医疗费用持续增长机制 表1住院费用变化的分解(198-2012) B:服务使用率因素C:平均费用因素 时间(年) 整体变化A:百分制变化(‰ 1988-1989 8.01 1989-1990 1.70 3.0 1990—1991 8.55 14.9 0.5 15.4 16.19 1992-1993 14.62 6.37 6.6 7.0 0.4 1994-1995 11.23 4 0.5 11.9 1995-1996 21.41 21.1 0.3 21.4 1996-1997 4.3 5.9 1997-1998 1998-1999 15.07 10.7 2.2 13.0 1999-2000 0.8 2000-2001 2.7 11.7 2002-2003 34.88 16.9 9.5 1.1 9.5 6.9 2005-2006 16.72 5.6 6.9 -1.3 2006-2007 18.65 2007-2008 20082009 117.15 27.1 17.8 9.3 2009-2010 115.59 21.0 5.4 2010-2011 54.04 2011-2012 73.25 10.2 7.6 2.6 阶段I:1988-1999 108 226 264 阶段l:2000-2012 626 377 308 注:第三列的百分数等于第四列和第五列之和,即A=B+C。因四舍五入,部分数值之和略有差距 对门诊服务而言,类似的规律也存在,只不过区分时点是2003年。在2003年前, 价格是门诊费用增长的主要动力。从1988年到2002年,门诊平均费用从55元增长到 213元,增长幅度达267%。其中,价格贡献了445%,而服务使用率平衡掉了178%。 1988年到2002年的15年中,有10年服务使用率起负作用。2003年后,价格和服务 使用率都推动了卫生费用的增长。从2003年到2012年,平均门诊费用净增长309元, 增长幅度为145%。其中,服务使用率贡献了111%,价格贡献了35% ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
医 疗 费 用 持 续 增 长 机制 表 １ 住院费 用 变化的分解 （ １ ９８ ８ — ２０ １ ２ ） 一 一 ｒ ｎ ／ Ｉ Ｂ ： 服务使用率胃 Ｉ ｃ ： 平均费用 因素 时间 （ 年） 整体变化 Ａ ： 百分制变化 （ ％ ） ＿ ｎ ／ 比重 （ ％） 比重 （ ％ ） １ ９ ８８ — １ ９８ ９ ８ ． ０ １ １ ６ ． ８ ４． ５ １ ２ ． ３ １ ９ ８９ — １ ９９ ０ １ ． ７ ０ ３ ． １ — ３． ０ ６ ． ０ １ ９ ９ ０ — １ ９９ １ ８ ． ５ ５ １ ４ ． ９ － ０． ５ １ ５ ． ４ １ ９ ９ １ — １ ９ ９ ２ １ ６ ． １ ９ ２４ ． ６ １ ． ９ ２２ ． ７ １ ９ ９ ２ — １ ９ ９３ １ ４ ． ６２ １ ７ ． ８ － ２． ９ ２０ ． ７ １ ９９ ３ — １ ９９ ４ — ６ ． ３７ － ６ ． ６ — ７． ０ ０ ． ４ １ ９ ９ ４ — １ ９ ９ ５ １ １ ． ２３ １ ２． ４ ０ ． ５ １ １ ． ９ １ ９ ９ ５ — １ ９ ９ ６ ２ １ ． ４ １ ２ １ ． １ — ０ ． ３ ２１ ． ４ １ ９ ９６ — １ ９ ９ ７ ５ ． ３３ ４． ３ － １ ． ５ ５ ． ９ １ ９ ９ ７ — １ ９ ９ ８ １ １ ． ８８ ９ ． ３ — ０ ． ５ ９ ． ８ １ ９ ９ ８ — １ ９ ９９ １ ５ ． ０７ １ ０． ７ － ２ ． ２ １ ３ ． ０ １ ９ ９ ９ — ２０ ００ １ ０． ９４ ７ ． ０ ０ ． ８ ６ ． ２ ２０ ００ — ２０ ０１ １ ３． ７ ９ ８ ． ３ ３ ． ９ ４． ４ ２ ０ ０ １ — ２０ ０２ ２５ ． ９２ １ ４ ． ４ ２ ． ７ １ １ ． ７ ２０ ０２ — ２０ ０３ ３４． ８８ １ ６ ． ９ ９ ． ５ ７ ． ４ ２０ ０３ — ２００ ４ １ ５ ． ９ ６ ６ ． ６ １ ． １ ５ ． ５ ２０ ０４ — ２０ ０５ ４ ２． ２４ １ ６． ５ ９ ． ５ ６ ． ９ ２０ ０５ — ２０ ０６ １ ６． ７２ ５ ． ６ ６ ． ９ — １ ． ３ ２０ ０６ — ２０ ０７ １ ８． ６５ ５ ． ９ ９ ． ２ － ３ ． ３ ２０ ０ ７ — ２０ ０８ ９ ７ ． ８７ ２９ ． ３ ２４ ． ８ ４． ４ ２ ０ ０８ — ２０ ０９ １ １ ７ ． １ ５ ２７ ． １ １ ７． ８ ９ ． ３ ２０ ０９ — ２０ １ ０ １ １ ５ ． ５ ９ ２１ ． ０ １ ５ ． ６ ５ ． ４ ２０ １ ０ — ２０ １ １ ５４． ０４ ８ ． １ ６． ５ １ ． ６ ２０ １ １ — ２０ １ ２ ７３． ２５ １ ０． ２ ７． ６ ２ ． ６ 阶段 Ｉ ： １ ９ ８ ８ — １ ９ ９ ９ １ ０ ８ ２２ ６ — ３８ ２ ６ ４ 阶段 ＩＩ ： ２０ ００ — ２０ １ ２ ６２ ６ ３ ７ ７ ３ ０８ ６ ９ 注 ： 第 三列 的百 分数 等于第 四列 和第五列之 和， 即 Ａ ＝ Ｂ ＋ Ｃ 。 因 四舍五入 ， 部分数值 之和略有 差距 。 对门 诊服务而言 ， 类似的规律也存在， 只不过区分时点是 ２０ ０ ３ 年。 在 ２ ０ ０３ 年前 ， 价格是门诊费用增长 的主要动力 。 从 １ ９８ ８ 年到 ２０ ０ ２ 年 ， 门诊平均费用从 ５ ５ 元增长到 ２ １ ３ 元， 增长幅度达 ２ ６７ ％ 。 其中 ， 价格贡献了 Ｍ５ ％ ， 而服务使用率平衡掉了 １ ７８ ％ 。 １ ９８ ８ 年到 ２ ００２ 年的 １ ５ 年中 ， 有 １ ０ 年 服务使用率起负 作用 。 ２ ００ ３ 年后 ， 价格 和服务 使用率都推动 了卫生费用 的增长 。 从 ２ ００３ 年到 ２０ １ ２ 年 ， 平均门诊费用净增长 ３０ ９ 元 ， 增长 幅度为 １ ４５ ％ 。 其中 ， 服务使用率贡献了 １ １ １ ％ ， 价格贡献了 ３ ５ ％ 。 ？ １ ０９ ？
中国社会科学2015年第8期 表2门诊费用变化的分解(1988-2012 B:服务使用率 C:价格因素 时间(年) 整体变化A:百分制变化(%) 因素比重(%) 重(%) 1988-1989 1989-1990 1990-1991 13.85 0.69 21.46 1991—-1992 10.93 14.31 17.91 1992-1993 18.74 1993-1994 0.95 2.28 1994-1995 9.74 0.86 4.26 15.12 1995-1996 20.31 20.43 1.20 1996-1997 11.92 9.95 4.15 14.10 1997—1998 12.57 19981999 18.70 12,85 3.67 16.52 19992000 13.80 0.23 8.17 20002001 6.70 2001-2002 10.35 5.45 1.82 2002-2003 12.66 6.32 1.02 7.34 2003-2004 4.39 10.77 4.84 2005-2006 12.30 4.78 4.86 0.08 4.75 2008-2009 59.18 18.86 8.21 10.64 20092010 3.29 6.18 2010-2011 6.63 2011-2012 17.43 阶段I:1988-2002 146 445 阶段Ⅱ:2003-2012 14 注:第三列的百分数等于第四列和第五列之和,即A=B+C。因四舍五入,部分数值和略有差距 (三)解释 如何解释上述现象?具体而言:第一,为什么门诊和住院费用的增长机制可分 为两个阶段?第二,为什么价格和服务使用率会在这两个阶段起不同的作用?限于 篇幅,不能提供详尽的分析过程和机制,在此只是尝试性地提供一些解释。总体上, 需要将费用增长置于中国近30年的市场转型和医疗改革背景中。 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
中 国 社 会科 学 ２ ０ １ ５ 年 第 ８ 期 表 ２ 门诊费 用变化的分解 （ １ ９ ８８ — ２０ １ ２ ） ＾ ７１ ￣ Ｂ： 服务使用率 ￣ ＾ ￣ Ｃ ： 价格 因素 ￣ 时间 （ 年） 雛变化 Ａ ： 百分制靴 ⑶ ＿■ （ ％） 比重 ⑶ １ ９ ８８ — １ ９８９ ２ ． ０ ９ ３ ． ８３ 一 ５ ． ８ ６ ９ ． ６ ８ １ ９ ８９ — １ ９９０ ５ ． ８ ６ １ ０． ３４ １ ． ２ ８ ９． ０ ６ １ ９９０ — １ ９９ １ １ ３ ． ８ ５ ２２ ． １ ５ ０ ． ６ ９ ２ １ ． ４ ６ １ ９９ １ — １ ９ ９ ２ １ ０ ． ９ ３ １ ４ ． ３ １ － ３． ６ ０ １ ７． ９ １ １ ９ ９ ２ — １ ９ ９ ３ — ０ ． ４ ６ — ０ ． ５ ３ － １ ８． ７４ １ ８． ２１ １ ９ ９ ３ — １ ９ ９４ ２． ８１ ３ ． ２ ３ ０． ９５ ２ ． ２ ８ １ ９ ９ ４ — １ ９ ９５ ９ ． ７４ １ ０ ． ８ ６ — ４． ２６ １ ５． １ ２ １ ９９ ５ — １ ９ ９６ ２ ０ ． ３ １ ２０ ． ４ ３ 一 Ｌ ２０ ２１ ． ６ ４ １ ９ ９６ — １ ９ ９ ７ １ １ ． ９ ２ ９ ． ９５ — ４， １ ５ １ ４ ． １ ０ １ ９ ９ ７ — １ ９ ９ ８ １ ３ ． ８９ １ ０． ５ ６ 一 ２． ０２ １ ２ ． ５ ７ １ ９ ９８ — １９ ９９ １ ８． ７ ０ １ ２． ８ ５ — ３ ． ６７ １ ６． ５ ２ １ ９ ９ ９ — ２０ ００ １ ３ ． ８０ ８． ４ ０ ０． ２３ ８ ． １ ７ ２０ ００ — ２０ ０ １ １ １ ． ９３ ６ ． ７０ 一 １ ． ５ ２ ８ ． ２ ２ ２０ ０１ — ２ ００ ２ １ ０ ． ３ ５ ５ ． ４５ 一 １ ． ８ ２ ７ ． ２ ６ ２ ０ ０２ — ２ ００ ３ １ ２ ． ６ ６ ６ ． ３２ － １ ． ０ ２ ７ ． ３ ４ ２０ ０３ — ２ ００４ １ ９ ． ５ ０ ９ ． １５ ４ ． ３ ９ ４ ． ７ ７ ２０ ０４ — ２ ００ ５ ２５ ． ０ ３ １ ０． ７ ７ ４ ． ８ ４ ５ ． ９ ３ ２０ ０５ — ２ ００ ６ １ ２ ． ３０ ４． ７８ ４ ． ８ ６ — ０ ． ０ ８ ２０ ０６ — ２ ００ ７ ３ ． ０８ １ ． １ ４ ８ ． ６ ９ — ７ ． ５ ５ ２ ００ ７ — ２ ００ ８ ４０ － ９ ６ １ ５ ． ０ １ １ ０ ． ２ ６ ４． ７５ ２０ ０８ — ２ ００ ９ ５９ ． １ ８ １ ８． ８ ６ ８ ． ２ １ １ ０． ６ ４ ２０ ０９ — Ｚ ０１ ０ ３５ ． ３ ２ ９ ． ４ ７ ３． ２ ９ ６． １ ８ ２ ０ １０ — ２ ０１ １ ３ ６ ． ３ ２ ８ ． ９０ ６ ． ６３ ２． ２ ７ ２ ０１ １ — ２ ０ １ ２ ７ ７ ． ５ ３ １ ７ ． ４ ３ １ ３ ． ０ ５ ４ ． ３ ９ 阶段 Ｉ ： １ ９８ ８ — ２ ００ ２ １ ４ ６ ２ ６ ７ １ ７ ８ ４ ４ ５ 阶段 ＩＩ ： ２０ ０ ３ — ２ ０ １ ２ ３ ０ ９ １ ４５ １ １ １ ３ ５ 注 ： 第三列 的百分数等于第 四列和第五列之和 ， 即 Ａ ＝ Ｂ ＋ Ｃ 。 因 四 舍五入 ， 部分数值 和略有差距 。 （ 三 ） 解释 如何解释上述现象？ 具体而言 ： 第一 ， 为什么 门 诊和 住 院费用 的增长机制 可分 为两个阶段？ 第二 ， 为什么价格和服务使用率会在 这两个 阶段起不同 的 作用？ 限于 篇幅 ， 不能提供详尽 的分析过程和机制 ， 在此只是尝试性地提供一 些解释。 总体上 ， 需要将费用 增长置于 中 国 近 ３０ 年的 市场转型和 医疗改革背景中 。 ？ １ １ ０ ？
医疗费用持续增长机制 已有证据显示,医疗保险与医疗服务的使用率密切相关。所以,需要考察中国 近30年来医疗保险覆盖面的起伏。从20世纪80年代开始,中国的城乡医保制度 直处在调整中。20世纪八九十年代,计划经济时期遗留下来的医疗保险项目不是崩 溃(如农村合作医疗),就是被替代(如公费医疗、劳保医疗)。在农村,合作医疗 制度的覆盖率在80年代中期跌到谷底。尽管国家曾若干次努力恢复其覆盖率,但直 到2003年前一直效果不彰。这使得从20世纪80年代到21世纪初的20多年间,占 人口70%的农村居民几乎没有任何医疗保险。 在城镇地区,改革过程中大批国有、集体企业因经营困难而破产。劳保医疗是 嵌入到计划经济体制中的。公有制企业的破产使得劳保医疗日益难以为继。20世纪 90年代中期,总工会在全国范围的调查发现,30.13%的公司和53.07%的亏损企业 都在拖欠支付职工的医疗报销。①从1999年起,职工医疗保险开始在全国范围内取 代劳保医疗和公费医疗,但其覆盖面有限。它主要面向城镇职工,尤其是那些在公 共部门和正规部门就业的人群。职工的家属没有被纳入保障范围,未就业人群(老 人、儿童)同样在保障范围之外。卫生部组织的国家卫生服务调查显示,1993年城 镇居民中有27.3%的人口没有医保,1998年和2003年分别有441%和448%的城 镇人口没有医保。② 不断下滑的医保覆盖面成为卫生服务需求的制约因素。门诊和住院服务的使用 率在》0世纪80年代末期开始停滞,在90年代下降(见图3)。这些宏观趋势可以 在微观层面得到验证。四次国家卫生服务调查的结果显示,居民的两周未就诊率从 1993年起开始上升,并在2003年达到顶峰(48.9%)。在这些生病而没有去寻医问 药的居民中,因为经济困难而放弃治疗的比例也在上升:1993年是14.3%,2003 年是38.2%。③以上这些事实与表1、表2的数据吻合:正因为医疗服务使用率不升 反降,使得2000年以前,服务使用率实际上起到了抑制卫生费用的作用,而价格的 变动则成为费用上涨的主要动力 20世纪八九十年代的卫生体制改革进一步强化了价格在费用上涨中的作用。在 计划体制下,卫生服务、药品的价格因国家严格控制而处于较低的水平。市场化改 革后,政府将经济激励机制引入医院等供方组织。尽管现在医疗服务价格仍被置于 政府管控范围,但医院可针对管控范围外的服务和设备收取高价。同时,政府大幅 减少了对医院的财政投入,这使得医院的运营越来越依赖自身的创收。④医院和医 ①参见全国总工会政策研究室编:《1997中国职工状况调查》(综合卷、典型卷、数据 卷),北京:西苑出版社, ②③《国家卫生服务调查》,htt:/w.mobh.gov.cn/ mohwsbwstjxxzx/s821l/lis. shtml 2015年3月1日。 Waikeung Tam, "Organizational Corruption by Public Hospitals in China, "Crime, Law and Social Change, vol. 56, no 3, 2011, pp. 265-282 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
医 疗 费 用 持 续 增 长 机制 已 有证据显示 ， 医疗保险 与 医疗服务 的使用率密切相关 。 所 以 ， 需要考察 中 国 近 ３ ０ 年来医疗保险覆盖 面的起伏 。 从 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代开始 ， 中 国 的城乡 医保制 度一 直处在调整 中 。 ２ ０ 世纪八九十 年代 ， 计划经济时期遗 留 下来的 医疗保险项 目 不是崩 溃 （ 如农村合作 医疗） ， 就是被替代 （ 如公费 医 疗 、 劳保 医疗） 。 在农村 ， 合作 医 疗 制度 的覆盖率在 ８ ０ 年代 中期跌到谷底 。 尽管 国 家 曾若干次努力恢 复其覆盖率 ， 但直 到 ２ ００ ３ 年前一 直效果不彰 。 这使得从 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代到 ２ １ 世纪初 的 ２０ 多年 间 ， 占 人 口 ７ ０ ％ 的农村居 民 几乎没有任何医疗保险 。 在城镇地区 ， 改革过程 中 大批 国 有 、 集 体企业 因经 营 困难而破产 。 劳保医 疗是 嵌人到 计划经济体制 中 的 。 公有制企业的破产使得 劳保医 疗 日 益难以 为继 。 ２ ０ 世纪 ９ ０ 年代 中 期 ， 总工会在全国 范围 的调查发现 ， ３ ０ ． １ ３ ％ 的公司 和 ５ ３ ． ０ ７ ％ 的亏 损企业 都在拖欠支付职工的医疗报销 。 ① 从 １ ９ ９ ９ 年起， 职工 医疗保险开始在全国 范 围 内 取 代劳保医疗和 公费 医疗 ， 但其覆盖 面有 限 。 它主要 面 向 城镇职工 ， 尤其是那些 在公 共部门 和 正规部门 就业 的人群 。 职工 的家属 没有被纳人保障范 围 ， 未 就业人群 （ 老 人、 儿童 ） 同样在保障范围 之外 。 卫生部组织 的 国 家卫生服务调查显示 ， １ ９ ９ ３ 年城 镇居 民 中 有 ２ ７ ． ３ ％ 的人口 没有 医保 ， １ ９ ９ ８ 年和 ２ ０ ０ ３ 年分别 有 ４４． １ ％ 和 ４４ ． ８ ％ 的城 镇人 口 没有 医保。 ② 不断下滑 的 医保覆盖面成为卫生服务需 求 的制 约 因素 。 门 诊 和住 院 服务 的使用 率在 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代末期 开始停滞 ， 在 ９ ０ 年代下 降 （ 见图 ３ ） 。 这些 宏观趋势可 以 在微观层面得到 验证。 四 次国 家卫生服务 调查的结果 显示 ， 居 民 的 两周 未就诊率从 １ ９ ９ ３ 年起开始上升 ， 并在 ２ ０ ０ ３ 年达 到顶峰 （ ４ ８ ． ９ ％ ） 。 在这些生病而没有 去寻 医 问 药 的居 民 中 ， 因 为经济 困难 而放弃治疗 的 比例 也在 上升 ： １ ９ ９ ３ 年 是 １ ４． ３ ％ ， ２ ００ ３ 年是 ３ ８ ． ２ ％ 。 ③ 以上这些事实 与表 １ 、 表 ２ 的数据吻 合 ： 正 因为医疗服务使用率不升 反 降 ， 使得 ２ ０ ０ ０ 年 以前 ， 服务使用率实 际上起到 了抑制卫生费用的作用 ， 而价格 的 变 动则成为费用上涨 的主要动力 。 ２０ 世纪八九十年代 的卫生体制 改革 进一 步强化 了价格在 费用上涨 中 的作 用 。 在 计划体制下 ， 卫生服务 、 药 品 的价格因 国 家严格 控制 而处 于较低 的 水平 。 市 场化改 革后 ， 政府将经济激励机制 引 人医 院 等供方组 织 。 尽管现在医 疗服务价格仍被置于 政府管控范围 ， 但医 院可针对管控范 围外 的 服务和设备 收取高价 。 同 时 ， 政府大幅 减少 了对医 院 的财政投入 ， 这使得 医 院 的 运 营越来越依赖 自 身 的 创收 。 ④ 医 院 和 医 ① 参见 全 国 总 工 会 政 策 研 究 室 编 ： 《 １ ９ ９ ７ 中 国 职 工 状 况 调 查 》 （ 综 合 卷 、 典 型 卷 、 数 据 卷） ， 北 京 ： 西 苑 出 版社 ， １ ９ ９ ９ 年 。 ② ③ 《 国 家 卫 生 服 务 调 查 》 ， ｈｔ ｔｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｍｏｈ ． ｇ ｏ ｖ． ｃｎ／ ｍｏｈｗｓｂｗｓｔｊ ｘｘｚｘ／ ｓ８ ２ １ ｌ ／ ｌ ｉ ｓｔ ． ｓｈｔｍｌ ， ２ ０ １ ５ 年 ３ 月 １ 曰 。 ？ Ｗａ ｉ ｋｅｕ ｎｇ Ｔａｍ ， （＜ Ｏｒｇ ａ ｎｉ ｚａ ｔ ｉｏ ｎａ ｌ Ｃｏｒｒｕ ｐ ｔｉ ｏｎ ｂｙ Ｐ ｕｂｌ ｉｃ Ｈｏｓ ｐｉ ｔ ａｌ ｓ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ ｎａ ， Ｃｒ ｉ ｍｅ ， Ｌａ－ ｗ ａｎ ｄ Ｓｏ ｃｉ ａ ｌ Ｃｈａ ｎｇｅ ， ｖ ｏｌ ． ５ ６ ， ｎｏ ． ３ ， ２ ０ １１ ， ｐ ｐ ． ２ ６ ５ － ２ ８ ２ ． ？ １ １ １ ？