但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。 建议使用WHO2004分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好地反 映肿瘤的危险倾向。但是，需要更多的临床试验验证新的WHO分级法优于WHO 1973分级法1)。目前应该同时使用WH01973,WH02004分级标准 (三)膀胱癌的分期 膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值 的参数。国际抗痛协会的2002年第6版4TNM分期法已被普遍采用，2009年更 新为第7版啊（表2），其中膀胱癌的T分期和M分期较过去的2002年第6版没 有变化，N-淋巴结分期进行了重新修订，不再以淋巴结大小作为淋巴结分期的依 据。 膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Ts,T,T)和肌层浸润性膀胱癌(T以 上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的 肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多4。因此，应将原位癌与、T,期膀 胱癌加以区别。 表1膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统 WHO1973分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 wH01SUP1998,WH02004分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级 *WH01973,WH02004分级法是两个不同的分类系统，二者之间不能逐一对应
但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。 建议使用 WHO 2004 分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好地反 映肿瘤的危险倾向。但是，需要更多的临床试验验证新的 WHO 分级法优于 WHO 1973 分级法[13]。目前应该同时使用 WHO 1973，WHO 2004 分级标准。 （三）膀胱癌的分期 膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值 的参数。国际抗癌协会的 2002 年第 6 版[4]TNM 分期法已被普遍采用，2009 年更 新为第 7 版[5]（表 2），其中膀胱癌的 T 分期和 M 分期较过去的 2002 年第 6 版没 有变化，N-淋巴结分期进行了重新修订，不再以淋巴结大小作为淋巴结分期的依 据。 膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2 以 上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的 肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多[14]。因此，应将原位癌与 Ta、T1 期膀 胱癌加以区别。 表 1 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统 WHO 1973 分级 乳头状瘤 尿路上皮癌 1 级，分化良好 尿路上皮癌 2 级，中度分化 尿路上皮癌 3 级，分化不良 WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级 * WHO 1973, WHO 2004 分级法是两个不同的分类系统，二者之间不能逐一对应
表2膀胱癌2002TNM分期 T(原发肿瘤) Tx原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T。非浸润性乳头状癌 Ts原位癌（扁平癌） T肿瘤侵及上皮下结缔组织 工2肿瘤侵犯肌层 T2a肿瘤侵犯浅肌层（内侧半） T2肿瘤侵犯深肌层（外侧半） T?肿瘤侵犯膀胱周围组织 Ta显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T36肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块） T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹 壁 Ta肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T46肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N(区域淋巴结) Nx区域淋巴结无法评估 No无区域淋巴结转移 N1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N;髂总淋巴结转移 M(远处转移) M:远处转移无法评估 Mo无远处转移 M远处转移
表 2 膀胱癌 2002 TNM 分期 T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(‘扁平癌’) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹 壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (区域淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移
推荐意见： 1.膀胱癌分期系统推荐采用膀胱痛2009TNM分期系统UICC)。 2.膀胱癌分级系统在证明新的VHO分级法比WH01973分级法更合理 之前，应该同时使用WH01973和WH02004分级法。 参考文献 1.Mostofi FK,Sorbin LH,Torloni H Histologic typing of urinary bladder tumours. International classification of tumours,No 10.WHO,Geneva,1973 2.Epstein JAmin MB.Reuter VR.et al.The World Health Organization/Interational Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell)neoplasms of the urinary bladder.Bladder Consensus Conference Committee.Am J Surg Pathol,1998 22:1435-1448 3.Sauter G.Algaba F,Amin M et al.Tumour of urinary system:non-invasive urothelial neoplasia .In Eble JN,Sauter G Epstein JI,Sesterhenn,eds.WHO Classification of Classification of Tumour of urinary system and male genital organs.Lyon:IARCC Press, 2004 4.Sobin LH and Witteking C(eds).TNM Classification of Malignant Tumours.6th edn. Wiley-Liss:New York,2002.199-202 5.Sobin LH,Gospodariwicz M.Wittekind C(eds).TNM classification of malignant tumors UICC International Union Against Cancer.7th edn.Wiley-Blackwell,962-65 6.Fleshner NE Herr HW.Stewart AK,et a.The National Cancer Data Base report on bladder carcinoma.Cancer,1996:78:1505-1513 7.顾方六尿路上皮肿瘤的诊断和治疗.见：吴阶平主编。吴阶平泌尿外科学.济南：山东 科学技术出版社，2004.959-980 8.董胜国，周荣样，主编.膀胱肿瘤.北京：人民卫生出版社，2007.22-45 9.Kantor AF,Hartge P Hoover RN,et al.Epidemiological characteristics of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the bladder.Cancer Res.19883853-3855 10.Lynch CF.Cohen MB.Urinary system.Cancer,995,75(suppl):316-328
推荐意见： 1. 膀胱癌分期系统 推荐采用膀胱癌 2009 TNM 分期系统(UICC)。 2. 膀胱癌分级系统 在证明新的 WHO 分级法比 WHO 1973 分级法更合理 之前，应该同时使用 WHO 1973 和 WHO 2004 分级法。 参考文献 1. Mostofi FK, Sorbin LH, Torloni H. Histologic typing of urinary bladder tumours. International classification of tumours, No 10. WHO, Geneva, 1973 2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol, 1998: 22:1435-1448 3. Sauter G, Algaba F, Amin M, et al. Tumour of urinary system: non-invasive urothelial neoplasia .In Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn, eds. WHO Classification of Classification of Tumour of urinary system and male genital organs. Lyon: IARCC Press, 2004 4. Sobin LH and Witteking C (eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley-Liss: New York, 2002. 199-202 5． Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009, 262-265 6. Fleshner NE, Herr HW, Stewart AK, et al. The National Cancer Data Base report on bladder carcinoma. Cancer, 1996: 78:1505-1513 7. 顾方六. 尿路上皮肿瘤的诊断和治疗. 见: 吴阶平主编. 吴阶平泌尿外科学. 济南: 山东 科学技术出版社, 2004. 959-980 8. 董胜国, 周荣祥, 主编. 膀胱肿瘤. 北京: 人民卫生出版社, 2007. 22-45 9. Kantor AF, Hartge P, Hoover RN, et al. Epidemiological characteristics of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the bladder. Cancer Res, 1988, 48:3853-3855 10. Lynch CF, Cohen MB. Urinary system. Cancer, 1995, 75(suppl):316-328
11.Bennett JK,Wheatly JK,Walton KN.10-year experience with adenocarcinoma of the bladder.J Urol,1984,131:262-263 12.Nielsen K.and Nielsen KK.Adenocarcinoma in exstrophy of the bladder-the last case in Scandinavia?Acase report and review ofthe literature.JUrol,1983,130:1180-1182 13.Lopez-Beltran,and Montironi R Non-invasive urothelial neoplasms:according to the most recent WHO Classification.Eur Urol,2004,46:170-176 14.Lamm DL Cancer in situ.Urol Clin North Am,1992.19:499-508
11. Bennett JK, Wheatly JK, Walton KN. 10-year experience with adenocarcinoma of the bladder. J Urol, 1984, 131:262-263 12. Nielsen K, and Nielsen KK. Adenocarcinoma in exstrophy of the bladder-the last case in Scandinavia? A case report and review of the literature. J Urol, 1983, 130:1180-1182 13. Lopez-Beltran, and Montironi R. Non-invasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO Classification. Eur Urol, 2004, 46:170-176 14. Lamm DL. Cancer in situ. Urol Clin North Am, 1992, 19:499-508
四、膀胱癌的诊断 (一)早期检测与症状 血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血 尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形 态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌 另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关山，而T、T期肿瘤 无此类症状1。 其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。 有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 (二)体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据山]。体检还包括经直 肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在T、T,期膀胱癌中的诊断价 值有限2。 (三)影像学检查 1,超声检查超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行， 可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀 胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像 清晰，分期准确性较高)。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期，与病理分期相比， 结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94%~100%，肌层浸润性肿瘤准确率为 63%~96.8%341。 彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对 术前肿瘤分期、分级帮助不大)。 总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部 淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者。 2.泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU)泌尿系统平片及静脉尿路 造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初 步诊断时此项检查的必要性目前受到置疑，因为其获得的重要信息量较少7，割。 泌尿系统CT成像(CTU)可替代传统IVU检查，可提供更多的检查信息，并对
四、膀胱癌的诊断 （一）早期检测与症状 血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血 尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形 态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌 另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关[1]，而 Ta、T1 期肿瘤 无此类症状[2]。 其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。 有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 （二）体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直 肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在 Ta、T1 期膀胱癌中的诊断价 值有限[2]。 （三）影像学检查 1．超声检查 超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行， 可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀 胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像 清晰，分期准确性较高[3]。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期，与病理分期相比， 结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为 94%～100%，肌层浸润性肿瘤准确率为 63%～96.8%[3,4]。 彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对 术前肿瘤分期、分级帮助不大[5]。 总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部 淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者[2]。 2. 泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+IVU） 泌尿系统平片及静脉尿路 造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初 步诊断时此项检查的必要性目前受到置疑，因为其获得的重要信息量较少[7,8]。 泌尿系统 CT 成像（CTU）可替代传统 IVU 检查, 可提供更多的检查信息，并对