无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南 的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提 供相应的临床指导。 三、BPH诊治指南的意义 BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范(clinical practice guideline)中的 一部分，BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学 会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准 化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH 诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一：②有利于对BPH 临床进展的连续观察：③有利于BPH不同治疗方式的效果判定：④有利于各地区BPH 诊疗结果的比较：⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development))在明 确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立：② 临床研究论文的评判：③诊治指南的具体制定：④诊治指南的推广与不断完。 1,组织构成的确立我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会 负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治 的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所2位)、卫生部北京 医院(1位)、北京协和医院(1创)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人 民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1)。 2.临床研究论文的评判在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、 欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认 为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了 探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小：②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗 保险政策：③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体 的文献评过程中根据以下标准判断文献的可信度： 〡大规模随机对照结果明确的临床研究 Ⅱ小规模随机对照结果明确的临床研究 川非随机，有同期对照的临床研究
6 无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南 的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提 供相应的临床指导。 三、BPH 诊治指南的意义 BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的 一部分,BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学 会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准 化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH 诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH 临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH 诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明 确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；② 临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。 1．组织构成的确立 我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会 负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治 的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京 医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人 民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。 2．临床研究论文的评判 在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、 欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认 为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了 探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗 保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体 的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度： I 大规模随机对照结果明确的临床研究 II 小规模随机对照结果明确的临床研究 III 非随机，有同期对照的临床研究
V非随机，有前期对照的临床研究 V无对照的临床回顾性研究 3.诊治指南的具体制定中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作 者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南 包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇：②良性前列腺增生诊治指南制定 的背景、目的、意义与方法：③良性前列腺增生的临床进展性：④良性前列腺增生诊 疗指南诊断：⑤良性前列腺增生诊疗指南治疗：⑥良性前列腺增生诊疗指南随访篇： ⑦良性前列腺增生诊疗指南患者篇（单行本发行。 在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定 义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容：②可选择：在部分患者 得到了临床验证：③不推荐：尚未得到临床验证。 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是 如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介 绍中国版BPH诊治指南。 在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及 患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床 诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增 生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患 者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、 无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未 能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利 于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还 要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。 参考文献 1.McConnell.JD.Barry,MJ.Bruskewitz,et.al.Benign prostatichyperplasia:diagnosis and treatment.In:Clinical Practice Guideine.Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research,1994 2.AUA Practice Guidelines Committee.AUAguidelne on management of benign prostatic hyperplasia(2003).J Urol,2003,170:530-547
7 IV 非随机，有前期对照的临床研究 V 无对照的临床回顾性研究 3．诊治指南的具体制定 中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作 者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南 包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定 的背景、目的、意义与方法 ；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊 疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇； ⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。 在诊断以及治疗篇中对 BPH 患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定 义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者 得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是 如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介 绍中国版BPH诊治指南。 在应用 BPH 诊治指南时，不能将 BPH 的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及 患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床 诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增 生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患 者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、 无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未 能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利 于今后的 BPH 诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还 要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善 BPH诊治指南。 参考文献 1．McConnell, JD, Barry, MJ, Bruskewitz, et. al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. In:Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1994 2．AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). J Urol, 2003, 170:530-547
3.Madersbacher S,Alivizatos G.Nordling J.Sanz CR.Emberton M,de la Rosette JJ.EAU 2004 guidelines on assessment.therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstrudion(BPH guidelines).Eur Urol 004.6:547-554 4.日本泌尿外科治疗标准化研究班前列腺肥大症诊疗Guideline..2000 5.Emberton M.Clinical practice guidelines for the surgeon how should they be understood and applied?BJU Int.2001.88:485-492 第三节BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病13)，其症状随着患者年龄的 增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体 积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原prostate-specific anigen, PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义4。另一些研究者则以复合指标 进行定义同。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床 进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等7刷，BPH患者接受外科治 疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1.UTS症状加重主要通过PSS评分的方法来评价研究表明91川：BPH患者的 PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29~2分不等。 2.最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其 对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年， 40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%：70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%13：所 有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%， 3.BPH相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产 生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 MTOPS的实验研究结果提示刊：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反 复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱
8 3．Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol, 2004, 46:547–554 4. 日本泌尿外科治疗标准化研究班. 前列腺肥大症诊疗Guideline. 2000 5. Emberton M. Clinical practice guidelines for the surgeon how should they be understood and applied? BJU Int, 2001, 88:485–492 第三节 BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3]，其症状随着患者年龄的 增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体 积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen， PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标 进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床 进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8]，BPH患者接受外科治 疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明[9-11]：BPH患者的 I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。 2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其 对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年， 40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13]；所 有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。 3． BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产 生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 MTOPS 的实验研究结果提示[1]：在 BPH 导致的严重并发症包括肾功能不全、反 复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱
功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿猪留累计 发生风险为6.8%d年~12.3%d年。 BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在者一定的关系。一项研究显示BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为9%4。 4.BPH手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的 临床进展性的标志。 PLESS相关研究结果显示2间：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿 潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 参考文献 1.McConnell JD.Roehrbom CG.Baustita OM.et al The long-term effect of doxazosin. finasteride.and comnaion therapyon the dinical progression of benign prostaichyperplasia.N Engl J Med,2003,349:2387-2398 2.Jacobsen SJ.Jacobson DJ,Girman CJ,et a Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dweling men:the Olmsted County study of urinary symptoms and heath status.J Urol,1999,162:1301-1306 3.Roehrbohn CG.McConnell JD.Bonilla J.et al Serumprostate specific antigen is astrong predicor of future prostate growth men witn benign PLESS study.JUro 2000.163:13-20 4.Roberts RO,Jacobsen SJ.Jacobson DJ,et al.Longitudinal changes in peak urinary flow rates ina community-based cohort.JUrol,2000.163:107-113 5.TemmlC.BrossnerC.Schatzl G.et a The naturalhistory of lower urinay trad symptoms over 5 years.Eur Urol,2003,43:274-380 6.Djavan B.Seitz C,Dobrovits M,et al.Multicenter European prospective com-parative study of phytotherapy and watchful wating in men with mid symptoms of bladder outle obstrudion:can progression be delayed or prevented?J Urol,2004,171:244 7.Meigs JB.Bary MJ,GiovannucciE,et al.Incidence rates and risk factors for acute urinary retention:the health professionals followup study.JUrol,999,162:376-382 8.Rule AD,Laeber MM,Jacobsen SJ,Is benign prostaic hyperplasia a risk factor for chronicrenal failer?J Urol,2005,173:691-696 9
9 功能失代偿的主要表现，为 BPH 进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计 发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。 BPH 的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示 BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]。 4． BPH 手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是 BPH 的 临床进展性的标志。 PLESS 相关研究结果显示[12,15]：随访 4 年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿 潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 参考文献 1． McConnell JD, Roehrborn CG, Baustita OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med, 2003, 349:2387–2398 2． Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol, 1999, 162:1301-1306 3．Roehrbohn CG, McConnell JD, Bonilla J, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia: PLESS study. J Urol, 2000, 163:13–20 4． Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol, 2000, 163:107–113 5．Temml C, Brossner C, Schatzl G, et al. The natural history of lower urinary tract symptoms over 5 years. Eur Urol, 2003, 43:274–380 6． Djavan B, Seitz C, Dobrovits M, et al. Multicenter European prospective com- parative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: can progression be delayed or prevented? J Urol, 2004, 171:244 7．Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, et al. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals follow up study. J Urol, 1999, 162:376–382 8． Rule AD，Laeber MM，Jacobsen SJ，Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer ? J Urol, 2005, 173:691-696
9.SarmaAV,Jacobsen SJ,Girman,et al.Concomitant longtudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men.J Urol,2002. 168:1446-1452 10.Verhamme KMC.Dieleman JP.Bleumink GS.et al Incidence and prevalenoe of lowe urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care:the triumph project Eur Urol,2002.42:238-323 11.Lee AJ.Russell AW Gamraway WM.Prescott RJ.Three-year folow up of a community based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia.Eur Urol.9,30:11-17 12.Roehrbohn CG,McConnell JD,Saltzman B et al.Storage(Irritative)and Voiding Obstructive)Symptoms as predictors of benign prostaic hyperplasia progression and related outcomes.Eur Urol.2002.42:1-6 13.Roberts RO,Jacobsen SJ.Jacobson DJ,et a.Longitudinal changes in peakurinaryflow rates in a community-based cohort.J Urol,2000.163:107-113 14.Hunter.D.J.W.Bemra-Unamno,A and Martin-Gordo.A:Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older.J Uro. 1996.155:19651969 15.KaplanS.Garvin D.Gihooly P.et al Impact of baseline symptom severity on futurerisk of benign prostatic hyperplasia-related outcomes and long-term response to finasteride.The Pless Study Group.Urology.2000,56:610-616 三、BPH临床进展的危险因素分析 1.年龄年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH忠者AUR及需 要手术的发生率随着年龄的增加而升部36 .Olmsted County研究发现70~79岁年龄 段AUR的发生率比40~49岁年龄段高7.9倍间，270岁年龄者需要接受经尿道前列腺电 切术治疗为10.9/1000人年，而40~49岁年龄段则仅有0.3/1000人年刊。MT0PS研究 发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH忠者发生临床进展的可能性更大3。 2.血清PSA血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现 其可预测前列腺体积的增加9)、最大尿流率的政变2以及急性尿潴留发生的危险和需 要手术的可能性4131间。高血清PSA患者的PV增长更快e-1:PLESS研究显示：急性
10 9． SarmaAV, Jacobsen SJ, Girman, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol, 2002, 168:1446–1452 10． Verhamme KMC, Dieleman JP, Bleumink GS, et al. Incidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care: the triumph project. Eur Urol, 2002, 42: 238–323 11． Lee AJ, Russell AW, Garraway WM, Prescott RJ. Three-year follow up of a community based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 1996, 30:11–17 12． Roehrbohn CG, McConnell JD，Saltzman B et al. Storage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol, 2002, 42:1-6 13．Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol, 2000, 163:107–113 14． Hunter, D. J. W., Berra-Unamuno, A. and Martin-Gordo, A.: Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older. J Urol, 1996,155:1965-1969 15．Kaplan S, Garvin D, Gilhooly P,et al Impact of baseline symptom severity on future risk of benign prostatic hyperplasia-related outcomes and long-term response to finasteride. The Pless Study Group. Urology, 2000, 56:610-616 三、BPH 临床进展的危险因素分析 1．年龄 年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需 要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70～79岁年龄 段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍[6]，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电 切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究 发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。 2．血清PSA 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现 其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需 要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11]；PLESS研究显示：急性