第十章生育异常 第一节男性不育症 据估计，每5对夫妇中就有1对不能生育孩子。对于有一些人，不能生育不会引起太 大的担忧，甚至可能受到欢迎。但是，不能生育对于男男女女来说成为挫折和非常苦恼的最 常见根源，他们的自尊意识不知何故与其成为父母的能力维系在一起。幸运的是，现代医学 的进步已经能够帮助其中的许多人摆脱这种困扰。 一对夫妇的不孕不可能在各种各样原因中有其中之一或更多种原因，要么是男方的原 因，要么是女方的原因，或者双方的原因。这些原因从单纯的缺乏性行为经验到营养不良、 心理障碍以及男方或女方的生殖系统的症状，不胜枚举。所以，外观上显然健康的年轻夫妇 (都小于35岁)，已经有了1年以上有意的怀孕努力，而还没有成功地怀上孩子，最好去 看医生，寻求专业帮助（如果男女双方任何一方超过35岁，应该在6个月后就要寻求这样 的专业帮助了)。男女双方在专业医生细致的医学检查下通常能够找到怀孕失育败的原因。 其实，有的时候诊断以及治疗不孕不育是非常简单的。譬如：有那么一些没有孩子的夫妇 恰恰是因为他们在女方排卵的日子里从没有过性交。在另外的一些病例中，可能证明他们的 病症异常的复杂，而且需要涉及心理咨询、激素替代疗法或手术等多种途径的治疗。近年来， 有一种日益流行的治疗手段，那就是人工授精。对于某些病例（大约每10对夫妇中有1对）， 尽管运用了所有的医学措施仍不能解决他们不孕不育的问题。可是，这些夫妇仍就可以通 过领养孩子来履行父母的职责。 一、男性不育症的定义 世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因 造成女方不孕者，称为男性不育症。 男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力， 如无精子症等。后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精症患 者，精子活力低下症等。严格讲，只有射精，排出的精液含有活动精子，就有生育的可能。 根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后未受孕者，后 者是指婚后有过生育史，或女方曾有怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖 的某环节而致连续三年以上未用避孕措施而不孕者。 二、影响男性生育的环节 (一)睾丸前病因： 1.下丘脑病变 ●Kallman综合征 选择性LH缺陷症 选择性FSH缺陷症 ● 先天性低促性腺激素综合征 2.垂体病变 ● 垂体功能不全（肿瘤、梗死、侵润性疾病、手术及放疗后） 高催乳素血症 3.外源性或内源性激素水平异常 ● 雄激素过多 ● 雌激素过多 ·甲状腺功能亢进或减退症 (二)睾丸性病因： 1.基因异常 克氏综合征 ●
第十章 生育异常 第一节 男性不育症 据估计，每 5 对夫妇中就有 1 对不能生育孩子。对于有一些人，不能生育不会引起太 大的担忧，甚至可能受到欢迎。但是，不能生育对于男男女女来说成为挫折和非常苦恼的最 常见根源，他们的自尊意识不知何故与其成为父母的能力维系在一起。幸运的是，现代医学 的进步已经能够帮助其中的许多人摆脱这种困扰。 一对夫妇的不孕/不可能在各种各样原因中有其中之一或更多种原因，要么是男方的原 因，要么是女方的原因，或者双方的原因。这些原因从单纯的缺乏性行为经验到营养不良、 心理障碍以及男方或女方的生殖系统的症状，不胜枚举。所以，外观上显然健康的年轻夫妇 （都小于 35 岁），已经有了 1 年以上有意的怀孕努力，而还没有成功地怀上孩子，最好去 看医生，寻求专业帮助（如果男女双方任何一方超过 35 岁，应该在 6 个月后就要寻求这样 的专业帮助了）。男女双方在专业医生细致的医学检查下通常能够找到怀孕失育败的原因。 其实，有的时候诊断以及治疗不孕/不育是非常简单的。譬如：有那么一些没有孩子的夫妇 恰恰是因为他们在女方排卵的日子里从没有过性交。在另外的一些病例中，可能证明他们的 病症异常的复杂，而且需要涉及心理咨询、激素替代疗法或手术等多种途径的治疗。近年来， 有一种日益流行的治疗手段，那就是人工授精。对于某些病例（大约每 10 对夫妇中有 1 对）， 尽管运用了所有的医学措施仍不能解决他们不孕/不育的问题。可是，这些夫妇仍就可以通 过领养孩子来履行父母的职责。 一、男性不育症的定义 世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因 造成女方不孕者，称为男性不育症。 男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力， 如无精子症等。后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精症患 者，精子活力低下症等。严格讲，只有射精，排出的精液含有活动精子，就有生育的可能。 根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后未受孕者，后 者是指婚后有过生育史，或女方曾有怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖 的某环节而致连续三年以上未用避孕措施而不孕者。 二、影响男性生育的环节 （一）睾丸前病因： 1．下丘脑病变 Kallman 综合征 选择性 LH 缺陷症 选择性 FSH 缺陷症 先天性低促性腺激素综合征 ２．垂体病变 垂体功能不全（肿瘤、梗死、侵润性疾病、手术及放疗后） 高催乳素血症 ３．外源性或内源性激素水平异常 雄激素过多 雌激素过多 甲状腺功能亢进或减退症 （二）睾丸性病因： 1．基因异常 克氏综合征
● XYY综合征 XX男性综合征 ● 雄激素合成或效应障碍 ● Noonan综合征 其他染色体异常 2,睾丸损伤的其他原因 ● 双侧无睾丸症 ● 隐睾症 ● 精索静脉曲张 唯支持细胞综合征 ● 肌紧张性营养不良 ● 性腺毒素（化疗、普通药物和某些化学物质、射线） ● 精子超微结构异常 ● 外伤 ● 全身性疾病（肾功能衰竭、肝硬化、镰状细胞病） ● 睾丸炎 ●免疫性不育 ● 特发性不育 (三)睾丸后性病因 1.精子运输障碍 ●先天性障碍 ●获得性障碍 ● 功能性障碍 2,精子活动力或功能障碍 ,先天性精子鞭毛缺陷 ● 成熟障碍 3.感染 菌精症（非特异性感染与不育、淋球菌感染与不育、非淋病性感染与不育、前列腺精囊 结核等感染性不育) ● 精液中白细胞的作用 ●抗精子抗体的产生 精浆异常 ●性功能障碍 (四)环境因素 1.物理因素 ●热（锅炉房、桑拿浴） ● 微波 ●噪音 ● 辐射 ●麻醉气体（氯仿、三氯乙院等） 2.金属 ·硼、汞、镉、铅 3.化学因素 ,溴氯丙烷制剂
XYY 综合征 XX 男性综合征 雄激素合成或效应障碍 Noonan 综合征 其他染色体异常 ２．睾丸损伤的其他原因 双侧无睾丸症 隐睾症 精索静脉曲张 唯支持细胞综合征 肌紧张性营养不良 性腺毒素（化疗、普通药物和某些化学物质、射线） 精子超微结构异常 外伤 全身性疾病（肾功能衰竭、肝硬化、镰状细胞病） 睾丸炎 免疫性不育 特发性不育 （三）睾丸后性病因 1．精子运输障碍 先天性障碍 获得性障碍 功能性障碍 ２．精子活动力或功能障碍 先天性精子鞭毛缺陷 成熟障碍 ３．感染 菌精症（非特异性感染与不育、淋球菌感染与不育、非淋病性感染与不育、前列腺精囊 结核等感染性不育） 精液中白细胞的作用 抗精子抗体的产生 精浆异常 性功能障碍 （四）环境因素 1．物理因素 热（锅炉房、桑拿浴） 微波 噪音 辐射 麻醉气体（氯仿、三氯乙烷等） ２．金属 硼、汞、镉、铅 ３．化学因素 溴氯丙烷制剂
● 农药 ● 氯乙烯 ●二硫化碳 (五)其他 ●无精子症 ●先天性双侧输精管缺如 三、男性不育症的诊断 首先要明确的：是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；如为男方不育，是属于 绝对不育还是相对不育：是原发不育还是继发不育。如为男子不育，应尽可能查明引起男子 不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。诊断包括： 。病史询问 ● 体格检查 ● 精液检查 ● 内分泌检查 ● 免疫学检查 ● 染色体检查 ● 影像学检查 ● 睾丸活检 精液的生化检查 (一)病史询问 ●家族史（可明确影响生育力的先天性遗传性疾病） ● 生育史（明确原发/继发不育，不育期限以及既往的检查） ● 既往史（明确生长发育情况、既往的疾病、手术治疗、性功能以及其他影响生育的疾病 或损伤) ●其他对生育产生影响的因素（工作环境、职业、食用粗制棉籽油等） (二)体格检查 ·全身体检（包括毛发分布情况、有无男子女性化表现或男性乳房发育） ● 生殖器检查： ●阴茎（发育、包茎、尿道开口、硬结等） ● 阴囊及腹股沟部位的检查（结合、手术瘢痕、鞘膜积液、精曲等） ●睾丸检查 质地（较软常伴有精子发生下降，软而小常提示如后不良） ●大小（睾丸平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有非常显著的正相关。） ●隐睾（曲细精管上皮受损、恶变） ● 附睾（炎症、结合或先天性发育不良、输精管缺如或梗阻） ●肛指检查 ● 阴囊肿块鉴别 (三)实验室检查 精液分析，正常指标如下： 1.理化性状 ·颜色：乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色 ●量：≥2ml ●PH值：≥7.2 ,液化：少于60min(一般5-20min)
农药 氯乙烯 二硫化碳 （五）其他 无精子症 先天性双侧输精管缺如 三、男性不育症的诊断 首先要明确的：是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；如为男方不育，是属于 绝对不育还是相对不育；是原发不育还是继发不育。如为男子不育，应尽可能查明引起男子 不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。诊断包括： 病史询问 体格检查 精液检查 内分泌检查 免疫学检查 染色体检查 影像学检查 睾丸活检 精液的生化检查 （一）病史询问 家族史（可明确影响生育力的先天性遗传性疾病） 生育史（明确原发/继发不育，不育期限以及既往的检查） 既往史（明确生长发育情况、既往的疾病、手术治疗、性功能以及其他影响生育的疾病 或损伤） 其他对生育产生影响的因素（工作环境、职业、食用粗制棉籽油等） （二）体格检查 全身体检（包括毛发分布情况、有无男子女性化表现或男性乳房发育） 生殖器检查： 阴茎（发育、包茎、尿道开口、硬结等） 阴囊及腹股沟部位的检查（结合、手术瘢痕、鞘膜积液、精曲等） 睾丸检查 质地（较软常伴有精子发生下降，软而小常提示如后不良） 大小（睾丸平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有非常显著的正相关。） 隐睾（曲细精管上皮受损、恶变） 附睾（炎症、结合或先天性发育不良、输精管缺如或梗阻） 肛指检查 阴囊肿块鉴别 （三）实验室检查 精液分析，正常指标如下： 1．理化性状 颜色：乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色 量：≥2ml PH 值：≥7.2 液化：少于 60min（一般 5-20min）
●气味：栗子花味 2.精液常规检查 精子密度≥20×10°/ml ● 精子总数≥40×10°每份精液 ● 活动精子数（采集后60min内） ● 前向运动(a级+b级)的精子比率≥50% a级的精子比率≥25% ● 存活率≥70%精子存活 ● 形态≥15%正常形态（巴氏染色法严格标准） ● 白细胞<1.0×10ml 培养菌落数<1000/ml ● 免疫株实验≤50%的活动精子被免疫球包被 ●MAR试验≤50%精子被粘附于颗粒上 4.内分泌检查： ● 包括生殖激素测定：血浆睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇 (E2)、催乳素(PRL)以及克罗米酚刺激试验、GnRH刺激试验以及hCG刺激试验等。 不同病因所致男子性激素的变化 病因 FSH LH T E2 原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低 促性腺功能低下的性腺功能低下症 很低 很低 低 很低 特发性少精症（生精阻滞于精母细胞阶段） 正常 正常 低 高 左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常 少精症（睾丸功能障碍） 高 很高 很低 很高 唯支持细胞综合征 高 正常 正常 正常 睾丸功能不足的激素测定 受累部位 曲细精管和间质细胞 曲细精管 间质细胞 原发性睾丸功能不足FSH+++LH+++ FSH+++LH正常 FSH正常LH+++ 原发性睾丸功能不足 克氏征群 男子更年期 继发性睾丸功能不足 FSH±LH± FSH±LH正常 FSH正常LH士 促性腺功能低下的性腺功能低下症 青春期早熟 生殖阉割 5.染色体检查 ·染色体核型分析 6.影像学检查 在男性不育症中，B超检查，可明确睾丸大小，附睾以及输精管存在与否有无梗阻， 另外可检查精囊以及前列腺情况。 精路造影主要适用于检查输精道的梗阻部位、范围、程度及梗阻的原因等。包括经输精 管造影法和经尿道插管法两种。 ●输精管附睾造影 输精管精囊造影 尿道造影
气味：栗子花味 2．精液常规检查 精子密度≥20×106 /ml 精子总数≥40×106每份精液 活动精子数（采集后 60min 内） 前向运动（a 级+b 级）的精子比率≥50% a 级的精子比率≥25% 存活率≥70%精子存活 形态≥15%正常形态（巴氏染色法严格标准） 白细胞＜1.0×106 /ml 培养菌落数＜1000/ml 免疫株实验≤50%的活动精子被免疫球包被 MAR 试验≤50%精子被粘附于颗粒上 4．内分泌检查： 包括生殖激素测定：血浆睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇 （E2）、催乳素（PRL）以及克罗米酚刺激试验、GnRH 刺激试验以及 hCG 刺激试验等。 不同病因所致男子性激素的变化 病因 FSH LH T E2 原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低 促性腺功能低下的性腺功能低下症 很低 很低 低 很低 特发性少精症（生精阻滞于精母细胞阶段） 正常 正常 低 高 左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常 少精症（睾丸功能障碍） 高 很高 很低 很高 唯支持细胞综合征 高 正常 正常 正常 睾丸功能不足的激素测定 受累部位 曲细精管和间质细胞 曲细精管 间质细胞 原发性睾丸功能不足 FSH + + + LH + + + FSH + + + LH 正常 FSH 正常 LH + + + 原发性睾丸功能不足 克氏征群 男子更年期 继发性睾丸功能不足 FSH ± LH ± FSH ± LH 正常 FSH 正常 LH ± 促性腺功能低下的性腺功能低下症 青春期早熟 生殖阉割 5．染色体检查 染色体核型分析 6．影像学检查 在男性不育症中， B 超检查，可明确睾丸大小，附睾以及输精管存在与否有无梗阻， 另外可检查精囊以及前列腺情况。 精路造影主要适用于检查输精道的梗阻部位、范围、程度及梗阻的原因等。包括经输精 管造影法和经尿道插管法两种。 输精管附睾造影 输精管精囊造影 尿道造影
为了排除垂体肿瘤或脑内占位性病变而影响到垂体的功能，应该作头颅CT以及MRI 检查。所有青春期延迟、睾丸软小、血中促性腺激素低下的性腺功能低下症都可做头颅CT 或是MRI检查排除垂体占位病变。 7.睾丸活检 指征： ●对精液分析为无精子症患者，睾丸容积小于12ml,且FSH测定明显升高者，己能确定 睾丸原发性萎缩，不必活检。 ●如睾丸容积大于12l,为了鉴别梗阻性无精症或原发性睾丸萎缩，可作活检。 四、男性不育症的治疗 男性生殖涉及的环节众多，各种各样疾病或因素干扰了某一生殖环节，或某一因素或疾 病干扰了几个生殖环节或多种因素综合性干扰一个生殖环节，均可造成男性不育。何况，据 统计，约70%男性不育其病因不明，因此男性不育治疗有其复杂性和特殊性。 为了使男性不育得到合理治疗，在选择治疗方法之前应注意做到综合性的诊断分析，包 括分析病因（有病因还是不明原因？）：分析诊断分类（单病因还是多病因）：分析影响的生 殖环节及作用机理：分析女配偶的生育力：分析治疗方法选择（采用常规治疗还是辅助生殖 技术治疗)：分析预期治疗结果等等，然后选择适合每个个体的合理治疗。 下面将男性不育的治疗种类作扼要介绍 (一)不育夫妇双方共同治疗 1.绝对不育男性，即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治 疗前也应对女方检查生育力。 2.男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据 WH0多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。 (二)预防性治疗 为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点：(1)性传播性疾病的预防：(2)睾丸 下降不完全者，应在儿童期作出相应处理：(3)安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物 品的接触：(4)采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的 精液作冷藏。 (三)非手术治疗 1.特异性治疗： 病因病理明确，影响的生殖环节明确，有肯定效果的治疗措施，如用HCG和HMG或 FSH治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症。 2.半特异性治疗 有背定病因，但引起不育的发病机理和病理尚未阐明，循证医学证明临床治疗有效如免 疫性不育治疗或男性附属性腺炎症的治疗 3.非特异性治疗 经验性治疗，对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。 (四)手术治疗 1.提高睾丸的精子发生的手术，如精索静脉高位结扎术和睾丸下降固定术。 2.解除输精管的梗阻。 3.解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术。 4.其他全身疾病而致男性不育的手术。 (五)辅助生殖技术（详见第四节） 1.丈夫精液人工授精(AH) 2.体外授精胚胎移植技术(IVF-ET)
为了排除垂体肿瘤或脑内占位性病变而影响到垂体的功能，应该作头颅 CT 以及 MRI 检查。所有青春期延迟、睾丸软小、血中促性腺激素低下的性腺功能低下症都可做头颅 CT 或是 MRI 检查排除垂体占位病变。 7．睾丸活检 指征： 对精液分析为无精子症患者，睾丸容积小于 12ml，且 FSH 测定明显升高者，已能确定 睾丸原发性萎缩，不必活检。 如睾丸容积大于 12ml，为了鉴别梗阻性无精症或原发性睾丸萎缩，可作活检。 四、男性不育症的治疗 男性生殖涉及的环节众多，各种各样疾病或因素干扰了某一生殖环节，或某一因素或疾 病干扰了几个生殖环节或多种因素综合性干扰一个生殖环节，均可造成男性不育。何况，据 统计，约 70%男性不育其病因不明，因此男性不育治疗有其复杂性和特殊性。 为了使男性不育得到合理治疗，在选择治疗方法之前应注意做到综合性的诊断分析，包 括分析病因（有病因还是不明原因？）；分析诊断分类（单病因还是多病因）；分析影响的生 殖环节及作用机理；分析女配偶的生育力；分析治疗方法选择（采用常规治疗还是辅助生殖 技术治疗）；分析预期治疗结果等等，然后选择适合每个个体的合理治疗。 下面将男性不育的治疗种类作扼要介绍 （一）不育夫妇双方共同治疗 1．绝对不育男性，即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治 疗前也应对女方检查生育力。 2．男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据 WHO 多中心临床研究，约 26％女配偶也同时存在生育问题。 （二）预防性治疗 为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点：（1）性传播性疾病的预防；（2）睾丸 下降不完全者，应在儿童期作出相应处理；（3）安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物 品的接触；（4）采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的 精液作冷藏。 （三）非手术治疗 1．特异性治疗： 病因病理明确，影响的生殖环节明确，有肯定效果的治疗措施，如用 HCG 和 HMG 或 FSH 治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症。 2．半特异性治疗 有肯定病因，但引起不育的发病机理和病理尚未阐明，循证医学证明临床治疗有效如免 疫性不育治疗或男性附属性腺炎症的治疗 3．非特异性治疗 经验性治疗，对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。 （四）手术治疗 1．提高睾丸的精子发生的手术，如精索静脉高位结扎术和睾丸下降固定术。 2．解除输精管的梗阻。 3．解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术。 4．其他全身疾病而致男性不育的手术。 （五）辅助生殖技术 （详见第四节） 1．丈夫精液人工授精（AIH） 2．体外授精胚胎移植技术（IVF-ET）