第二章性生理 第一节性器官的正常和异常分化 一、性器官的分化 性别的差异取决于性分化过程。性分化过程在人类的胚胎期完成，人出生时己经呈现 性别差异，但并无性活动功能。性功能的成热取决于性腺内分泌功能和大脑功能的完善，一 般到青春期后，性功能才开始启动。胚胎期早期是胎儿分化发育的重要阶段，许多因素可以 导致分化异常，如环境污染物、病毒感染、药物影响等。 (一)性器官的正常分化 性分化和发育有一定的时序性，首先是性腺的分化，在此基础上再出现内外生殖器的分 化。 1.性别的决定因素 人类的性别形成取决于两个过程：性别决定和性别分化。 ①性别决定：性别决定指胚胎选择向男性或女性发展。性别的决定因素是染色体，染色体是 由遗传物质脱氧核苷酸组成的。DNA携带不同的遗传密码，确定个体的性别和特点。性别 之分早在受精时就己经决定，来自父亲的精子和来自母亲的卵子结合为受精卵，受精卵逐渐 发育成胚胎。成熟的精子半数携带的染色体为22+X,其余半数为22+Y;卵子的染色体都 是22+X。如果由携带22+Y染色体的精子和卵子结合，受精卵的染色体组型为46，XY,那 么胚胎的性别为男性：如果由携带22+X染色体的精子和卵子结合，受精卵的染色体组型为 46,XX,则胚胎的性别为女性。很显然，究竞是生男还是生女，取决于和卵子结合的精子 究竞携带的是X染色体还是Y染色体。 ②性别分化：性别分化是多基因调控的有序过程。虽然人的性别决定很早，但性腺和性器官 的发育却较晚。早期性腺为原始性腺，妊娠7周睾丸开始发育，卵巢的发育在妊娠8周开始。 2.性别的判定标准 传统上，人们根据外生殖器区别男女，这对发育正常的人来讲是可行的，但却是不科学 的。科学地判定男女性别，要根据染色体、性腺结构、外生殖器形态、第二性征加以区分。 ①染色体性别：男性和女性的染色体组型不同，男性为46，XY,女性为46，XX,以染色 体区分人类性别为染色体性别。正常情况下，人的染色体性别与实际性别是一致的。也就是 说，有XY性染色体者为男性，有XX性染色体者为女性。 ②性腺性别：所谓性腺性别是根据性腺的种类判定性别，性腺为睾丸的是男性，性腺为卵巢 的是女性。性别分化过程受多因素调节，由于某些因素的影响，性腺可能与染色体不一致， 这就导致了所谓的性腺性别。在发育异常的情况下，靠肉眼无法判断性腺的种类，必须用病 理检查来确定。卵巢组织应有卵泡，睾丸组织应有曲细精管。 ③内外生殖器官性别：女性的生殖器官主要有输卵管、子宫、阴道、阴蒂与大小阴唇：男性 的生殖器官主要有输精管、附睾、精索、前列腺、阴囊与阴茎。 ④性激素性别：正常情况下，男性睾丸主要产生雄激素。在雄激素的影响下，身体发育成男 性表象，包括雄健的男性体魄、体毛浓密、喉结高大、声音低沉等。女性的卵巢主要产生雌 激素。在雌激素的作用下，身体发育呈女性表象，如身材柔美、体毛纤细、声音尖细、皮肤 细腻等。 ⑤心理性别：由于生长环境、父母教育等的影响，每个人对自己的性别种类有一种认同感， 这就是心理性别。 ⑥社会性别：一个人在社会中按男性或女性抚养与生活称社会性别。 正常情况下，一个人的生理性别、心理性别和社会性别是一致的。 3.性分化的规律 人类胚胎初期，男女的内外生殖器官在解剖上是相同的，性腺为原始性腺，妊娠7周睾 1
1 第二章 性生理 第一节 性器官的正常和异常分化 一、性器官的分化 性别的差异取决于性分化过程。性分化过程在人类的胚胎期完成，人出生时已经呈现 性别差异，但并无性活动功能。性功能的成热取决于性腺内分泌功能和大脑功能的完善，一 般到青春期后，性功能才开始启动。胚胎期早期是胎儿分化发育的重要阶段，许多因素可以 导致分化异常，如环境污染物、病毒感染、药物影响等。 （一）性器官的正常分化 性分化和发育有一定的时序性，首先是性腺的分化，在此基础上再出现内外生殖器的分 化。 1．性别的决定因素 人类的性别形成取决于两个过程：性别决定和性别分化。 ①性别决定：性别决定指胚胎选择向男性或女性发展。性别的决定因素是染色体，染色体是 由遗传物质脱氧核苷酸组成的。DNA 携带不同的遗传密码，确定个体的性别和特点。性别 之分早在受精时就已经决定，来自父亲的精子和来自母亲的卵子结合为受精卵，受精卵逐渐 发育成胚胎。成熟的精子半数携带的染色体为 22+X，其余半数为 22+Y；卵子的染色体都 是 22+X。如果由携带 22+Y 染色体的精子和卵子结合，受精卵的染色体组型为 46，XY，那 么胚胎的性别为男性；如果由携带 22+X 染色体的精子和卵子结合，受精卵的染色体组型为 46，XX，则胚胎的性别为女性。很显然，究竟是生男还是生女，取决于和卵子结合的精子 究竟携带的是 X 染色体还是 Y 染色体。 ②性别分化：性别分化是多基因调控的有序过程。虽然人的性别决定很早，但性腺和性器官 的发育却较晚。早期性腺为原始性腺，妊娠 7 周睾丸开始发育，卵巢的发育在妊娠 8 周开始。 2．性别的判定标准 传统上，人们根据外生殖器区别男女，这对发育正常的人来讲是可行的，但却是不科学 的。科学地判定男女性别，要根据染色体、性腺结构、外生殖器形态、第二性征加以区分。 ①染色体性别：男性和女性的染色体组型不同，男性为 46，XY，女性为 46，XX，以染色 体区分人类性别为染色体性别。正常情况下，人的染色体性别与实际性别是一致的。也就是 说，有 XY 性染色体者为男性，有 XX 性染色体者为女性。 ②性腺性别：所谓性腺性别是根据性腺的种类判定性别，性腺为睾丸的是男性，性腺为卵巢 的是女性。性别分化过程受多因素调节，由于某些因素的影响，性腺可能与染色体不一致， 这就导致了所谓的性腺性别。在发育异常的情况下，靠肉眼无法判断性腺的种类，必须用病 理检查来确定。卵巢组织应有卵泡，睾丸组织应有曲细精管。 ③内外生殖器官性别：女性的生殖器官主要有输卵管、子宫、阴道、阴蒂与大小阴唇；男性 的生殖器官主要有输精管、附睾、精索、前列腺、阴囊与阴茎。 ④性激素性别：正常情况下，男性睾丸主要产生雄激素。在雄激素的影响下，身体发育成男 性表象，包括雄健的男性体魄、体毛浓密、喉结高大、声音低沉等。女性的卵巢主要产生雌 激素。在雌激素的作用下，身体发育呈女性表象，如身材柔美、体毛纤细、声音尖细、皮肤 细腻等。 ⑤心理性别：由于生长环境、父母教育等的影响，每个人对自己的性别种类有一种认同感， 这就是心理性别。 ⑥社会性别：一个人在社会中按男性或女性抚养与生活称社会性别。 正常情况下，一个人的生理性别、心理性别和社会性别是一致的。 3．性分化的规律 人类胚胎初期，男女的内外生殖器官在解剖上是相同的，性腺为原始性腺，妊娠 7 周睾
丸开始发育，卵巢的发育在妊娠8周开始。性分化的一般规律是，性腺发育后，内外生殖器 官才开始发育。 ①性腺如何向卵巢或睾丸分化：胚胎在最初的7周内具有相同的原始性腺，之后开始发育成 睾丸或卵巢。目前认为，性腺分化的决定因素是睾丸决定因子(TDF)的存在与否，TDF 位予Y染体的短臂上。人类的Y染色体分为拟常染色体区和性别决定区，TDF就位于性别 决定区内，后来发现的SRY基因被认为是TDF的候选基因，SRY基因是原始性腺向男性发 育的决定因子。睾丸决定因子的存在使原始性腺在妊娠第7周时向睾丸分化：如果没有睾丸 决定因子（包括SY基因）的存在，胚胎第8周时，原始性腺分化为卵巢。所以，卵巢及其 生殖细胞的发育和形成不是由于两条XX染色体的存在，而是由于缺乏Y染色体短臂性别 决定区的性别决定基因所致。有些染色体性别为XY而性腺性别为女性的患者，通常有Y 染色体短臂性别决定区的基因突变或缺失：有些染色体性别为XX而性腺性别为男性的患 者，发现有Y染色体短臂性别决定区的基因存在。这些患者可能是分化过程中受环境或其 他因素的影响，导致基因突变的结果。 ②男、女性导管的分化：人类胚胎在第6周时，生殖导管和外生殖器都没有分化，这时有一 对中肾管和一对副中肾管（又称苗勒管）。胚胎性分化后，如果向男性分化，则苗勒管退化， 中肾管变为附睾管、输精管、射精管，并分化出精囊，尿生殖窦的一部分则演变为尿道，并 长出前列腺。如果向女性分化，则中肾导管退化消失，苗勒管形成输卵管、子宫和部分阴道。 在胚胎发育过程中，生殖导管和外生殖器官的自然分化方向是向女性分化。性器官之所 以向男性分化，关键在于睾丸的存在并能产生一定量的睾酮。当原始性腺发育为睾丸后，其 间质细胞产生睾酮，睾酮促使胚胎中肾管发育为副睾、输精管和精囊：而睾丸的支持细胞则 产生副中肾管抑制因子，抑制副中肾管的发育，使副中肾管退化。当原始性腺分化成卵巢后， 无法产生睾酮，中肾管退化，两侧副中肾管头段形成两侧输卵管，中段和尾段合并形成子宫 和阴道上段。初合并时仍有中隔，孕12周时中隔消失，成为单腔。因此，若在生殖导管形 成期受药物、环境因素、病毒、有害物质等影响，睾丸分泌功能障碍，体内缺乏适当水平的 睾酮，不论染色体性别是男是女，性器官均朝女性方向分化：副中肾管分化阶段障碍，会造 成子宫和阴道先天缺陷。 ③男、女外生殖器官的分化：胚胎第5周时，尿生殖窦两侧隆起为尿生殖褶。褶头部突起为 生殖结节.褶外侧膨大为阴囊阴唇隆起，这就是初阴。如果性腺为卵巢，约在12周末，生 殖结节发育为阴蒂，两侧尿生殖褶形成小阴唇，阴囊阴唇隆起发育为大阴唇，尿道沟扩展并 与尿道生殖窦下段共同形成阴道前庭。当性腺为睾丸时，在雄激素的作用下，初阴伸展形成 阴茎，两侧的尿生殖褶沿阴茎腹侧会合形成尿道海绵体部，左右阴囊阴唇隆起相互靠拢，在 中线处形成阴囊。 外生殖器官向雌性分化是其自然规律，不受雌激素影响，而向雄性分化，主要受睾酮的 作用。除此之外，睾酮发挥作用要经过外阴局部的作用转化为二氢睾酮，二氢睾酮与外阴细 胞上的相应受体二氢睾酮受体结合，才能使外阴向男性分化。当外阴组织中缺乏5-a还原酶 或无二氢睾酮受体，外生殖器仍然向女性转化，表现为两性畸形。 (二)性分化异常 染色体决定人类性别，但性分化是一个漫长而复杂的过程，受多种因素调节，并容易受 各种因素的影响导致分化异常。这些因素包括：环境污染、病毒感染、药物不良反应等。由 于发育分化的异常造成生殖器官同时具有某些男、女两性的特征称两性畸形。两性畸形常常 给患者的性别判断造成混乱，影响其生理和心理健康，并影响性活动。 1.两性畸形的种类 两性畸形是一组不太常见的先天性性别发育异常，它的发生受到多种因素的影响。两性 畸形可以分为真两性畸形和假两性畸形：假两性畸形又可以分为男性假两性畸形和女性假两 2
2 丸开始发育，卵巢的发育在妊娠 8 周开始。性分化的一般规律是，性腺发育后，内外生殖器 官才开始发育。 ①性腺如何向卵巢或睾丸分化：胚胎在最初的 7 周内具有相同的原始性腺，之后开始发育成 睾丸或卵巢。目前认为，性腺分化的决定因素是睾丸决定因子（TDF）的存在与否，TDF 位予 Y 染体的短臂上。人类的 Y 染色体分为拟常染色体区和性别决定区，TDF 就位于性别 决定区内，后来发现的 SRY 基因被认为是 TDF 的候选基因，SRY 基因是原始性腺向男性发 育的决定因子。睾丸决定因子的存在使原始性腺在妊娠第 7 周时向睾丸分化；如果没有睾丸 决定因子(包括 SRY 基因)的存在，胚胎第 8 周时，原始性腺分化为卵巢。所以，卵巢及其 生殖细胞的发育和形成不是由于两条 XX 染色体的存在，而是由于缺乏 Y 染色体短臂性别 决定区的性别决定基因所致。有些染色体性别为 XY 而性腺性别为女性的患者，通常有 Y 染色体短臂性别决定区的基因突变或缺失；有些染色体性别为 XX 而性腺性别为男性的患 者，发现有 Y 染色体短臂性别决定区的基因存在。这些患者可能是分化过程中受环境或其 他因素的影响，导致基因突变的结果。 ②男、女性导管的分化：人类胚胎在第 6 周时，生殖导管和外生殖器都没有分化，这时有一 对中肾管和一对副中肾管(又称苗勒管)。胚胎性分化后，如果向男性分化，则苗勒管退化， 中肾管变为附睾管、输精管、射精管，并分化出精囊，尿生殖窦的一部分则演变为尿道，并 长出前列腺。如果向女性分化，则中肾导管退化消失，苗勒管形成输卵管、子宫和部分阴道。 在胚胎发育过程中，生殖导管和外生殖器官的自然分化方向是向女性分化。性器官之所 以向男性分化，关键在于睾丸的存在并能产生一定量的睾酮。当原始性腺发育为睾丸后，其 间质细胞产生睾酮，睾酮促使胚胎中肾管发育为副睾、输精管和精囊；而睾丸的支持细胞则 产生副中肾管抑制因子，抑制副中肾管的发育，使副中肾管退化。当原始性腺分化成卵巢后， 无法产生睾酮，中肾管退化，两侧副中肾管头段形成两侧输卵管，中段和尾段合并形成子宫 和阴道上段。初合并时仍有中隔，孕 12 周时中隔消失，成为单腔。因此，若在生殖导管形 成期受药物、环境因素、病毒、有害物质等影响，睾丸分泌功能障碍，体内缺乏适当水平的 睾酮，不论染色体性别是男是女，性器官均朝女性方向分化；副中肾管分化阶段障碍，会造 成子宫和阴道先天缺陷。 ③男、女外生殖器官的分化：胚胎第 5 周时，尿生殖窦两侧隆起为尿生殖褶。褶头部突起为 生殖结节．褶外侧膨大为阴囊阴唇隆起，这就是初阴。如果性腺为卵巢，约在 12 周末，生 殖结节发育为阴蒂，两侧尿生殖褶形成小阴唇，阴囊阴唇隆起发育为大阴唇，尿道沟扩展并 与尿道生殖窦下段共同形成阴道前庭。当性腺为睾丸时，在雄激素的作用下，初阴伸展形成 阴茎，两侧的尿生殖褶沿阴茎腹侧会合形成尿道海绵体部，左右阴囊阴唇隆起相互靠拢，在 中线处形成阴囊。 外生殖器官向雌性分化是其自然规律，不受雌激素影响，而向雄性分化，主要受睾酮的 作用。除此之外，睾酮发挥作用要经过外阴局部的作用转化为二氢睾酮，二氢睾酮与外阴细 胞上的相应受体二氢睾酮受体结合，才能使外阴向男性分化。当外阴组织中缺乏 5-a 还原酶 或无二氢睾酮受体，外生殖器仍然向女性转化，表现为两性畸形。 (二)性分化异常 染色体决定人类性别，但性分化是一个漫长而复杂的过程，受多种因素调节，并容易受 各种因素的影响导致分化异常。这些因素包括：环境污染、病毒感染、药物不良反应等。由 于发育分化的异常造成生殖器官同时具有某些男、女两性的特征称两性畸形。两性畸形常常 给患者的性别判断造成混乱，影响其生理和心理健康，并影响性活动。 1．两性畸形的种类 两性畸形是一组不太常见的先天性性别发育异常，它的发生受到多种因素的影响。两性 畸形可以分为真两性畸形和假两性畸形；假两性畸形又可以分为男性假两性畸形和女性假两
性畸形。 但随着对其发病原因的深入认识，我们发现两性畸形的种类繁多，用真假两性畸形分类 己经不足以反映两性畸形的疾病类型。两性畸形的分类应根据引起疾病的原因，分为染色体 水平、性腺水平、靶器官水平，以及真假两性畸形。 2.性畸形的诊断方法 两性畸形的诊断需要根据病史和体检，结合实验室检查综合判断。 ①病史和体检：首先要了解母亲怀孕早期是否应用过高效孕激素、达那唑等药物，家族中有 无类似畸形。然后进行详细体检，体检时注意阴茎大小、尿道口位置，是否有阴道、子宫。 如果查到子宫多为女性假两性畸形，但应除外真两性畸形的可能。如果在腹股沟、大阴唇或 阴囊内扪及性腺，多为睾丸组织。 ②实验室检查：实验室检查主要检查染色体核型，血清卵泡刺激素FSH、黄体生成素(LH) 雌激素、睾酮水平，尿17-酮及尿17-a羟孕酮。 ③性腺活检：通过性腺活组织病理检查判断性腺的种类，明确为卵巢或睾丸组织。 3.真两性畸形 真两性畸形具备男性和女性两套性腺组织。性腺类型有同一性腺内含卵巢和睾丸，称卵 睾：也有两种性腺独立存在：或一侧为卵巢，另一侧为睾丸：或一侧为卵睾，另一侧为卵巢： 或双侧均为卵睾等，形式多样。 ①什么原因导致真两性畸形：真两性畸形的染色体多数是46，XX,少数是46，XY,部分 是各种嵌合体，如46，XX/46,XY:45,X/46,XY:46,XX/47,XXY:49,X XYYY等。这种疾病多数没有Y染色体存在，但有睾丸生长，据研究约2/3是SY基因 易位造成，有的是染色体突变导致的。 ②真两性畸形有何表现：真两性畸形患者的外生殖器形态不一，外生殖器发育不良，大多数 是阴蒂增大或小阴茎，有尿道下裂，单侧有阴囊及性腺，约有50%性腺在腹股沟内：一般 均有子宫，子宫的发育程度不一，有的发育良好，青春期后可以有月经来潮，有的子宫发育 不良。一般家庭在婴儿时期会根据外阴表象的性别抚养小孩，长大后发现异常而就诊。 ③诊断：当外生殖器为阴茎和阴囊，而染色体为46，XX时，应考虑真两性畸形。最终的确 诊必须通过性腺的活检，明确卵巢和睾丸组织同时存在。 ④如何处理：一般而言，真两性畸形治疗是通过手术切除一种性腺，保留另一种性腺，对畸 形的内生殖器加以修补，并进行外阴的矫形，以使患者可以结婚或生育。对医务人员来讲， 治疗真两性畸形时，一定要考虑患者的社会性别和心理性别，尽量使之达到与抚养时的社会 性别一致，否则可能导致患者心理上的极大痛苦。 4.男性假两性畸形 男性假两性畸形患者有男性腺一睾丸，但身体有某女性特征。患者的染色体核型为 46,XY。性腺为睾丸，无子宫，阴茎短小，生精能力异常，影响性生活，一般无生育能力。 这种畸形是由于胚胎在子宫内雄激素缺乏。发病的原因有：合成睾酮的酶缺乏或异常：外阴 组织5-a还原酶缺乏：或外阴组织、靶器官雄激素受体缺乏或功能异常。 ①雄激素不敏感综合征：男性假两性畸形多由靶器官雄激素受体缺乏所致，临床上称为雄激 素不敏感综合征，完全性雄激素不敏感综合征又叫睾丸女性化综合征。这类患者青春期乳房 发育丰满，乳头小，乳晕苍白，阴毛和腋毛缺乏，外阴为女性，但阴道为盲端，无子宫。两 侧睾丸大小正常，位于腹腔内、腹股沟或大阴唇内。血睾酮、促卵泡激素(FSH)、尿17-酮 均为正常，黄体生成素(LH)较高，雌激素略高。本病的睾丸组织有发生癌变的危险，因 此宜切除睾丸以免发生恶变。因为该病的女性化程度较高，适宜按女性抚养。按女性生活者 需行外阴矫形和阴道成型术。 ②雄激素缺乏：雄激素缺乏通常由于雄激素合成酶先天缺陷引起，是一种常染色体遗传性疾 3
3 性畸形。 但随着对其发病原因的深入认识，我们发现两性畸形的种类繁多，用真假两性畸形分类 已经不足以反映两性畸形的疾病类型。两性畸形的分类应根据引起疾病的原因，分为染色体 水平、性腺水平、靶器官水平，以及真假两性畸形。 2．性畸形的诊断方法 两性畸形的诊断需要根据病史和体检，结合实验室检查综合判断。 ①病史和体检：首先要了解母亲怀孕早期是否应用过高效孕激素、达那唑等药物，家族中有 无类似畸形。然后进行详细体检，体检时注意阴茎大小、尿道口位置，是否有阴道、子宫。 如果查到子宫多为女性假两性畸形，但应除外真两性畸形的可能。如果在腹股沟、大阴唇或 阴囊内扪及性腺，多为睾丸组织。 ②实验室检查：实验室检查主要检查染色体核型，血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、 雌激素、睾酮水平，尿 17-酮及尿 17-a 羟孕酮。 ③性腺活检：通过性腺活组织病理检查判断性腺的种类，明确为卵巢或睾丸组织。 3．真两性畸形 真两性畸形具备男性和女性两套性腺组织。性腺类型有同一性腺内含卵巢和睾丸，称卵 睾；也有两种性腺独立存在；或一侧为卵巢，另一侧为睾丸；或一侧为卵睾，另一侧为卵巢； 或双侧均为卵睾等，形式多样。 ①什么原因导致真两性畸形：真两性畸形的染色体多数是 46，XX，少数是 46，XY，部分 是各种嵌合体，如 46，XX／46，XY；45，X／46，XY；46，XX／47，XXY；49，X XYYY 等。这种疾病多数没有 Y 染色体存在，但有睾丸生长，据研究约 2／3 是 SRY 基因 易位造成，有的是染色体突变导致的。 ②真两性畸形有何表现：真两性畸形患者的外生殖器形态不一，外生殖器发育不良，大多数 是阴蒂增大或小阴茎，有尿道下裂，单侧有阴囊及性腺，约有 50％性腺在腹股沟内；一般 均有子宫，子宫的发育程度不一，有的发育良好，青春期后可以有月经来潮，有的子宫发育 不良。一般家庭在婴儿时期会根据外阴表象的性别抚养小孩，长大后发现异常而就诊。 ③诊断：当外生殖器为阴茎和阴囊，而染色体为 46，XX 时，应考虑真两性畸形。最终的确 诊必须通过性腺的活检，明确卵巢和睾丸组织同时存在。 ④如何处理：一般而言，真两性畸形治疗是通过手术切除一种性腺，保留另一种性腺，对畸 形的内生殖器加以修补，并进行外阴的矫形，以使患者可以结婚或生育。对医务人员来讲， 治疗真两性畸形时，一定要考虑患者的社会性别和心理性别，尽量使之达到与抚养时的社会 性别一致，否则可能导致患者心理上的极大痛苦。 4．男性假两性畸形 男性假两性畸形患者有男性腺——睾丸，但身体有某女性特征。患者的染色体核型为 46，XY。性腺为睾丸，无子宫，阴茎短小，生精能力异常，影响性生活，一般无生育能力。 这种畸形是由于胚胎在子宫内雄激素缺乏。发病的原因有：合成睾酮的酶缺乏或异常；外阴 组织 5-a 还原酶缺乏；或外阴组织、靶器官雄激素受体缺乏或功能异常。 ①雄激素不敏感综合征：男性假两性畸形多由靶器官雄激素受体缺乏所致，临床上称为雄激 素不敏感综合征，完全性雄激素不敏感综合征又叫睾丸女性化综合征。这类患者青春期乳房 发育丰满，乳头小，乳晕苍白，阴毛和腋毛缺乏，外阴为女性，但阴道为盲端，无子宫。两 侧睾丸大小正常，位于腹腔内、腹股沟或大阴唇内。血睾酮、促卵泡激素(FSH)、尿 17-酮 均为正常，黄体生成素（LH）较高，雌激素略高。本病的睾丸组织有发生癌变的危险，因 此宜切除睾丸以免发生恶变。因为该病的女性化程度较高，适宜按女性抚养。按女性生活者 需行外阴矫形和阴道成型术。 ②雄激素缺乏：雄激素缺乏通常由于雄激素合成酶先天缺陷引起，是一种常染色体遗传性疾
病，男女均可发生，以男性较多。这里主要讲染色体为46，XY的患者，发生男性假两性畸 形。缺乏的酶有17-a羟化酶、17-B羟类固醇脱氢酶等，其中以17-a羟化酶缺乏最常见。 患者因缺乏雄激素，外生殖器为女性，因此常常被以女性抚养。患者外生殖器为女性幼 稚性，无子宫和输卵管，阴道常为盲端，有睾丸但发育不良，睾丸位置异常，或在腹股沟、 或在大阴唇，也有位于盆腔。血激素水平测定可见雄激素、皮质醇降低，促卵泡激素(SH田、 黄体生成素(LH山水平升高，孕酮增高，17-a羟化酶缺乏。 这种患者一旦确诊，首先要切除发育不全的睾丸，以免以后发生恶变：到达青春期后应 用雌激替代治疗，促使女性第二性征的发育：视阴道的深浅决定婚前是否行阴道成型术。阴 道成型术后可以行使正常的性生活，但患者无生育能力。 5.女性假两性畸形 这类患者染色体核型为46，XX,性腺为卵巢，有子宫、子宫颈和阴道，但外生殖器出 现部分男性化。 ①先天性肾上腺皮质增生：是一种常染色体隐性遗传疾病，是导致女性假两性畸形的常见原 因。病因是肾上腺合成皮质醇的酶缺乏，常见的是21-羟化酶缺乏，还有11-羟化酶缺乏， 导致皮质醇合成障碍。皮质醇对垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的抑制降低，又导致ACTH 合成增多、肾上腺皮质增生及雄激素合成过多，引起女性男性化。临床上分两种类型。 单纯男性化型这种类型女性出生时有阴蒂肥大，严重者阴唇融合，类似阴囊，但其中 并无睾丸生成。长大后男性化倾向日益严重，出现阴毛、腋毛、胡须、喉结、痤疮等，青春 期乳房不发育，内生殖器官发育受到抑制呈现幼稚状态，无月经来潮。儿童期出现生长快、 骨骺闭合较早、骨龄大于实际年龄，成年后身高较矮。由于皮质醇分泌量较少，因此抵抗力 较差，非常容易感冒、发热。 失盐型出生时即可表现为拒食、呕吐、腹泻、失水、体重下降、血钾低、血钠升高等， 可因酸中毒或高血钾而死亡。 先天性肾上腺皮质增生的诊断首先是有外生殖器畸形或模糊难辨，可进一步检查染色 体、血17-羟睾酮水平。该病染色体核型为46，XX,血17-羟睾酮水平增高，最后通过地塞 米松抑制实验确定诊断。先天性肾上腺皮质增生患者应用地塞米松后，17-羟睾酮可以抑制 到正常水平，而肿瘤则不被抑制。 那么，患先天性肾上腺皮质增生该如何处理呢？一般儿童期应矫正生殖器畸形，维持儿 童的正常发育：成年期促进性腺发育，调整月经周期恢复生殖功能。治疗分两方面：药物和 手术矫形。药物治疗主要是补充肾上腺皮质激素的不足，并通过皮质激素水平的提高，反馈 抑制ACTH的分泌，从而减少雄激素的合成。常用的药物有氢化可的松、泼尼松等，初始1 周用大剂量，然后减至最小维持量，保持血17-羟孕酮在正常水平。当药物治疗达到疗效后， 进行生殖器的矫形要缩小增大的阴蒂，扩大融合的会阴。男阴矫形术要行阴茎成型术，切除 女性生殖器官。 该病的疗效与治疗时间有密切关系：一般2岁内发现疾病即开始进行治疗，可以很好地 控制阴蒂继续增大和男性化的发展，抑制骨骺过早闭合，改善成年身高：1岁以后治疗， 身高不能改变，长期治疗阴蒂可能缩小，初潮一般在经过数月治疗后出现，婚后有生育的可 能，但易流产。 ②非肾上腺来源的雄激素过多：非肾上腺来源的雄激素过多主要是母亲怀孕早期因先兆流产 服用合成的孕激素类药物，如炔诺酮、异炔诺酮，或服用睾酮。如前文所讲，胚胎时期受睾 酮的影响，外生殖器向雄性分化，因此，母亲服用合成孕激素可以代谢成雄激素，导致女性 胚胎在分化时发生异常，外生殖器男性化。由于外生殖器的分化有时间性，一般外生殖器男 性化的程度与服药的剂量、时间、持续时间有关，另外还与药物种类有关。合成类的孕激素 -炔诺酮影响较强，10~40毫克/天即可导致畸形：丙酸睾酮用量20~250毫克/天可 4
4 病，男女均可发生，以男性较多。这里主要讲染色体为 46，XY 的患者，发生男性假两性畸 形。缺乏的酶有 17-a 羟化酶、17-B 羟类固醇脱氢酶等，其中以 17-a 羟化酶缺乏最常见。 患者因缺乏雄激素，外生殖器为女性，因此常常被以女性抚养。患者外生殖器为女性幼 稚性，无子宫和输卵管，阴道常为盲端，有睾丸但发育不良，睾丸位置异常，或在腹股沟、 或在大阴唇，也有位于盆腔。血激素水平测定可见雄激素、皮质醇降低，促卵泡激素(FSH)、 黄体生成素(LH)水平升高，孕酮增高，17-a 羟化酶缺乏。 这种患者一旦确诊，首先要切除发育不全的睾丸，以免以后发生恶变；到达青春期后应 用雌激替代治疗，促使女性第二性征的发育；视阴道的深浅决定婚前是否行阴道成型术。阴 道成型术后可以行使正常的性生活，但患者无生育能力。 5．女性假两性畸形 这类患者染色体核型为 46，XX，性腺为卵巢，有子宫、子宫颈和阴道，但外生殖器出 现部分男性化。 ①先天性肾上腺皮质增生：是一种常染色体隐性遗传疾病，是导致女性假两性畸形的常见原 因。病因是肾上腺合成皮质醇的酶缺乏，常见的是 21-羟化酶缺乏，还有 11-羟化酶缺乏， 导致皮质醇合成障碍。皮质醇对垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的抑制降低，又导致 ACTH 合成增多、肾上腺皮质增生及雄激素合成过多，引起女性男性化。临床上分两种类型。 单纯男性化型 这种类型女性出生时有阴蒂肥大，严重者阴唇融合，类似阴囊，但其中 并无睾丸生成。长大后男性化倾向日益严重，出现阴毛、腋毛、胡须、喉结、痤疮等，青春 期乳房不发育，内生殖器官发育受到抑制呈现幼稚状态，无月经来潮。儿童期出现生长快、 骨骺闭合较早、骨龄大于实际年龄，成年后身高较矮。由于皮质醇分泌量较少，因此抵抗力 较差，非常容易感冒、发热。 失盐型 出生时即可表现为拒食、呕吐、腹泻、失水、体重下降、血钾低、血钠升高等， 可因酸中毒或高血钾而死亡。 先天性肾上腺皮质增生的诊断首先是有外生殖器畸形或模糊难辨，可进一步检查染色 体、血 17-羟睾酮水平。该病染色体核型为 46，XX，血 17-羟睾酮水平增高，最后通过地塞 米松抑制实验确定诊断。先天性肾上腺皮质增生患者应用地塞米松后，17-羟睾酮可以抑制 到正常水平，而肿瘤则不被抑制。 那么，患先天性肾上腺皮质增生该如何处理呢?一般儿童期应矫正生殖器畸形，维持儿 童的正常发育；成年期促进性腺发育，调整月经周期恢复生殖功能。治疗分两方面：药物和 手术矫形。药物治疗主要是补充肾上腺皮质激素的不足，并通过皮质激素水平的提高，反馈 抑制 ACTH 的分泌，从而减少雄激素的合成。常用的药物有氢化可的松、泼尼松等，初始 1 周用大剂量，然后减至最小维持量，保持血 17-羟孕酮在正常水平。当药物治疗达到疗效后， 进行生殖器的矫形要缩小增大的阴蒂，扩大融合的会阴。男阴矫形术要行阴茎成型术，切除 女性生殖器官。 该病的疗效与治疗时间有密切关系：一般 2 岁内发现疾病即开始进行治疗，可以很好地 控制阴蒂继续增大和男性化的发展，抑制骨骺过早闭合，改善成年身高；11 岁以后治疗， 身高不能改变，长期治疗阴蒂可能缩小，初潮一般在经过数月治疗后出现，婚后有生育的可 能，但易流产。 ②非肾上腺来源的雄激素过多：非肾上腺来源的雄激素过多主要是母亲怀孕早期因先兆流产 服用合成的孕激素类药物，如炔诺酮、异炔诺酮，或服用睾酮。如前文所讲，胚胎时期受睾 酮的影响，外生殖器向雄性分化，因此，母亲服用合成孕激素可以代谢成雄激素，导致女性 胚胎在分化时发生异常，外生殖器男性化。由于外生殖器的分化有时间性，一般外生殖器男 性化的程度与服药的剂量、时间、持续时间有关，另外还与药物种类有关。合成类的孕激素 ——炔诺酮影响较强，10～40 毫克／天即可导致畸形；丙酸睾酮用量 20～250 毫克／天可
导致畸形，因此怀孕早期应避免使用睾酮和合成孕激素。黄体酮与孕期体内的黄体酮相同， 可以用来预防黄体功能不足导致的流产。目前，经常可以见到一些庸医不了解药物的区别和 副作用，认为同是孕激素，保胎时都可使用，岂不知会给患者造成终身痛苦。 二、性发育 性别的决定和分化在胚胎期就己经完成，但性发育却在青春期启动后才开始。所谓性发 育是指性器官和第二性征开始发育到性成熟的过程，这个阶段男女有了性的特征表现，体内 开始周期性地分泌性激素，对性的意识渐渐明朗，并开始出现性幻想和性冲动。 (一)正常性发育 1.青春期的性发育 青春期是从儿童到成年的过渡阶段。具体地讲，就是从性器官开始发育到成熟、第二性 征出现到性功能完全成熟、身高突增到停止的时期。这个阶段人的体格、性征发育、内分泌 及心理方面均发生巨大的变化。该时期除了性的发育外，身高也快速增长。青春期的性发育 主要包括性腺、生殖器官和第二性征开始发育，直至性和生育功能的成熟。 ①青春期起止年龄和分期：青春期开始的年龄受环境、营养、种族等因素的影响而差异很大， 很难具体划分。男孩约在13.4岁(10.8~16岁)，阴茎基底部有粗而卷曲并带色的阴毛：约在 13.9岁(11.4~16.5岁)，耻骨上出现散在粗而弯的毛；约在14.4岁(11.7~17.7岁)毛发增多， 但限于耻骨：约在15.2岁(12.5~17.5岁)毛发可以在大腿内侧出现。青春期起始阶段，睾丸 体积轻度增大，可大于4立方厘米，在阴茎根部或阴囊皮肤上，出现少许色泽不深的阴毛： 随后，睾丸体积进一步增大，阴茎增长，阴毛在阴茎根部围成一小圈，但较稀疏，长出少许 腋毛或少许胡须，或者两者同时出现：青春期末，发育为成人体型，生殖器、阴毛、腋毛、 胡须已充分发育。 我国的资料表明，女性青春期的起始时间在9~12岁，结束年龄在18~20岁，随着社 会经济的发展青春期开始的时间有提前的趋势。青春期又可划分为三个阶段：①青春早期： 从第二性征开始出现到出现初潮为止，年龄9~12岁，这个阶段以身高突增为主：②青春 中期：以月经初潮，性器官和第二性征发育为主，故又称性征发育期，在13~16岁：③青 春晚期：从出现周期性月经到性功能完全成熟，身高增长停止，在17-20岁。 ②青春期是如何启动的：青春期的启动是一个受多种因素调节的复杂生理过程，确切的机制 还不完全清楚。从儿童到青春期的过渡是中枢神经系统、下丘脑神经内分泌系统、酶垂体分 泌激素及各种因素相互调节、协同作用的结果。其中，下丘脑和垂体的内分泌成熟对性成熟 起重要的作用。同时，环境、营养、种族、文化背景及精神心理等因素均可影响青春期的启 动。目前，青春期发动的年龄逐渐提前，除了国力提高，物质条件丰富，营养状况提升外， 社会的开放，影视、书刊等与性有关的信息大量涌入，均可刺激儿童的大脑皮质，进一步启 动性生殖轴。 可以说，青春期性成熟过程也是下丘脑一垂体一性腺的成熟过程。进入青春期后，下丘 脑性腺中枢和垂体对雌激素负反馈抑制的敏感性减退，正反馈反应建立，垂体对下丘脑促性 腺激素释放激素的敏感性增强，性腺的功能被激活，开始启动生殖细胞的发育、性激素的分 泌，以刺激性器官的生长和第二性征的发育。随着下丘脑一垂体一性腺轴功能的成熟，性功 能便日益成熟。 此外，关于青春期发育的启动上，还有几个因素值得一提：①体重：研究发现，女孩在 乳房发育初现时体重一般要达到31千克左右，而初潮时体重约达到48千克。而且，维持正 常的月经周期，人的体脂肪比必须达到24%。这个因素事实上与营养有关，当儿童营养过 剩，体重偏重时，一般易出现青春期过早发动倾向。②睡眠：儿童下丘脑和垂体在睡眠和清 醒状态下分泌激素的水平和方式没有差异，但青春期启动早期，睡眠时下丘脑分泌的促性腺 5
5 导致畸形，因此怀孕早期应避免使用睾酮和合成孕激素。黄体酮与孕期体内的黄体酮相同， 可以用来预防黄体功能不足导致的流产。目前，经常可以见到一些庸医不了解药物的区别和 副作用，认为同是孕激素，保胎时都可使用，岂不知会给患者造成终身痛苦。 二、性发育 性别的决定和分化在胚胎期就已经完成，但性发育却在青春期启动后才开始。所谓性发 育是指性器官和第二性征开始发育到性成熟的过程，这个阶段男女有了性的特征表现，体内 开始周期性地分泌性激素，对性的意识渐渐明朗，并开始出现性幻想和性冲动。 （一）正常性发育 1．青春期的性发育 青春期是从儿童到成年的过渡阶段。具体地讲，就是从性器官开始发育到成熟、第二性 征出现到性功能完全成熟、身高突增到停止的时期。这个阶段人的体格、性征发育、内分泌 及心理方面均发生巨大的变化。该时期除了性的发育外，身高也快速增长。青春期的性发育 主要包括性腺、生殖器官和第二性征开始发育，直至性和生育功能的成熟。 ①青春期起止年龄和分期：青春期开始的年龄受环境、营养、种族等因素的影响而差异很大， 很难具体划分。男孩约在 13.4 岁(10.8～16 岁)，阴茎基底部有粗而卷曲并带色的阴毛；约在 l3.9 岁(11．4～16.5 岁)，耻骨上出现散在粗而弯的毛；约在 14.4 岁(11.7～17.7 岁)毛发增多， 但限于耻骨；约在 15.2 岁(12.5～17.5 岁)毛发可以在大腿内侧出现。青春期起始阶段，睾丸 体积轻度增大，可大于 4 立方厘米，在阴茎根部或阴囊皮肤上，出现少许色泽不深的阴毛； 随后，睾丸体积进一步增大，阴茎增长，阴毛在阴茎根部围成一小圈，但较稀疏，长出少许 腋毛或少许胡须，或者两者同时出现；青春期末，发育为成人体型，生殖器、阴毛、腋毛、 胡须已充分发育。 我国的资料表明，女性青春期的起始时间在 9～1 2 岁，结束年龄在 18～20 岁，随着社 会经济的发展青春期开始的时间有提前的趋势。青春期又可划分为三个阶段：①青春早期： 从第二性征开始出现到出现初潮为止，年龄 9～1 2 岁，这个阶段以身高突增为主；②青春 中期：以月经初潮，性器官和第二性征发育为主，故又称性征发育期，在 13～16 岁；③青 春晚期：从出现周期性月经到性功能完全成熟，身高增长停止，在 17-20 岁。 ②青春期是如何启动的：青春期的启动是一个受多种因素调节的复杂生理过程，确切的机制 还不完全清楚。从儿童到青春期的过渡是中枢神经系统、下丘脑神经内分泌系统、酶垂体分 泌激素及各种因素相互调节、协同作用的结果。其中，下丘脑和垂体的内分泌成熟对性成熟 起重要的作用。同时，环境、营养、种族、文化背景及精神心理等因素均可影响青春期的启 动。目前，青春期发动的年龄逐渐提前，除了国力提高，物质条件丰富，营养状况提升外， 社会的开放，影视、书刊等与性有关的信息大量涌入，均可刺激儿童的大脑皮质，进一步启 动性生殖轴。 可以说，青春期性成熟过程也是下丘脑一垂体一性腺的成熟过程。进入青春期后，下丘 脑性腺中枢和垂体对雌激素负反馈抑制的敏感性减退，正反馈反应建立，垂体对下丘脑促性 腺激素释放激素的敏感性增强，性腺的功能被激活，开始启动生殖细胞的发育、性激素的分 泌，以刺激性器官的生长和第二性征的发育。随着下丘脑一垂体一性腺轴功能的成熟，性功 能便日益成熟。 此外，关于青春期发育的启动上，还有几个因素值得一提：①体重：研究发现，女孩在 乳房发育初现时体重一般要达到 31 千克左右，而初潮时体重约达到 48 千克。而且，维持正 常的月经周期，人的体脂肪比必须达到 24％。这个因素事实上与营养有关，当儿童营养过 剩，体重偏重时，一般易出现青春期过早发动倾向。②睡眠：儿童下丘脑和垂体在睡眠和清 醒状态下分泌激素的水平和方式没有差异，但青春期启动早期，睡眠时下丘脑分泌的促性腺