项目三风心病病人的护理 案例导入 病人，男性，45岁，农民，因间断心悸气短咳嫩3年，加重伴不能平卧1周，入院，病人3年前因 重体力劳动后诱发心悸、气短，以后上述症状反复因感冒、劳动、情绪激动诱发出现，有时接中带血，劳 动能力逐新下降。近半年在静息时也有咳藏、咯血、呼吸困难，多在夜间睡联时发作，当地医院诊断为风 湿性心脏病，给予吸氧、抗感染、利尿治疗好转。一周前病人无明显诱因出现呼吸困难，不能平卧咳嫩 咳粉红色泡沫样痰，已在当地医院对症治疗，病情稍好转，为进一步明确诊浙及治疗而入院。 既往有反复咽部及关节游走样疼痛史，未系统诊治，否认食物药物过敏史，否认传染性疾病史，已婚 爱人和孩子健康，否认家族遇传性疾病史。 体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次分，血压108/72mmHg.二尖兼面容，无颈静脉 怒张，两肺底可闻及湿喝音及哮鸣音，湿喝音以肺底明显，心尖区可触及舒张期震颤，心率112次分，律 齐，P2亢进，二尖兼听诊区可闻及双期杂音，舒张期杂音为舒张中晚期低调的降隆样杂音，无传导，收缩 期杂音为全收缩期V级吹风样杂音，向左腋下及背部传导，腹部平坦，无压痛、反珠痛及腹肌紧张，肝牌 未触及，双下肢无水肿，活动正常。 辅助检查：心电恩示窦性心动过速，P波宽度0.145，P波呈双峰，峰距，Q.04s,胸片示两肺淤血，肺 动脉扩张，无结节病灶，心脏呈梨形。超声心动图示，二尖新瓣叶融合、增厚钙化，活动度减低，左心 房塔大，二尖潘口面积1,4cm2,收缩期可见大量反流 请思考 1,该病的临床诊断是什么，如何治疗？ 2.该病的主要护理诊新及护理措施是什么？ 心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症、黏液样变性、缺血性坏死、 退行性改变、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构 异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺动脉根部严重扩张也 可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉 瓣。 风湿性心脏瓣膜病(rhematic valvular heart disease)简称风心病，是风湿性 心脏炎症反复发作后所致的瓣膜损害。风心病与A组乙型溶血性链球菌反复感 染引起免疫损害心脏瓣膜有关，主要累及40岁以下人群，约23为女性。 我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是常见的心脏病之一，而老年人
项目三 风心病病人的护理 案例导入 病人，男性，45 岁，农民，因间断心悸、气短咳嗽 3 年，加重伴不能平卧 1 周，入院，病人 3 年前因 重体力劳动后诱发心悸、气短，以后上述症状反复因感冒、劳动、情绪激动诱发出现，有时痰中带血，劳 动能力逐渐下降。近半年在静息时也有咳嗽、咯血、呼吸困难，多在夜间睡眠时发作，当地医院诊断为风 湿性心脏病，给予吸氧、抗感染、利尿治疗好转。一周前病人无明显诱因出现呼吸困难，不能平卧咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰，已在当地医院对症治疗，病情稍好转，为进一步明确诊断及治疗而入院。 既往有反复咽部及关节游走样疼痛史，未系统诊治，否认食物药物过敏史，否认传染性疾病史，已婚， 爱人和孩子健康，否认家族遗传性疾病史。 体格检查：体温 36.8℃，脉搏 112 次/分，呼吸 28 次/分，血压 108/72mmHg。二尖瓣面容，无颈静脉 怒张，两肺底可闻及湿啰音及哮鸣音，湿啰音以肺底明显，心尖区可触及舒张期震颤，心率 112 次/分，律 齐，P2 亢进，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，舒张期杂音为舒张中晚期低调的隆隆样杂音，无传导，收缩 期杂音为全收缩期 V 级吹风样杂音，向左腋下及背部传导，腹部平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾 未触及，双下肢无水肿，活动正常。 辅助检查：心电图示窦性心动过速，P 波宽度 0.14s，P 波呈双峰，峰距﹥0.04s。胸片示两肺淤血，肺 动脉扩张，无结节病灶，心脏呈梨形。超声心动图示，二尖瓣瓣叶融合、增厚、钙化，活动度减低，左心 房增大，二尖瓣口面积 1.4cm 2，收缩期可见大量反流。 请思考： 1．该病的临床诊断是什么，如何治疗？ 2．该病的主要护理诊断及护理措施是什么？ 心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、黏液样变性、缺血性坏死、 退行性改变、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构 异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺动脉根部严重扩张也 可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉 瓣。 风湿性心脏瓣膜病（rhematic valvular heart disease）简称风心病，是风湿性 心脏炎症反复发作后所致的瓣膜损害。风心病与 A 组乙型溶血性链球菌反复感 染引起免疫损害心脏瓣膜有关，主要累及 40 岁以下人群，约 2/3 为女性。 我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是常见的心脏病之一，而老年人
的瓣膜钙化和瓣膜黏液瘤样变性在我国日益增多。本任务重点介绍风心病中较常 见的二尖瓣病变和主动脉瓣病变。 知识链接 心脏膜听诊区 心脏各震膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏膜听诊区，与其解剖部位 不完全一致.心脏鞭膜听诊区通常有5个：①二尖塘区(M):位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动 脉需区(P):在询骨左缘第2助间；③主动脉裙区(A):位于胸骨右缘第2助间：④主动脉害第二听诊区 (E):在胸骨左缘第3助间，又称Eb区：⑤三尖援区(T):在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5助间。 通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉蛋区，然后为主动 脉据区、主动脉第二听诊区，最后是三尖瓣区. 一、二尖瓣狭窄 【病因】 二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见病因是风湿热。初次风湿病变至形成 明显二尖瓣狭窄至少需2年时间。约半数病人无明显急性风湿热发作史，但多有 反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。单纯二尖瓣狭窄约占风心病的25%，二尖瓣 狭窄伴关闭不全占40%，常同时伴有主动脉瓣病变。 【病理解剖与病理生理】 (1)病理解剖：二尖瓣狭窄的病理解剖改变可表现为瓣膜交界处、瓣叶游 离缘、腱索等处粘连融合。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，严重 时狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口呈“鱼口”状。瓣叶钙化使瓣环显著增厚。并发 心房颤动时左心耳及左心房内可形成附壁血栓。 (2)病理生理：正常成人二尖瓣口面积为4~6cm2。当瓣口面积减少至2cm 以下（轻度狭窄）时，左心房压力升高，左心房代偿性扩张及肥厚以增强收缩。 此时病人多无症状。当瓣口面积减少至1cm2(重度狭窄)时，左房压力开始升 高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房 衰竭期。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小 动脉硬化，肺动脉压力增高，增加右心室后负荷，右心室肥厚扩张，导致右心衰 竭，称右心衰竭期。 【临床表现】
的瓣膜钙化和瓣膜黏液瘤样变性在我国日益增多。本任务重点介绍风心病中较常 见的二尖瓣病变和主动脉瓣病变。 知识链接 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位 不完全一致。心脏瓣膜听诊区通常有 5 个：①二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动 脉瓣区（P）：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区 （E）：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动 脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。 一、二尖瓣狭窄 【病因】 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因是风湿热。初次风湿病变至形成 明显二尖瓣狭窄至少需 2 年时间。约半数病人无明显急性风湿热发作史，但多有 反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。单纯二尖瓣狭窄约占风心病的 25％，二尖瓣 狭窄伴关闭不全占 40％，常同时伴有主动脉瓣病变。 【病理解剖与病理生理】 （1）病理解剖：二尖瓣狭窄的病理解剖改变可表现为瓣膜交界处、瓣叶游 离缘、腱索等处粘连融合。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，严重 时狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口呈“鱼口”状。瓣叶钙化使瓣环显著增厚。并发 心房颤动时左心耳及左心房内可形成附壁血栓。 （2）病理生理：正常成人二尖瓣口面积为 4～6cm2。当瓣口面积减少至 2cm2 以下（轻度狭窄）时，左心房压力升高，左心房代偿性扩张及肥厚以增强收缩。 此时病人多无症状。当瓣口面积减少至 1cm2（重度狭窄）时，左房压力开始升 高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房 衰竭期。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小 动脉硬化，肺动脉压力增高，增加右心室后负荷，右心室肥厚扩张，导致右心衰 竭，称右心衰竭期。 【临床表现】
1.症状 (1)呼吸困难：是最常见的早期症状，常因运动、精神紧张、感染、性交、 妊娠或心房颤动等诱发出现。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵 发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿 (2)咯血：严重二尖瓣狭窄病人可突然咯大量鲜血，为支气管静脉破裂出 血，可为首发症状：夜间阵发性呼吸困难时可伴血性痰或血丝痰：急性肺水肿时 可伴大量粉红色泡沫痰。 (3)咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏 膜淤血水肿易引起慢性支气管炎等有关。 (4)声音嘶哑：少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。 2.体征 (1)心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音（最重要体征）：心尖区可触 及舒张期震颤。 (2)重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”。 (3)心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜前叶柔顺、活动度好。 (4)肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。 (5)右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区可闻及全收缩期 吹风样杂音。 3.并发症 (1)右心衰竭：为风心病最常见并发症，也是就诊和致死的主要原因。右 心衰竭发生后，呼吸困难等肺循环淤血症状可有所减轻。 (2)心房颤动：为风湿性心瓣膜病最常见的心律失常：常诱发和加重右心 衰竭。 (3)急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可能 致死 (4)血栓栓塞：多见于心房颜动者，栓子多来源于左心房附壁血栓脱落， 以脑动脉栓塞最多见。另外心衰者长期卧床，下肢静脉形成血栓，脱落可导致肺 栓塞。 (5)亚急性感染性心内膜炎：较少见
1．症状 （1）呼吸困难：是最常见的早期症状，常因运动、精神紧张、感染、性交、 妊娠或心房颤动等诱发出现。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵 发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿。 （2）咯血：严重二尖瓣狭窄病人可突然咯大量鲜血，为支气管静脉破裂出 血，可为首发症状；夜间阵发性呼吸困难时可伴血性痰或血丝痰；急性肺水肿时 可伴大量粉红色泡沫痰。 （3）咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏 膜淤血水肿易引起慢性支气管炎等有关。 （4）声音嘶哑：少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。 2．体征 （1）心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音（最重要体征）；心尖区可触 及舒张期震颤。 （2）重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”。 （3）心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜前叶柔顺、活动度好。 （4）肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。 （5）右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区可闻及全收缩期 吹风样杂音。 3．并发症 （1）右心衰竭：为风心病最常见并发症，也是就诊和致死的主要原因。右 心衰竭发生后，呼吸困难等肺循环淤血症状可有所减轻。 （2）心房颤动：为风湿性心瓣膜病最常见的心律失常；常诱发和加重右心 衰竭。 （3）急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可能 致死。 （4）血栓栓塞：多见于心房颤动者，栓子多来源于左心房附壁血栓脱落， 以脑动脉栓塞最多见。另外心衰者长期卧床，下肢静脉形成血栓，脱落可导致肺 栓塞。 （5）亚急性感染性心内膜炎：较少见
(6)肺部感染：常见。 【辅助检查】 1.X线检查轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常。左心房显著增大时 心影呈梨形（二尖瓣型心脏），是肺动脉总干、左心耳和右心室扩大所致。 2.心电图左心房扩大可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s,伴切迹： 可有电轴右偏和右心室肥厚表现。 3.超声心动图是明确诊断的可靠方法。M型超声示二尖瓣前叶活动曲线 EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动，呈“城墙样”改变。二维超声心动 图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测量瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时 观察二尖瓣狭窄的射流。经食管超声心动图有利于左心房附壁血栓的检出。 【诊断要点】 典型临床表现者，心尖区有舒张期隆隆样杂音，X线或心电图示左心房增大， 一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。 【治疗要点】 内科治疗以保持和改善心功能、积极预防和控制风湿活动及并发症发生为主。 1.预防风湿热复发和感染性心内膜炎 有风湿活动的病人应长期甚至终身应用苄星青看素120万U,每月肌内注射 1次。感染性心内膜炎的防治见本项目任务七。 2.并发症治疗 (1)急性肺水肿的处理：治疗原则参见本项目任务二，但应选用扩张静脉、 减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，避免使用以扩张小动脉为主的药物：正性 肌力药对单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿无益，慎用。 (2)心房颤动：①急性发作伴快心室率可静脉注射毛花苷C等诚慢心室 率。②慢性者据情考虑电复律或药物复律。③无抗凝禁忌者服用肠溶性阿司匹林 或华法林预防血栓栓塞。 (3)血栓栓塞：慢性心房颤动者如无禁忌证应长期服用肠溶性阿司匹林或 华法林。 (4)右心衰竭：限制钠盐摄人，应用利尿药和地高辛。 3.介入和外科治疗是治疗本病的根本方法。包括经皮球囊二尖瓣成形术
（6）肺部感染：常见。 【辅助检查】 1．X 线检查 轻度二尖瓣狭窄时，X 线表现可正常。左心房显著增大时， 心影呈梨形（二尖瓣型心脏），是肺动脉总干、左心耳和右心室扩大所致。 2．心电图 左心房扩大可出现“二尖瓣型 P 波”，P 波宽度>0.12s，伴切迹； 可有电轴右偏和右心室肥厚表现。 3．超声心动图 是明确诊断的可靠方法。M 型超声示二尖瓣前叶活动曲线 EF 斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动，呈“城墙样”改变。二维超声心动 图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测量瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时 观察二尖瓣狭窄的射流。经食管超声心动图有利于左心房附壁血栓的检出。 【诊断要点】 典型临床表现者，心尖区有舒张期隆隆样杂音，X 线或心电图示左心房增大， 一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。 【治疗要点】 内科治疗以保持和改善心功能、积极预防和控制风湿活动及并发症发生为主。 1．预防风湿热复发和感染性心内膜炎 有风湿活动的病人应长期甚至终身应用苄星青霉素 120 万 U，每月肌内注射 1 次。感染性心内膜炎的防治见本项目任务七。 2．并发症治疗 （1）急性肺水肿的处理：治疗原则参见本项目任务二，但应选用扩张静脉、 减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，避免使用以扩张小动脉为主的药物；正性 肌力药对单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿无益，慎用。 （2）心房颤动 ：①急性发作伴快心室率可静脉注射毛花苷 C 等减慢心室 率。②慢性者据情考虑电复律或药物复律。③无抗凝禁忌者服用肠溶性阿司匹林 或华法林预防血栓栓塞。 （3）血栓栓塞：慢性心房颤动者如无禁忌证应长期服用肠溶性阿司匹林或 华法林。 （4）右心衰竭：限制钠盐摄人，应用利尿药和地高辛。 3．介入和外科治疗是治疗本病的根本方法。包括经皮球囊二尖瓣成形术
二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全(mitral incompetence)慢性最常见病因为风心病；急性可 由腱索断裂引起 【病因】 风湿性炎症引起瓣叶纤维化、增厚、僵硬、缩短，使心室收缩时两瓣叶不能 紧密闭合。常伴二尖瓣狭窄或主动脉病变。 【病理解剖与病理生理】 由于二尖瓣关闭不全，心室收缩时部分血液反流入左心房，左心室排血减少： 舒张期左房有过多血液流入左心室，长期以往，导致左房和左室肥大，终致左室 功能衰竭，出现肺淤血，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。 【临床表现】 1.症状症状轻者可终身无症状：严重反流者出现左心排血减少，首先出 现的最突出症状是疲乏无力：肺淤血症状如呼吸困难出现较晚：后期可出现右心 功能不全表现。 2.体征心尖区闻及全收缩期粗糙吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传 导，是最重要体征，可伴震颤：心尖搏动增强并向左下移位：第一心音减弱：肺 动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进 3.并发症与二尖瓣狭窄相似。 【辅助检查】 1,X线检查常见左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血征。 2.心电图主要为左心房增大，部分有左心室肥厚。 3.超声心动图M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多 普勒超声和彩色多普勒血流显像可在二尖瓣左心房侧探及明显收缩期反流束，诊 断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%，且可半定量反流程度。 4.其他放射性核素心室造影等。 【诊断要点】 主要诊断依据为典型心尖区收缩期杂音伴X线或心电图示左心房、左心室 增大：超声心动图检查有确诊价值
二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）慢性最常见病因为风心病；急性可 由腱索断裂引起。 【病因】 风湿性炎症引起瓣叶纤维化、增厚、僵硬、缩短，使心室收缩时两瓣叶不能 紧密闭合。常伴二尖瓣狭窄或主动脉病变。 【病理解剖与病理生理】 由于二尖瓣关闭不全，心室收缩时部分血液反流入左心房，左心室排血减少； 舒张期左房有过多血液流入左心室，长期以往，导致左房和左室肥大，终致左室 功能衰竭，出现肺淤血，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。 【临床表现】 1．症状 症状轻者可终身无症状；严重反流者出现左心排血减少，首先出 现的最突出症状是疲乏无力；肺淤血症状如呼吸困难出现较晚；后期可出现右心 功能不全表现。 2．体征 心尖区闻及全收缩期粗糙吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传 导，是最重要体征，可伴震颤；心尖搏动增强并向左下移位；第一心音减弱；肺 动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进。 3．并发症 与二尖瓣狭窄相似。 【辅助检查】 1．X 线检查 常见左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血征。 2．心电图 主要为左心房增大，部分有左心室肥厚。 3．超声心动图 M 型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多 普勒超声和彩色多普勒血流显像可在二尖瓣左心房侧探及明显收缩期反流束，诊 断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达 100％，且可半定量反流程度。 4．其他 放射性核素心室造影等。 【诊断要点】 主要诊断依据为典型心尖区收缩期杂音伴 X 线或心电图示左心房、左心室 增大；超声心动图检查有确诊价值