2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期 相比有4点变化：①T2期进一步分为T2a(7cm<肿瘤最大径<10cm)与T2b (肿瘤最大径≥10cm)。②肾上腺受侵由(T3a)修改为T4肾上腺受侵)与M1(肾 上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为 NO(无淋巴结转移)与NI(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结 包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009 年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[刀（推荐分级B)。 表-22009年AJCC肾癌的TNM分期 分期 标准 原发肿瘤 (T) TX 原发肿瘤无法评估 To 无原发肿瘤的证据 TI 肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cm Tla肿瘤最大径≤4cm T1b4cm<肿瘤最大径≤7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径>7cm T2a7cm<肿瘤最大径≤10cm T2b肿瘤局限于肾脏，最大径>10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围 筋膜 T3妇肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或 6
6 2009 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修订，与 2002 年版肾癌 TNM 分期 相比有 4 点变化：①T2 期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为 T4(肾上腺受侵)与 M1(肾 上腺转移)。③肾静脉瘤栓由 T3b 期降为 T3a 期。④淋巴结转移由 N0-2 简化为 N0(无淋巴结转移)与 N1(有淋巴结转移)。2009 年 AJCC 定义肾脏的区域淋巴结 包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用 2009 年 AJCC 的 TNM 分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级 B）。 表-2 2009 年 AJCC 肾癌的 TNM 分期 分期 标准 原发肿瘤 (T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围 筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或
侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周 围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结N) NX 区域淋巴结无法评估 NO 没有区域淋巴结转移 NI 单个区域淋巴结转移 N2 个以上的区域淋巴结转移 远处转移0 MX 远处转移无法评估 MO 无远处转移 MI 有远处转移 表-32009年AJCC肾癌分期 分期 肿瘤情况 1期 MO Ⅱ期 2 NO Mo Ⅲ期 T3 N0或N1 MO T1,T2 NI MO
7 侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周 围筋膜 T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上的区域淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 表-3 2009 年 AJCC 肾癌分期 分期 肿瘤情况 I 期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 或 N1 M0 T1，T2 N1 M0
IV期 T4 任何N MO 任何T N2 MO 任何T任何N MI 三、临床表现 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征临床出现率已经不到 15%,这些患者诊断时往往为晚期1,10。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高 (约占50%)01.10%~40%的患者出现副瘤综合征81，表现为高血压、贫血、 体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、 血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为 转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国 内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者 临床资料分析结果显示：男：女为2.11。患病年龄2岁~93岁，平均年龄为54.54 岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛 (60.5%)、血尿(45.6%)、高血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、 肾功能异常(9.1%)、肝功能异常(7.5%)、肿物(7.0%)、发热(5.5%)、 血小板计数不正常(5.1%)、其他(21.7%)。术后病理评价结果显示：pT1(63.8%)、 pT2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)。pN0(85.6%)、pN1(4.1%)N2 (2.3%)Nx(8.1%)。M1(8.9%)。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次 为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转 移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移。 四、诊断
8 Ⅳ期 T4 任何 N M0 任何 T N2 M0 任何 T 任何 N M1 三、临床表现 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到 15%，这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高 （约占 50%）[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、 体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、 血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为 转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国 内 23 家医疗中心统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的 1975 例初诊肾癌患者 临床资料分析结果显示：男:女为 2.1:1。患病年龄 2 岁～93 岁，平均年龄为 54.54 岁，高发年龄 41-70 岁。无症状肾癌占 62.7%。临床表现发生率依次为腰痛 （60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、 肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、 血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、 pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2 （2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次 为肺脏转移 48.4%、骨转移 23.2%、肝脏转移 12.9%、肾上腺转移 5.2%、皮肤转 移 1.9%、脑转移 1.3%、其他部位 7.10%。其中 11.9%的患者为多脏器转移[11]。 四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状 况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 1推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞 计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C)。 2推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X 线片（正、侧位入、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证 者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐 分级A)。 3推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项 目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或VU检查 指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：① 有相应骨症状：②碱性磷酸酶高：③临床分期≥期的患者（证据水平Ib):胸 部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节：②临床分期≥期的患者（证据 水平Ib):头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者（证 据水平Ib):腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提 示下腔静脉瘤栓患者（证据水平Ib)。 4有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以 及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断：正电子发射断层扫描(positronemission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及 对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定
9 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状 况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 ⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞 计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。 ⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X 线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证 者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐 分级A）。 ⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项 目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查 指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：① 有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸 部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据 水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证 据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提 示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。 ⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以 及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或 PET-CT 检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及 对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定
5.肾穿刺活检与肾血管造影检查肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊 断价值有限（证据水平Ⅲ）。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以 选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对年老体弱、或有手术 禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消 融、冷冻消融等)的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理 诊断。 五、治疗 综合影像学检查结果评价临床分期((lincl stage grouping,cINM)分期，根 据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分 期(pathological stage grouping,pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差， 按pTNM分期结果修订术后治疗方案。 )局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 1根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法92)。经典的根治 性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹 主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多 年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是 在手术切除范围的变化（如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、 保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术（如腹腔镜 手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺 的根治性肾切除术242（证据水平Ⅲa):①临床分期为I或Ⅱ期；②肿瘤位于肾 中、下部分：③肿瘤<8cm;④术前cT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术
10 ⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊 断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以 选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术 禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消 融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理 诊断。 五、治疗 综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根 据 cTNM 分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分 期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差， 按 pTNM 分期结果修订术后治疗方案。 ㈠局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 ⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治 性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹 主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多 年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是 在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、 保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜 手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺 的根治性肾切除术[24-25] (证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾 中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术