项目七原发性支气管肺癌病人护理 案例导入 某男，42岁。刺激性咳赋，痰中带血月余。病人近月余来无明显诱因，反复出现阵发性刺激性咳藏 病初为干咳，后出现痰中带血丝，曾在当地按“支气管炎”治疗，病情无明显好转。发病以来无发热、无 盗汗，体重无明显减轻。有20余年吸烟史。右中肺呼吸音低，可闻及吸气末哮鸣音。胸片示右中肺不张。 右肺门影稍增大 请思考： 1.该病人最可能的诊新是什么？ 2.有哪些主要护理珍断，怎样护理？ 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer), 为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于 早期诊断不足致使预后差。2008年WH0报告，肺癌的发病率(160万/年)和 死亡率(140万/年)都居全球癌症的首位。在我国，肺癌已成为癌症死亡的首要 病因，过去30年登记的肺癌死亡率已增加了464.8%，且发病率及死亡率还在增 长。英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到 2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。 【病因与发病机制】 肺癌的病因及发病机制尚未明确。但认为与下列因素有关。 1.吸烟已经公认吸烟是肺癌发病率和死亡率增高的首要因素，烟雾中含 有多种致癌物质，如苯并芘、尼古丁、亚硝胺、放射性元素钋等，尤其易致鳞状 上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高 9~10倍，重度吸烟者可达10~25倍。吸烟量与肺癌之间存在明显的量效关系， 开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，香烟中焦油和尼古丁的含量 越高，肺癌的发病率越高。戒烟后肺癌发病的危险性逐年降低，1~5年后可减 半，美国的研究表明，戒烟2~15年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的 发病率相当于终生不吸烟者。 被动吸烟或环境吸烟也是引起肺癌的原因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中， 发生肺癌危险性为夫妻都不吸烟的家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸 烟量而升高
项目七 原发性支气管肺癌病人护理 案例导入 某男，42 岁。刺激性咳嗽，痰中带血月余。病人近月余来无明显诱因，反复出现阵发性刺激性咳嗽， 病初为干咳，后出现痰中带血丝，曾在当地按“支气管炎”治疗，病情无明显好转。发病以来无发热、无 盗汗，体重无明显减轻。有 20 余年吸烟史。右中肺呼吸音低，可闻及吸气末哮鸣音。胸片示右中肺不张， 右肺门影稍增大。 请思考： 1．该病人最可能的诊断是什么？ 2．有哪些主要护理诊断，怎样护理？ 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer）， 为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于 早期诊断不足致使预后差。2008 年 WHO 报告，肺癌的发病率（160 万/年）和 死亡率（140 万/年）都居全球癌症的首位。在我国，肺癌已成为癌症死亡的首要 病因，过去 30 年登记的肺癌死亡率已增加了 464.8%，且发病率及死亡率还在增 长。英国著名肿瘤学家 R.Peto 预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到 2025 年我国每年肺癌发病人数将超过 100 万，成为世界第一肺癌大国。 【病因与发病机制】 肺癌的病因及发病机制尚未明确。但认为与下列因素有关。 1．吸烟 已经公认吸烟是肺癌发病率和死亡率增高的首要因素，烟雾中含 有多种致癌物质，如苯并芘、尼古丁、亚硝胺、放射性元素钋等，尤其易致鳞状 上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高 9～10 倍，重度吸烟者可达 10～25 倍。吸烟量与肺癌之间存在明显的量-效关系， 开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，香烟中焦油和尼古丁的含量 越高，肺癌的发病率越高。戒烟后肺癌发病的危险性逐年降低，1～5 年后可减 半，美国的研究表明，戒烟 2～15 年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的 发病率相当于终生不吸烟者。 被动吸烟或环境吸烟也是引起肺癌的原因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中， 发生肺癌危险性为夫妻都不吸烟的家庭中妻子的 2 倍，而且其危险性随丈夫的吸 烟量而升高
2.职业致癌因子己被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷、 铬、镍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质 衰变时产生的氨和氨子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生的危 险性增加3~30倍。 3.空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、 燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车废气、 工业废气、公路沥青等，都含有苯并花等致癌物质。有资料表明，城市肺癌的发 病率明显高于农村，大城市的发病率又高于中、小城市。 4.电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。不同射线的辐射产生的效应不 同。 5.饮食与营养一些研究已表明，较少食用含B胡萝卜素的蔬菜和水果， 肺癌发生的危险性升高流行病学研究也表明，较多地食用含B胡萝卜素的绿色、 黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在 吸烟的人或既往吸烟者特别明显。 6.其他结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患 肺癌的危险性是正常人群的10倍。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等， 对肺癌的发生可能起一定作用。 7.遗传和基因改变经过长期探索和研究，现在己经逐步认识到肺癌可能 是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的 基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞 调亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机 地产生的 【病理和分类】 (一)按解剖学部位分类 1.中央型肺癌指发生在段支气管至主支气管的肺癌，约占34。以鳞状上 皮细胞癌和小细胞癌较多见。 2.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，约占14。以腺癌较为多见。 (二)按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌(non-smal-,NSCLC)主要包括鳞状
2．职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷、 铬、镍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质 衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生的危 险性增加 3～30 倍。 3．空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、 燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车废气、 工业废气、公路沥青等，都含有苯并芘等致癌物质。有资料表明，城市肺癌的发 病率明显高于农村，大城市的发病率又高于中、小城市。 4．电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。不同射线的辐射产生的效应不 同。 5．饮食与营养 一些研究已表明，较少食用含β 胡萝卜素的蔬菜和水果， 肺癌发生的危险性升高。流行病学研究也表明，较多地食用含β 胡萝卜素的绿色、 黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在 吸烟的人或既往吸烟者特别明显。 6．其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患 肺癌的危险性是正常人群的 10 倍。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等， 对肺癌的发生可能起一定作用。 7．遗传和基因改变 经过长期探索和研究，现在已经逐步认识到肺癌可能 是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的 基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞 凋亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机 地产生的。 【病理和分类】 （一）按解剖学部位分类 1．中央型肺癌 指发生在段支气管至主支气管的肺癌，约占 3/4。以鳞状上 皮细胞癌和小细胞癌较多见。 2．周围型肺癌 发生在段支气管以下的肺癌，约占 1/4。以腺癌较为多见。 （二）按组织病理学分类 1．非小细胞肺癌（non-small-cell lung carcinoma，NSCLC） 主要包括鳞状
上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌等。 (1)鳞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。以中 央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张 或阻塞性肺炎。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞官腔 引起阻塞性肺炎。 (2)腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡细胞癌、实体癌 黏液形成。早期侵犯血管和淋巴管，常在原发瘤引起症状前已转移。肺泡细胞癌 或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡 壁。此型肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间：或呈弥漫型，侵犯肺叶的 大部分，甚至波及一侧或两侧肺。 (3)大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌的转移较 小细胞未分化癌晚，手术切除机会大。 (4)其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。 2.小细胞肺癌(small cell lung cancer,.SCLC)主要包括燕麦细胞型、中 间细胞型、复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移，是肺癌中恶性程度最高 的一种。典型小细胞癌位于肺中心部，偶尔见于周边部，支气管镜活检常为阳性， 在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断 时大多己有肺外转移。 【临床表现】 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转 移有密切关系。有5%一15%的肺癌病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检 查时发现。 (一)由原发肿瘤引起的症状和体征 1.咳嗽为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气 管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气 管肺泡细胞癌时咳大量黏液痰。当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓痰。 2.痰血或咯血多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断或持续性 痰中带血。表面糜烂严重侵蚀大血管时，可引起大咯血。 3.气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结引起的肿大的
上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌等。 （1）鳞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。以中 央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张 或阻塞性肺炎。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞官腔 引起阻塞性肺炎。 （2）腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌 黏液形成。早期侵犯血管和淋巴管，常在原发瘤引起症状前已转移。肺泡细胞癌 或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡 壁。此型肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间；或呈弥漫型，侵犯肺叶的 大部分，甚至波及一侧或两侧肺。 （3）大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌的转移较 小细胞未分化癌晚，手术切除机会大。 （4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。 2．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 主要包括燕麦细胞型、中 间细胞型、复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移，是肺癌中恶性程度最高 的一种。典型小细胞癌位于肺中心部，偶尔见于周边部，支气管镜活检常为阳性， 在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断 时大多已有肺外转移。 【临床表现】 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转 移有密切关系。有 5％～15％的肺癌病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检 查时发现。 （一）由原发肿瘤引起的症状和体征 1．咳嗽 为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气 管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气 管-肺泡细胞癌时咳大量黏液痰。当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓痰。 2．痰血或咯血 多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断或持续性 痰中带血。表面糜烂严重侵蚀大血管时，可引起大咯血。 3．气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结引起的肿大的
淋巴结压迫主支气管或隆突，引起部分气道阻塞，可出现呼吸困难、气短、喘息， 偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。 4.发热肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎 所致，抗生素治疗效果不佳。 5.体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿 瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，病人消瘦明显或恶病质。 (二)肺外胸内扩展引起的症状和体征 1.胸痛近半数病人有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。可由于肿瘤细胞侵 犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近， 则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压 痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2.声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧） 可引起声音嘶哑。 3.咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，也可引起气管食管瘘， 导致肺部感染。 4.胸腔积液约有10%的病人出现不同程度的胸水，由肿瘤转移累及胸膜 或淋巴回流受阻所致。 5.上腔静脉阻塞综合征是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺的 原发性肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血 水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，病人常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩 张的静脉侧支循环。 6.Horner综合征位于肺尖部的肺癌（肺上沟癌），易压迫颈部交感神经， 引起病侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，称为 Horner综合征。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛， 在夜间尤甚。 (三)胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状、体征可见于3%~10%的病人。以小细胞肺癌居多，其 次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 1.转移至中枢神经系统可引起颅内高压的症状如头痛、呕吐、精神异常
淋巴结压迫主支气管或隆突，引起部分气道阻塞，可出现呼吸困难、气短、喘息， 偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。 4．发热 肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎 所致，抗生素治疗效果不佳。 5．体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿 瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，病人消瘦明显或恶病质。 （二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 1．胸痛 近半数病人有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。可由于肿瘤细胞侵 犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近， 则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压 痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2．声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧） 可引起声音嘶哑。 3．咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，也可引起气管-食管瘘， 导致肺部感染。 4．胸腔积液 约有 10%的病人出现不同程度的胸水，由肿瘤转移累及胸膜 或淋巴回流受阻所致。 5．上腔静脉阻塞综合征 是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺的 原发性肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血 水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，病人常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩 张的静脉侧支循环。 6．Horner 综合征 位于肺尖部的肺癌（肺上沟癌），易压迫颈部交感神经， 引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，称为 Horner 综合征。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛， 在夜间尤甚。 （三）胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状、体征可见于 3%～10%的病人。以小细胞肺癌居多，其 次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 1．转移至中枢神经系统 可引起颅内高压的症状如头痛、呕吐、精神异常
少见的症状为癫痫发作、偏瘫、共济失调、定向力和语言障碍。还可有外周神经 病变、肌无力及精神症状。 2.转移至骨骼引起骨痛或病理性骨折，对骨骼的破坏大多数为溶骨性， 少数为成骨性。 3.转移至腹部转移到肝脏、胰腺，表现为肝区疼痛、胰腺炎症状、阻塞 性黄疸。也可转移至胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结等，多无明显症状，依据 CT、MRI或PET可发现。 4.转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。 (四)胸外表现肺癌胸外表现指肺癌非转移性胸外表现又称副癌综合征 (paraneoplastic syndrome)。常见的有：肥大性肺性骨关节病；分泌促性腺激素 引起男性乳房发育等：分泌促肾上腺皮质激素样物引起库欣综合征：分泌抗利尿 激素引起稀释性低钠血症，分泌异生性甲状旁腺样物导致高钙血症：神经肌肉 综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等）。 类癌综合征，典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。表现为面 部、上肢躯体的潮红和水肿，胃肠道蠕动加快，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和 感觉异常。与肿瘤释放5羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等有关。 【辅助检查】 1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法，通过透视或正侧位胸片发现 块状阴影，配合CT检查明确病灶。 2.CT检查可以发现普通X线检查所不能发现的病变，CT易识别肿瘤有 无侵犯邻近器官。 3.磁共振显像(MRI)在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT,但在 发现小病灶(<5mm)方面则不如CT敏感。 4.其他影像学检查单光子发射计算机断层显像(SPECT)可诊断肺癌骨 转移，正电子发射计算机体层显像(PET)用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。 5.纤维支气管镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮 助，经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。 6.癌脱落细胞检查保证标本新鲜、及时送检，3次以上的系列痰标本可 使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%
少见的症状为癫痫发作、偏瘫、共济失调、定向力和语言障碍。还可有外周神经 病变、肌无力及精神症状。 2．转移至骨骼 引起骨痛或病理性骨折，对骨骼的破坏大多数为溶骨性， 少数为成骨性。 3．转移至腹部 转移到肝脏、胰腺，表现为肝区疼痛、胰腺炎症状、阻塞 性黄疸。也可转移至胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结等，多无明显症状，依据 CT、MRI 或 PET 可发现。 4．转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。 （四）胸外表现 肺癌胸外表现指肺癌非转移性胸外表现又称副癌综合征 （paraneoplastic syndrome）。常见的有：肥大性肺性骨关节病；分泌促性腺激素 引起男性乳房发育等；分泌促肾上腺皮质激素样物引起库欣综合征；分泌抗利尿 激素引起稀释性低钠血症，分泌异生性甲状旁腺样物导致高钙血症；神经-肌肉 综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等）。 类癌综合征，典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。表现为面 部、上肢躯体的潮红和水肿，胃肠道蠕动加快，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和 感觉异常。与肿瘤释放 5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等有关。 【辅助检查】 1．胸部 X 线检查 是发现肺癌的最基本方法，通过透视或正侧位胸片发现 块状阴影，配合 CT 检查明确病灶。 2．CT 检查 可以发现普通 X 线检查所不能发现的病变，CT 易识别肿瘤有 无侵犯邻近器官。 3．磁共振显像（MRI） 在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于 CT，但在 发现小病灶（<5mm）方面则不如 CT 敏感。 4．其他影像学检查 单光子发射计算机断层显像（SPECT）可诊断肺癌骨 转移，正电子发射计算机体层显像（PET）用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。 5．纤维支气管镜检查 对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮 助，经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。 6．癌脱落细胞检查 保证标本新鲜、及时送检，3 次以上的系列痰标本可 使中央型肺癌的诊断率提高到 80%，周围型肺癌的诊断率达 50%