腮腺咬肌筋膜来自颈深筋膜的浅层，在腮腺的后缘分成浅、深两层，包绕腮腺形成腮腺 鞘。在腮腺前缘浅、深两层筋膜又合为一层，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的浅层 特别致密，并发出许多小隔将腮腺分为许多小叶，因而腮腺发炎化脓时，表面不易摸出搏动： 深层较为薄弱，因而脓液易向深部扩散。 3.腮腺与面神经关系 (图10-3、9、10) 由于面神经在颅外的行程中穿经腮腺，故以腮腺为准将之分为三段。 (一)腮腺前段是以茎乳孔至进入腮腺以前的一段，长约1-1.5厘米。在乳突前缘中点 主干距皮肤表面约2-3厘米，此处可显露面神经千。 (二)腮腺内段在腮腺内面神经通常分为上、下二干，上干较粗，下干略细。由两干发出 若干分支，互相交织成网。此段面神经位于颈外动脉和面后静脉的浅面，腮腺发生炎症或肿瘤 时，可压迫面神经，产生面瘫。 (三)腮腺后段由腮腺内的面神经网发出的9-12个分支，分成颞、颧、颊、下颌缘和颈等 5组从腮腺浅部的前缘、上缘和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。 4.腮腺的毗邻及穿经腮腺的结构 (图10-3、9、10) 腮腺的上缘邻接颧弓、外耳门道及题下颌关节。由前向后有面神经题支、滠浅动、静脉、 耳颞神经穿出腮腺上缘。腮腺的前缘紧贴咬肌表面，自上而下有面神经颧支、面横动、静脉、 面神经的颊支的上主支、腮腺管及面神经颊支的下主支穿出。腮腺的下端有面神经的下领缘 支、颈支与面后静脉穿出。腮腺的后缘邻接乳突前缘、二腹肌后腹及胸锁乳突肌的上份。腮腺 的浅面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴结、还有耳大神经的前支越过。腮腺的深面有许多主要 血管神经，如颈内动、静脉、舌咽、迷走、副、舌下神经，以及附着于茎突上的肌肉。以上结 构总称“腮腺床”。 颈外动脉颈动脉箱 胸锁乳突肌 副神经 《迷走神经 交感用 咽后间 翼内肌 下领支 咽外侧何隐 咬肌
腮腺咬肌筋膜来自颈深筋膜的浅层，在腮腺的后缘分成浅、深两层，包绕腮腺形成腮腺 鞘。在腮腺前缘浅、深两层筋膜又合为一层，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的浅层 特别致密，并发出许多小隔将腮腺分为许多小叶，因而腮腺发炎化脓时，表面不易摸出搏动； 深层较为薄弱，因而脓液易向深部扩散。 3．腮腺与面神经关系 （图10-3、9、10） 由于面神经在颅外的行程中穿经腮腺，故以腮腺为准将之分为三段。 （一）腮腺前段是以茎乳孔至进入腮腺以前的一段，长约1-１.5厘米。在乳突前缘中点， 主干距皮肤表面约2-3厘米，此处可显露面神经干。 （二）腮腺内段在腮腺内面神经通常分为上、下二干，上干较粗，下干略细。由两干发出 若干分支，互相交织成网。此段面神经位于颈外动脉和面后静脉的浅面，腮腺发生炎症或肿瘤 时，可压迫面神经，产生面瘫。 （三）腮腺后段由腮腺内的面神经网发出的9-12个分支，分成颞、颧、颊、下颌缘和颈等 5组从腮腺浅部的前缘、上缘和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。 4．腮腺的毗邻及穿经腮腺的结构 （图10-3、9、10） 腮腺的上缘邻接颧弓、外耳门道及颞下颌关节。由前向后有面神经颞支、滠浅动、静脉、 耳颞神经穿出腮腺上缘。腮腺的前缘紧贴咬肌表面，自上而下有面神经颧支、面横动、静脉、 面神经的颊支的上主支、腮腺管及面神经颊支的下主支穿出。腮腺的下端有面神经的下颌缘 支、颈支与面后静脉穿出。腮腺的后缘邻接乳突前缘、二腹肌后腹及胸锁乳突肌的上份。腮腺 的浅面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴结、还有耳大神经的前支越过。腮腺的深面有许多主要 血管神经，如颈内动、静脉、舌咽、迷走、副、舌下神经，以及附着于茎突上的肌肉。以上结 构总称“腮腺床
图10-8腮腺和面侧区不平断面（右侧，上面观） 一面神经瓶支 耳神经 面神经上颗支 肥腹导管 面前静 面神经下领支 面神 溪外动脉 面神经下领缘支 面神经预面日 领下腹 面神经颈支 图109穿经腮腺的结构 一耳灏神经 颜浅动、静脉 ”而神经额支 耳前淋巴 面横动脉 而神经 腺管 耳前动、静脉 咬肌 二腹肌后腹 而后静脉 迷走及舌下神经 胸愤乳突肌 图10-10腮腺及穿经其中的血管、神经 纵行穿过腮腺的结构有颈外动脉、题浅动静脉、面后静脉及耳题神经；横行穿过腮腺的结 构有面神经的分支、上领动、静脉、面横动、静脉等。 面部浅层和腮腺肌区的解剖步骤与方法 1.切口及翻皮瓣 (一)自额前正中发际上3厘米处始，沿中线向下经鼻背，再绕鼻翼作环形切口，继沿人 中向下至唇缘，环绕口裂至下唇缘正中，再沿颏部正中向下切至下领骨下缘； (二)由口角向两侧至耳屏： (三)沿下颌骨下缘切至耳垂根部； (四)从鼻根向两侧至眼内眦，绕脸裂环形切至眼外眦，继向后外切至耳廊根部的上缘
图10-8 腮腺和面侧区不平断面（右侧，上面观） 图10-9 穿经腮腺的结构 图10-10 腮腺及穿经其中的血管、神经 纵行穿过腮腺的结构有颈外动脉、颞浅动静脉、面后静脉及耳颞神经；横行穿过腮腺的结 构有面神经的分支、上颌动、静脉、面横动、静脉等。 面部浅层和腮腺肌区的解剖步骤与方法 1．切口及翻皮瓣 （一）自额前正中发际上3厘米处始，沿中线向下经鼻背，再绕鼻翼作环形切口，继沿人 中向下至唇缘，环绕口裂至下唇缘正中，再沿颏部正中向下切至下颌骨下缘； （二）由口角向两侧至耳屏； （三）沿下颌骨下缘切至耳垂根部； （四）从鼻根向两侧至眼内眦，绕睑裂环形切至眼外眦，继向后外切至耳廓根部的上缘
(五)面部皮肤较薄切口切勿过深，将皮瓣向外侧翻起。 2.分离面肌 皮瓣翻起时即可见至深面的表情肌。瓣认眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌，颈阔肌有纤维止于 口角。其余小肌不必一一辨认。用剪刀和镊子边观察边修净。修肌肉时切勿损伤血管神经。 3.修净并追踪面动脉和面前静脉 在颈部找到面动脉的起始处，向上追踪其行程和分支找出位于面动脉后方的面前静脉，并 找出上、下唇动脉、内眦静脉和面深静脉。 注意切勿切断与上述动、静脉交叉的面神经分支 4.解剖腮腺鞘浅层 修净腮腺表面，注意其表面有无腮腺淋巴结。观察腮腺鞘浅层及其向腮腺实质伸入的小 隔。 5.修净并追踪腮腺管 在颧弓下方约一横指处，腮腺前缘找出腮腺管，向前追踪并观察穿过颊部的情况 6.分离自腮腺穿出的诸结构 在腮腺的上缘找出面神经的题支、颞浅动、静脉、三叉神经的耳颞神经；在腮腺前缘腮腺 导管的上、下方找出面神经颊支的上、下主干：在颊支上干的上方，有面横动、静脉及跨越颧 骨向前上方走行的面神经颧支；在腮腺下端找出面神经下颌缘支、颈支、面后静脉。 7.分离三叉神经的皮支及其伴行血管 在眶上缘内、中1/3交界处作一纵切口，剥开眼轮匝肌，找出眶上神经及伴行的动、静脉。 在眶下缘中点下方约1厘米左右处，在上唇方肌深面找出眶下神经及伴行的动、静脉。 在下颌骨体距中线2-3厘米做一横切口向上翻起周围组织，找出额神经及伴行的动、静脉。 8.解剖面神经腮腺内段 沿着面神经的分支，将腮腺浅部向后翻起，显露和修净面神经腮腺内段的神经网，并追踪 至其主干。在面神经各分支的深面找出面后静脉、颈外动脉主干，沿颈外动脉向上追踪出题浅 动脉，在下颌颈的后方找出上颌动脉，只找出起始段即可。暂不追踪。 9.解剖颊肌 在颊部的咬肌前缘和上下领之间除去颊脂体，观察颊肌的位置注意起止情况。 第三节颅顶部 一、额顶枕区 颅顶部前起眶上缘，后抵上项线和枕外隆凸，两侧借上题线与题区分界。 1.层次 覆盖此区的软组织，由浅入深可分为（图10-11）
（五）面部皮肤较薄切口切勿过深，将皮瓣向外侧翻起。 2．分离面肌 皮瓣翻起时即可见至深面的表情肌。瓣认眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌，颈阔肌有纤维止于 口角。其余小肌不必一一辨认。用剪刀和镊子边观察边修净。修肌肉时切勿损伤血管神经。 3．修净并追踪面动脉和面前静脉 在颈部找到面动脉的起始处，向上追踪其行程和分支找出位于面动脉后方的面前静脉，并 找出上、下唇动脉、内眦静脉和面深静脉。 注意切勿切断与上述动、静脉交叉的面神经分支。 4．解剖腮腺鞘浅层 修净腮腺表面，注意其表面有无腮腺淋巴结。观察腮腺鞘浅层及其向腮腺实质伸入的小 隔。 5．修净并追踪腮腺管 在颧弓下方约一横指处，腮腺前缘找出腮腺管，向前追踪并观察穿过颊部的情况。 6．分离自腮腺穿出的诸结构 在腮腺的上缘找出面神经的颞支、颞浅动、静脉、三叉神经的耳颞神经；在腮腺前缘腮腺 导管的上、下方找出面神经颊支的上、下主干：在颊支上干的上方，有面横动、静脉及跨越颧 骨向前上方走行的面神经颧支；在腮腺下端找出面神经下颌缘支、颈支、面后静脉。 7．分离三叉神经的皮支及其伴行血管 在眶上缘内、中1/3交界处作一纵切口，剥开眼轮匝肌，找出眶上神经及伴行的动、静脉。 在眶下缘中点下方约1厘米左右处，在上唇方肌深面找出眶下神经及伴行的动、静脉。 在下颌骨体距中线2-3厘米做一横切口向上翻起周围组织，找出额神经及伴行的动、静脉。 8．解剖面神经腮腺内段 沿着面神经的分支，将腮腺浅部向后翻起，显露和修净面神经腮腺内段的神经网，并追踪 至其主干。在面神经各分支的深面找出面后静脉、颈外动脉主干，沿颈外动脉向上追踪出颞浅 动脉，在下颌颈的后方找出上颌动脉，只找出起始段即可。暂不追踪。 9．解剖颊肌 在颊部的咬肌前缘和上下颌之间除去颊脂体，观察颊肌的位置注意起止情况。 第三节 颅顶部 一、额顶枕区 颅顶部前起眶上缘，后抵上项线和枕外隆凸，两侧借上颞线与颞区分界。 1．层次 覆盖此区的软组织，由浅入深可分为（图10-11）
皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额枕肌、腱膜下组织和颅骨外膜等5层。其中浅部的三层紧密 相连，不易分开，故总称为头皮。 (一)皮肤：此区皮肤厚而致密，内含大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易发生疖肿或皮脂腺 囊肿。血管和淋巴管也极为丰富，外伤时出血多，但创口愈合较快。 (二)浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，结缔组织形成许多垂直的小梁并将脂 肪组织分成小格，小格内有血管和神经等。故浅筋膜内有感染时，渗出物多限于局部，不易扩 散，神经未梢易受压而产生剧烈疼痛。在创伤时血管断端不易收缩，故须加压止血或缝合止 血。 (三)帽状腱膜与额枕肌：腱膜坚韧致密，前续额腹，后连枕腹。两侧逐渐变薄续于题筋 膜浅层，头皮横向裂伤伤及腱膜时，由于额腹和枕腹收缩的牵张，创口裂开。缝合头皮时须先 将腱膜缝好，以减少皮肤的张力，利于创口的愈合。 11 皮肤 状膜下疏松 装 银导血管) 上矢状窦苦 软脑膜 图10-11颅顶层次（额状断面） (四)腱膜下疏松组织：是帽状腱膜与颅骨膜之间的疏松组织层，又称腱膜下间隙。此间 隙在颅顶部范围很广，向前达眶部，后达上顶线。间隙内有若干导管与颅内静脉窦相通，故发 生感染时，可经导血管向颅内扩散。此隙出血时，常形成较大的血肿，其瘀斑可出现在上眼脸 皮下。 (五)颅骨外膜：薄而致密，与各块骨间借结缔组织相连，故手术时较易剥离，但在骨缝 处与缝间韧带愈合紧密，故骨膜下血肿仅限于一块颅骨的范围，很容易与帽状腱膜下血肿鉴 别。 2.颅顶部的血管和神经 (图10-12) 浅筋膜内的血管和神经按其位置可分为前、外侧和后三组. (一)前组：距正中线2厘米处有滑车动、静及滑车神经。距正中线约2.5厘米处有眶上 动、静脉和眶上神经。滑车上动脉和眶上动脉都是眼动脉的分支，前者由额切迹至额部，后者 经眶上孔（切迹）到达额部。滑车上神经和眶上神经都是三叉神经眼神经的分支。三叉神经痛 患者可在眶上缘内、中1/3交界处出现压痛
皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额枕肌、腱膜下组织和颅骨外膜等5层。其中浅部的三层紧密 相连，不易分开，故总称为头皮。 （一）皮肤：此区皮肤厚而致密，内含大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易发生疖肿或皮脂腺 囊肿。血管和淋巴管也极为丰富，外伤时出血多，但创口愈合较快。 （二）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，结缔组织形成许多垂直的小梁并将脂 肪组织分成小格，小格内有血管和神经等。故浅筋膜内有感染时，渗出物多限于局部，不易扩 散，神经末梢易受压而产生剧烈疼痛。在创伤时血管断端不易收缩，故须加压止血或缝合止 血。 （三）帽状腱膜与额枕肌：腱膜坚韧致密，前续额腹，后连枕腹。两侧逐渐变薄续于颞筋 膜浅层，头皮横向裂伤伤及腱膜时，由于额腹和枕腹收缩的牵张，创口裂开。缝合头皮时须先 将腱膜缝好，以减少皮肤的张力，利于创口的愈合。 图10-11 颅顶层次（额状断面） （四）腱膜下疏松组织：是帽状腱膜与颅骨膜之间的疏松组织层，又称腱膜下间隙。此间 隙在颅顶部范围很广，向前达眶部，后达上顶线。间隙内有若干导管与颅内静脉窦相通，故发 生感染时，可经导血管向颅内扩散。此隙出血时，常形成较大的血肿，其瘀斑可出现在上眼睑 皮下。 （五）颅骨外膜：薄而致密，与各块骨间借结缔组织相连，故手术时较易剥离，但在骨缝 处与缝间韧带愈合紧密，故骨膜下血肿仅限于一块颅骨的范围，很容易与帽状腱膜下血肿鉴 别。 2．颅顶部的血管和神经 （图10-12） 浅筋膜内的血管和神经按其位置可分为前、外侧和后三组。 （一）前组：距正中线2厘米处有滑车动、静及滑车神经。距正中线约2.5厘米处有眶上 动、静脉和眶上神经。滑车上动脉和眶上动脉都是眼动脉的分支，前者由额切迹至额部，后者 经眶上孔（切迹）到达额部。滑车上神经和眶上神经都是三叉神经眼神经的分支。三叉神经痛 患者可在眶上缘内、中1/3交界处出现压痛
(二)外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳题神经；耳后 组包括耳后动、静脉及面神经的耳后支、颈丛的耳大神经后支和枕小神经。 (W1)滑车上种号 (3)耳酸标经 浅动 C2,3)枚小神经 耳后动 (C2)大神 动 (C3)菊三忱神经 经分布动肤分布 图1012颅顶部的血管、神经 (三)后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。 枕大神经为第二颈神经的后支，穿过项深部肌群后，大上项线平面距正中线2厘米处穿斜 方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处向两侧约 2厘米处进行。 颅顶的神经走行在皮下组织中而且分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效 果，应当将神经阻滞的范围扩大。 颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也 互相联系，所以头皮在发生大块断裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，开颅手 术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。皮瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养， 而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。 颅顶的静脉也位于皮下组织内，广泛吻合形成静脉网，主干与同名动脉伴行，额外侧静脉 和额内侧静脉向下回流至内眦静脉，再入面前静脉。内眦静脉可借眼上静脉与颅内的海绵窦相 交通。 颞浅静脉向下与上颌静脉合成面后静脉，面后静脉也可通过上颌静脉经翼丛而与颅内静脉 窦相交通。 耳后静脉与枕静脉都回流到颈外静脉。 颅顶部的淋巴管我注入头颈交界处呈环形排列的淋巴结，如枕淋巴结、乳突淋巴结、腮腺 淋巴结和下领下淋巴结等，它们的输出管注入颈浅淋巴结和颈深淋巴结。 二、颞区 颞区位于颅顶的两侧。其上界为上题线；下界为颧弓上缘；前界为颧骨的额突和额骨的颧 突；后方为上题线的后下段。 层次由浅入深分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜浅层和深层、颞肌及颅骨外膜
（二）外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳颞神经；耳后 组包括耳后动、静脉及面神经的耳后支、颈丛的耳大神经后支和枕小神经。 图10-12 颅顶部的血管、神经 （三）后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。 枕大神经为第二颈神经的后支，穿过项深部肌群后，大上项线平面距正中线2厘米处穿斜 方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处向两侧约 2厘米处进行。 颅顶的神经走行在皮下组织中而且分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效 果，应当将神经阻滞的范围扩大。 颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也 互相联系，所以头皮在发生大块断裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，开颅手 术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。皮瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养， 而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。 颅顶的静脉也位于皮下组织内，广泛吻合形成静脉网，主干与同名动脉伴行，额外侧静脉 和额内侧静脉向下回流至内眦静脉，再入面前静脉。内眦静脉可借眼上静脉与颅内的海绵窦相 交通。 颞浅静脉向下与上颌静脉合成面后静脉，面后静脉也可通过上颌静脉经翼丛而与颅内静脉 窦相交通。 耳后静脉与枕静脉都回流到颈外静脉。 颅顶部的淋巴管我注入头颈交界处呈环形排列的淋巴结，如枕淋巴结、乳突淋巴结、腮腺 淋巴结和下颌下淋巴结等，它们的输出管注入颈浅淋巴结和颈深淋巴结。 二、颞区 颞区位于颅顶的两侧。其上界为上颞线；下界为颧弓上缘；前界为颧骨的额突和额骨的颧 突；后方为上颞线的后下段。 层次 由浅入深分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜浅层和深层、颞肌及颅骨外膜