重庆医科大学儿科学院儿外教研室1重庆医科大学儿科学院教案第（10）次课教学方法（大课）学时（1）专业（儿科专业本科）班级（2005级）授课教师：李晓庆副教授授课题目：肠套叠本课目的：了解小儿肠套叠发病率、病因、病理、临床表现和诊断及鉴别诊断和治疗原则重点：病理特点、临床表现和诊断及治疗原则难点：病理特点、临床表现本次课程采用教具及电化器材：多媒体教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配）第一节40分钟一、 概述和发病率：5分钟、病因：10分钟三、病理：15分钟四、临床表现：10分钟第二节40分钟五、诊断：10分钟六、鉴别诊断10分钟20分钟七、治疗
重庆医科大学儿科学院儿外教研室 １ １ 重庆医科大学儿科学院教案 第（10）次课 教学方法（大课） 学时 (1) 专业（儿科专业本科）班级（2005 级） 授课教师： 李晓庆副教授 授课题目：肠套叠 本课目的：了解小儿肠套叠发病率、病因、病理、临床表现和诊断及鉴别诊断 和治疗原则 重点：病理特点、临床表现和诊断及治疗原则 难点：病理特点、临床表现 本次课程采用教具及电化器材： 多媒体 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配） 第一节 40 分钟 一、概述和发病率： 5 分钟 二、病因： 10 分钟 三、病理： 15 分钟 四、临床表现： 10 分钟 第二节 40 分钟 五、诊断： 10 分钟 六、鉴别诊断 10分钟 七、治疗 20 分钟
重庆医科大学儿科学院儿外教研室2（参考文献、讲稿内容授课形式)《小儿肠套叠外科●定义：肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入邻近肠腔内引起的一种肠梗阻，本病是婴儿时期最常见的急腹症。一、发病率·1．年龄：低于2岁，尤其是4一10个月，最多见。三版。2．性别：男：女为2-3：1·3．季节：四季可见，春季多见。皖8W8二、 病因不完全明了，-般分肠套叠为原发性与继发性二种：科兴·1.95%为原发型（认为婴儿回盲部系膜固定未完善引起）·2.5%为继发型（多发于儿童，由于美克耳憩室、主编肠息肉、肿瘤等牵引作用引起）●3.促发因素（肠蠕动节律紊乱所致，例如肠炎、腹泻、饮食改变、高热）三、病理一般肠套叠是顺行的，与肠蠕动方向一致，近端入远端。大多数是简单肠套叠，少数为复套。很少能自动复位，晚期甚至自肛门脱出。3.图5-10肠套叠的构成部分2.套入部3.颈部4.头部1.鞘部4.病理改变起因于肠套叠鞘部的收缩。?套入部肠壁：变化最早最显著，先静脉后动脉发生障碍，充血、水肿、发紫坏死。?鞘部肠壁：小动脉继后受膨胀压迫，灰自色斑块状缺血性坏死区，易穿孔。四、临床表现婴儿肠套叠<2岁，常为肥胖健康儿。1.阵发性腹痛：发病急，发作源于肠蠕动波的推进，肠系膜被牵拉，套叠鞘部强烈收缩所致。发生率>90%。2.呕吐：是婴儿肠套叠早期症状之一，发生率>90%。吐出物早为乳汁，稍后带胆汁，晚期为有臭味的肠内容物。3．便血：最多发生在疾病开始后8一12小时，为一种稀薄带粘性的果酱色液体。发生率>80%。肛指检查在早期发现和帮助发现此症状有重要意义。4.腹腔内腊肠样肿块：随套入部位而定，故多位于右侧上腹部肝下，肿块沿结肠移至腹部左侧，最远达直肠内。发生率约70—80%，右髂窝空虚感。2
重庆医科大学儿科学院儿外教研室 ２ ２ 讲 稿 内 容 （参考 文献、 授课形 式） 肠套叠 ⚫ 定义：肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入邻近肠腔内引起的一种肠梗 阻，本病是婴儿时期最常见的急腹症。 一、发病率 ⚫ 1．． 年龄：低于2岁，尤其是4一10个月， 最多见。 ⚫ 2．． 性别：男：女为 2-3：1 ⚫ 3．． 季节：四季可见，春季多见。 二、病因 不完全明了，一般分肠套叠为原发性与继发性二种:: ⚫ 1. 95％为原发型( 认为婴儿回盲部系膜固定未 完善引起) ⚫ 2. 5％为继发型（多发于儿童，由于美克耳憩室、 肠息肉、肿瘤等牵引作用引起） ⚫ 3. 促发因素（肠蠕动节律紊乱所致，例如肠炎、 腹泻、饮食改变、高热） 三、病理 1. 一般肠套叠是顺行的，与肠蠕动方向一致，近端入远端。 2．． 大多数是简单肠套叠，少数为复套。 3. 很少能自动复位, 晚期甚至自肛门脱出。 图5-10 肠套叠的构成部分 1.鞘部 2.套入部 3.颈部 4.头部 4． 病理改变起因于肠套叠鞘部的收缩。 ⚫ 套入部肠壁:: 变化最早最显著，先静脉 后动脉发生障碍，充血、水肿、发紫 坏死。 ⚫ 鞘部肠壁：小动脉继后受膨胀压迫， 灰白色斑块状缺血性坏死区，易穿孔。 四、临床表现 （一） 婴儿肠套叠 <2岁，常为肥胖健康儿。 1. 阵发性腹痛:: 发病急,发作源于肠蠕动波的推进，肠系膜被牵拉,套叠鞘部 强烈收缩所致。发生率>90%。 2. 呕吐:: 是婴儿肠套叠早期症状之一,发生率>90%。吐出物早为乳汁，稍后 带胆汁,晚期为有臭味的肠内容物。 3. 便血:: 最多发生在疾病开始后8一12小时，为一种稀薄带粘性的果酱色 液体。发生率＞80％。肛指检查在早期发现和帮助发现此症状有重要意义。 4. 腹腔内腊肠样肿块:: 随套入部位而定，故多位于右侧上腹部肝下，肿块沿 结肠移至腹部左侧，最远达直肠内。发生率约70一80％，右髂窝空虚感。 《小儿 外 科 学》第 一版， 第 二 版，第 三版。 《 小 儿 肛肠外 科学》 王 果 李振东 主编
重庆医科大学儿科学院儿外教研室3全身情况：早期面色苍白，烦躁：晚期情况萎靡、嗜唾、高热、脱水、休克。（二）儿童肠套叠特点：1.发病的过程多较缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状。症状常不典型，肠梗阻是不完全性的，程度相对较轻。肠坏死发生得比较迟2.有阵发性腹绞痛，腹块多见。但便血症往往缺乏或几天后才发生，约占40%。呕吐也较全身状况发生严重脱水和休克者较少见。五、诊断1.症状和体征阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部腊肠样肿块四要素即可诊断。缺少一个甚至两个均要考虑该病。2.尤其对婴儿哭闹要引起足够的重视，配合直肠指检，果酱色便明确诊断。我院约3000例急性肠套叠统计结果，四个症状约53%，三个症状约70%，两个症状达90%3．x线检查，有决定性的作用。空气灌肠注气前先作腹部正、侧位全面透视检查。1②注气用60mmHg（8.0kPa)压力，气注前端形成杯口影，有时钳状阴影或球形和杯形等的阴影，当气体达回盲部时，常见到巨大的充盈缺损。六、鉴别诊断1.细菌性痢疾·类同点：起病急，有恶心、呕吐和不剧烈的腹痛，大便带血。·区别点：菌痢多见于夏天，体温在早期即可达39℃以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）。无腹块及。●确诊方法：大便化验见到脓细胞成堆和细菌培养阳性即可确诊。·注意点：菌痢合并肠套。2.蛔虫肠便阻●区别点：婴儿少发，无便血，腹块多在脐下腹中央，常呈索条状过敏性紫腹型类同点：阵发性腹痛、呕吐、暗红色血便，右下腹可能触及肿块。●区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。注意点：25%之腹型紫癜可伴发肠套叠。4.直肠脱垂区别点：直肠脱垂时，肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤·肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸入直肠内，另伴急腹症症状。5.其他·结肠息肉、肿瘤等引起肠出血或梗阻，钡或空灌可以助诊。七、治疗非手术疗法空气灌肠复位法适应症与禁忌症·适应症：病程<48小时而全身情况尚好的病例。●禁忌症：
重庆医科大学儿科学院儿外教研室 ３ ３ 5. 全身情况：： 早期面色苍白,烦躁；晚期情况萎靡、嗜唾、高热、脱水、休克。 （二）儿童肠套叠 特点：1.发病的过程多较缓慢，呈亚急性肠 梗阻的症状。症状常不典型，肠梗阻 是不完全性的，程度相对较轻。肠坏死发生得比较迟。 2. 有阵发性腹绞痛，腹块多见。但便血症往往缺乏或几天后才发生， 约占40%。呕吐也较全身状况发生严重脱水和休克者较少见。 五、诊断 1．．症状和体征 阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部腊肠样肿 块四要素即可诊断。 缺少一个甚至两个均要考虑该病。 2. 尤其对婴儿哭闹要引起足够的重视，配合 直肠指检，果酱色便明确诊断。 我院约3000例急性肠套叠统计结果，四个 症状约53%，三个症状约70%， 两个症状达90%。 3．． X线检查，有决定性的作用。 空气灌肠 ① 注气前先作腹部正、侧位全面透视检查。 ② 注气用60mmHg(8.0kPa)压力，气注前端形成杯口影，有时钳状阴影或球 形和杯形等的阴影，当气体达回盲部时，常见到巨大的充盈缺损。 六、鉴别诊断 1. 细菌性痢疾 ⚫ 类同点：起病急，有恶心、呕吐和不剧烈的腹痛，大便带血。 ⚫ 区别点：菌痢多见于夏天，体温在早期即可达39℃以上，大便次数频繁，含大 量粘液脓血（桃花脓）。无腹块扪及。 ⚫ 确诊方法：大便化验见到脓细胞成堆和细菌培养阳性即可确诊。 ⚫ 注意点：菌痢合并肠套。 2. 蛔虫肠便阻 ⚫ 区别点：婴儿少发，无便血，腹块多在脐下腹中央，常呈索条状。 3. 过敏性紫癜腹型 ⚫ 类同点：阵发性腹痛、呕吐、暗红色血便，右下腹可能触及肿块。 ⚫ 区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。 ⚫ 注意点：25%之腹型紫癜可伴发肠套叠。 4. 直肠脱垂 ⚫ 区别点：直肠脱垂时，肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤。 ⚫ 肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸入直 肠内，另伴急腹症症状。 5.其他 ⚫ 结肠息肉、肿瘤等引起肠出血或梗阻，钡或空灌可以助诊。 七、治疗 （一） 非手术疗法 - 空气灌肠复位法 1. 适应症与禁忌症 ⚫ 适应症：病程<48小时而全身情况尚好的病例。 ⚫ 禁忌症：
重庆医科大学儿科学院儿外教研室4发病超过48小时（少数病例不到48小时）而全身情况显著不良者。61腹部异常膨胀，X线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者。?试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者，应放弃注气法而改用手术治疗器械：主要为自动控制压力的空气灌肠机及气囊肛管。实施方法：从60（50）mmHg压力开始，逐渐加压，必要时到100mmHg。复位的鉴定：①X线追踪透视见回盲部块物阴影消失和小肠内进入大量气体。2拔出气囊肛管后小儿排出大量臭气和一些紫红色粘液，并夹带大量黄色粪便。S病儿很快入睡，不复有阵发性哭闲。2腹部诊原有肿块不能再触及。?碳剂试验：口服0.5-1g活性碳，在肠套叠已整复的病儿，碳末将于6-8小时后排便时出现，或于6小时后灌肠液中找到黑色碳末，未见者不能视为完全复位。优缺点：优点：避免了手术、麻醉及术后可能发生的并发症：门诊治疗，节约开支：简便、安全、效好：压力可控：复位率达95%士。缺点：晚期复位可发生肠穿孔；不能解决器质性病变引发的肠套叠。手术治疗1.适应症：空气灌肠没有达到复位目的的病例；晚期比较严重的病例。术前准备：纠正水盐平衡、输血、给氧、退热、胃肠减压等。手术操作要点：用挤压法整复肠套叠（从远端向近端挤压，切忌牵拉近端）。1?肠管活力判定：a.肠管颜色：b.肠系膜血管搏动刺激肠管看蠕动；d.温盐水敷5分钟或0.25%普鲁卡因系膜根部封闭后再判定。阑尾的处理：回盲型或有病变的阐尾应切除。ab.回结型等或正常阑尾要家属同意才能切除。?有肠坏死应尽力争取作肠切除一期吻合术。极端危急时，考虑作肠切除外置术，第二天情况良好再作吻合术。八、预后●要儿肠套叠经历手术治疗→钡剂灌肠一空气灌肠三阶段。●病死率从20-30%-1%
重庆医科大学儿科学院儿外教研室 ４ ４ ① 发病超过48小时（少数病例不到48小时）而全身情况显著不良者。 ② 腹部异常膨胀，X线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者。 ③ 试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者，应放弃注 气法而改用手术治疗。 2. 器械：：主要为自动控制压力的空气灌肠机及气囊肛管。 3. 实施方法：从60（50）mmHg压力开始，逐渐加压，必要时到100mmHg。 4. 复位的鉴定： ① X线追踪透视见回盲部块物阴影消失和小肠内进入大量气体。 ② 拔出气囊肛管后小儿排出大量臭气和一些紫红色粘液，并夹带大量黄色粪 便。 ③ 病儿很快入睡，不复有阵发性哭闹。 ④ 腹部扪诊原有肿块不能再触及。 ⑤ 碳剂试验：口服0.5-1g活性碳，在肠套叠已整复的病儿，碳末将于6-8小 时后排便时出现，或于6小时后灌肠液中找到黑色碳末，未见者不 能视为完全 复位。 5. 优缺点： 优点：： 避免了手术、麻醉及术后可能发生的并发症；门诊治疗，节约开 支；；简便、安全、效好；；压力可控；；复位率达95%±。 缺点：：晚期复位可发生肠穿孔；；不能解决器质性病变引发的肠套叠。 （二） 手术治疗 1. 适应症：空气灌肠没有达到复位目的的病例；； 晚期比较严重的病例。 2. 术前准备：纠正水盐平衡、输血、给氧、退热、 胃肠减压等。 3. 手术操作要点： ① 用挤压法整复肠套叠（从远端向近端挤压，切忌牵拉近端）。 ③ 肠管活力判定： a. 肠管颜色；； b. 肠系膜血管搏动； c. 刺激肠管看蠕动； d. 温盐水敷5分钟或0.25%普鲁卡因系膜根部封闭后再判定。 ④ 阑尾的处理： a. 回盲型或有病变的阑尾应切除。 b. 回结型等或正常阑尾要家属同意才能切除。 ⑤ 有肠坏死应尽力争取作肠切除一期吻合术。极端危急时，考虑作肠切除外 置术，第二天情况良好再作吻合术。 八、预后 ⚫ 婴儿肠套叠经历手术治疗→钡剂灌肠→空气灌肠三阶段。 ⚫ 病死率从20-30%-→1%