项目九呼吸系统疾病常用诊疗技术的护理 一、纤维支气管镜检查术 纤维支气管镜检查是利用光学或电子纤维内镜对气管支气管管腔进行的检 查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气 管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞 物，并可作支气管肺泡灌洗，为行细胞学或液体成分的分析采取标本：另外，利 用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为 支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。 【适应证】 1.胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、 刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人。 2.原因不明的咯血需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。 3.用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。 4.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。 5.行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。 6.引导气管导管，进行经鼻气管插管。 7.对于气道狭窄者，在支气管镜下行球囊扩张或放置支架等介入治疗。 【禁忌证】 1.病人体质差不能耐受者如肺功能严重损害、重度低氧血症、严重心功能 不全、高血压或心律失常、频发心绞痛、严重肝肾功能不全、全身状态极度衰竭 者。 2.出凝血机制严重障碍者。 3.新近有上呼吸道感染或高热者。 4.哮喘发作或大咯血者需待症状控制后再考虑支纤镜检查。 5.有主动脉瘤破裂危险者。 6.对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。 【操作前准备】 1.病人准备向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项， 以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署
项目九 呼吸系统疾病常用诊疗技术的护理 一、纤维支气管镜检查术 纤维支气管镜检查是利用光学或电子纤维内镜对气管-支气管管腔进行的检 查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气 管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞 物，并可作支气管肺泡灌洗，为行细胞学或液体成分的分析采取标本；另外，利 用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为 支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。 【适应证】 1．胸部 X 线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、 刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人。 2．原因不明的咯血需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。 3．用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。 4．原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。 5．行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。 6．引导气管导管，进行经鼻气管插管。 7．对于气道狭窄者，在支气管镜下行球囊扩张或放置支架等介入治疗。 【禁忌证】 1．病人体质差不能耐受者如肺功能严重损害、重度低氧血症、严重心功能 不全、高血压或心律失常、频发心绞痛、严重肝肾功能不全、全身状态极度衰竭 者。 2．出凝血机制严重障碍者。 3．新近有上呼吸道感染或高热者。 4．哮喘发作或大咯血者需待症状控制后再考虑支纤镜检查。 5．有主动脉瘤破裂危险者。 6．对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。 【操作前准备】 1．病人准备 向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项， 以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署
知情同意书。病人术前4h禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取 出。 2.完善病人的影像学检查资料，以确定病变位置，有出血倾向者需作凝血 时间和血小板计数，对年老体弱、心肺功能差者作心电图和肺功能检查，以评价 病人对检查的耐受性。 3.术前用药评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生 过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg和地西泮10mg肌内注射，以减少 呼吸道分泌和镇静。 4.物品准备备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫， 或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。 【操作中护理】 纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不 能平卧者，可取坐位或半坐位。按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表 面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。医师检 查时，护士密切观察病人的生命体征和反应，如果检查中病人突然出现血压显著 升高或降低、心律失常、面部和口唇发绀、烦躁不安等异常反应时立即报告医师， 停止检查，并按医嘱相应处理。 【操作后护理】 1.病情观察密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难：观察痰液的颜色 和特征。向病人和家属说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带 血，不必担心：但对咯血量较多者应通知医生，并防止室息的发生。 2.避免误吸术后2h内禁食禁水。麻醉作用消失、咳嗽和呕吐反射恢复后 可进食温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。 3.减少咽喉部刺激术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休 息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 二、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。 【适应证】 1.协助病因诊断胸腔积液性质不明者，需抽取积液检查
知情同意书。病人术前 4h 禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取 出。 2．完善病人的影像学检查资料，以确定病变位置，有出血倾向者需作凝血 时间和血小板计数，对年老体弱、心肺功能差者作心电图和肺功能检查，以评价 病人对检查的耐受性。 3．术前用药 评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生 过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品 1mg 和地西泮 10mg 肌内注射，以减少 呼吸道分泌和镇静。 4．物品准备 备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫， 或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。 【操作中护理】 纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不 能平卧者，可取坐位或半坐位。按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表 面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。医师检 查时，护士密切观察病人的生命体征和反应，如果检查中病人突然出现血压显著 升高或降低、心律失常、面部和口唇发绀、烦躁不安等异常反应时立即报告医师， 停止检查，并按医嘱相应处理。 【操作后护理】 1．病情观察 密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察痰液的颜色 和特征。向病人和家属说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带 血，不必担心；但对咯血量较多者应通知医生，并防止窒息的发生。 2．避免误吸 术后 2h 内禁食禁水。麻醉作用消失、咳嗽和呕吐反射恢复后 可进食温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。 3．减少咽喉部刺激 术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休 息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 二、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。 【适应证】 1．协助病因 诊断胸腔积液性质不明者，需抽取积液检查
2.缓解压迫症状胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，避免胸膜 粘连增厚。 3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。 【操作前准备】 1.病人准备向病人及家属解释穿刺目的、操作步骤以及术中注意事项， 争取病人配合穿刺。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同 意书。操作前指导病人处于穿刺体位，一般取坐位，如病人衰弱可取半坐卧位， 并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，避 免说话，回答问题可用摇头点头或手势应答，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给 予镇咳药。术前经超声检查确定穿刺部位。 2.用物准备准备好靠背高度适中的椅子，穿刺包（内有12号和16号尾 部带胶管的穿刺针各1根、无菌试管2根、无菌纱布2块或创可贴2块、5ml、 50ml或100ml无菌注射器各1附、三通活塞1套、止血钳2把)，全套消毒用品， 盛胸水的容器，胶布。 【操作中护理】 1.协助病人抽液体位协助病人反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取 坐位，使用床旁桌支托：或协助病人取半卧位。完全暴露背部或侧胸、胸部。 2.确定穿刺部位一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙 或腋前线第5肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4~5肋间 隙进针。 3.穿刺方法 (1)穿刺步骤：常规消毒皮肤，局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺 部位的皮肤，右手将胶管钳夹了的穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入 胸壁直达胸膜。连接注射器，抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层 胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后， 覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。 (2)抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过 快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次 抽液量不宜超过700ml,以后每次抽液量不宜超过1000ml。抽气量不宜超过
2．缓解压迫症状 胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，避免胸膜 粘连增厚。 3．脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。 【操作前准备】 1．病人准备 向病人及家属解释穿刺目的、操作步骤以及术中注意事项， 争取病人配合穿刺。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同 意书。操作前指导病人处于穿刺体位，一般取坐位，如病人衰弱可取半坐卧位， 并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，避 免说话，回答问题可用摇头点头或手势应答，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给 予镇咳药。术前经超声检查确定穿刺部位。 2．用物准备 准备好靠背高度适中的椅子，穿刺包（内有 12 号和 16 号尾 部带胶管的穿刺针各 1 根、无菌试管 2 根、无菌纱布 2 块或创可贴 2 块、5ml、 50ml 或 100ml 无菌注射器各 1 附、三通活塞 1 套、止血钳 2 把），全套消毒用品， 盛胸水的容器，胶布。 【操作中护理】 1．协助病人抽液体位 协助病人反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取 坐位，使用床旁桌支托；或协助病人取半卧位。完全暴露背部或侧胸、胸部。 2．确定穿刺部位 一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第 7～8 肋间隙 或腋前线第 5 肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第 2 肋间隙或腋前线第 4～5 肋间 隙进针。 3．穿刺方法 （1）穿刺步骤：常规消毒皮肤，局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺 部位的皮肤，右手将胶管钳夹了的穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入 胸壁直达胸膜。连接注射器，抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层 胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后， 覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。 （2）抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过 快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次 抽液量不宜超过 700ml，以后每次抽液量不宜超过 1000ml。抽气量不宜超过
1000ml。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液50~100ml即可，置入无菌试管送 检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。 4.病情观察穿刺过程中应密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病 人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常的感觉。抽吸时，若病人出现头晕、 心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应 立即停止抽吸，使病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时按医嘱皮下注射 0.1%肾上腺素0.5ml。 【操作后护理】 1.记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。 2.监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意有无血胸、 气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升 高或液体溢出等及时通知医生。 3.嘱病人静卧，24小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4.鼓励病人深呼吸，促进萎缩的肺膨胀。 三、胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔内因 积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内：当胸膜腔内恢 复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜 腔。主要作用为排出积气或积液，重建负压，促进肺复张：平衡压力，预防纵隔 移位及肺萎缩：发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端瘘、食管胸膜瘘等。 【适应证】 适应于气胸、液气胸及脓胸的引流治疗。 【方法】 1.部位气胸于锁骨中线外侧第2肋间隙处或腋前线第4~5肋间：引流液体 在腋中线或腋后线第7~8肋间：引流脓液在脓腔最低处。 2.经套管针将引流导管插入胸膜腔或行手术切开后置入引流管。 3.导管连接水封瓶，水封瓶塞上连接导管的长玻璃管插入水面下1.5~2.0cm, 使胸膜腔内压力保持在2.0mH,0以下。肺复张不满意时可采用负压吸引闭式引 流装置，压力维持在-8~-12cmH,0
1000ml。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液 50～100ml 即可，置入无菌试管送 检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。 4．病情观察 穿刺过程中应密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病 人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常的感觉。抽吸时，若病人出现头晕、 心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应 立即停止抽吸，使病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时按医嘱皮下注射 0.1%肾上腺素 0.5ml。 【操作后护理】 1．记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。 2．监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意有无血胸、 气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升 高或液体溢出等及时通知医生。 3．嘱病人静卧，24 小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4．鼓励病人深呼吸，促进萎缩的肺膨胀。 三、胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔内因 积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内；当胸膜腔内恢 复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜 腔。主要作用为排出积气或积液，重建负压，促进肺复张；平衡压力，预防纵隔 移位及肺萎缩；发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端瘘、食管胸膜瘘等。 【适应证】 适应于气胸、液气胸及脓胸的引流治疗。 【方法】 1．部位气胸于锁骨中线外侧第 2 肋间隙处或腋前线第 4～5 肋间；引流液体 在腋中线或腋后线第 7～8 肋间；引流脓液在脓腔最低处。 2．经套管针将引流导管插入胸膜腔或行手术切开后置入引流管。 3．导管连接水封瓶，水封瓶塞上连接导管的长玻璃管插入水面下 1.5～2.0cm， 使胸膜腔内压力保持在 2.0cmH2O 以下。肺复张不满意时可采用负压吸引闭式引 流装置，压力维持在-8～-12cmH2O
【术前护理】 1.用物准备准备好无菌水封瓶、引流管、胸腔切开包、床旁小桌、大弯 血管钳2把、无菌手套2副、全套消毒用品。严格检查引流管是否通畅和整套胸 腔闭式引流装置是否密闭。 水封瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为了确保病人的 胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸膜腔内压力保持在1~2cmH,O,需 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1~2cm。引流瓶塞上的另一短玻璃 管为排气管，其下端应距离液面5cm以上。如同时引流液体时，需在水封瓶之 前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。引流效果不 佳时按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-8~-12cmH0之间。为了防止 负压过大造成肺损伤，确保病人的安全，需在水封与负压吸引之间增加一调压瓶 调压瓶内加入适量的无菌蒸馏水或生理盐水，根据所需负压将调压瓶中的调节管 末端保持在水面下8~12℃m处，这样，如果吸引器产生的负压过大，外界空气 可以经压力调节管进入调压瓶内，确保胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值。 2.病人准备向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项， 以取得病人的理解与配合。 【术后护理】 1.保证有效的引流①确保引流装置安全：引流瓶应放在低于病人胸部且 不易踢到的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm,以防瓶内的液体 反流进入胸腔。妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人 翻身活动，又要避免过长扭曲受压。②观察引流管通畅情况：密切观察引流管内 的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出。必要时，可请病人做 深呼吸或咳嗽。如有波动，表明引流通畅。若水柱波动不明显，液面无气体逸出， 病人无胸闷、呼吸困难，可能肺组织己复张：若病人呼吸困难加重，出现发绀、 大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状，可能是引流管被阻塞。首先检查引流管是否 被扭曲受压：如排除引流管扭曲受压，应立即通知医生紧急处理。如同时引流液 体，应观察和记录引流液的量、色和性状。③防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管： 引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时由胸腔端向引流瓶端的方向挤压引流 管。④防止意外：搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动
【术前护理】 1．用物准备 准备好无菌水封瓶、引流管、胸腔切开包、床旁小桌、大弯 血管钳 2 把、无菌手套 2 副、全套消毒用品。严格检查引流管是否通畅和整套胸 腔闭式引流装置是否密闭。 水封瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为了确保病人的 胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸膜腔内压力保持在 1～2cmH2O，需 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下 1～2cm。引流瓶塞上的另一短玻璃 管为排气管，其下端应距离液面 5cm 以上。如同时引流液体时，需在水封瓶之 前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。引流效果不 佳时按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-8～-12cmH2O 之间。为了防止 负压过大造成肺损伤，确保病人的安全，需在水封与负压吸引之间增加一调压瓶。 调压瓶内加入适量的无菌蒸馏水或生理盐水，根据所需负压将调压瓶中的调节管 末端保持在水面下 8～12cm 处，这样，如果吸引器产生的负压过大，外界空气 可以经压力调节管进入调压瓶内，确保胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值。 2．病人准备 向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项， 以取得病人的理解与配合。 【术后护理】 1．保证有效的引流 ①确保引流装置安全：引流瓶应放在低于病人胸部且 不易踢到的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面 60cm，以防瓶内的液体 反流进入胸腔。妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人 翻身活动，又要避免过长扭曲受压。②观察引流管通畅情况：密切观察引流管内 的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出。必要时，可请病人做 深呼吸或咳嗽。如有波动，表明引流通畅。若水柱波动不明显，液面无气体逸出， 病人无胸闷、呼吸困难，可能肺组织已复张；若病人呼吸困难加重，出现发绀、 大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状，可能是引流管被阻塞。首先检查引流管是否 被扭曲受压；如排除引流管扭曲受压，应立即通知医生紧急处理。如同时引流液 体，应观察和记录引流液的量、色和性状。③防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管： 引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时由胸腔端向引流瓶端的方向挤压引流 管。④防止意外：搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动