2.儿童尿道损伤儿童尿道损伤多见于男童，以后尿道损伤为主。小儿骨 盆发育不完善，膀胱位置较高，前列腺未发育且耻骨前列腺韧带薄弱，易发生不 稳定性骨盆骨折伴前列腺尿道移位，常发生后尿道完全断裂：而伴发贯穿性膀胱 颈与括约肌复合体的撕裂伤约为成人的两倍多434。女童尿道损伤常合并约75% 的阴道撕裂与30%的直肠损伤，因骨盆骨折伴尿道损伤的女童约为成人的4倍 【1,32,38,43,46-49。 男童后尿道损伤多在精阜上方，可经耻骨后途径修复尿道。前列腺永久性移 位导致阴茎勃起功能障碍较为普遍。患儿并发后尿道膀胱颈与括约肌损伤则可引 起尿失禁43,50。儿童对创伤及出血的耐受性较差，因而具有伤情重、合并伤多及 休克发生率高等特点。 儿童尿道损伤的治疗原则同成人，但有以下特点：①尿道损伤择期处理效果 更佳27,4,5。因患儿尿道较细小不宜行尿道会师术：因导尿或内镜操作所致的医 源性尿道损伤可行即刻内镜下会师4：合并尿道与直肠损伤者，应先行结肠造 口术。②女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道，强调争取一期修补吻合，修复 尿道和阴道，以防止尿道阴道瘘等远期并发症32,38,46,48,52,53。若并发阴道直肠损 伤则同时行结肠造口，总计约30%的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处 理38,43,5网。③永久性尿道狭窄，需待患儿大于1岁时修复，若患儿大于1岁，则 需待损伤3个月后处理。根据狭窄或闭锁范围及程度，选择予以经尿道内切开或 切除狭窄段端端吻合尿道成形术以及粘膜或皮瓣移植尿道成形等处理5573，女童 陈旧性尿道损伤多采用Young-Dees-Leadbetter术，剪裁膀胱三角区做尿道成形、 延长尿道及修复尿道阴道痿，即近端对远端吻合39。 儿童后尿道断裂远期并发症与损伤位置相关50。阴茎勃起功能障碍与尿失 禁等并发症与所选择的初始治疗方式无关，而主要与最初损伤严重程度相关 [50,74,7。尿道完全断裂和咸前列腺移位时，阴茎勃起功能障碍发病率较成人增 加：当前列腺尖部尿道发生严重错位与损伤，阴茎勃起功能障碍发生率可达 70%43,50,74。尿道损伤后尿失禁的发生常与并发膀胱颈部损伤、骨盆或阴部神经 损伤致括约肌复合体去神经相关38,43,74。 对于低龄患儿，可在3个月时采取RGUG随访。对于能够配合和正确表达 的患儿，也可选用尿流率检查与超声残余尿测定随访45
2. 儿童尿道损伤 儿童尿道损伤多见于男童，以后尿道损伤为主。小儿骨 盆发育不完善，膀胱位置较高，前列腺未发育且耻骨前列腺韧带薄弱，易发生不 稳定性骨盆骨折伴前列腺尿道移位，常发生后尿道完全断裂；而伴发贯穿性膀胱 颈与括约肌复合体的撕裂伤约为成人的两倍多[43-45]。女童尿道损伤常合并约 75% 的阴道撕裂与 30%的直肠损伤，因骨盆骨折伴尿道损伤的女童约为成人的 4 倍 [11,32,38,43,46-49]。 男童后尿道损伤多在精阜上方，可经耻骨后途径修复尿道。前列腺永久性移 位导致阴茎勃起功能障碍较为普遍。患儿并发后尿道膀胱颈与括约肌损伤则可引 起尿失禁[43,50]。儿童对创伤及出血的耐受性较差，因而具有伤情重、合并伤多及 休克发生率高等特点。 儿童尿道损伤的治疗原则同成人，但有以下特点：①尿道损伤择期处理效果 更佳[27,44,51]。因患儿尿道较细小不宜行尿道会师术；因导尿或内镜操作所致的医 源性尿道损伤可行即刻内镜下会师[45]；合并尿道与直肠损伤者，应先行结肠造 口术。②女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道，强调争取一期修补吻合，修复 尿道和阴道，以防止尿道阴道瘘等远期并发症[32,38,46,48,52,53]。若并发阴道直肠损 伤则同时行结肠造口，总计约 30%的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处 理[38,43,54]。③永久性尿道狭窄，需待患儿大于 1 岁时修复，若患儿大于 1 岁，则 需待损伤 3 个月后处理。根据狭窄或闭锁范围及程度，选择予以经尿道内切开或 切除狭窄段端端吻合尿道成形术以及粘膜或皮瓣移植尿道成形等处理[55-73]；女童 陈旧性尿道损伤多采用 Young-Dees-Leadbetter 术。剪裁膀胱三角区做尿道成形、 延长尿道及修复尿道阴道瘘，即近端对远端吻合[39]。 儿童后尿道断裂远期并发症与损伤位置相关 [50]。阴茎勃起功能障碍与尿失 禁等并发症与所选择的初始治疗方式无关，而主要与最初损伤严重程度相关 [50,74,75]。尿道完全断裂和/或前列腺移位时，阴茎勃起功能障碍发病率较成人增 加；当前列腺尖部尿道发生严重错位与损伤，阴茎勃起功能障碍发生率可达 70%[43,50,74]。尿道损伤后尿失禁的发生常与并发膀胱颈部损伤、骨盆或阴部神经 损伤致括约肌复合体去神经相关[38,43,74]。 对于低龄患儿，可在 3 个月时采取 RGUG 随访。对于能够配合和正确表达 的患儿，也可选用尿流率检查与超声残余尿测定随访[45,76]
五、并发症 1.尿道狭窄 (1)后尿道狭窄的处理：尿道损伤后尿道狭窄的处理以3~6个月为宜。根 据损伤的程度可选用以下的手术方式： 1)尿道内切开术，n787901(可选择：用尿道手术刀（冷刀）或激光切开 狭窄处瘢痕，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短<1cm,瘢痕不严 重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。 2)尿道吻合术6，n,78,79,8(推差2：取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将 尿道两段端端吻合，适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体 中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后尿道狭窄进行尿 道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀 胱造瘘对于引流尿液，及手术中寻找近端尿道十分有益。 3)尿道拖入术刀（可选择）：适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端 尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定于或用牵引线将其通 过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。 4)尿道替代成形术3.a2,31(可选择)：较长段尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮 瓣及游离移植物修补缺损的尿道。 【,带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、 结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。 Ⅱ.游离移植物：各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料（去细胞基质）适合 进行长段狭窄的尿道成形重建。 (2)前尿道狭窄的处理：尿道损伤后狭窄的处理时间以伤后3个月以后较 为适宜。 短段的累及尿道海绵体较浅的前尿道狭窄(<1cm),特别是位于球部的尿 道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗（推聋）。对于致密的累及 尿道海绵体较深的前尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的 患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗（推卷）。因为对内镜经尿道内切 开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经
五、并发症 1. 尿道狭窄 （1）后尿道狭窄的处理：尿道损伤后尿道狭窄的处理以 3～6 个月为宜。根 据损伤的程度可选用以下的手术方式： 1）尿道内切开术[66,77,78,79,80]（可选择）：用尿道手术刀（冷刀）或激光切开 狭窄处瘢痕，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短<1cm，瘢痕不严 重的患者。如果 2 次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。 2）尿道吻合术[66,77,78,79,81]（推荐）：取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将 尿道两段端端吻合，适用于狭窄段<2cm 的膜部尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体 中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后尿道狭窄进行尿 道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀 胱造瘘对于引流尿液，及手术中寻找近端尿道十分有益。 3）尿道拖入术[77]（可选择）：适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端 尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定于或用牵引线将其通 过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。 4）尿道替代成形术[3,82,83]（可选择）：较长段尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮 瓣及游离移植物修补缺损的尿道。 Ⅰ. 带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、 结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。 Ⅱ. 游离移植物：各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料（去细胞基质）适合 进行长段狭窄的尿道成形重建。 （2） 前尿道狭窄的处理：尿道损伤后狭窄的处理时间以伤后 3 个月以后较 为适宜。 短段的累及尿道海绵体较浅的前尿道狭窄（<1cm），特别是位于球部的尿 道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗（推荐）。对于致密的累及 尿道海绵体较深的前尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的 患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗（推荐）。因为对内镜经尿道内切 开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经
济效益很差，反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形 术8阿。 对于球部小于2cm的尿道狭窄，瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式 (推荐)，该治疗方式的成功率可高达95%。而对于阴茎部尿道和长度较长的球 部尿道狭窄(>2cm)不推荐采用简单的端端吻合术，因为这样会导致患者勃起 的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术 ⑧7（推荐）。不建议对于损伤性尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗（不推荐） 2.尿失禁尿道损伤后尿失禁的发生率极低，约在5%左右2,49。尿道外 伤后尿失禁特指由尿道外伤直接或者间接损害尿控结构导致尿道关闭功能受损 而引起的尿失禁，主要表现为压力性尿失禁和或完全性尿道关闭功能不全（括 约肌缺损性尿失禁)。男性尿道的括约功能在于膀胱颈及尿道外括约肌的完整性， 球部及以远尿道损伤不伤及上述组织，不会发生尿失禁。因此，尿道外伤后尿失 禁常见于某些严重后尿道损伤病例17,30,49,89,90,9：①骨盆骨折合并严重、广泛的 尿道损伤破坏膀胱颈及尿道外括约肌：②分娩难产：因产程过长，将尿道及膀胱 底压迫在胎头与耻骨联合之间，膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损：③医源性尿道 括约肌损伤：如前列腺癌根治术后、盆腔脏器根治性切除术后、开放性或者经尿 道前列腺切除术后：④冰冻尿道：多次手术后或后尿道广泛损伤后，尿道纤维化 等，使尿道关闭功能障碍。 此外，还有一些尿道外伤伴随病变会引起尿失禁的表现，如尿道狭窄或尿潴 留所引起的充溢性尿失禁、逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱或者局部炎症所引起急 迫性尿失禁等。这些症状性尿失禁在针对病因进行治疗后可以得到很好的控制。 (1)诊断：尿道外伤后尿失禁的诊断主要通过损伤的病史和临床表现而确 诊92。 1)首先应当确定是否有尿失禁（推）：尿失禁的主诉对确定尿失禁的存 在十分重要，临床表现主要为不由意志控制的尿液流出。患者病史中常有车祸、 外伤、难产、手术等外伤史。 体格检查时，应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察
济效益很差[84] ,反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形 术[85]。 对于球部小于2cm的尿道狭窄，瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式[86] （推荐）,该治疗方式的成功率可高达95%。而对于阴茎部尿道和长度较长的球 部尿道狭窄( ﹥2cm) 不推荐采用简单的端端吻合术，因为这样会导致患者勃起 的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术 [87]（推荐）。不建议对于损伤性尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗[88]（不推荐）。 2. 尿失禁 尿道损伤后尿失禁的发生率极低，约在 5％左右[22,49]。尿道外 伤后尿失禁特指由尿道外伤直接或者间接损害尿控结构导致尿道关闭功能受损 而引起的尿失禁，主要表现为压力性尿失禁和/或完全性尿道关闭功能不全（括 约肌缺损性尿失禁）。男性尿道的括约功能在于膀胱颈及尿道外括约肌的完整性， 球部及以远尿道损伤不伤及上述组织，不会发生尿失禁。因此，尿道外伤后尿失 禁常见于某些严重后尿道损伤病例[17,30,49,89,90,91]：①骨盆骨折合并严重、广泛的 尿道损伤破坏膀胱颈及尿道外括约肌；②分娩难产：因产程过长，将尿道及膀胱 底压迫在胎头与耻骨联合之间，膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损；③医源性尿道 括约肌损伤：如前列腺癌根治术后、盆腔脏器根治性切除术后、开放性或者经尿 道前列腺切除术后；④冰冻尿道：多次手术后或后尿道广泛损伤后，尿道纤维化 等，使尿道关闭功能障碍。 此外，还有一些尿道外伤伴随病变会引起尿失禁的表现，如尿道狭窄或尿潴 留所引起的充溢性尿失禁、逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱或者局部炎症所引起急 迫性尿失禁等。这些症状性尿失禁在针对病因进行治疗后可以得到很好的控制。 （1）诊断：尿道外伤后尿失禁的诊断主要通过损伤的病史和临床表现而确 诊[92]。 1） 首先应当确定是否有尿失禁（推荐）：尿失禁的主诉对确定尿失禁的存 在十分重要，临床表现主要为不由意志控制的尿液流出。患者病史中常有车祸、 外伤、难产、手术等外伤史。 体格检查时，应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察
从而确定尿失禁与膀胱容量、体位、腹压等情况的关系。 2)其次是确定尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁：尿道外尿失禁多为持续性 尿失禁。但是外伤引起的完全性括约肌关闭不全也表现为持续性尿道内尿失禁， 需要引起高度注意。 通过细致的会阴部和阴道检查，仔细观察尿液流出部位，一般可以区别尿道 内尿失禁与尿道外尿失禁。必要时可将美蓝稀释液150ml注入膀胱，若流出的 尿液为蓝色，即为尿瘘。 3)第三步是确定尿道内尿失禁类型：病人的主诉、症状和体征十分重要。 放射、超声等影像学检查是重要的辅助性诊断方法。最重要的诊断方法是进行尿 动力学检查，结合临床表现，即可了解尿失禁的机制，按照尿动力学的分类定义， 类型的确诊也就不言而喻了。 I.据检查有无尿潴留体征，排除或诊断为充盈性尿失禁。 Ⅱ.据有无强烈的尿意感，排除或诊断为急迫性尿失禁。 Ⅲ.据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断为压力性尿失禁。 Ⅳ.据有无正常排尿，排除或诊断完全性尿道关闭功能不全。 4)第四步是病因学诊断：各种不同类型的尿失禁有不同的病因，病因学诊 断是针对病因进行治疗的前提，应按具体病例有选择地进行神经学检查、尿动力 学检查、影像学检查（特别是影像尿动力学检查）及肌电图检查，紧密结合病史 及体征，得出病因诊断。 (2)治疗：对于尿道外伤后尿失禁，其发生机制在于外伤破坏了尿控机制 而引起尿失禁。因此，应该以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主， 降低逼尿肌收缩为辅：尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或 尿失禁较重者外科手术治疗。 1)保守治疗（推卷） I.盆底肌训练93,9：持续收缩盆底肌（提肛运动）2~6秒，松弛休息2~ 6秒，如此反复10~15次，每天训练3~8次，持续8周以上或更长。 Ⅱ.药物治疗：①选择性α1受体激动剂：米多君、甲氧明等9阿：②M受体 拮抗剂：托特罗定及琥珀酸索利那新等：③镇静、抗焦虑药：丙咪嗪等。 2)对于完全性尿道关闭功能不全来说，治疗十分困难，治疗效果不甚理想
从而确定尿失禁与膀胱容量、体位、腹压等情况的关系。 2）其次是确定尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁：尿道外尿失禁多为持续性 尿失禁。但是外伤引起的完全性括约肌关闭不全也表现为持续性尿道内尿失禁， 需要引起高度注意。 通过细致的会阴部和阴道检查，仔细观察尿液流出部位，一般可以区别尿道 内尿失禁与尿道外尿失禁。必要时可将美蓝稀释液 150ml 注入膀胱，若流出的 尿液为蓝色，即为尿瘘。 3）第三步是确定尿道内尿失禁类型：病人的主诉、症状和体征十分重要。 放射、超声等影像学检查是重要的辅助性诊断方法。最重要的诊断方法是进行尿 动力学检查，结合临床表现，即可了解尿失禁的机制，按照尿动力学的分类定义， 类型的确诊也就不言而喻了。 Ⅰ. 据检查有无尿潴留体征，排除或诊断为充盈性尿失禁。 Ⅱ. 据有无强烈的尿意感，排除或诊断为急迫性尿失禁。 Ⅲ. 据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断为压力性尿失禁。 Ⅳ. 据有无正常排尿，排除或诊断完全性尿道关闭功能不全。 4） 第四步是病因学诊断：各种不同类型的尿失禁有不同的病因，病因学诊 断是针对病因进行治疗的前提，应按具体病例有选择地进行神经学检查、尿动力 学检查、影像学检查（特别是影像尿动力学检查）及肌电图检查，紧密结合病史 及体征，得出病因诊断。 （2）治疗：对于尿道外伤后尿失禁，其发生机制在于外伤破坏了尿控机制 而引起尿失禁。因此，应该以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主， 降低逼尿肌收缩为辅；尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或 尿失禁较重者外科手术治疗。 1）保守治疗（推荐） Ⅰ. 盆底肌训练[93,94]：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6 秒，松弛休息 2～ 6 秒，如此反复 10～15 次，每天训练 3～8 次，持续 8 周以上或更长。 Ⅱ. 药物治疗：①选择性α1 受体激动剂：米多君、甲氧明等[95]；②M 受体 拮抗剂：托特罗定及琥珀酸索利那新等[96]；③镇静、抗焦虑药：丙咪嗪等。 2）对于完全性尿道关闭功能不全来说，治疗十分困难，治疗效果不甚理想
不能通过保守治疗恢复尿液控制功能者，可以采用其他尿控措施（可选择）。 I.阴茎夹（可选择）：适用于男性完全性尿道关闭功能不全。利用具有弹 性的夹子将尿道及阴茎完全夹住，制止尿失禁，定时开放。长期使用可压迫阴茎 产生水肿，严重者可诱发尿道溃疡甚至尿瘘92。 Ⅱ.外科手术恢复尿控（可选择）上： 粘膜下移植物注射治疗：是将移植物（胶原蛋白或泰福龙）注入膀胱颈及近 端尿道的粘膜下及肌层中，使尿道张力增加，尿道长度延长，从而达到控制排尿 的目的(24.0%治愈，62.0%改善，无效14.0%)92,97。 球部尿道悬吊术（男性）陉阴道无张力尿道中段悬吊术（女性）：就是用特 殊材料将尿道悬吊，增加尿道张力，控制排尿98,9,10)。 人工尿道括约肌植入术：将人工尿道括约肌植入人体，人为地控制尿液的排 出，有效率达84%。人工尿道括约肌男女均可应用，但尿道必须完整、无尿瘘、 无感染，肾功能减退及无张力膀胱禁忌使用人工尿道括约肌。有膀胱输尿管返流 者，待治愈后方可应用。人工尿道括约肌近期疗效较好(50%~80%)，但随时 间延长远期并发症逐渐增多，比较常见的为尿道套使尿道缺血纤维化、或侵蚀穿 破尿道、局部炎症感染，机械故障等101,1021。 3)尿流改道（可选择）：在上述治疗措施完全失败后方可采用。可根据患 者情况采用膀胱造瘘、回肠膀胱术或者可控肠代膀胱等。 3.尿瘘尿瘘的诊断主要根据损伤的病史和临床表现，并结合影像学检查 和内窥镜检测而确诊【13106。尿瘘的类型和临床表现多样，常见的有尿道阴道 瘘、尿道直肠瘘等。 ()尿瘘的主要症状：漏尿指尿液不能控制地从阴道、直肠或皮肤瘘口流 出。漏尿量的多少与瘘孔的部位、大小和病人体位有关。外阴及大腿内侧出现皮 疹和湿疹：出现泌尿生殖系感染：生育年龄妇女可有继发性闭经或月经稀少，男 性可有不育：精神痛苦、孤僻、不合群、严重者出现抑郁症7。 (2)体检和辅助检查：体检的重点在于会阴部的局部检查，包含妇科检查 和尿道膀胱镜等检查，必须详细检查瘘孔的大小、数目、部位以及瘘孔周围有无 瘢痕组织，观察尿道的损伤情况和尿道括约肌的功能状况18
不能通过保守治疗恢复尿液控制功能者，可以采用其他尿控措施（可选择）。 Ⅰ. 阴茎夹（可选择）：适用于男性完全性尿道关闭功能不全。利用具有弹 性的夹子将尿道及阴茎完全夹住，制止尿失禁，定时开放。长期使用可压迫阴茎 产生水肿，严重者可诱发尿道溃疡甚至尿瘘[92]。 Ⅱ. 外科手术恢复尿控（可选择）：： 粘膜下移植物注射治疗：是将移植物（胶原蛋白或泰福龙）注入膀胱颈及近 端尿道的粘膜下及肌层中，使尿道张力增加，尿道长度延长，从而达到控制排尿 的目的(24.0％治愈，62.0％改善，无效 14.0%) [92,97]。 球部尿道悬吊术（男性）/经阴道无张力尿道中段悬吊术（女性）：就是用特 殊材料将尿道悬吊，增加尿道张力，控制排尿[98,99,101]。 人工尿道括约肌植入术：将人工尿道括约肌植入人体，人为地控制尿液的排 出，有效率达 84％。人工尿道括约肌男女均可应用，但尿道必须完整、无尿瘘、 无感染，肾功能减退及无张力膀胱禁忌使用人工尿道括约肌。有膀胱输尿管返流 者，待治愈后方可应用。人工尿道括约肌近期疗效较好（50%～80%），但随时 间延长远期并发症逐渐增多，比较常见的为尿道套使尿道缺血纤维化、或侵蚀穿 破尿道、局部炎症感染，机械故障等[101,102]。 3） 尿流改道（可选择）：在上述治疗措施完全失败后方可采用。可根据患 者情况采用膀胱造瘘、回肠膀胱术或者可控肠代膀胱等。 3. 尿瘘 尿瘘的诊断主要根据损伤的病史和临床表现，并结合影像学检查 和内窥镜检测而确诊 [103-106]。尿瘘的类型和临床表现多样，常见的有尿道阴道 瘘、尿道直肠瘘等。 （1）尿瘘的主要症状：漏尿指尿液不能控制地从阴道、直肠或皮肤瘘口流 出。漏尿量的多少与瘘孔的部位、大小和病人体位有关。外阴及大腿内侧出现皮 疹和湿疹；出现泌尿生殖系感染；生育年龄妇女可有继发性闭经或月经稀少，男 性可有不育；精神痛苦、孤僻、不合群、严重者出现抑郁症[107]。 （2）体检和辅助检查：体检的重点在于会阴部的局部检查，包含妇科检查 和尿道膀胱镜等检查，必须详细检查瘘孔的大小、数目、部位以及瘘孔周围有无 瘢痕组织，观察尿道的损伤情况和尿道括约肌的功能状况[108]