和内斜肌 能韧带（名窝带 家提肌 转初香 前外 图8.7随股沟区的韧带 2.腹股沟管 腹股沟管inguinal canal是位于腹股沟韧带内侧半上方的肌肉裂隙，是还胎时期家丸或子宫圆初带下降时所读留的通道. (一}胞和治管的管和开口 腹股沟管可以理解为具有典型的上、下、前、后四壁和内，外两口的管形结构，居于腹股沟韧带上方的内侧半，腹外斜肌壁膜构成营的前 壁及外口：外口即浅环或称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形裂隙，腹外斜肌腱膜下缘卷曲增厚的部分一腹股沟韧带构成管 的下壁：腹横筋膜构成管的后壁和内口，内口即深环或叫腹环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘主要构成 上壁，其外侧份则加强由腹外斜肌熨膜构成的前壁，而其内侧份一旋股沟廉则加强由腹横筋膜构成的后壁. 由于腹股沟管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以当陶正增加时管的前后壁则被压扁而互相靠近。由于腹闲肌收缩，腹内斜肌和腹楼肌的弓状 下缘变得平直，从而使上壁向下壁（腹股沟韧初带）靠拢，管的口径变小。同时，腹横肌收缩带动其深面的腹横筋膜形成的深环向外上方移动】 环口结窄，使腹腔内容不致从腹股沟管疝出。但在隙肌发育薄弱伴有长期腹压增加（如慢性咳嫩）时，则腹腔内容可经此薄弱区疝出。 一1随船沟管的内完 男性腹股沟管有精索通过，精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛和淋巴管、俊膜销突的残余部分等组成。在淘股沟管深处腹横筋碳复于 特索表面下降，称为特素内筋摸来自腹内斜肌和横肌弓状下缘的肌纤维也随精索下降，形成包绕精索和家丸的网状细肌束，叫做提发肌 当精索通过股沟管浅环的裂隙时，腹外斜肌筋膜又包在提肌的周围形成精索外筋膜。输洁管在精索中位于精索动、静脉的内后方。女性 宫打带出腹股沟管后即合为红维结构。止于耻骨结节和大明的皮下组织 在胚胎早期翠丸原基位于脊索的两侧，居于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间。由于腹膜囊向倾侧推移，其民侧部分形成成对的鞘突，位于将来 发音成阳的部位。置丸民侧生有跃性结缔 织物成的丸引描随防下隆青阳底部。随若环的生长置丸，引带相时缩短而牵引置力 逐渐向尾侧移位。至胚胎第三个月时丸下降到窝内，七个月时下降到滨股沟管深环处 对随突形成膜囊包被 成周有聘的但 直接被覆于孝丸外膜 于某种因素 的影明案丸停留 后或下移 形成先 下降速响较左 慢，硝突闭合的 也晚，故右侧先天性斜疝 多于左侧， 3肌肉 出而 真中 使腹腔内容（如肠料 大网 没沟管 。其中疝入未闭锁的膜囊者。叫先天性斜疝。而突已闭 ，腹腔内容物经股沟管全程疝出者，叫后天性斜疝 (五)腹股沟三角 被酒三角1n8u altriangle又叫海氏 elbach's triangle. 由壁下动脉 ,腹直肌外侧缘和腹及沟韧带因成 三角的底（深面）是滨 横筋膜和腹股沟 浅面正对腹股沟管浅环，肌肉发育满弱的人腹直肌细窄，腹股沟三角扩大，当压增加时易形成直疝， 三、腹前外侧壁的神经、血管和淋巴管
图8-7 腹股沟区的韧带 2．腹股沟管 腹股沟管inguinal canal是位于腹股沟韧带内侧半上方的肌肉裂隙，是胚胎时期睾丸或子宫圆韧带下降时所遗留的通道。 （一）腹股沟管的管壁和开口 腹股沟管可以理解为具有典型的上、下、前、后四壁和内、外两口的管形结构，居于腹股沟韧带上方的内侧半。腹外斜肌腱膜构成管的前 壁及外口；外口即浅环或称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下缘卷曲增厚的部分一腹股沟韧带构成管 的下壁；腹横筋膜构成管的后壁和内口，内口即深环或叫腹环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘主要构成 上壁，其外侧份则加强由腹外斜肌腱膜构成的前壁，而其内侧份一腹股沟镰则加强由腹横筋膜构成的后壁。 由于腹股沟管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以当腹压增加时管的前后壁则被压扁而互相靠近。由于腹阔肌收缩，腹内斜肌和腹横肌的弓状 下缘变得平直，从而使上壁向下壁（腹股沟韧带）靠拢，管的口径变小。同时，腹横肌收缩带动其深面的腹横筋膜形成的深环向外上方移动， 环口缩窄，使腹腔内容不致从腹股沟管疝出。但在腹肌发育薄弱伴有长期腹压增加（如慢性咳嗽）时，则腹腔内容可经此薄弱区疝出。 （二）腹股沟管的内容 男性腹股沟管有精索通过，精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛和淋巴管、腹膜鞘突的残余部分等组成。在腹股沟管深处腹横筋膜复于 精索表面下降，称为精索内筋膜；来自腹内斜肌和腹横肌弓状下缘的肌纤维也随精索下降，形成包绕精索和睾丸的网状细肌束，叫做提睾肌； 当精索通过腹股沟管浅环的裂隙时，腹外斜肌筋膜又包在提睾肌的周围形成精索外筋膜。输精管在精索中位于精索动、静脉的内后方。女性子 宫圆韧带出腹股沟管后即分散为纤维结构，止于耻骨结节和大阴唇的皮下组织。 （三）腹股沟管的成因（图8－8） 在胚胎早期睾丸原基位于脊索的两侧，居于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间。由于腹膜囊向颅侧推移，其尾侧部分形成成对的鞘突，位于将来 发育成阴囊的部位。睾丸尾侧端生有胚性结缔组织构成的睾丸引带，随鞘突下降直抵阴囊底部。随着胚胎的生长睾丸引带相对缩短而牵引睾丸 逐渐向尾侧移位。至胚胎第三个月时睾丸下降到髂窝内，七个月时下降到腹股沟管深环处。一般在出前降入阴囊内，此时鞘突形成鞘膜囊包被 睾丸形成固有鞘膜的脏层（直接被覆于睾丸外膜的表面）和壁层，鞘突与腹膜囊相连接的部分则闭锁成鞘韧带。如在发生过程中由于某种因素 的影响睾丸停留于腹后壁或下降的中途，称为隐睾症。又如鞘突未闭，鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔内液体蓄积于鞘膜囊内而形成鞘膜积液， 或腹腔内容物沿开放的鞘突疝出，形成先天性腹股沟斜疝。由于一般右侧睾丸下降速度较左侧者慢，鞘突闭合的时间也晚，故右侧先天性斜疝 多于左侧。 图8-8 睾丸下降过程 （四）腹股沟疝 腹股沟区由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉组织发育薄弱等内因，加以腹压增加等外因，使腹腔内容（如肠袢、大网膜等）经薄弱的腹壁疝 出而构成腹股沟疝。其中经腹股沟三角直对腹股沟浅环疝出者叫腹股沟直疝。历经腹股沟管深环、腹股沟管、腹股沟管浅环疝出者叫做腹股沟 斜疝。其中疝入未闭锁的鞘膜囊者，叫先天性斜疝。而鞘突已闭锁，腹腔内容物经腹股沟管全程疝出者，叫后天性斜疝。 （五）腹股沟三角 腹股沟三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s triangle。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带围成。三角的底（深面）是腹 横筋膜和腹股沟镰，浅面正对腹股沟管浅环。肌肉发育薄弱的人腹直肌细窄，腹股沟三角扩大，当腹压增加时易形成直疝。 三、腹前外侧壁的神经、血管和淋巴管
1.前外侧壁的神 壁的神经为第712胸神经的前支以及来自腰丛的腹下神经，腹股沟神经和生殖股神经（图838-9） 12陶神经 第.1陶神经前支叫做助间神经interostal merves.第12胸神经前支叫做助下神经subc0.在胸下缘分别由各相应的肋间或 2肋前端进入馥壁 ,在腹 肌和腹内斜 可料阿内下方走行至 处进入腹直肌 这生 配腹前外侧壁诸肌外，在旋直 肌新内还向前 友出月 皮支，穿过演直肌和腹直肌霸前层分布于腹前型的皮肤。在腋中线附近还发出外侧皮支，分布于外侧部皮肤 ()髒腹下神 腹下神 0(T12L起于丛，从大凯外缘穿出后行于腹模肌与腹内剂肌之间至前上内2侧米处穿过腹内斜 肌，行于腹内斜肌和外斜肌膜之间至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。该神经支配行程沿途的腹前外侧 壁肌 (三)腹股沟神经 腹股沟神经(T12L1)位于腹下神经下方一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后入于腹沟管，居于精索或子宫园 韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇 生歌神 园89腹股沟区的神经 (四)生殖毅神经 生请0抽。 eL12自暖大肌前面出，沿该肌下降，分为生殖支和支。生殖支又名索外神经经深环入腹股沟管 与精索或子宫圆韧带件行，在精索的内侧出浅环，分布于提聚肌和阴囊肉膜。服支又名腰腹股沟神经，伴外动脉下降穿股血管精前壁或 圆窝分布于股三角区的皮肤」 2 动咏包括腹壁上，下动脉 ,第 01助间动脉与下动脉，动 间动脉，助下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供给腹前外侧壁肌肉 是起于铁骨下动泳的内动的终支，行于直肌与直肌局后层之同 ,分支供给腹直肌，并向前 腹前壁皮下 复壁下动形 arery在腹股沟韧带上方起自露外动 ,在腹横筋膜深面与腹膜壁层之间经陶股沟管深环的内侧行向内上 方， （半环线）进入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下动脉与腹壁上动脉可在腹直肌后面或腹直肌内形成吻合， (四）旋深 旋脑深动脉为脑外动脉的分支，沿股沟韧带行向外上，在前上棘附近穿横肌入于腹内斜肌和腹横肌之间供给滨外侧壁肌肉 3.蘭前外侧壁的静脉 腹前外侧空的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋脂深静脉分别上、下行汇流入胸亮内静脉和酷外静脉：助间静脉和肋下静 回流于奇或半奇静脉；腰静脉回流至下腔静脉和腰升静脉， 4.腹前外侧壁的淋巴管 陶前外侧壁的深淋巴管伴随静膝回流，上部的淋巴管回流至肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结：中部者汇入腰淋巴结：下部的回流入瞎外淋巴 结， 腹前外侧壁的解剖步骤与方法 本区以双侧前上连线为界划分为上部的腹前外侧区和下的随股沟区 1.前外侧区 (一)皮肤切口和翻皮镜 1)从前正中线沿助 向外下方做斜切口，至与喷中线相交处 （2)]沿前正中线白剑突向下做直切口，环绕脐至耻母联合上缘 （3】沿两侧脑前上辣连线做横切口，将横切口上方的皮要从内侧向外侧翻至中线. 寻找腹壁浅动、静脉和皮神经，浅静陈内有淤血，浅动脉内有红色乳腋灌注，可做为标志
1．腹前外侧壁的神经 分布于腹前外侧壁的神经为第7-12胸神经的前支以及来自腰丛的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。（图8-3、8-9） （一）7-12胸神经前支 第7-11胸神经前支叫做肋间神经interostal nerves。第12胸神经前支叫做肋下神经subcostalnerve。在胸廓下缘分别由各相应的肋间隙或第 12肋前端进入腹壁，在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘。这些神经除支配腹前外侧壁诸肌外，在腹直 肌鞘内还向前发出前皮支，穿过腹直肌和腹直肌鞘前层分布于腹前壁的皮肤。在腋中线附近还发出外侧皮支，分布于腹外侧部皮肤。 （二）髂腹下神经 髂腹下神经iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰丛，从腰大肌外缘穿出后行于腹横肌与腹内斜肌之间至骼前上棘内侧2-3厘米处穿过腹内斜 肌，行于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。该神经支配行程沿途的腹前外侧 壁肌。 （三）髂腹股沟神经 髂腹股沟神经ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后入于腹股沟管，居于精索或子宫圆 韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。 图8-9腹股沟区的神经 （四）生殖股神经 生殖股神经genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出，沿该肌下降，分为生殖支和股支。生殖支又名精索外神经，经深环入腹股沟管， 与精索或子宫圆韧带伴行，在精索的内侧出浅环，分布于提睾肌和阴囊肉膜。股支又名腰腹股沟神经，伴髂外动脉下降，穿股血管鞘前壁或卵 圆窝分布于股三角区的皮肤。 2．腹前外侧壁的动脉 腹前外侧壁的深动脉包括腹壁上、下动脉，第10、11肋间动脉与下动脉，腰动脉。 （一）第10、11肋间动脉，肋下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供给腹前外侧壁肌肉。 （二）腹壁上动脉 腹壁上动脉superiorepigastric artery是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，分支供给腹直肌，并向前 穿过腹直肌及肌鞘前层至腹前壁皮下。 （三）腹壁下动脉 腹壁下动脉inferior epigastric artery在腹股沟韧带上方起自髂外动脉，在腹横筋膜深面与腹膜壁层之间经腹股沟管深环的内侧行向内上 方，在弓状线（半环线）进入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下动脉与腹壁上动脉可在腹直肌后面或腹直肌内形成吻合。 （四）旋髂深动脉 旋髂深动脉为髂外动脉的分支，沿腹股沟韧带行向外上，在髂前上棘附近穿腹横肌入于腹内斜肌和腹横肌之间供给腹外侧壁肌肉。 3．腹前外侧壁的静脉 腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋髂深静脉分别上、下行汇流入胸廓内静脉和髂外静脉；肋间静脉和肋下静 回流于奇或半奇静脉；腰静脉回流至下腔静脉和腰升静脉。 4．腹前外侧壁的淋巴管 腹前外侧壁的深淋巴管伴随静脉回流，上部的淋巴管回流至肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结；中部者汇入腰淋巴结；下部的回流入髂外淋巴 结。 腹前外侧壁的解剖步骤与方法 本区以双侧髂前上棘连线为界划分为上部的腹前外侧区和下部的腹股沟区。 1．腹前外侧区 （一）皮肤切口和翻皮瓣 （1）从前正中线沿肋弓向外下方做斜切口，至与腋中线相交处。 （2）沿前正中线自剑突向下做直切口，环绕脐至耻骨联合上缘。 （3）沿两侧髂前上棘连线做横切口，将横切口上方的皮瓣从内侧向外侧翻至腋中线。 （二）观察腹壁浅筋膜 寻找腹壁浅动、静脉和皮神经，浅静脉内有淤血，浅动脉内有红色乳腋灌注，可做为标志
在前正中线旁开23厘米处寻找并分离1-2支陶神经前皮支及件行的动、静脉：在敲前线寻找病神经的外侧皮支， 在外侧部寻找行向胸部的胸腹壁静脉。 (三)沿上述皮肤切口切开浅筋膜，成层向外侧翻起，观察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌 纤维方向，以及肌纤维与建膜的移行部位。 (四)腹阔肌解制 自腹直肌外缘沿肋弓向外下方至骇前线切断腹外斜肌纤维，沿腋前线向下切至髂前上棘，再转向内侧横行切至直肌外缘，将腹外斜肌及其 赋膜片（呈C形）向内侧翻起，观察其深面的腹内斜肌纤维的行向后，再将腹内斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以显示层次）·观察 其深面的腹横肌的纤维方向，注意肌质部与理膜的移行部位，上部的肌纤维一直向内侧延伸，参加腹直肌期后层的构成。在腹内斜肌与腹横肌 之间有第10、11肋间神经和肋下神经走行，可用刀柄将之推向腹横肌表面；第7.9肋间神经可在肋弓深面见得。将旋横肌按较腹内斜肌略小的 切口翻开，暴露其深面的腹横筋膜， (五)游直肌及其鞘的辉剖 沿前正中线旁开2严米处纵向切开腹直肌椭前层，向两侧翻开，观察腹直肌的纤维行向及肌随间的靛划。平藤销高度横新腹直肌，向上、下 两端翻起，观察肋间神经从鞘的外侧缘进入，节段性地支配腹直肌的情况，提起腹直肌下半观察腹直肌椭后层在下1/4处缺如，形成弓状线，在 弓状线下方用刀柄略向深部压，可见该部酸直肌后面直接与腹横筋膜相贴。在弓状线下方将複阔肌的驻摸由外侧向内侧尽可能分离，观察它们 参与构成腹直肌椭前、后层的情况。 在演直肌防内清理演壁上。下动赫及其伴行静脉的行径和吻合。 2.腹股沟区 (一)将该区皮兼自前正中线翻向外下方， (二)将浅筋揽浅层（脂肪层，Com氏筋腰）与深层（摄性层，ScDa氏筋膝）分别部向外下方，用刀柄或手指伸入浅隙深层的深 面，即它与烫外斜肌筋膜之间，向下方探查，可见它在腹股沟韧带下方一横指处与深面的阔筋蒙愈合成盲囊，而向内下方则可通入阴囊（或大 阴唇) 在耻骨结节上方34匣米外寻找脂腹下神经的前皮支。分离在股前外侧区解剖时已经观察过的腹空浅动脉和旋脂浅动脉】 (三)观察腹外斜肌赋膜及其表面的筋膜.腹外斜肌腱读下缘向深面卷曲，架子隔前上辣和耻骨间结节之间，叫做演股沟韧带。其内侧端 上方有精索（可子宫圆切带）自深面穿出，用刀柄或圆头摄钟分精索的外侧和内侧，暴需由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股沟管浅环及其内侧 脚和外侧脚，在两离之间可见有腹外斜肌筋膜覆盖并包被于精索或子宫圆韧带的表面， (四)在浅上方约3厘米处寻找髂腹下神经穿腹外斜肌键膜的浅出处，在它的下方，寻找与它平 行的医跑彩沟袖经 (五)沿用胞直肌外侧缘切开腹外斜肌膜，将该层向下方翻起，注意保持浅环的完整。洁除随内斜肌表面的筋膜并观察纤维的行 及其与腹股沟韧带的关系，然后沿腹外斜肌膜切口切断腹内斜肌膜，将之翻向外下方，并注意保护其深面的助下神经腹下神经和髂随 股沟神经，可用刀柄将之推向腹肌表面。清理腹横肌表面的筋膜，观肌年维的行向及其与股沟韧带的关系 内斜肌和腹肌在下缘 愈合，很难分离。观察此二肌的游离下缘形成棋形的股沟越精索的情况，即拱形下缘的外侧部 ,然后跨越精索的上方 内侧部绕到精索的后方，末端形成膜，参与构成直肌井部分止于耻骨梳。再按同法切断跑横肌并将之向外下方翻起，暴露其深面 与精索血管的交汇 索内血移 行为索内筋腰的情况深环的内侧缘有纵行的禽 初带加强， 并在该动脉的内侧观察 编合酶阳沟管四避两口的构成和位置】 宝消置造吸泡棉轻穿时凯进入通男尚院行益的道化生皮不环明惠在益的内见步生通股经生皮 （七)将索提起， 白线，形成翻转初带】 纤维下外方反 (陷窝)初带的情况：部分纤 索后方折向内上方止于 第二节腹膜和腹膜腔 一、腹膜的结构和功能概述 腹膜peritoneum属于浆膜，由对向腹膜腔表面的问皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔空的内面和脏器的外表，满而透明，光滑 且有光泽.依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parictalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或膜层。前者被覆于腹壁、盆壁和 下面：后者包被胜器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。勇性腹膜囊是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊，因而可 经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相遥.腹摸脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔狼，叫做腹模腔peritonealcavity,腹膜腔内含少量浆 液，有润滑和减少脏圈运动时相互摩擦的作用。（图810）。 骏膜除对脏器有支持固定的作用外，还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩 擦。由于腹膜只有广闲的表面积，所以有较强的吸收能力。在病理情况下，腹膜渗出塔加则可形成旋水， 腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好维合可使接触面光滑，愈合速度加快，且减少粘连。如果手术提作粗 暴，腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征，腹膜还具有防御机能，一方面其本身具有一些防能或吞磁机能的细胞，另一方面，当 腹腔脏器感染时，周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶，包裹病灶或发生粘连，使病变局限不致迅速蔓廷
在前正中线旁开2-3厘米处寻找并分离1-2支胸神经前皮支及伴行的动、静脉；在腋前线寻找胸神经的外侧皮支。 在外侧部寻找行向胸部的胸腹壁静脉。 （三）沿上述皮肤切口切开浅筋膜，成层向外侧翻起，观察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌 纤维方向，以及肌纤维与腱膜的移行部位。 （四） 腹阔肌解剖 自腹直肌外缘沿肋弓向外下方至腋前线切断腹外斜肌纤维，沿腋前线向下切至髂前上棘，再转向内侧横行切至直肌外缘，将腹外斜肌及其 腱膜片（呈匚形）向内侧翻起，观察其深面的腹内斜肌纤维的行向后，再将腹内斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以显示层次）。观察 其深面的腹横肌的纤维方向，注意肌质部与腱膜的移行部位，上部的肌纤维一直向内侧延伸，参加腹直肌鞘后层的构成。在腹内斜肌与腹横肌 之间有第10、11肋间神经和肋下神经走行，可用刀柄将之推向腹横肌表面；第7-9肋间神经可在肋弓深面觅得。将腹横肌按较腹内斜肌略小的 切口翻开，暴露其深面的腹横筋膜。 (五)腹直肌及其鞘的解剖 沿前正中线旁开2厘米处纵向切开腹直肌鞘前层，向两侧翻开，观察腹直肌的纤维行向及肌腹间的腱划。平髂嵴高度横断腹直肌，向上、下 两端翻起，观察肋间神经从鞘的外侧缘进入，节段性地支配腹直肌的情况，提起腹直肌下半观察腹直肌鞘后层在下1/4处缺如，形成弓状线，在 弓状线下方用刀柄略向深部压，可见该部腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。在弓状线下方将腹阔肌的腱膜由外侧向内侧尽可能分离，观察它们 参与构成腹直肌鞘前、后层的情况。 在腹直肌鞘内清理腹壁上、下动脉及其伴行静脉的行径和吻合。 2．腹股沟区 （一）将该区皮瓣自前正中线翻向外下方。 （二） 将浅筋膜浅层（脂肪层，Comper氏筋膜）与深层（膜性层，Scarpa氏筋膜）分别翻向外下方，用刀柄或手指伸入浅膜深层的深 面，即它与腹外斜肌筋膜之间，向下方探查，可见它在腹股沟韧带下方一横指处与深面的阔筋膜愈合成盲囊，而向内下方则可通入阴囊（或大 阴唇）。 在耻骨结节上方3-4厘米外寻找髂腹下神经的前皮支。分离在股前外侧区解剖时已经观察过的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。 （三）观察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下缘向深面卷曲，架子髂前上棘和耻骨间结节之间，叫做腹股沟韧带。其内侧端 上方有精索（可子宫圆韧带）自深面穿出，用刀柄或圆头镊钝分精索的外侧和内侧，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股沟管浅环及其内侧 脚和外侧脚，在两脚之间可见有腹外斜肌筋膜覆盖并包被于精索或子宫圆韧带的表面。 （四）在浅上方约3厘米处寻找髂腹下神经穿腹外斜肌腱膜的浅出处，在它的下方，寻找与它平 行的髂腹股沟神经。 （五）沿用腹直肌鞘外侧缘切开腹外斜肌腱膜，将该层向下方翻起，注意保持浅环的完整，清除腹内斜肌表面的筋膜并观察纤维的行向， 及其与腹股沟韧带的关系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切断腹内斜肌腱膜，将之翻向外下方，并注意保护其深面的肋下神经、髂腹下神经和髂腹 股沟神经，可用刀柄将之推向腹横肌表面。清理腹横肌表面的筋膜，观察肌纤维的行向及其与腹股沟韧带的关系，腹内斜肌和腹横肌在下缘处 愈合，很难分离。观察此二肌的游离下缘形成拱形的腹股沟镰跨越精索的情况，即拱形下缘的外侧部位于精索的前方，然后跨越精索的上方， 内侧部绕到精索的后方，末端形成腱膜，参与构成腹直肌鞘并部分止于耻骨梳。再按同法切断腹横肌腱膜并将之向外下方翻起，暴露其深面的 腹横筋膜。在相当于腹股沟韧带中点的上方1.5厘米处可见输精管与精索血管的交汇，此处即腹股沟管深环，观察腹横筋膜在该处包被输精管及 精索内血管移行为精索内筋膜的情况。深环的内侧缘有纵行的窝间韧带加强，顺窝间韧带纤维的行向分离腹壁下动脉，并在该动脉的内侧观察 腹股沟三角的境界。 综合观察腹股沟管四壁、两口的构成和位置。 （六）追踪髂腹股沟神经穿腹内斜肌进入腹股沟管，行经精索的前外侧，出皮下环至阴囊。在精索的内侧寻找生殖股神经生殖支。 （七）将精索提起，观察腹股沟浅环外侧脚部分纤维缶下外方反折，形成腔隙（陷窝）韧带的情况；部分纤维经精索后方折向内上方止于 腹白线，形成翻转韧带。 第二节 腹膜和腹膜腔 一、腹膜的结构和功能概述 腹膜peritoneum属于浆膜，由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑 且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈 下面；后者包被脏器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊，因而可 经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆 液，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。（图8-10）。 腹膜除对脏器有支持固定的作用外，还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩 擦。由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。在病理情况下，腹膜渗出增加则可形成腹水。 腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑，愈合速度加快，且减少粘连。如果手术操作粗 暴，腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征，腹膜还具有防御机能，一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞，另一方面，当 腹腔脏器感染时，周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶，包裹病灶或发生粘连，使病变局限不致迅速蔓延
二、腹膜与脏器的关系 根据胜器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔驻器分为三种类型（图81）： 图810腹膜及腹膜腔（矢状面 夜直肌 降站肠 :方肌 大 图8-11腹膜与脏器的关系 1.腹膜内位器官：这些器宜几乎全部为腹膜所包被，如周、空肠、横结杨、乙状结肠、瑰、卵巢、输卵管等 工，腹膜何位器官：器官的大部分或三面均为腹踏所覆盖者，叫腹膜同位器官，如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀跳等。 3.盥摸外（后）位器官：器宜仅有一面被旋膜覆盖，叫做腹膜外位器宜。由于这些器宜大多位于馥膜后腔，仅前被覆腹膜，故又称腹膜后 位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部。肾上腺和输尿管等。 了解脏器和腹膜的关系，在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。 三、腹膜形成物 腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大 其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为切带、网膜和系膜，另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的略凹，在覆盖一些 血管或切带时形成向随腔内路起的皱磨， 一恍起于路以上的随前融正中线稍信右和腰下面的壁晦膜。另一连于肝的玛面，借 之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索（由胚胎时脐静脉闭锁构成），特名为肝圈韧带 ioundligamentofie oiv:为由锅下面的空膜连于肝的面的腹膜构威，呈冠状位，由前后两 前层可视为状带的 是份在含布款企是限 左 的延 后层则可理 旋膜从下面向肝上正 leftand right triangular ligament. 3.小网膜 (图812) 小网膜©s50r0 mentum.是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂防组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈 网跟状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricigmn,系于肝门与胃小弯之间，内含胃左.右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧 部为肝十 二指肠韧带hepatoduodenalligament,系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管（紧右侧游离缘）、肝固有动脉 (位于胆总管的左侧)和门静脉（位于上述二管的后方）走行于其中
二、腹膜与脏器的关系 根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型（图8-11）： 图8-10腹膜及腹膜腔（矢状面） 图8-11腹膜与脏器的关系 1．腹膜内位器官：这些器官几乎全部为腹膜所包被，如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。 2．腹膜间位器官：器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者，叫腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。 3．腹膜外（后）位器官：器官仅有一面被腹膜覆盖，叫做腹膜外位器官。由于这些器官大多位于腹膜后腔，仅前被覆腹膜，故又称腹膜后 位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部、肾上腺和输尿管等。 了解脏器和腹膜的关系，在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。 三、腹膜形成物 腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大 其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹，在覆盖一些 血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。 1．肝镰状韧带 肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状，一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁腹膜，另一端连于肝的膈面，借 之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索（由胚胎时脐静脉闭锁构成），特名为肝圆韧带 roundligament of liver。 2．肝冠状韧带和左、右三角韧带 肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成，呈冠状位，由前后两层构成。前层可视为镰状带的 左、右两层分别向左、右侧的延续，后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离，这部分 肝脏因无腹膜被覆故名肝裸区。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处，前后两层互相靠近，叫做左、右三角韧带 leftand right triangular ligament。 3．小网膜 （图8－12） 小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈 网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧 部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管（紧右侧游离缘）、肝固有动脉 （位于胆总管的左侧）和门静脉（位于上述二管的后方）走行于其中
4.大网膜 (图812) 大网膜greateromentum由自胃大考双层垂下至盆 上口高度再向后上反折至模结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相 ,呈门响 状遮于腹控下部器官的前方， 大网膜疏 ，含有多少不等的脂舫，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结畅前方并与之愈着，叫做胃纪 肠韧带gastrocolicligament内有胃网模血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹控器官发生炎症时，大网膜的游离部 向病灶处移动，并包表病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器宜病变时（如阑尾炎穿孔】，由于大网膜不能将其包国局限，常致 成弥浸性腹膜炎， 5。胃脾韧带 (图8-13) 胃碑韧带gastrolienicligament为连于胃底部和牌门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支， 左 司州萄右动 图8-12网膜 8.13) 为系于鞠门和左肾前面、的双层旋膜结构，其中反折至左肾前面的叫牌肾韧带sp nt 其上端部分附于叫牌韧带 带上郎为 食管滨 阳系 韧 腕肾韧 内有牌血 走行，胰 7.网膜囊和网膜孔 (图8-13 网脾 腹后壁腹膜之间的扁 间隙叫做网秧囊 talbursa(仅称Wnso 囊的前壁由上向下依次为小网膜 及其系 上壁为下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网 前两层与后两层的愈合部：左壁为牌、 牌晋韧带和牌璃韧带 右侧借网模 孔与大腹模腔相通 网膜孔 m©（又称Winslow's孔）止界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界 为覆盖下腔静脉的后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过12个手指。 网膜囊的结构和酸邻特点在医疗实践中只有重要意义。如胃渍疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上滨部局限性腹膜炎，继之 常引起粘连，如円后壁与楼结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。月后壁、两象疾表或网碘囊积液时均须进行网膜囊探查， 般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于绍近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开胃结肠韧带时应予特 别注意， 小网 背切 图13腹腔横断面（通过网膜孔 8.小畅系膜
4．大网膜 （图8－12） 大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘 状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结 肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部 向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时（如阑尾炎穿孔），由于大网膜不能将其包围局限，常致 成弥漫性腹膜炎。 5．胃脾韧带 （图8－13） 胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支。 图8-12网膜 6．脾肾和脾膈韧带 （图8－13） 为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构，其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韧带 splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈，叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行，胰尾 亦位于该韧带内。 7．网膜囊和网膜孔 （图8-13） 小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做网膜囊omentalbursa（又称Winslow’s囊）。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和 胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜，下方还有横结肠及其系膜；上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网膜 前两层与后两层的愈合部；左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。 网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界 为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。 网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上腹部局限性腹膜炎，继之 常引起粘连，如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查，一 般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于邻近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开胃结肠韧带时应予特 别注意。 图8-13腹腔横断面（通过网膜孔） 8．小肠系膜