的浅表“地图状”溃疡↓愈合一般不留痕迹2.慢性细菌性痢疾病程超过两个月，肠道病变新旧交杂，慢性溃疡边缘不规则，粘膜常过度增生而形成息肉，肠壁各层有慢性炎细胞浸润和纤维组织增生，致肠壁不规则增厚、变硬，可引起肠梗阻。3．中毒型细菌性疾多见于小儿。起病急，来势凶，全身中毒症状严重，肠道病变及症状轻。四、麻风由麻风杆菌引起的慢性传染病，病变主要累及皮肤和周围神经，重者可累及内脏器官，甚至致残。麻风杆菌通过直接或间接接触传播，感染后是否发病以及发展为何种类型取决于机体的免疫力。对麻风杆菌的免疫反应以细胞免疫为主。麻风病变分为结核样型和瘤型两种，二者的比较见表15-07。表15-07结核样型和瘤型麻风比较表传染性发病比率细胞免疫病灶中杆菌主要病变部位病理特征低结核样型70%较强极少结核样结节皮肤、神经泡沫细胞组皮肤、神经、内多强瘤型20%缺乏脏成的肉芽肿
三、细菌性痢疾 细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的一种假膜性肠炎。由食入被痢疾杆菌污染的 食物而感染，是否致病取决于进入胃内的菌量、胃液的 pH 值和细菌对肠粘膜上 皮的侵袭力等多种因素。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。 病变主要发生在大肠，以乙状结肠和直肠为重，大量纤维素渗出形成假膜为其特 征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。根据肠道病变的特征、全身变化及临床 经过的不同，分为以下三种： 1.急性细菌性痢疾 2. 慢性细菌性痢疾 病程超过两个月，肠道病变新旧交杂，慢性溃疡边缘 不规则，粘膜常过度增生而形成息肉，肠壁各层有慢性炎细胞浸润和纤维组织增 生，致肠壁不规则增厚、变硬，可引起肠梗阻。 3. 中毒型细菌性痢疾 多见于小儿。起病急，来势凶，全身中毒症状严重， 肠道病变及症状轻。 四、麻风 由麻风杆菌引起的慢性传染病，病变主要累及皮肤和周围神经，重者可累及 内脏器官，甚至致残。麻风杆菌通过直接或间接接触传播，感染后是否发病以及 发展为何种类型取决于机体的免疫力。对麻风杆菌的免疫反应以细胞免疫为主。 麻风病变分为结核样型和瘤型两种，二者的比较见表 15-07。 表 15-07 结核样型和瘤型麻风比较表 发病比率 细胞免疫 病灶中杆菌 传染性 主要病变部位 病理特征 结核样型 70% 较强 极少 低 皮肤、神经 结核样结节 瘤型 20% 缺乏 多 强 皮肤、神经、内 脏 泡沫细胞组 成的肉芽肿 急性卡他性炎 假膜性炎 溃疡形成 愈合 粘膜充血、水肿、点状出血，中性粒细胞和巨噬细胞浸润 渗出物中的大量纤维素与坏死脱落的粘膜上皮、炎症细胞、红 细胞及细菌一起形成特征性的假膜；假膜出现于粘膜皱壁的 顶部，呈糠皮样。 假膜脱落，形成大小不等、形状不一的浅表“地图状”溃疡 一般不留痕迹
五、流行性出血热又称肾综合症出血热，由Hantaan病毒引起的一种由鼠类传播给人的自然疫源性急性传染病。基本病变是出血性小血管炎（主要由体液免疫引起，细胞免疫也起重要作用，导致全身皮肤、粘膜和各脏器广泛出血，实质细胞变性环死，以心、肾、垂体病变最为突出。临床以发热、出血、休克和肾脏损害为主要表现。六、性传播性疾病指通过性接触而传播的一类疾病。传统的性病包括梅毒、淋病、软下、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟淋巴肉芽肿。1.淋病由淋球菌引起的急性化脓性炎症。是最常见的性传播性疾病，以20-24岁为高发年龄。男性病变从前尿道开始，可逆行蔓延到后尿道，并波及前列腺、精囊和附睾，不累及睾丸。女性病变主要累及外阴和阴道腺体，可逆行至子宫颈内膜及输卵管。严重者病变可有瘢痕形成，导致男性尿道狭窄和女性不育。临床特点、脓性分泌物的涂片及培养查见淋球菌有助于确诊。2.尖锐湿疣由人类乳头瘤病毒引起的性传播性疾病，好发于20-40岁年龄组。好发于粘膜和皮肤交界处。男性主要位于阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近，女性则好发于阴唇、阴蒂、会阴部及肛周。病变表面凹凸不平，呈疣状颗粒、质软、淡红或暗红，或互相融合成菜花状团块。光镜：角质层轻度肥厚并角化不全：棘层肥厚、乳头瘤样增生、表皮突增粗延长，表皮浅层出现凹空细胞有助诊断，凹空细胞较正常细胞大，胞质空泡状，细胞边缘常残存带状胞质，核大居中，圆形、椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核；真皮浅层毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润。免疫组化及原位杂交检测HPV有助于诊断。3.梅毒由梅毒螺旋体引起的性传播性疾病；传染源为梅毒病人；传播途径主要为性交（95%以上），其次为输血、接吻、检查受染及母婴传播（先天性梅毒）。基本病变闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小动脉周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。树胶样肿病灶灰白色，大小不一，肉芽肿质韧而有弹性。镜下结构类似结
五、流行性出血热 又称肾综合症出血热，由 Hantaan 病毒引起的一种由鼠类传播给人的自然疫 源性急性传染病。基本病变是出血性小血管炎（主要由体液免疫引起，细胞免疫 也起重要作用），导致全身皮肤、粘膜和各脏器广泛出血，实质细胞变性坏死， 以心、肾、垂体病变最为突出。临床以发热、出血、休克和肾脏损害为主要表现。 六、性传播性疾病 指通过性接触而传播的一类疾病。传统的性病包括梅毒、淋病、软下疳、性 病性淋巴肉芽肿和腹股沟淋巴肉芽肿。 1.淋病 由淋球菌引起的急性化脓性炎症。是最常见的性传播性疾病，以 20-24 岁为高发年龄。男性病变从前尿道开始，可逆行蔓延到后尿道，并波及前 列腺、精囊和附睾，不累及睾丸。女性病变主要累及外阴和阴道腺体，可逆行至 子宫颈内膜及输卵管。严重者病变可有瘢痕形成，导致男性尿道狭窄和女性不育。 临床特点、脓性分泌物的涂片及培养查见淋球菌有助于确诊。 2.尖锐湿疣 由人类乳头瘤病毒引起的性传播性疾病，好发于 20-40 岁年 龄组。好发于粘膜和皮肤交界处。男性主要位于阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道 口或肛门附近，女性则好发于阴唇、阴蒂、会阴部及肛周。病变表面凹凸不平， 呈疣状颗粒、质软、淡红或暗红，或互相融合成菜花状团块。光镜：角质层轻度 肥厚并角化不全；棘层肥厚、乳头瘤样增生、表皮突增粗延长，表皮浅层出现凹 空细胞有助诊断，凹空细胞较正常细胞大，胞质空泡状，细胞边缘常残存带状胞 质，核大居中，圆形、椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核；真皮浅层 毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润。免疫组化及原位杂交检测 HPV 有助于诊断。 3.梅毒 由梅毒螺旋体引起的性传播性疾病；传染源为梅毒病人；传播途径 主要为性交（95%以上），其次为输血、接吻、检查受染及母婴传播（先天性梅毒）。 基本病变 闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎 闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞 及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小动脉周围炎指围管性单核细 胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。 树胶样肿 病灶灰白色，大小不一，肉芽肿质韧而有弹性。镜下结构类似结
核结节，其不同点为：（1）结节中央为凝固性坏死，不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚存：（2）坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞：类上皮细胞及Langhans巨细胞较少；（3）必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎：（4）树胶样肿后期可被吸收、纤维化，最后使器官变性，但绝少钙化。后天性梅毒根据病程分为三期：第一期梅毒（形成硬性下痞）发生于梅毒螺旋体入侵后3周左右，好发于阴茎头、子宫颈及阴唇，以局部单发为特点，局部淋巴结常肿大，大体观察为硬性下疮（质硬、底洁、边缘算起之溃疡），病变部位镜下为闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎。特染可见大量梅毒螺旋体，2-6周自行愈合，但螺旋体仍在体内继续繁殖。第二期梅毒（形成梅毒疹）在下猎发生后7-8周发病，可累及全身皮肤和粘膜，伴全身淋巴结肿大，大体观察为多发性梅毒疹，镜下为典型的血管周围炎，并含螺旋体。不治可自行消退，但数年后可发展为第三期梅毒。第三期梅毒（形成树胶肿）在感染后4-5年发病，病变累及内脏，特别是心血管、中枢神经系统、肝脏和骨骼，常引起结构破坏。树胶样肿纤维化、瘢痕收缩引起严重的组织破坏、变形和功能障碍。先天性梅毒分为早发性和晚发性，前者见于胎儿和婴幼儿，后者发生于2岁以上幼儿。七、深部真菌病由真菌引起的疾病称为真菌病。根据病变部位不同分为浅部真菌病和深部真菌病。浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各种癣病；深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏。真菌病常见的病理变化包括：轻度非特异性炎、化脓性炎、坏死性炎及肉芽肿性炎。真菌在人体引起的病变没有特异性，诊断依据是病灶中找到病原菌。常见深部真菌及其引起的深部真菌病分别见表15-08及表15-09。表15-08常见深部真菌的鉴别鉴别点念珠菌曲菌毛霉菌菌存在部位炎症灶内脓肿及周围血管壁假菌丝孢子少，形成菌丝，酵母二者混合存在呈卵3-4μm，不整形，成锐圆形排列或呈簇，数角，放射状排列，偶多形，5-2.5um，数目
核结节，其不同点为：（1）结节中央为凝固性坏死，不如干酪样坏死彻底，弹力 纤维尚存；（2）坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞；类上皮细胞及 Langhans 巨细胞较少；（3）必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎；（4）树胶样 肿后期可被吸收、纤维化，最后使器官变性，但绝少钙化。 后天性梅毒根据病程分为三期： 第一期梅毒（形成硬性下疳） 发生于梅毒螺旋体入侵后 3 周左右，好发于 阴茎头、子宫颈及阴唇，以局部单发为特点，局部淋巴结常肿大，大体观察为硬 性下疳（质硬、底洁、边缘耸起之溃疡），病变部位镜下为闭塞性动脉内膜炎及 血管周围炎。特染可见大量梅毒螺旋体，2-6 周自行愈合，但螺旋体仍在体内继 续繁殖。 第二期梅毒（形成梅毒疹） 在下疳发生后 7-8 周发病，可累及全身皮肤和 粘膜，伴全身淋巴结肿大，大体观察为多发性梅毒疹，镜下为典型的血管周围炎， 并含螺旋体。不治可自行消退，但数年后可发展为第三期梅毒。 第三期梅毒（形成树胶肿） 在感染后 4-5 年发病，病变累及内脏，特别是 心血管、中枢神经系统、肝脏和骨骼，常引起结构破坏。树胶样肿纤维化、瘢痕 收缩引起严重的组织破坏、变形和功能障碍。 先天性梅毒 分为早发性和晚发性，前者见于胎儿和婴幼儿，后者发生于 2 岁以上幼儿。 七、深部真菌病 由真菌引起的疾病称为真菌病。根据病变部位不同分为浅部真菌病和深部真 菌病。浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各 种癣病；深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏。真菌病常见的病理变化包括：轻度非 特异性炎、化脓性炎、坏死性炎及肉芽肿性炎。真菌在人体引起的病变没有特异 性，诊断依据是病灶中找到病原菌。常见深部真菌及其引起的深部真菌病分别见 表 15-08 及表 15-09。 表 15-08 常见深部真菌的鉴别 鉴别点 念珠菌 曲菌 毛霉菌 菌存在部位 炎症灶内 脓肿及周围 血管壁 假菌丝孢子 二者混合存在呈卵 圆形排列或呈簇，数 3-4m，不整形，成锐 角，放射状排列，偶 少，形成菌丝，酵母 多形，5-2.5m，数目
目多见分生孢子头，数目多多宽度中细粗稀分隔有、密不分隔染色深、均匀深、不均匀浅、均匀表15-09常见深部真菌病的病理特征念珠菌病曲菌病毛霉菌病隐球菌病菌存在部位病灶内脓肿及周围血管壁病灶内病变特点多为急性炎症，常为急性炎症，同曲菌病亚急性或慢性炎症常伴组织坏死化脓或组织坏死、出血，后期和小脓肿形成，后期有肉芽肿有肉芽肿脉管受累情况可侵入血管常侵犯血管形同曲菌病，但更可侵入脉管，主成血栓，易经血为凶险要经血道，次经道播散淋巴道播散实习目的1.观察肠伤寒和细菌性痫疾的大体和镜下形态特征，注意几种肠道传染病的病变特点。2.熟悉尖锐湿疣的病变特征。3.了解深部真菌病及流行性出血热的特征。实习内容及观察要点大体标本15-19肠伤寒各期之回肠（typhoidfever）髓样肿胀期：病变发生于回肠下段的集合和孤立淋巴小结。此标本回肠下段的淋巴组织明显肿胀，突出于粘膜表面，色灰红，质软，表面形似脑的沟回，故称为髓样肿胀期。溃疡期：坏死组织崩解脱落，形成溃疡。溃疡边缘隆起，底部高低不平，因受累淋巴结的不同，溃疡的大小和形态亦不同，发生于集合淋巴小结者，溃疡较大，呈椭圆形，其长轴与肠的长轴平行；发生于孤立淋巴小结者溃疡较小，呈圆形。溃疡一般深及粘膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，甚至引起穿孔。15-20细菌性痢疾之结肠（colonofbacillarydysentery）结肠粘膜充血、水肿，肠皱囊顶部可见有假膜形成，初期如撒在黏膜面上的
目多 见分生孢子头，数目 多 多 宽度 细 中 粗 分隔 稀 有、密 不分隔 染色 深、均匀 深、不均匀 浅、均匀 表 15-09 常见深部真菌病的病理特征 念珠菌病 曲菌病 毛霉菌病 隐球菌病 菌存在部位 病灶内 脓肿及周围 血管壁 病灶内 病变特点 多为急性炎症， 常伴组织坏 死 和小脓肿形成， 后期有肉芽肿 常为急性炎症， 化脓或组织 坏 死、出血，后期 有肉芽肿 同曲菌病 亚急性或慢 性 炎症 脉管受累情况 可侵入血管 常侵犯血管 形 成血栓，易经血 道播散 同曲菌病，但更 为凶险 可侵入脉管，主 要经血道，次经 淋巴道播散 实习目的 1.观察肠伤寒和细菌性痢疾的大体和镜下形态特征，注意几种肠道传染病的 病变特点。 2.熟悉尖锐湿疣的病变特征。 3.了解深部真菌病及流行性出血热的特征。 实习内容及观察要点 大体标本 15-19 肠伤寒各期之回肠 (typhoid fever) 髓样肿胀期：病变发生于回肠下段的集合和孤立淋巴小结。此标本回肠下段 的淋巴组织明显肿胀，突出于粘膜表面，色灰红，质软，表面形似脑的沟回，故 称为髓样肿胀期。溃疡期：坏死组织崩解脱落，形成溃疡。溃疡边缘隆起，底部 高低不平，因受累淋巴结的不同，溃疡的大小和形态亦不同，发生于集合淋巴小 结者，溃疡较大，呈椭圆形，其长轴与肠的长轴平行；发生于孤立淋巴小结者溃 疡较小，呈圆形。溃疡一般深及粘膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，甚 至引起穿孔。 15-20 细菌性痢疾之结肠 (colon of bacillary dysentery) 结肠粘膜充血、水肿，肠皱襞顶部可见有假膜形成，初期如撒在黏膜面上的