项目一消化性溃疡病人的护理 案例导入 病人，男，35岁，反复中上腹疼痛3年余，瘗痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后座痛能缓解。近日来 症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部黏膜海红水肿，球腔变形变 小，前壁近大弯处有一椭圆形溃病，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围黏膜明显水肿。初步诊断为十二指 肠溃疡 结合上述病例请思考该病人： 1.为什么诊浙该病人是十二指肠渍疡？ 2.如何配合治疗？ 3.如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？ 消化性溃疡(PU)主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡 (GU)和十二指肠溃疡(DU)。溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸/胃蛋白 酶的自身消化作用是溃疡形成的基本因素。临床特点为慢性过程、周期性发作、 节律性上腹部疼痛。其发作具有明显的季节性，秋冬和冬春之交是本病的好发季 节。全世界约有10%的人一生中患过此病。临床上DU较GU多见，两者之比约 为3：1。DU好发于青壮年，GU的发病年龄一般较DU约迟10年。 【病因】 近年来的实验和临床研究表明，幽门螺杆菌感染，胃酸分泌过多和胃黏膜保 护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。其发生是由于对胃十二指肠黏 膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御修复因素之间失去平衡的结果。DU的 发生主要与侵袭因素增强有关，而GU的形成则主要由于黏膜自身防御-修复因 素减弱所致。 1.对黏膜有损伤的侵袭因素 (1)幽门螺杆菌感染：十多年米，大量研究表明，幽门螺杆菌(H即)感染 是消化性溃疡的主要病因。①消化性溃疡病人印感染率高。②根除H即治疗可 促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。③H即感染可直接或间接损害黏膜屏障， 可引起高促胃液素血症，使胃酸分泌增加，从而增强了侵袭因素。两方面的协同 作用使胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。 (2)胃酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，是对胃和十
项目一 消化性溃疡病人的护理 案例导入 病人，男，35 岁，反复中上腹疼痛 3 年余，疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来 症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部黏膜潮红水肿，球腔变形变 小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围黏膜明显水肿。初步诊断为十二指 肠溃疡。 结合上述病例请思考该病人： 1．为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？ 2．如何配合治疗？ 3．如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？ 消化性溃疡（PU）主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡 （GU）和十二指肠溃疡（DU）。溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸/胃蛋白 酶的自身消化作用是溃疡形成的基本因素。临床特点为慢性过程、周期性发作、 节律性上腹部疼痛。其发作具有明显的季节性，秋冬和冬春之交是本病的好发季 节。全世界约有 10%的人一生中患过此病。临床上 DU 较 GU 多见，两者之比约 为 3:1。DU 好发于青壮年，GU 的发病年龄一般较 DU 约迟 10 年。 【病因】 近年来的实验和临床研究表明，幽门螺杆菌感染，胃酸分泌过多和胃黏膜保 护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。其发生是由于对胃十二指肠黏 膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。DU 的 发生主要与侵袭因素增强有关，而 GU 的形成则主要由于黏膜自身防御-修复因 素减弱所致。 1．对黏膜有损伤的侵袭因素 （1）幽门螺杆菌感染：十多年来，大量研究表明，幽门螺杆菌（Hp）感染 是消化性溃疡的主要病因。①消化性溃疡病人 Hp 感染率高。②根除 Hp 治疗可 促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。③Hp 感染可直接或间接损害黏膜屏障， 可引起高促胃液素血症，使胃酸分泌增加，从而增强了侵袭因素。两方面的协同 作用使胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。 （2）胃酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，是对胃和十二
指肠黏膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又在其中其主要作用。这是因为不但胃 蛋白酶原需要盐酸激活才能转变为胃蛋白酶，从而降解蛋白质分子，损伤黏膜， 而且胃蛋白酶的活性取决于胃液pH,当胃液pH上升到4以上时，胃蛋白酶就 失去活性。因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 胃酸分泌过多在DU的发病机制中起主要作用。研究发现DU病人的平均基 础胃酸排泌量(BAO)和最大胃酸排泌量(MAO)常大于正常人，而GU病人 的基础和最大胃酸排泌量则多属正常甚至低于正常。 知识链接 周蛋白酶 胃蛋白酶是一种消化性蛋白酶，由胃部中的胃粘膜主细胞所分论，功能是将食物中的蛋白质分解为小 的哒片段。主细胞分泌的是雪蛋白跨原，周蛋白酶原在pH15~50条件下，被活化成蛋白酶，将蛋白质 分解为肽，而且一部分被分解为酪氨酸、苯辆氨酸等氨基酸 (3)药物因素：某些非甾体类抗炎药(NSAD),抗癌药等对胃十二指肠黏 膜具有损伤作用，其中以NSAD最为明显。长期服用NSAID可诱发消化性溃 疡，阻碍溃疡的愈合，增加溃疡的复发率和出血，穿孔等并发症的发生。NSAID 除直接作用于胃十二指肠黏膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱 后者对胃十二指肠黏膜的保护作用。 (4)胃排空延缓和胆汁反流：DU胃排空比正常人快一十二指肠酸的负荷 加大→黏膜损伤。GU胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸 分泌↑。幽门括约肌功能障碍时，多伴有十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁、 胰液和卵磷脂损伤胃黏膜。 (5)精神及遗传因素：临床观察表明长期精神紧张，焦虑或情绪容易波动 的人易患消化性溃疡。遗传素质也与消化性溃疡有关，有资料表明，GU病人的 家族中，GU的发病率较正常人高3倍。0型血者DU的发病率较其他血型高1.4 倍。但随着对H即在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到 了挑战，有研究表明，消化性溃疡的家庭聚集现象和O型血易得DU均与H印感 染有关。但单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎，说明遗传因素仍不 能否定。 (6)其他因素：吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，其机制尚不明
指肠黏膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又在其中其主要作用。这是因为不但胃 蛋白酶原需要盐酸激活才能转变为胃蛋白酶，从而降解蛋白质分子，损伤黏膜， 而且胃蛋白酶的活性取决于胃液 pH，当胃液 pH 上升到 4 以上时，胃蛋白酶就 失去活性。因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 胃酸分泌过多在 DU 的发病机制中起主要作用。研究发现 DU 病人的平均基 础胃酸排泌量（BAO）和最大胃酸排泌量（MAO）常大于正常人，而 GU 病人 的基础和最大胃酸排泌量则多属正常甚至低于正常。 知识链接 胃蛋白酶 胃蛋白酶是一种消化性蛋白酶，由胃部中的胃粘膜主细胞所分泌，功能是将食物中的蛋白质分解为小 的肽片段。主细胞分泌的是胃蛋白酶原，胃蛋白酶原在 pH1.5～5.0 条件下，被活化成胃蛋白酶，将蛋白质 分解为肽，而且一部分被分解为酪氨酸、苯丙氨酸等氨基酸。 （3）药物因素：某些非甾体类抗炎药（NSAID），抗癌药等对胃十二指肠黏 膜具有损伤作用，其中以 NSAID 最为明显。长期服用 NSAID 可诱发消化性溃 疡，阻碍溃疡的愈合，增加溃疡的复发率和出血，穿孔等并发症的发生。NSAID 除直接作用于胃十二指肠黏膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱 后者对胃十二指肠黏膜的保护作用。 （4）胃排空延缓和胆汁反流：DU 胃排空比正常人快→十二指肠酸的负荷 加大→黏膜损伤。GU 胃排空延缓→胃窦张力↑→G 细胞分泌促胃液素↑→胃酸 分泌↑。幽门括约肌功能障碍时，多伴有十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁、 胰液和卵磷脂损伤胃黏膜。 （5）精神及遗传因素：临床观察表明长期精神紧张，焦虑或情绪容易波动 的人易患消化性溃疡。遗传素质也与消化性溃疡有关，有资料表明，GU 病人的 家族中，GU 的发病率较正常人高 3 倍。O 型血者 DU 的发病率较其他血型高 1.4 倍。但随着对 Hp 在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到 了挑战，有研究表明，消化性溃疡的家庭聚集现象和 O 型血易得 DU 均与 Hp 感 染有关。但单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎，说明遗传因素仍不 能否定。 （6）其他因素：吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，其机制尚不明
确，可能与吸烟增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低幽门括约肌张力和影响胃黏膜前 列腺素合成等因素有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃黏膜而增加GU发生的危险 性。 2.黏膜自身防御-修复因素 (1)黏液屏障。 (2)黏膜屏障。 (3)黏膜丰高的血流量。 (4)黏膜细胞强大的更新能力。 (5)其他前列腺素、表皮生长因子。 消化性溃疡大多是单发，呈圆形或椭圆形，边缘整齐，规则，底部平整，干 净或有灰白色渗出物。多数直径<2.0cm,深度<1.0cm,溃疡浅者累及黏膜肌层， 深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃可引起出血。 直径大于2cm称为巨大溃疡.DU多发生在球部前壁：GU多在胃角和胃窦小弯。 【临床表现】 临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。 多数消化性溃疡有慢性、周期性和节律性疼痛的特点。其发作常与不良精神刺激， 情绪波动，饮食失调等有关。 1.症状 (1)腹痛：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛是本病的主要症状。 ①疼痛原因：()溃疡与周围组织的炎性病变，提高了局部内感受器的敏感 性，使其对胃酸的痛阙降低。(b)局部肌张力的增高或痉挛。(c)胃酸刺激溃疡 面的神经末梢。 ②疼痛性质：可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛等。 ③疼痛部位：疼痛多位于上腹中部，偏右或偏左，GU多位于剑突下正中或 偏左，DU多位于上腹正中或偏右。 ④疼痛范围：如手掌面积大小。 ⑤疼痛的节律性：多数病人疼痛有典型的节律，与进食有关。DU的疼痛常 在餐后3~4h开始出现，如不服药则持续至下次进餐后才缓解，即疼痛一进餐 缓解，故又称饥饿痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称夜间痛。GU的疼痛多在
确，可能与吸烟增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低幽门括约肌张力和影响胃黏膜前 列腺素合成等因素有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃黏膜而增加 GU 发生的危险 性。 2．黏膜自身防御-修复因素 （1）黏液屏障。 （2）黏膜屏障。 （3）黏膜丰富的血流量。 （4）黏膜细胞强大的更新能力。 （5）其他前列腺素、表皮生长因子。 消化性溃疡大多是单发，呈圆形或椭圆形，边缘整齐，规则，底部平整，干 净或有灰白色渗出物。多数直径＜2.0cm，深度＜1.0cm，溃疡浅者累及黏膜肌层， 深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃可引起出血。 直径大于 2cm 称为巨大溃疡。DU 多发生在球部前壁；GU 多在胃角和胃窦小弯。 【临床表现】 临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。 多数消化性溃疡有慢性、周期性和节律性疼痛的特点。其发作常与不良精神刺激， 情绪波动，饮食失调等有关。 1．症状 （1）腹痛：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛是本病的主要症状。 ①疼痛原因：（a）溃疡与周围组织的炎性病变，提高了局部内感受器的敏感 性，使其对胃酸的痛阈降低。（b）局部肌张力的增高或痉挛。（c）胃酸刺激溃疡 面的神经末梢。 ②疼痛性质：可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛等。 ③疼痛部位：疼痛多位于上腹中部，偏右或偏左，GU 多位于剑突下正中或 偏左，DU 多位于上腹正中或偏右。 ④疼痛范围：如手掌面积大小。 ⑤疼痛的节律性：多数病人疼痛有典型的节律，与进食有关。DU 的疼痛常 在餐后 3～4h 开始出现，如不服药则持续至下次进餐后才缓解，即疼痛—进餐— 缓解，故又称饥饿痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称夜间痛。GU 的疼痛多在
餐后12~1h出现，至下次餐前自行消失，即进餐一疼痛一缓解。DU和GU腹 痛的鉴别见表3-2。部分病人无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛 不适，也可因并发症的出现而发生疼痛性质及节律的改变。 ⑥疼痛的周期性：发作与缓解交替，并与季节、诱因有关。 表3-2DU和GU腹痛的鉴别 GU DU 疼痛特点 饱餐痛 饥饿痛，夜间痛 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍信右 疼痛发作时间 进食后30~60min,疼痛较少发生于夜晚 进食后3~4h,午夜常被痛 疼痛持续时间 1~2h 饭后2~4h,到下次进餐后为止 节律 进食疼痛缓解 疼痛进食缓解 (2)其他症状：消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸，嗳气，恶心，呕 吐，食欲减退等消化不良症状，也可有失眠，多汗，脉缓等自主神经功能失调表 现。 2.体征溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体 征。 3.特殊类型的消化性溃疡①无症状性溃疡：约15%~35%消化性溃疡病 人无任何症状，尤以老年人多见，多因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然 发现；或当发生出血，穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。②老年人 消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现多不典型，常无任何症状或症状不明显， 疼痛多无规律，食欲不振，恶心与呕吐，消瘦，贫血等症状较突出，需与胃癌鉴 别。③复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数DU发生先于GU。本 病约占全部消化性溃疡的5%，其临床症状并无特异性，但幽门梗阻的发生率较 单独GU或DU高。④幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现 为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽 门梗阻，穿孔，出血等并发症。⑤球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡， 多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间痛和背部放射性疼痛更为多见，并
餐后 1/2～1h 出现，至下次餐前自行消失，即进餐—疼痛—缓解。DU 和 GU 腹 痛的鉴别见表 3-2。部分病人无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛 不适，也可因并发症的出现而发生疼痛性质及节律的改变。 ⑥疼痛的周期性：发作与缓解交替，并与季节、诱因有关。 表 3-2 DU 和 GU 腹痛的鉴别 GU DU 疼痛特点 饱餐痛 饥饿痛，夜间痛 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右 疼痛发作时间 进食后 30～60min，疼痛较少发生于夜晚 进食后 3～4h，午夜常被痛醒 疼痛持续时间 1～2h 饭后 2～4h，到下次进餐后为止 节律 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解 （2）其他症状：消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸，嗳气，恶心，呕 吐，食欲减退等消化不良症状，也可有失眠，多汗，脉缓等自主神经功能失调表 现。 2．体征 溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体 征。 3．特殊类型的消化性溃疡 ①无症状性溃疡：约 15%～35%消化性溃疡病 人无任何症状，尤以老年人多见，多因其他疾病作胃镜或 X 线钡餐检查时偶然 发现；或当发生出血，穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。②老年人 消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现多不典型，常无任何症状或症状不明显， 疼痛多无规律，食欲不振，恶心与呕吐，消瘦，贫血等症状较突出，需与胃癌鉴 别。③复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数 DU 发生先于 GU。本 病约占全部消化性溃疡的 5%，其临床症状并无特异性，但幽门梗阻的发生率较 单独 GU 或 DU 高。④幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现 为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽 门梗阻，穿孔，出血等并发症。⑤球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡， 多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间痛和背部放射性疼痛更为多见，并
发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。⑥多发性溃疡：同一部位有2个以上的 溃疡称为多发性溃疡。 4.并发症 (1)出血：是上消化道出血最常见的原因，是消化性溃疡最常见的并发症。 发生于约15%~25%的病人。DU比GU容易发生。常因服用NSAID而诱发。 部分病人以大出血为首发症状。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量。轻 者表现为黑便，呕血，重者出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克，应积极抢 救。 (2)穿孔：约见于2%一10%的病例。消化性溃疡穿孔的后果有3种：①急 性穿孔：即游离穿孔，溃疡穿透浆膜层达腹腔致弥漫性腹膜炎。是消化性溃疡最 严重并发症。②慢性穿孔：即穿透性溃疡，溃疡穿透并与邻近实质性器官相连。 ③形成痿管：溃疡穿孔入空腔器官。游离穿孔引起突发的剧烈腹痛，多自上腹开 始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠 鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。穿透性溃疡往往表现为腹痛规律发生改变 而持久。 (3)幽门梗阻：约见于2%~4%的病例。大多由DU或幽门管溃疡引起。 急性梗阻多因炎症水肿和幽门部痉挛所致，梗阻为暂时性，随炎症好转而缓解： 慢性梗阻主要由于溃疡愈合后瘢痕收缩而呈持久性。病人可感上腹饱胀不适，疼 痛于餐后加重，且有反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，大量呕吐后疼痛可 暂缓解。严重颜繁呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常继发营养不良。上腹饱 胀和逆蠕动的胃型，以及空腹时检查胃内有震水音，是幽门梗阻的特征性表现。 (4)癌变：少数GU可发生癌变，癌变率在1%以下。对长期GU病史，年 龄在45岁以上，经严格内科治疗4~6周症状无好转，大便隐血实验持续阳性者， 应怀疑是否癌变，需进一步检查和定期随访。 【辅助检查】 1,胃镜检查和黏膜活检是确诊消化性溃疡的首选检查方法。可直接观察 溃疡部位，病变大小，性质，并可在直视下取活组织做病理检查和即检测。 2.X线钡餐检查溃疡的X线直接征象是龛影，对遗疡诊断有确诊价值。 但部分溃疡看不到龛影
发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。⑥多发性溃疡：同一部位有 2 个以上的 溃疡称为多发性溃疡。 4．并发症 （1）出血：是上消化道出血最常见的原因，是消化性溃疡最常见的并发症。 发生于约 15%～25%的病人。DU 比 GU 容易发生。常因服用 NSAID 而诱发。 部分病人以大出血为首发症状。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量。轻 者表现为黑便，呕血，重者出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克，应积极抢 救。 （2）穿孔：约见于 2%～10%的病例。消化性溃疡穿孔的后果有 3 种：①急 性穿孔：即游离穿孔，溃疡穿透浆膜层达腹腔致弥漫性腹膜炎。是消化性溃疡最 严重并发症。②慢性穿孔：即穿透性溃疡，溃疡穿透并与邻近实质性器官相连。 ③形成瘘管：溃疡穿孔入空腔器官。游离穿孔引起突发的剧烈腹痛，多自上腹开 始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠 鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。穿透性溃疡往往表现为腹痛规律发生改变 而持久。 （3）幽门梗阻：约见于 2%～4%的病例。大多由 DU 或幽门管溃疡引起。 急性梗阻多因炎症水肿和幽门部痉挛所致，梗阻为暂时性，随炎症好转而缓解； 慢性梗阻主要由于溃疡愈合后瘢痕收缩而呈持久性。病人可感上腹饱胀不适，疼 痛于餐后加重，且有反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，大量呕吐后疼痛可 暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常继发营养不良。上腹饱 胀和逆蠕动的胃型，以及空腹时检查胃内有震水音，是幽门梗阻的特征性表现。 （4）癌变：少数 GU 可发生癌变，癌变率在 1%以下。对长期 GU 病史，年 龄在45岁以上，经严格内科治疗4～6周症状无好转，大便隐血实验持续阳性者， 应怀疑是否癌变，需进一步检查和定期随访。 【辅助检查】 1．胃镜检查和黏膜活检 是确诊消化性溃疡的首选检查方法。可直接观察 溃疡部位，病变大小，性质，并可在直视下取活组织做病理检查和 Hp 检测。 2．X 线钡餐检查 溃疡的 X 线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。 但部分溃疡看不到龛影