医疗费用持续增长机制——基于历史数据和田野资料的分析（刘军强、刘凯、曾益）

医疗费用持续增长机制 基于历史数据和田野资料的分析 刘军强刘凯曾益 摘要:中国已顺利实现医疗保险的全民覆盖,这为解决医疗这一世界性难题 奠定了良好的基础。然而,全民医保的三大支柱(职工医保、居民医保、新农合) 正面临日益严峻的支付压力。基于过去25年医院住院和门诊数据,将费用增长分 解为平均费用和服务使用率。平均费用在1988年至1999年间是住院费用增长的主 要动力;从2000年至今,平均费用和使用率共同推动了住院费用的上涨。从1988 年至2002年,平均费用是门诊费用增长的主要动力;从2003年起,价格和服务使 用率共同推动门诊费用增长。根据对河南、四川两省70位医保政策相关者的访谈 发现目前医保部门控费工具箱内的六种工具并不总是有效。在医方垄断信息优势 患者因医保而对价格敏感度下降的情况下,医患之间的“共谋”使得过度医疗问题 日益严重。通过描绘患者、供方、医保三者间的勾连与矛盾,可以展现理性设计的 医保第三方购买机制在现实世界中的扭曲和低效。 关键词:医疗费用财务可持续性医保监管过度医疗 作者刘军强,中山大学中国公共管理研究中心、政治与公共事务管理学院教授 (广州510275);刘凯,中国人民大学劳动人事学院社会保障系讲师(北京 100872);曾益,中南财经政法大学公共管理学院讲师(武汉430073)。 引论 2015年4月1日,重庆地区因医疗服务价格调整而引发千余名尿毒症患者抗 议,这一改革仅一周即遭终止。这一冲突背后是医保基金日益严峻的支付形势。 2013年,重庆居民医保资金缺口高达65.39亿,原本有大量结余的职工医保也出现 2亿元亏损。①重庆的案例只是一个缩影。全国层面,医保基金虽然总量上还有结 余,但已有不少地区像重庆那样提前陷入亏损。考虑到医疗支出的刚性和人口结构 ①《医保付费机制亟须改革8,2015年4月7日http://www.thepaper.cn/newsdetail forward1318670,2015年5月6日 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医疗费 用持续增长机制 — 基 于 历 史 数 据和 田 野 资 料 的 分 析 刘 军 强 刘 凯 曾 益 摘 要： 中 国 已 顺 利 实 现 医 疗 保 险 的 全 民 覆 盖 ， 这 为 解 决 医 疗 这 一 世 界 性难题 奠 定 了 良 好 的 基础 。 然 而 ， 全 民 医 保 的 三 大 支 柱 （ 职 工 医 保、 居 民 医 保 、 新 农 合 ） 正 面 临 日 益 严 峻 的 支 付压 力 。 基 于 过 去 ２ ５ 年 医 院 住 院 和 门 诊 数 据 ， 将 费 用 增 长 分 解 为 平 均 费 用 和 服 务使用 率 。 平 均 费 用 在 １ ９ ８ ８ 年 至 １ ９ ９ ９ 年 间 是住 院 费 用 增 长 的 主 要 动 力 ； 从 ２ ０ ００ 年至 今 ， 平 均 费 用 和 使用 率 共 同 推 动 了 住 院 费 用 的 上 涨 。 从 １ ９ ８ ８ 年 至 ２ ００２ 年 ， 平 均 费 用 是 门 诊 费 用 增 长 的 主 要 动 力 ； 从 ２ ０ ０ ３ 年起 ， 价格 和 服务使 用 率 共 同 推 动 门 诊 费 用 增 长 。 根据对 河 南 、 四 川 两 省 ７ ０ 位 医 保政 策 相 关 者 的 访 谈 ， 发现 目 前 医 保 部 门 控 费 工 具 箱 内 的 六 种 工 具 并 不 总 是 有 效 。 在 医 方 垄 断 信 息 优 势 、 患 者 因 医 保而 对价 格敏感 度下 降 的 情 况 下 ， 医 患 之 间 的 “ 共 谋 ” 使 得 过度 医 疗 问 题 曰 益 严 重 。 通过 描 绘 患者 、 供 方 、 医 保三者 间 的 勾 连 与 矛 盾 ， 可 以 展 现理 性 设计 的 医 保 第 三 方 购 买机 制 在 现实 世 界 中 的 扭 曲 和 低 效。 关 键词 ： 医 疗 费 用 财 务 可 持 续 性 医 保 监 管 过度 医 疗 作者 刘 军 强 ， 中 山 大 学 中 国 公 共管 理研 究 中 心 、 政治 与 公 共事 务管 理 学 院 教 授 （ 广 州 ５ １ ０ ２ ７ ５ ） ； 刘 凯 ， 中 国 人 民 大 学 劳 动 人 事 学 院 社 会 保 障 系 讲 师 （ 北 京 １０ ０ ８ ７ ２ ） ； 曾 益 ， 中 南 财 经 政 法 大 学 公 共管 理 学 院 讲 师 （ 武 汉 ４ ３ ０ ０ ７ ３ ） 。 一 、 引 论 ２ ０ １ ５ 年 ４ 月 １ 日 ， 重庆地 区 因 医疗服 务价格调 整而 引 发千 余名 尿毒症患 者抗 议 ， 这一 改革 仅一 周 即遭终止。 这一 冲 突 背 后 是 医 保基金 日 益 严峻 的 支付形 势 。 ２ ０ １ ３ 年， 重庆居 民医保资金缺 口 高达 ６ ５ ． ３ ９ 亿 ， 原本有大量结余的职工医 保也出 现 ２ 亿元亏 损 。 ① 重庆 的案例 只 是一 个缩影 。 全 国 层 面 ， 医保基金虽 然 总量上还有结 余 ， 但 已有不少地 区像重庆那样提前陷 人亏 损 。 考虑到 医疗支 出 的 刚性和人 口 结构 ① 《 医 保 付 费 机制 厘 须 改 革 》 ， ２ ０ １ ５ 年 ４ 月 ７ 日 ， ｈｔ ｔｐ ： ／ ／ ｗｗ＂ ｗ ． ｔｈｅｐａｐ ｅｒ ． ｃｎ／ ｎｅｗｓ Ｄｅ ｔａ ｉ ｌ ＿ ｆ ｏｒｗａ ｒｄ ＿ １ ３ １ ８ ６ ７ ０ ， ２ ０ １ ５ 年 ５ 月 ６ 日 。 ？ １ ０ ４ ？

医疗费用持续增长机制 的日益老化,无力支付医疗账单将会带来一系列社会问题。 从历史角度看,医疗费用的膨胀触目惊心。1978年起,中国卫生总费用花了28 年达到10000亿的规模。然而,第二个万亿仅用了4年时间,第三个万亿则不到3 年(见图1)。1978-2013年的35年间,卫生费用年均增长率超过176%,远高于 经济和居民收入增速。①按照这一趋势,卫生总费用将在2020年达到10万亿元, 在2030年达到50万亿元,在2040年达到252万亿元。一旦这一情形出现,政府、 企业还有个人都将背上不可承受的负担。庞大的卫生费用不仅会使卫生体系本身陷 入崩溃,而且会吸走本该投在教育、科研、国防等领域的资源。要扭转这一趋势, 需要探讨卫生费用增长的机制。 (亿元)35000 30000 20000 10000 5000 19781980198219841986198819019919941096199820020020420060200820102012(年) 图1中国卫生总费用 资料来源:卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》,北京:中国协和医科大学出版社,2014年。 医疗费用增长的诱因错综复杂,例如技术进步、支付方法、医疗制度结构、居 民收入水平等,分析难度很高。②说到底,中国医疗费用膨胀机制本质上是体制和 制度设计问题,是政治、经济、社会、文化因素结构性互动、社会博弈与各体系相 互影响的必然结果。卫生费用的增长可被分解为两类要素:价格与使用率。③价格 驱动的增长和服务使用驱动的增长需要不同的治理策略才能奏效。那么,中国卫生 费用增长是受价格、使用率中的哪种因素驱动?医保基金管理者是如何控制费用的, o Shenglan Tang, Jingjing Tao and Henk Beedam, "Controlling Cost Escalation of Healthcare: Making Universal Health Coverage Sustainable in China, BMC Public Health, vol 12, Suppl. 1, 201 1-13 @2 Michael E Chernew and Dustin May, " Health Care Cost Growth, "in Sherry Giled and Peter C. Smith, eds, The Oxford Handbook of Health Economics, New York Oxford University Press, 2013, pp 308-328 Bundorf, Anne Royalty and Laurence C. Baker, "Health Care Cost Growth among the privately Inst Health Affairs, vol 28, no 5, 2009, pp. 1294-1304 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持 续 增 长 机 制 的 日 益老化 ， 无力 支付 医疗账单将会带来一 系列社会 问题 。 从历 史角 度看 ， 医疗费用 的膨胀触 目 惊心 。 １ ９ ７ ８ 年起 ， 中 国 卫生 总费用 花了 ２ ８ 年 达到 １ ０ ０ ０ ０ 亿的 规模 。 然 而 ， 第二个万亿仅用 了 ４ 年 时间 ， 第 三个万亿则 不到 ３ 年 （ 见图 １ ） 。 １ ９ ７ ８ — ２ ０ １ ３ 年 的 ３ ５ 年 间 ， 卫生 费用年均增 长率超过 １ ７ ． ６ ％ ， 远 高于 经济 和居 民 收人 增 速 。 ① 按 照 这一 趋 势 ， 卫生 总 费用 将在 ２ ０ ２ ０ 年达 到 １ ０ 万 亿元 ， 在 ２ ０ ３ ０ 年达 到 ５ ０ 万亿元 ， 在 ２ ０ ４ ０ 年 达到 ２ ５ ２ 万亿元。 一 旦这 一 情 形 出 现， 政 府 、 企业还 有个人都将 背上不可 承受 的负 担 。 庞大 的 卫生 费 用不仅会使卫 生体系 本 身 陷 入崩 溃 ， 而且会 吸 走 本该投在 教育 、 科研 、 国 防 等领域 的 资 源 。 要扭 转这 一 趋 势 ， 需 要探讨卫生 费用增长 的机制 。 （ 亿元 ） ３ ５０００ ３ ００ ００ ／ ２ ５０００ ／ ２００ ００ １ １ ５０ ００ ｌ ｏｏ ｏｏ ｙ ５０ ００ ＾－ｒＴＴＴ ＂ ＂ ｉ ． １ Ａ Ｉ ＊ Ｉ ｉ Ｊ ． ｉ １ ｌ Ｊ １ ｉ １ １ １ ． ． Ｌ－ － — Ｌ Ｉ ｉ １ ９ ７ ８ １ ９８ ０ １ ９８ ２ １ ９ ８４ １ ９８ ６ １ ９ ８ ８ １ ９ ９０ １ ９ ９２ １ ９９４ 丨 ９ ％ 丨 哪 ２ ０００ ２ ００２ ２０ ０４ ２０ ０６ ２ ００ ８ ２０１ ０ ２ ０ １ ２ （ 年 ） 图 １ 中 国 卫 生 总 费 用 资料来 源 ： 卫生部统计信息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统计年 鉴》 ， 北京 ： 中 国协和 医科大学 出 版社 ， ２ ０ １ ４ 年。 医疗 费用增长 的诱因 错综 复 杂 ， 例 如 技 术进步 、 支付方法 、 医疗 制 度结 构 、 居 民 收入水 平等 ， 分析难度很 高 。 ② 说到 底 ， 中 国 医 疗费用 膨胀 机制 本质上 是体 制 和 制 度设计问 题， 是政治 、 经济 、 社会 、 文化 因 素 结构性 互动 、 社会博弈 与 各体 系 相 互影 响 的 必然结果 。 卫生费用 的增 长可被 分解 为 两类 要素 ： 价格 与 使 用 率。 ③ 价格 驱 动 的增 长和 服务使用 驱动 的增 长需 要不 同 的 治理策 略才 能奏效。 那 么 ， 中 国 卫生 费用增长 是受价格 、 使用率中 的哪种 因 素驱动 ？ 医保 基金管理者是如 何控制费 用 的 ， ① Ｓｈ ｅ ｎｇ ｌ ａ ｎ Ｔａ ｎ ｇ ， Ｊ ｉ ｎ ｇｊ ｉ ｎ ｇ Ｔ ａｏ ａ ｎ ｄ Ｈｅ ｎ ｋ Ｂｅ ｅ ｄａ ｍ ， “ Ｃｏｎ ｔｒ ｏ ｌ ｌ ｉ ｎｇ Ｃｏｓ ｔ Ｅｓ ｃａ ｌ ａｔ ｉ ｏｎ ｏｆ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈｃ ａ ｒｅ ： Ｍａ ｋ ｉ ｎｇ Ｕｎ ｉ ｖｅ ｒｓａ ｌ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｃｏ ｖｅ ｒａ ｇ ｅ Ｓｕ ｓｔ ａ ｉ ｎａ ｂ ｌ ｅ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ， ＢＭＣ Ｐｕ ｂ ｌ ｉ ｃ Ｈｅａ ｌｔ ｈ ， ｖｏ ｌ ． １ ２ ， Ｓｕ ｐｐ ｌ ． ｌ ， ２ ０ １ ２ ， ｐ ｐ ． １ － １ ３ ． ② Ｍｉ ｃｈ ａ ｅ ｌ Ｅ． Ｃｈ ｅｒ ｎ ｅ ｗ ａｎｄ Ｄｕ ｓｔ ｉ ｎ Ｍａ ｙ ， “ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈ Ｃａｒ ｅ Ｃｏ ｓｔ Ｇｒｏ ｗｔｈ ， ” ｉ ｎ Ｓｈ ｅ ｒｒｙ Ｇｉ ｌ ｅ ｄ ａ ｎｄ Ｐ ｅｔ ｅ ｒ Ｃ ． Ｓｍｉ ｔ ｈ ， ｅ ｄｓ ． ， Ｔｈ ｅ Ｏｘｆｏ ｒｄ Ｈａ ｎｄｂｏ ｏ ｋ ｏｆ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ Ｅｃｏｎｏ ｍ ｉ ｃｓ ， Ｎｅ ｗ Ｙｏ ｒｋ ： Ｏ ｘｆｏ ｒｄ Ｕｎｉ ｖｅ ｒｓ ｉｔ ｙ Ｐｒｅ ｓ ｓ ， ２ ０ １ ３ ， ｐｐ ． ３ ０ ８ － ３ ２ ８ ． ③ Ｍ ． Ｋａ ｔ ｅ Ｂｕ ｎ ｄｏｒｆ ， Ａ ｎｎ ｅ Ｒｏｙａ ｌ ｔ ｙ ａ ｎｄ Ｌａ ｕ ｒｅ ｎｃ ｅ Ｃ ． Ｂａ ｋｅ ｒ ， “ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈ Ｃａ ｒｅ Ｃｏ ｓ ｔ Ｇｒｏ ｗｔ ｈ ａ ｍｏｎｇ ｔ ｈ ｅ Ｐ ｒｉ ｖａ ｔｅ ｌ ｙ Ｉ ｎｓｕ ｒ ｅ ｄ ， ｎ ， ｖｏｌ ． ２ ８ ， ｎｏ ． ５ ， ２ ０ ０ ９ ， ｐ ｐ ． １ ２ ９ ４ － １ ３ ０４ ． ？ １ ０ ５ ？

中国社会科学2015年第8期 成效如何?本文利用历史数据和深度访谈回答上述问题。分析将涵盖中国三大医疗 保险制度:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制 度(以下分别简称“职工医保”、“居民医保”和“新农合”)。 作为世界上最大的中低收入国家,中国最近几年启动了“复杂而又庞大”的医 疗体系改革。①政府向医疗体系倾注了海量的资源,从2009年至2013年,仅财政 投入就高达3.6万亿②目前医改取得显著进展,三大医保项目覆盖了超过95%的 人口。然而,卫生资源过度利用的现象很普遍,支付压力越来越大。新医改5年以 来,住院率迅速攀升。③在人口持续老化、经济增长速度日益放缓的情况下,新近 取得的这些成就能否持续?未来中国的稳定将越来越倚重于再分配性的社会保障体 系。这一体系通过风险共担、调剂收入差距,在降低普通民众生活风险的同时,提 升其安全感和制度认同感,从而减少社会不安定因素。因此,作为社会保障重要的 一环,医疗保险制度的可持续性是关系到国计民生的重要问题。 此外,世界范围内,许多中低收入国家正在尝试引进和实施社会医疗保险制度。 但限于经验、管理能力,实施过程中问题层出。④中国经验对于那些正在努力改善 自己国家卫生体系的决策者同样重要。通过分析中国医疗费用膨胀的机制和医疗保 险财务状况,可以促进中国治理经验与世界的交流 虽然已有学者对部分地区的医疗费用情况作了分析,积累了许多成果,⑤但是 与问题的重要性和紧迫性相比,对医疗费用膨胀的机制和动力、现实控费策略有效 性的研究还不够。尤其是近十几年来,医保机构代表需方购买服务,通过限制供方 来控制费用的理念深入人心,但是这一理性设计的制度运行效果如何,我们尚缺乏 实证分析。本文综合利用历史数据和对河南、四川两省70位医保政策相关者(经办 机构、医院、患者)的深入访谈来分解费用膨胀的动因、医保控费策略及其有效性, 希望能提供客观分析和警示性信息,推动医保体系的可持续发展。 o Winnie Chi-Man Yip et al., "Early Appraisal of China's Huge and Complex Health- care Reforms, "Lancet, vol. 379, 2012, pp 833-842 参见卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》。 3 Winnie Yip and William Hsiao,"Harnessing the Privatisation of China's Fragmented Health-Care Delivery, "Lancet, vol. 384, 2014, pp. 805-818 o William C. Hsiao and R. Paul Shaw, eds, Social Health Insurance for developing Nations, Washington, D. C: World Bank Publications, 2007 ⑤参见邓大松、杨红燕:《老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算》,《财经研究》2003 年第12期;何文炯等:《基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》,《中国人口科 学》2009年第2期; Xingzhu Liu and william C. Hsiao,"“ The Cost Escalation of Social Health Insurance Plans in China: Its Implication for Public Policy, "Social Science Medicine, vol 41, 1995, pp. 1095-1101 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社会科 学 ２ ０ １ ５ 年 第 ８ 期 成效如何？ 本 文利用历史数据和 深度 访谈 回 答上述问题 。 分析将涵盖 中 国三 大 医疗 保险制度 ： 城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险 和新型农村合作 医 疗制 度 （ 以 下分别 简称 “ 职工 医保 ” 、 “ 居 民医保 ” 和 “ 新农合 ” ） 。 作为世界上最大 的 中 低收入 国 家 ， 中 国最 近几年启 动 了 “ 复 杂而又 庞大 ” 的 医 疗体系改革 。 ① 政府 向 医疗体系倾注 了 海 量的 资源 ， 从 ２ ０ ０ ９ 年至 ２ ０ １ ３ 年 ， 仅财政 投人就高达 ３． ６ 万亿。 ② 目 前 医改取得显著进展 ， 三大 医 保项 目 覆 盖 了 超过 ９ ５ ％ 的 人 口 。 然而 ， 卫生资源过度利用 的 现象很普遍 ， 支付压力 越来越大 。 新 医 改 ５ 年 以 来 ， 住 院率迅速攀升 。 ③ 在人 口 持续老 化 、 经 济增 长速 度 日 益放缓 的情况下 ， 新近 取得的这些成就能否持续？ 未来 中 国 的稳 定将越 来越倚重 于再分配性的 社会保障体 系 。 这一 体系通过风 险共担、 调剂 收人差距 ， 在降低普通 民众生 活 风险 的 同 时 ， 提 升其安全感和 制度认同感， 从而减少社会不安 定 因 素。 因 此 ， 作 为社会保障重要 的 一环 ， 医 疗保险制度 的可持续性是关系 到国计民生 的重要 问题。 此外 ， 世界范 围 内 ， 许多中 低 收人 国家正在尝试引 进和实施社会医疗保险制度 。 但限 于经验、 管理能力 ， 实施过程中 问 题层 出 。 ④ 中 国 经验对于那些 正在努力改善 自 己 国家卫生 体系 的决策者 同样重要 。 通过分析中 国 医 疗费用膨胀的 机制 和 医疗保 险财务状况 ， 可 以 促进 中 国 治理经验与 世界的交流 。 虽然 已 有 学者对部分地 区 的 医疗费用情况作 了 分析 ， 积累 了许多成果 ， ⑤ 但是 与问题的重要性和紧迫性相 比 ， 对医 疗费用 膨胀的 机制和 动力 、 现实控 费策略有效 性 的研究还 不够 。 尤其是近 十几年来 ， 医保机构代表需方购买服务 ， 通 过限制供方 来控制 费用 的理念深人人心 ， 但是这 一 理性设计的制 度运行效果如 何， 我们 尚 缺乏 实证分析。 本文综合利用历史数据和对河南 、 四 川 两省 ７ ０ 位 医保政策相关者 （ 经办 机构 、 医 院 、 患 者 ） 的深入访谈来 分解 费用 膨胀的动 因 、 医保控费策略及其有效性 ， 希望能提供客观分析和警示性信息 ， 推动医保体系 的可持续发展。 ① Ｗｉ ｎｎｉ ｅ Ｃｈｉ － Ｍａ ｎ Ｙｉ ｐ ｅ ｔ ａｌ ． ， “ Ｅａｒｌ ｙ Ａｐ ｐｒａｉ ｓａ ｌ ｏ ｆ Ｃｈｉｎａ ’ ｓ Ｈｕｇ ｅ ａｎｄ Ｃｏ ｍｐ ｌ ｅｘ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ － ｃａ ｒｅ Ｒｅｆ ｏｒｍｓ ， Ｌａｎ ｃｅｔ ， ｖ ｏｌ ． ３ ７ ９ ， ２ ０ １ ２ ， ｐｐ ． ８ ３ ３ － ８ ４ ２ ． ② 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计年鉴 》 。 ③ Ｗｉ ｎｎｉ ｅ Ｙｉｐ ａｎｄ Ｗｉ ｌ ｌｉ ａ ｍ Ｈ ｓｉ ａｏ ， “ Ｈａ ｒｎｅ ｓｓ ｉ ｎｇ ｔ ｈｅ Ｐ ｒｉ ｖａ ｔ ｉｓ ａｔ ｉ ｏｎ ｏｆ Ｃｈｉ ｎａ ’ ｓ Ｆｒａ ｇ ｍｅｎｔ ｅｄ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ － Ｃａ ｒｅ Ｄｅ ｌ ｉｖ ｅｒｙ ， 衫 ， ｖｏｌ ． ３ ８ ４ ， ２ ０１ ４ ， ｐ ｐ ， ８ ０ ５ － ８ １ ８ ． ④ Ｗｉｌ ｌ ｉａ ｍ Ｃ ． Ｈｓｉ ａ ｏ ａ ｎ ｄ Ｒ ． Ｐ ａｕ ｌ Ｓｈａｗ ， ｅ ｄｓ ＿ ， Ｓｏ ｃｚ ａ Ｚ Ｊｍｗｒａ ｗｃ ｅ ｙｂ ｒ Ｎａ ｔ ｉ ｏｎ ｓ ， Ｗａ ｓｈ ｉｎ ｇｔ ｏｎ ， Ｄ． Ｃ． ： Ｗｏ ｒｌ ｄ Ｂａｎ ｋ Ｐｕ ｂｌ ｉ ｃ ａｔ ｉ ｏｎｓ ， ２ ０ ０ ７ ． ⑤ 参见 邓 大 松 、 杨 红燕 ： 《 老龄 化 趋 势 下 基 本 医 疗 保 险 筹 资 费 率 测 算 》 ， 《 财经研 究 》 ２ ０ ０ ３ 年 第 １ ２ 期 ； 何 文 炯 等 ： 《 基本 医 疗 保 险 “ 系 统 老 龄 化 ” 及 其 对 策 研 究 》 ， 《 中 国 人 口 科 学 》 ２ ０ ０ ９ 年 第 ２ 期 ； Ｘｉ ｎｇ ｚｈｕ Ｌｉ ｕ ａ ｎｄ Ｗｉ ｌ ｌ ｉ ａｍ Ｃ ． Ｈ ｓｉ ａｏ ， “ Ｔｈｅ Ｃｏ ｓｔ Ｅｓ ｃａ ｌ ａｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ Ｓｏｃｉ ａ ｌ Ｈ ｅａ ｌ ｔｈ Ｉ ｎｓｕｒａ ｎｃｅ Ｐ ｌ ａｎｓ ｉ ｎ Ｃｈｉｎａ ： Ｉｔ ｓ Ｉｍｐ ｌ ｉ ｃａ ｔｉ ｏｎ ｆ ｏｒ Ｐｕｂｌ ｉ ｃ Ｐｏｌ ｉ ｃ ｙ ， ５ ， Ｓｏ ｃｉ ａｌ Ｓｃ ｉ ｅｎ ｃｅ ＆ Ｍｅｄｉ ｃｉｎ ｅ ， ｖｏｌ ． ４ １ ， １ ９ ９ ５ ， ｐ ｐ ． １ ０ ９ ５ － １ １ ０ １ ． ？ １ ０ ６ ？

医疗费用持续增长机制 、平均费用和服务量:医疗费用的驱动因素分解 (一)方法:估测公式与数据来源 利用一个标准的分解方法,不仅可将历时的费用变化分解为数量因素和价格因 素,还可计算它们的相对比重。①在下述公式中,P是医疗服务在时间t的价格,Q 是当时的服务数量。所以t时的医疗费用为P*Q。医疗费用从t到t+1时的变化 可分解为 Q+1-P关Q1 (P+1*Q1+1-Pt+1*Q1)+(P+1米Q2-P1*Q2) Pt+1*(Q1+1-Q)十(P计1-P1)*Q1 P1+1*△Q十△P*Q 上述公式中,P1+1米△Q,是假定价格不变,从t到t+1卫生费用变化中可归因 于服务数量变化的部分;ΔP*Q,是假定服务量不变的情况下,卫生费用中归因于 价格变化的部分。 数据主要来源于《中国卫生年鉴》和《中国卫生统计年鉴》②从1988年起, 卫生部门开始发布医院门诊和住院费用、使用量的年度数据。这是测算卫生费用增 长机制的基础。为了使数据在时间维度上可比,将分析范围局限于医院。其他类型 的服务提供者,如社区卫生服务中心、疗养院等都被排除在外。2012年,中国有 23170家医院,既包括基层的乡镇卫生院,也包括高端的三甲医院。其中,公立医 院(国有和集体所有)的床位数占绝大多数。③因此,以医院作为分析对象,可反 映中国90%以上住院和门诊费用的变动情况。根据不完全统计,医院的门诊和住院 费用能够占到卫生总费用的70%(见图2)。虽然分析仅针对医院,但有利于了解整 体卫生总费用变化情况。 o Congressional Budget Office, Factors Underlying the Growth in Medicare's Spending forPhysicians'services,juNel,2007,http://www.cbogov/ftpdocs/81xx/doc8193/ 06-06 Medicare Spending.pdf,2013年12月29日。 ②参见卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》;中国卫生年鉴编辑委员会:《中国卫 生年鉴》(1988-2012),北京:人民卫生出版社,19892013年。除特别注明,文中 所有表格及图中的数据皆源自以上文献 ③2003年,公立医院床位占总床位的97%,2013年这一比例仍然高达86%。(参见卫生 部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》) ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持续 增 长 机制 二 、 平均 费用 和服 务量 ： 医疗 费 用 的驱 动 因 素 分解 （ 一 ） 方法 ： 估测公式与数据来源 利用一 个标准 的分解方法 ， 不仅可将历 时 的费用 变化分解为数量因 素和价格因 素 ， 还可计算它们 的相对比重。 ① 在下 述公式中 ， Ｐ， 是医疗服务在时 间 ｔ 的价格 ， Ｑｔ 是 当时 的服务数量。 所以 ｔ 时 的 医疗费用为 Ｐｔ ＊ Ｑｔ 。 医疗费用从 ｔ 到 ｔ ＋ １ 时的变化 可分解为 ： Ｐｔ ＋ ｉ ＊ Ｑｔ＋ ｉ — Ｐｔ ＊ Ｑｔ ＝ （ Ｐｔ ＋ １ ＊ Ｑｔ＋ ｉ — Ｐｔ ＋ ｉ ＊ Ｑｔ ） ＋ （ Ｐ ｔ＋ ｉ ＊ Ｑｔ — Ｐｔ ＊ Ｑｔ ） ＝ Ｐｔ ＋ ｉ ＊ （ Ｑｔ＋ ｉ — Ｑｔ ） ＋ （ Ｐｔ ＋ ｉ — Ｐ ｔ ） ＊ Ｑｔ ＝ Ｐ ｔ ＋ ｉ ＊ Ａ Ｑ ＋ ＡＰ ＊ Ｑｔ 上述公式中 ， Ｐｔ ＋ １ ＊ ＡＱ ， 是假定价格不变 ， 从 ｔ 到 ｔ ＋ １ 卫生费用变化中 可归 因 于服务数量变化 的部分； ＡＰ ＊ Ｑｔ ， 是假定服务量不变的情况下 ， 卫生费用 中归 因 于 价格变化的部分 。 数据主要来源于 《 中 国 卫生 年鉴 》 和 《 中 国 卫生 统计年鉴 》 。 ② 从 １ ９ ８ ８ 年起 ， 卫生部 门 开始发布医 院 门诊和住 院 费用 、 使用 量 的年度数据 。 这是测算卫生 费用增 长机制 的基础 。 为了使数据在时间 维度上可 比 ， 将分析范 围局 限 于 医 院 。 其他类型 的服务提供者， 如社 区卫生服务 中 心 、 疗养 院等 都被排除在 外 。 ２ ０ １ ２ 年 ， 中 国有 ２ ３ １ ７０ 家医 院 ， 既包括基层 的 乡 镇卫生院 ， 也包 括高 端的 三 甲 医 院 。 其 中 ， 公立 医 院 （ 国有 和集体所有） 的 床位数占 绝 大多数 。 ③ 因 此， 以 医 院作 为分析对象 ， 可反 映 中 国 ９ ０ ％ 以 上住 院 和门 诊费用 的 变动 情况 。 根据不 完全统计 ， 医 院 的 门 诊和住院 费用能够 占到卫生总费用 的 ７ ０ ％ （ 见图 ２ ） 。 虽然 分析仅针对医院 ， 但有利于 了解整 体卫生 总费用变化情况 。 ？ Ｃｏｎｇｒｅ ｓ ｓｉ ｏｎａ ｌ Ｂｕｄ ｇｅ ｔ Ｏｆ ｆｉ ｃ ｅ ， Ｆａ ｃｔ ｏｒｓ Ｕｎｄ ｅｒ ｌ ｙｉ ｎｇ ｔ ｈｅ Ｇｒ ｏｗｔｈ ｉｎ Ｍｅ ｄｉ ｃａ ｒｅ ＇ ｓ Ｓｐ ｅｎｄ ｉｎｇ ｆｏ ｒ Ｐｈｙ ｓｉ ｃ ｉａｎｓ ’ Ｓｅｒ ｖｉ ｃｅ ｓ ， Ｊ ｕｎｅ １ ， ２ ０ ０ ７ ， ｈｔ ｔ ｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｃ ｂｏ ． ｇｏ ｖ／ ｆ ｔｐ ｄｏｃｓ ／ ８ １ ｘｘ／ ｄｏ ｃ８ １ ９ ３ ／ ０ ６ － ０ ６ － Ｍｅ ｄ ｉ ｃａｒｅＳｐ ｅｎｄ ｉｎｇ ． ｐｄ ｆ ， ２ ０ １ ３ 年 １ ２ 月 ２ ９ 曰 。 ② 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计年 鉴 》 ； 中 国 卫 生 年 鉴 编 辑 委 员 会 ： 《 中 国 卫 生 年鉴 》 （ １ ９ ８ ８ — ２ ０ １ ２ ） ， 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， １ ９ ８ ９ — ２ ０ １ ３ 年 。 除 特别 注 明 ， 文 中 所 有 表格及 图 中 的 数 据 皆 源 自 以 上 文 献 。 ③ ２ ００ ３ 年 ， 公立 医 院 床位 占 总 床 位 的 ９ ７ ％ ， ２ ０ １ ３ 年 这 一 比 例 仍 然 高 达 ８ ６ ％ 。 （ 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 》 ） ？ １ ０ ７ ？

中国社会科学2015年第8期 (%)100 0000000 1988199019921994199619982000200220042006200820102012(年) 医院门诊与住院费用■其他费用 图2医院门诊与住院费用占卫生总费用比重 我们使用住院和门诊的平均费用作为它们的价格,并通过居民消费价格指数 ( consumer price index)进行调整,使得所有数据均以2012年的价格为准。严格来 讲,这并非是医疗服务的价格,而是平均费用。但由于医疗服务类别繁多,每次医 疗服务都包含若干子类的项目(例如挂号、检查、药费、诊疗费,等等),难以用统 的价格反映医疗服务。因此,我们采用平均费用的指标来替代价格。①下文中的 价格均指平均费用。此外,我们将住院和门诊的服务量除以人口数量,得出的平均 使用率成为衡量使用率的指标。在《中国卫生年鉴》中,急诊服务被归入门诊服务, 我们遵从了这一处理方式。 (二)平均费用与服务使用率:两个阶段的划分 对住院服务而言,199年是一个分水岭:从1988年到199年,住院费用增长 226%:价格贡献了264%,而服务使用率的减少使得费用减少38%。从2000年开 始,服务使用率成为显著的费用增长因素,价格虽继续发挥作用,但其重要性已降 低。住院费用从2000年到2012年增长377%:服务使用率的扩张占308%,而价格 古69%。如果将上述数据转化为百分制,结果从1988年到1999年,价格因素推动 住院费用增加117%,而服务使用率的萎缩平衡掉17%的费用。从2000年到2012 年,价格仅对18%的费用增长负责,而服务使用率的膨胀构成了剩余82%费用增长 的主要原因。 ①狭义的医疗服务价格,例如挂号费、某个药品的价格等由物价部门管制,并不能很好 地反映医疗服务的成本和通胀情况。本文的平均费用既包含了上述狭义的价格 包 含了治疗的强度( Intensity),同时也糅合了各类不同的医疗服务,因此更能反映单次 医疗服务(住院或门诊)的单位成本 108 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社会 科 学 ２ ０ １ ５ 年第 ８ 期 （ ％ ） ： ：： ６ ０ ５ ０ Ｉ ４ ０ ＞ Ｉ ＇ ！ ｉ ： ； １ ３０ ！ ２ ０ ｜ ， ｉ ； ｜ ｉ ； ＼ ＼ １ ０ 丨 ！ ＇ ＇ ０ １ ９８ ８ １ ９９ ０ １ ９ ９ ２ １ ９ ９ ４ １ ９９ ６ １ ９ ９ ８ ２ ００ ０ ２ ０ ０２ ２ ０ ０４ ２０ ０ ６ ２ ００ ８ ２ ０ １ ０ ２ ０ １ ２ （ 年 ） ■ 医 院 门 诊与 住 院 费用 ＊ 其他 费 用 图 ２ 医 院 门 诊与 住院 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 重 我 们使用住 院 和 门 诊 的 平 均 费 用 作 为 它们 的 价 格 ， 并 通过 居 民 消 费 价 格指 数 （ ｃ ｏ ｎｓ ｕｍｅ ｒ ｐ ｒｉ ｃ ｅ ｉ ｎ ｄｅ ｘ ） 进行调整 ， 使得所有数 据均 以 ２ ０ １ ２ 年 的 价格为 准。 严格来 讲 ， 这并非是 医疗服务 的 价格 ， 而是平均 费用 。 但 由 于 医疗服 务类 别 繁 多 ， 每 次医 疗服务都包含若干子类 的项 目 （ 例如挂号 、 检查 、 药费 、 诊疗费 ， 等等 ） ， 难 以 用统 一 的价格反 映医疗服务 。 因 此 ， 我 们 采用平 均费 用 的 指标来替 代价格 。 ① 下文 中 的 价格均指 平均 费用 。 此外 ， 我 们将住 院 和 门 诊的 服务 量除 以 人 口 数量 ， 得 出 的平 均 使用率成为 衡量使用率 的指标 。 在 《 中 国 卫生年鉴 》 中 ， 急 诊服务被归 人 门诊 服务 ， 我们遵从 了 这一 处理方式 。 （ 二 ） 平 均 费 用 与 服务 使用 率 ： 两个 阶段 的 划 分 对住院 服务而言 ， １ ９ 的 年是一 个分水 岭 ： 从 １ ９ ８ ８ 年 到 １ ９ ９ ９ 年 ， 住 院 费 用增长 ２ ２ ６ ％ ： 价格贡献了 ２ ６ ４ ％ ， 而服务使用 率的 减少使 得费 用 减少 ３ ８ ％ 。 从 ２ ０ ００ 年开 始 ， 服务使用率成为显 著的 费用 増长 因 素 ， 价格虽 继续发 挥作用 ， 但其重要性 已 降 低 。 住 院 费用从 ２ ０ ００ 年到 ２ ０ １ ２ 年增长 ３ ７ ７ ％ ： 服务 使用率 的扩 张 占 ３ ０ ８ ％ ， 而价格 占 ６ ９ ％ 。 如 果将上述数据转化为 百分制 ， 结果从 １ ９ ８ ８ 年 到 １ ９ ９ ９ 年 ， 价格 因 素推动 住 院 费用增加 １ １ ７ ％ ， 而 服 务使用率 的萎缩 平衡掉 １ ７ ％ 的 费 用 。 从 ２ ０ ０ ０ 年 到 ２ ０ １ ２ 年 ， 价格仅对 １ ８ ％ 的 费用 增长负 责 ， 而服务使用率 的膨胀构成 了 剩余 ８ ２ ％ 费 用增长 的 主要原 因 。 ① 狭 义 的 医 疗 服 务 价 格 ， 例 如 挂 号 费 、 某 个 药 品 的 价 格 等 由 物 价 部 门 管 制 ， 并 不 能 很 好 地 反 映 医 疗 服 务 的 成 本 和 通 胀 情 况 。 本 文 的 平 均 费 用 既 包 含 了 上 述狭 义 的 价格 ， 又 包 含 了 治 疗 的 强 度 （ ｉ ｎ ｔｅ ｎ ｓｉ ｔｙ ） ， 同 时 也 糅 合 了 各 类 不 同 的 医 疗 服 务 ， 因 此 更 能 反 映 单 次 医 疗 服 务 （ 住 院 或 门 诊 ） 的 单 位 成 本 。 ？ １ ０ ８ ？