手术性医疗事故 涉及科室包括外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、麻醉科等。无论术前、术中及 术后,还是诊断、治疗及护理失误,均可引起手术性医疗事故。手术性事故常常是多个环节失误所 致,导致死亡的医疗事故中,以手术科室最常见 1.手术前失误导致的医疗事故术前诊断错误、准备不充分,导致手术决策错误、手术效果不良 或患者死亡;混淆不同病人、弄错手术部位等也是较常见的术前失误 位股骨转子间骨折患者,在肝功能检测结果尚未出来之前就行“开放复位内固定术十植骨 术”,术后发现为肝癌骨转移引起的病理性骨折,患者最终因多器官功能衰竭而在术后迅速死亡, 这是一例典型的术前诊断错误、准备不充分及术中判定失误等多环节失误导致的事故。也曾发生过 儿童因腹痛被诊断为“阑尾炎”而行阑尾切除术,术中发现阑尾没有炎症表现,医师仍按原手术方 案切除正常的阑尾,患儿死亡后,尸检见其回肠末端有一长1cm的裂口,原来患儿不久前有腹部外伤 史,腹痛为外伤性肠穿孔所致,医生失误的主要原因在于术前未仔细询问病史,术中又不及时调整 治疗方案。 案例:某男,22岁。因纠纷头部及全身多处被打,伤后未就医,一个半月后“突发昏迷”住院治 疗,CT示“左额颞顶叶硬膜下血肿,左颞叶脑挫裂伤”。住院第3天以“重型颅脑损伤”,行开颅 去骨瓣减压十左额颞顶叶硬膜下血肿清除术,术后CT示“左额颞叶脑内血肿、左脑室积血、脑肿 胀”,建议再次手术,家属未同意,术后2天死亡。尸检见蛛网膜下腔出血,左额、颞、顶叶见 8σcm×90cm脑组织破损,深部小血肿形成,侧脑室积血,镜下脑蛛网膜下腔岀血灶及血管腔内充满 大量白血病细胞;左颞叶、左枕叶及手术部位出血,血管内大量白血病细胞聚集,部分血管壁及其 周围白血病细胞呈袖套状浸润:脾、肺、心、肝、肾、胸腺、肠系膜及肺门淋巴结均见大量白血病 细胞浸润。死因诊断为白血病继发颅内出血,致急性中枢神经功能衰竭而死亡。术前误诊是导致医 疗事故发生的原因(图18-1)。 图18-1① ③脑部镜下改 术前CT片 术后CT片变 图18-1白血病性脑内出血误诊为脑挫伤行开颅术后死亡 ①术前CT片示中线右移,左颞叶脑出血及左额颞顶叶硬膜下血肿 ②术后CT片示左颞骨手术缺损,左额颞叶血肿及左侧脑室积血 ③镜下大量白血病细胞在脑血管腔内聚集及围管性浸润 2.手术中失误导致的医疗事故术中失误在手术性医疗事故中最常见,包括违反操作规范和常 规,对病变器官和组织判断、诊断失误,因疏忽错开手术部位;术中操作粗暴,误伤、误切、误扎 (彩图52)或误摘组织器官;对病变器官和组织切除不完全;术前、术中未尽告知义务而切除患者 器官。误伤(扎)胆总管,误扎输尿管,误切神经、血管等事故较为常见。 其它手术中常见的医疗事故,还有对一些解剖变异现象认识不清而随意处置、不规范操作致空 气栓塞、手术创口或体腔内遗留纱布及手术器械的医疗事故(图18-2)。 图18-2 图18-2剖腹产术后腹腔遗留纱布垫(黄光照供图) 图示遗留大小24cm×20cm的纱布垫和直径2cm的铁环(箭头), 术后7年第次剖腹产手术时被发现
一、手术性医疗事故 涉及科室包括外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、麻醉科等。无论术前、术中及 术后，还是诊断、治疗及护理失误，均可引起手术性医疗事故。手术性事故常常是多个环节失误所 致，导致死亡的医疗事故中，以手术科室最常见。 1．手术前失误导致的医疗事故 术前诊断错误、准备不充分，导致手术决策错误、手术效果不良 或患者死亡；混淆不同病人、弄错手术部位等也是较常见的术前失误。 一位股骨转子间骨折患者，在肝功能检测结果尚未出来之前就行“开放复位内固定术＋植骨 术”，术后发现为肝癌骨转移引起的病理性骨折，患者最终因多器官功能衰竭而在术后迅速死亡， 这是一例典型的术前诊断错误、准备不充分及术中判定失误等多环节失误导致的事故。也曾发生过 儿童因腹痛被诊断为“阑尾炎”而行阑尾切除术，术中发现阑尾没有炎症表现，医师仍按原手术方 案切除正常的阑尾，患儿死亡后，尸检见其回肠末端有一长1cm的裂口，原来患儿不久前有腹部外伤 史，腹痛为外伤性肠穿孔所致，医生失误的主要原因在于术前未仔细询问病史，术中又不及时调整 治疗方案。 案例：某男，22岁。因纠纷头部及全身多处被打，伤后未就医，一个半月后“突发昏迷”住院治 疗，CT示“左额颞顶叶硬膜下血肿，左颞叶脑挫裂伤”。住院第3天以“重型颅脑损伤”，行开颅 去骨瓣减压＋左额颞顶叶硬膜下血肿清除术，术后CT示“左额颞叶脑内血肿、左脑室积血、脑肿 胀”，建议再次手术，家属未同意，术后2天死亡。尸检见蛛网膜下腔出血，左额、颞、顶叶见 8.0cm×9.0㎝脑组织破损，深部小血肿形成，侧脑室积血，镜下脑蛛网膜下腔出血灶及血管腔内充满 大量白血病细胞；左颞叶、左枕叶及手术部位出血，血管内大量白血病细胞聚集，部分血管壁及其 周围白血病细胞呈袖套状浸润；脾、肺、心、肝、肾、胸腺、肠系膜及肺门淋巴结均见大量白血病 细胞浸润。死因诊断为白血病继发颅内出血，致急性中枢神经功能衰竭而死亡。术前误诊是导致医 疗事故发生的原因（图18-1）。 图18-1① 术前CT片 ② 术后CT片 ③脑部镜下改 变 图18-1 白血病性脑内出血误诊为脑挫伤行开颅术后死亡 ① 术前CT片示中线右移，左颞叶脑出血及左额颞顶叶硬膜下血肿； ② 术后CT片示左颞骨手术缺损，左额颞叶血肿及左侧脑室积血； ③ 镜下大量白血病细胞在脑血管腔内聚集及围管性浸润。 2．手术中失误导致的医疗事故 术中失误在手术性医疗事故中最常见，包括违反操作规范和常 规，对病变器官和组织判断、诊断失误，因疏忽错开手术部位；术中操作粗暴，误伤、误切、误扎 （彩图52）或误摘组织器官；对病变器官和组织切除不完全；术前、术中未尽告知义务而切除患者 器官。误伤（扎）胆总管，误扎输尿管，误切神经、血管等事故较为常见。 其它手术中常见的医疗事故，还有对一些解剖变异现象认识不清而随意处置、不规范操作致空 气栓塞、手术创口或体腔内遗留纱布及手术器械的医疗事故（图18－2）。 图18－2 剖腹产术后腹腔遗留纱布垫（黄光照供图） 图示遗留大小24cm×20cm的纱布垫和直径2cm的铁环（箭头）， 术后7年第2次剖腹产手术时被发现。 图18-2
位胃穿孔患者,医师仅凭肉眼诊断为“胃溃疡穿孔”而行“胃穿孔修补术”,一个月后出 现“消化道瘘”而再次行“空肠置管造瘘术”,3个月后死亡,尸检证实为胃幽门低分化腺癌继发胃 穿孔。首次手术中医生过于自信,未取材进行病理学检验是导致漏诊及病情恶化的主要原因。 3.手术后疏忽导致的医疗事故手术后不注意观察病人的生命体征、护理不佳,出现危急情况时 未积极抢救,均可酿成医疗事故。术后血管结扎线脱落引起大出血并不少见,如果术后观察、护理 不仔细,常出现病人已经死于病床上,而仍未被医务人员发现的情况。 、麻醉性医疗事故 麻醉术风险很高,麻醉相关死亡率在发达国家为1/10万,发展中国家死亡率为1/5千~1/万。全 身麻醉及局部麻醉的术前、术中及术后失误,均可导致医疗事故 麻醉术前准备不充分,如麻醉方式选择不当,有关检测仪器、药品、抢救器械准备不全,麻醉 器械故障或活瓣失灵等均可导致医疗事故。 麻醉过程中操作失误,如气管插管失败,或插管过猛穿通气管;错用麻醉药物、麻醉药物过量 或配伍不当:错误连接气源,将一氧化氮(笑气)作为氧气:局麻药误注入血管引起中毒:连续硬膜外 麻醉平面过高、误注入蛛网膜下腔而致全脊髓麻醉(图18-3),或损伤神经丛;麻醉观察不仔细或 擅自脱离岗位,未及时发现病人紧急情况、贻误抢救时机等,是麻醉过程中医疗事故的常见原因 图18-3 图18-3连续硬膜外麻醉,利多卡因误注入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉死亡 箭头示硬脊膜穿孔 麻醉术后对病人观察或监测失误,未能及时发现麻醉并发症,失去抢救时机:拔管过早和拔管 后呕吐,易引起缺氧或窒息事故。 儿童或年老体弱者,出现麻醉死亡的可能性更高,使用氯胺酮静脉复合麻醉导致儿童中毒死亡 的报道已发生多起。2008年福建省某市级医院连续出现4起麻醉事故,被鉴定为与医院围手术期管理 不当有关 案例:某女,23岁,因喉部异物而到医院就诊,耳鼻喉科医生用2%的卡因先对咽喉部喷药4次, 间接喉镜检查未见异物,决定用食道镜检査,医生让患者分4次口服喷壶内的卡因,20分钟后患者突 然昏倒,四肢抽搐、面色紫绀,经抢救无效而死亡。尸检及毒物化验确定为的卡因中毒死亡。文献 报道,的卡因作表面麻醉时,浓度应为0.5%~1%,一次极量为100mg。的卡因浓度过高、医嘱不当 是患者中毒死亡的主要原因。 、输血输液导致的医疗事故 输血输液导致的医疗事故包括两类,即输血事故和输液事故。 输血事故见于定错血型、领(发)错血、Rh血型不合等异型输血事故及输入污染血制品、 输血不良反应抢救失误等事故。 异型输血事故病情发展很快,病人很快出现溶血反应,如血红蛋白尿、黄疸、伤口出血不止、 荨麻疹、无尿、昏迷等,可因休克及急性肾功能衰竭而死亡。尸检可见血红蛋白尿性肾病,肾小管 管腔内有大量血红蛋白管型,髓襻升支、远曲小管及集合管上皮细胞变性坏死。 输入细菌污染的血液,病人迅速出现发冷、寒战及高热反应,严重者表现为呼吸困难及休克 等 如果对献血人员检査疏忽,受血者可发生输血相关传染病,如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟 疾等
一位胃穿孔患者，医师仅凭肉眼诊断为“胃溃疡穿孔”而行“胃穿孔修补术”，一个月后出 现“消化道瘘”而再次行“空肠置管造瘘术”，3个月后死亡，尸检证实为胃幽门低分化腺癌继发胃 穿孔。首次手术中医生过于自信，未取材进行病理学检验是导致漏诊及病情恶化的主要原因。 3．手术后疏忽导致的医疗事故 手术后不注意观察病人的生命体征、护理不佳，出现危急情况时 未积极抢救，均可酿成医疗事故。术后血管结扎线脱落引起大出血并不少见，如果术后观察、护理 不仔细，常出现病人已经死于病床上，而仍未被医务人员发现的情况。 二、麻醉性医疗事故 麻醉术风险很高，麻醉相关死亡率在发达国家为1/10万，发展中国家死亡率为1/5千～1/万。全 身麻醉及局部麻醉的术前、术中及术后失误，均可导致医疗事故。 麻醉术前准备不充分，如麻醉方式选择不当，有关检测仪器、药品、抢救器械准备不全，麻醉 器械故障或活瓣失灵等均可导致医疗事故。 麻醉过程中操作失误，如气管插管失败，或插管过猛穿通气管；错用麻醉药物、麻醉药物过量 或配伍不当；错误连接气源，将一氧化氮(笑气)作为氧气；局麻药误注入血管引起中毒；连续硬膜外 麻醉平面过高、误注入蛛网膜下腔而致全脊髓麻醉（图18－3），或损伤神经丛；麻醉观察不仔细或 擅自脱离岗位，未及时发现病人紧急情况、贻误抢救时机等，是麻醉过程中医疗事故的常见原因。 图18－3 连续硬膜外麻醉，利多卡因误注入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉死亡 箭头示硬脊膜穿孔 麻醉术后对病人观察或监测失误，未能及时发现麻醉并发症，失去抢救时机；拔管过早和拔管 后呕吐，易引起缺氧或窒息事故。 儿童或年老体弱者，出现麻醉死亡的可能性更高，使用氯胺酮静脉复合麻醉导致儿童中毒死亡 的报道已发生多起。2008年福建省某市级医院连续出现4起麻醉事故，被鉴定为与医院围手术期管理 不当有关。 案例：某女，23岁，因喉部异物而到医院就诊，耳鼻喉科医生用2%的卡因先对咽喉部喷药4次， 间接喉镜检查未见异物，决定用食道镜检查，医生让患者分4次口服喷壶内的卡因，20分钟后患者突 然昏倒，四肢抽搐、面色紫绀，经抢救无效而死亡。尸检及毒物化验确定为的卡因中毒死亡。文献 报道，的卡因作表面麻醉时，浓度应为0.5％～1％，一次极量为100mg。的卡因浓度过高、医嘱不当 是患者中毒死亡的主要原因。 三、输血输液导致的医疗事故 输血输液导致的医疗事故包括两类，即输血事故和输液事故。 1．输血事故 见于定错血型、领（发）错血、Rh血型不合等异型输血事故及输入污染血制品、 输血不良反应抢救失误等事故。 异型输血事故病情发展很快，病人很快出现溶血反应，如血红蛋白尿、黄疸、伤口出血不止、 荨麻疹、无尿、昏迷等，可因休克及急性肾功能衰竭而死亡。尸检可见血红蛋白尿性肾病，肾小管 管腔内有大量血红蛋白管型，髓襻升支、远曲小管及集合管上皮细胞变性坏死。 输入细菌污染的血液，病人迅速出现发冷、寒战及高热反应，严重者表现为呼吸困难及休克 等。 如果对献血人员检查疏忽，受血者可发生输血相关传染病，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟 疾等。 图18-3