典型事故十二陕西中国石油庆阳石化分公司“7·26”换热器泄漏火灾事故2015年7月26日7时01分，中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公司发生换热器泄漏火灾事故，造成3人死亡，2人重伤，2人轻伤，直接经济损失508.575万元。一、事故单位基本情况中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公司（以下简称庆阳石化公司），成立于1997年，隶属于中国石油天然气股份有限公司，注册地址为庆阳市西峰区董志镇。该公司是以石油炼制、石油助剂和石油化工为主要经营范围的石油化工生产企业，一次加工能力为300万吨/年，二次加工能力为160万吨/年，有主要炼化生产装置15套，占地面积1000余亩。发生事故的换热器E-117C位于庆阳石化公司一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装置，该装置由原中国石油天然气华东勘察设计院（现更名为：中国石油工程建设公司华东设计分公司）设计，换热器框架为四层钢架结构，换热器E-117A、E-117B、E-117C及E-117D布置于框架一层，于2010年8月30日建成投产。换热器E-117C由淄博万昌化工设备有限公司设计制造，2010年8月，由中石油第七建设工程公司安装完工（安装期间，对该换热器进行了解体、清理、换垫和试压工作，管壳程试验压力为4.9MPa），安装过程经当地特种设备检验机构监检，并在当地质监部门进行了注册登记。2015年6月17日，常压蒸馏装置开始检修。由庆阳石化公司检维修公司对该换热器进行了解体、清理、换垫和试压工作（管、壳程试验压力均为2.6MPa），后经检维修公司和一联合运行部共同确认验收合格后，交付一联合运行部。检修期间，由合肥通用机械研究院特种设备检验站进行了第二次全面检验，安全状况等级评定为2级
典型事故十二 陕西中国石油庆阳石化分公司“7•26”换热器泄漏火灾事故 2015 年 7 月 26 日 7 时 01 分，中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公 司发生换热器泄漏火灾事故，造成 3 人死亡，2 人重伤，2 人轻伤，直接经济损 失 508.575 万元。 一、事故单位基本情况 中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公司（以下简称庆阳石化公 司），成立于 1997 年，隶属于中国石油天然气股份有限公司，注册地址为庆阳 市西峰区董志镇。该公司是以石油炼制、石油助剂和石油化工为主要经营范围 的石油化工生产企业，一次加工能力为 300 万吨/年，二次加工能力为 160 万吨 /年，有主要炼化生产装置 15 套，占地面积 1000 余亩。 发生事故的换热器 E-117C 位于庆阳石化公司一联合运行部 300 万吨/年常 压蒸馏装置，该装置由原中国石油天然气华东勘察设计院（现更名为：中国石油 工程建设公司华东设计分公司）设计，换热器框架为四层钢架结构，换热器 E- 117A、E-117B、E-117C 及 E-117D 布置于框架一层，于 2010 年 8 月 30 日建成投 产。换热器 E-117C 由淄博万昌化工设备有限公司设计制造，2010 年 8 月，由中 石油第七建设工程公司安装完工（安装期间，对该换热器进行了解体、清理、换 垫和试压工作，管壳程试验压力为 4.9MPa），安装过程经当地特种设备检验机构 监检，并在当地质监部门进行了注册登记。 2015 年 6 月 17 日，常压蒸馏装置开始检修。由庆阳石化公司检维修公司 对该换热器进行了解体、清理、换垫和试压工作（管、壳程试验压力均为 2.6MPa），后经检维修公司和一联合运行部共同确认验收合格后，交付一联合 运行部。检修期间，由合肥通用机械研究院特种设备检验站进行了第二次全面 检验，安全状况等级评定为 2 级
二、事故简要经过常压蒸馏装置大检修完成后，于2015年7月23日11时开车，至7月25日上午8时正常运行，装置的流量、压力、温度均显示正常，工艺操作无异常。7月26日6时30分，庆阳石化分公司一联合运行部当班外操人员甲在巡检时发现闪底油一常底油（I）换热器E-117D外头盖排气管口部位有冒白烟现象赶到外操作室口头汇报当班副班长，副班长接到报告后，与外操人员甲一起到现场再次查看，认为是换热器E-117D排气管口处有渗漏，副班长当即向一联合运行部值班领导汇报。6时42分，运行部值班领导电话通知庆阳石化公司检维修公司值班领导。6时43分，检维修公司值班领导电话安排夜间值班保运人员甲、乙、丙3人赶赴现场处理该漏点。6时58分，保运人员甲带领保运人员乙和保运人员丙到达现场处置，发现是E-117C（E-117C与E-117D上下重叠布置，E-117C排液管在E-117D排气管正上方，且距离较近）管塞松动，正在保运人员甲向上级请示时，管塞突然脱落，高温常底油（温度约为342～346℃，远高于其自燃点240℃）泄漏喷出，遇空气自燃，导致火灾发生。事故现场事故发生后，庆阳石化公司组织自救并向有关部门报告，7时30分，庆阳
二、事故简要经过 常压蒸馏装置大检修完成后，于 2015 年 7 月 23 日 11 时开车，至 7 月 25 日 上午 8 时正常运行，装置的流量、压力、温度均显示正常，工艺操作无异常。 7 月 26 日 6 时 30 分,庆阳石化分公司一联合运行部当班外操人员甲在巡检 时发现闪底油－常底油（I）换热器 E-117D 外头盖排气管口部位有冒白烟现象, 赶到外操作室口头汇报当班副班长，副班长接到报告后，与外操人员甲一起到现 场再次查看，认为是换热器 E-117D 排气管口处有渗漏，副班长当即向一联合运 行部值班领导汇报。6 时 42 分，运行部值班领导电话通知庆阳石化公司检维修 公司值班领导。6 时 43 分，检维修公司值班领导电话安排夜间值班保运人员甲、 乙、丙 3 人赶赴现场处理该漏点。 6 时 58 分，保运人员甲带领保运人员乙和保运人员丙到达现场处置，发现 是 E-117C（E-117C 与 E-117D 上下重叠布置，E-117C 排液管在 E-117D 排气管 正上方,且距离较近）管塞松动，正在保运人员甲向上级请示时，管塞突然脱 落，高温常底油（温度约为 342～346℃，远高于其自燃点 240℃）泄漏喷出， 遇空气自燃，导致火灾发生。 图：事故现场 事故现场 事故发生后，庆阳石化公司组织自救并向有关部门报告，7 时 30 分，庆阳
市委市政府启动了三级危险化学品生产安全事故应急预案。应急救援过程中，共7个中队，33台消防车、151名指战员先后参加救援。大火于当日11时55分被完全扑灭。三、事故原因分析（一）直接原因由于换热器E-117C外头盖排液口管塞在检维修过程中装配错误，管塞与管箍螺纹配合尺寸不一致，致使螺纹不能有效咬合，螺纹承载和装配后的密封性不可靠，导致在高温高压下管塞脱落，约342～346℃的高温常底油（其自燃点为240℃）瞬间喷出，遇空气自燃，引发火灾，导致事故发生。（二）间接原因1.相关人员对换热器冒白烟的安全风险辨识不清，处置不当。相关负责人接到换热器E-117D排气口冒白烟的事故报告，未立即启动应急预案，未进行风险辨识并提出处置方案，未安排人员进行现场监护，未采取消防蒸汽稀释等扑救措施；检维修公司保运人员在到达现场进行处置时，未通过作业许可的方式与一联合运行部进行交底确认。致使发现事故苗头至事故发生，经过了31分钟未能有效控制险情，导致事故发生。2．安全管理不严格，作业许可制度执行不到位，外来施工人员进出装置不受管控。庆阳石化公司对作业许可证办理工作缺乏有效管理和监督，一联合运行部作业许可证管理混乱，现场监护制度形同虚设，外来施工人员未办理作业许可证可随意进出装置。事故发生前，徐州市防腐工程总公司作业人员未办理作业许可证即进入装置施工作业，一联合运行部既未制止，也未进行现场监护，致使险情发生时无人通知装置内作业人员撤离。3.事故换热器水压试验压力远低于技术规范规定值，未起到验证紧固强度及结构密封性能的作用。庆阳石化公司检维修公司检修过程中，对换热器E-117C管程和壳程进行了水压试验，试验压力仅为2.6MPa，比按《固定式压力容器安全技术监察规程》计算所得换热器壳程试验压力3.23MPa低24.2%，使水压试验未能有效验证管塞在工作状态（342346℃）下紧固强度及结构的密封性能，完全丧失了水压试验的功能和作用。4．特种设备管理不规范，特种设备安全管理制度执行不到位。庆阳石化公
市委市政府启动了三级危险化学品生产安全事故应急预案。应急救援过程中，共 7 个中队，33 台消防车、151 名指战员先后参加救援。大火于当日 11 时 55 分被 完全扑灭。 三、事故原因分析 （一）直接原因 由于换热器 E-117C 外头盖排液口管塞在检维修过程中装配错误，管塞与管 箍螺纹配合尺寸不一致，致使螺纹不能有效咬合，螺纹承载和装配后的密封性不 可靠，导致在高温高压下管塞脱落，约 342～346℃的高温常底油（其自燃点为 240℃）瞬间喷出，遇空气自燃，引发火灾，导致事故发生。 （二）间接原因 1．相关人员对换热器冒白烟的安全风险辨识不清，处置不当。相关负责人 接到换热器 E-117D 排气口冒白烟的事故报告，未立即启动应急预案，未进行风 险辨识并提出处置方案，未安排人员进行现场监护，未采取消防蒸汽稀释等扑救 措施；检维修公司保运人员在到达现场进行处置时，未通过作业许可的方式与一 联合运行部进行交底确认。致使发现事故苗头至事故发生，经过了 31 分钟未能 有效控制险情，导致事故发生。 2．安全管理不严格，作业许可制度执行不到位，外来施工人员进出装置不 受管控。庆阳石化公司对作业许可证办理工作缺乏有效管理和监督，一联合运行 部作业许可证管理混乱，现场监护制度形同虚设，外来施工人员未办理作业许可 证可随意进出装置。事故发生前，徐州市防腐工程总公司作业人员未办理作业许 可证即进入装置施工作业，一联合运行部既未制止，也未进行现场监护，致使险 情发生时无人通知装置内作业人员撤离。 3．事故换热器水压试验压力远低于技术规范规定值，未起到验证紧固强度 及结构密封性能的作用。庆阳石化公司检维修公司检修过程中，对换热器 E-117C 管程和壳程进行了水压试验，试验压力仅为 2.6MPa，比按《固定式压力容器安全 技术监察规程》计算所得换热器壳程试验压力 3.23MPa 低 24.2%,使水压试验未 能有效验证管塞在工作状态（342～346℃）下紧固强度及结构的密封性能，完全 丧失了水压试验的功能和作用。 4．特种设备管理不规范，特种设备安全管理制度执行不到位。庆阳石化公
司特种设备安全管理松懈，管理制度不落实，技术档案不齐全，特种设备检维修工作管理不严格。本次大检修中安排内部无证检维修公司从事压力容器修理工作且换热器检维修规程不规范，记录不完整。现场调查发现，存在3家不同厂家生产的换热器管塞混用现象，对设备的安全运行留下了隐患。5.中国石油工程建设公司华东设计分公司未严格执行设计规范，装置楼板设计不合理。换热器E-117C壳程中介质为常底油，工作温度为342346℃，高于其自燃点（230～240℃）。根据《石油化工工艺装置布置设计通则》及《石油化工企业设计防火规范》的有关规定，换热器E-117C上方应为楼板或平台隔开，如无楼板或平台隔开，不应布置其他设备。但实际设计文件未采用楼板或平台隔开，且上方布置有其他设备：采用钢格栅板，未起到隔离防火作用，致使底层换热器泄漏失火后，火势迅速向上蔓延，加重了人员伤亡和经济损失。6.徐州市防腐工程总公司安全管理不规范，安全制度不落实。徐州市防腐工程总公司对该公司庆阳石化公司项目部监督检查不力，该公司庆阳石化公司项目部未对临时招聘人员进行安全教育，聘用人员缺乏基本的安全知识和自我保护意识，且不遵守庆阳石化公司安全管理制度，未办理作业许可证即擅自进入一联合装置运行施工作业。四、意见和建议（一）切实落实企业主体责任1.认真落实安全生产主体责任，全面加强特种设备安全和安全生产管理。企业要认真贯彻落实特种设备安全和生产安全法律法规，牢固树立科学发展和安全发展的理念，全面加强安全工作。要深刻吸取事故惨痛教训，深刻部剖析企业特种设备安全和生产安全管理中存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全管理水平。要完善各级安全生产责任制和各项规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实。要加强员工安全培训教育，提升员工安全意识和自觉主动遵章守纪意识，增强操作技能；要切实加强作业环节的安全管理工作，努力提升现场作业的安全管控水平。2.认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各类事故隐患。企业要立即组织开展特种设备安全大检查及安全生产大检查，采取切实有效的措施，针对事故原因，举一反三，全面深入排查特种设备以及安全生产方面存在的隐患，做到
司特种设备安全管理松懈，管理制度不落实，技术档案不齐全，特种设备检维修 工作管理不严格。本次大检修中安排内部无证检维修公司从事压力容器修理工作， 且换热器检维修规程不规范，记录不完整。现场调查发现，存在 3 家不同厂家生 产的换热器管塞混用现象，对设备的安全运行留下了隐患。 5.中国石油工程建设公司华东设计分公司未严格执行设计规范，装置楼板设 计不合理。换热器 E-117C 壳程中介质为常底油，工作温度为 342～346℃，高于 其自燃点（230～240℃）。根据《石油化工工艺装置布置设计通则》及《石油化 工企业设计防火规范》的有关规定，换热器 E-117C 上方应为楼板或平台隔开， 如无楼板或平台隔开，不应布置其他设备。但实际设计文件未采用楼板或平台隔 开，且上方布置有其他设备;采用钢格栅板，未起到隔离防火作用，致使底层换 热器泄漏失火后，火势迅速向上蔓延，加重了人员伤亡和经济损失。 6.徐州市防腐工程总公司安全管理不规范，安全制度不落实。徐州市防腐 工程总公司对该公司庆阳石化公司项目部监督检查不力，该公司庆阳石化公司 项目部未对临时招聘人员进行安全教育，聘用人员缺乏基本的安全知识和自我 保护意识，且不遵守庆阳石化公司安全管理制度，未办理作业许可证即擅自进 入一联合装置运行施工作业。 四、意见和建议 （一）切实落实企业主体责任 1.认真落实安全生产主体责任，全面加强特种设备安全和安全生产管理。企 业要认真贯彻落实特种设备安全和生产安全法律法规，牢固树立科学发展和安全 发展的理念，全面加强安全工作。要深刻吸取事故惨痛教训，深刻剖析企业特种 设备安全和生产安全管理中存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面 提升安全管理水平。要完善各级安全生产责任制和各项规章制度，积极采取有效 措施，确保责任落实、制度落实、措施落实。要加强员工安全培训教育，提升员 工安全意识和自觉主动遵章守纪意识，增强操作技能；要切实加强作业环节的安 全管理工作，努力提升现场作业的安全管控水平。 2.认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各类事故隐患。企业要立即 组织开展特种设备安全大检查及安全生产大检查，采取切实有效的措施，针对事 故原因，举一反三，全面深入排查特种设备以及安全生产方面存在的隐患，做到
不走过场、不留死角，不遮不掩，对查出的各类隐患和问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改，努力推动安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。3.严格落实各项规章制度，切实强化检维修作业管理。企业要切实加强对检维修作业的管理，按照法律法规的要求，主动接受地方政府部门的监管。要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务，严格管控。要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程，严格审批制度。要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，加强作业组织管理，进一步完善应急预案。要不断提高作业人员尤其是监护和管理人员的管理水平，提升作业现场的应急处置能力。（二）深刻波取事故教训，切实把事故防范工作落到实处。1.各企业要深刻波取庆阳石化公司“7.26”换热器泄漏火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任。依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，特别是“党政同责、一岗双责”责任制。严格执行安全生产及特种设备安全管理法律法规和技术规范，进一步完善安全管理制度，并采取强有力措施，切实落实到位。加大安全投入，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。进一步强化现场作业安全管控，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。2.各工程设计公司要进一步加强管理，针对事故教训，认真排查设计工作中存在的问题，强化设计产品质量安全意识和守法意识，遵照相关规范、规定进行设计，严格设计文件审查批准制度，确保设计工作符合技术规范及相关标准要求。各防腐工程等施工单位要高度重视安全生产，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善、不落实、安全管理措施不健全、不得力、培训教育不到位等问题，坚决整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的问题
不走过场、不留死角，不遮不掩，对查出的各类隐患和问题，要按照事故隐患整 改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改，努力 推动安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。 3.严格落实各项规章制度，切实强化检维修作业管理。企业要切实加强对检 维修作业的管理，按照法律法规的要求，主动接受地方政府部门的监管。要加强 对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务，严格管控。要建立和 完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程，严格审批制度。要制 定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，加强作业组织管理，进一步完善应急 预案。要不断提高作业人员尤其是监护和管理人员的管理水平，提升作业现场的 应急处置能力。 （二）深刻汲取事故教训，切实把事故防范工作落到实处。 1.各企业要深刻汲取庆阳石化公司“7.26”换热器泄漏火灾事故的沉痛教训， 进一步落实企业安全生产主体责任。依法建立健全并严格落实各级管理人员和从 业人员的安全生产责任制，特别是“党政同责、一岗双责”责任制。严格执行安 全生产及特种设备安全管理法律法规和技术规范，进一步完善安全管理制度，并 采取强有力措施，切实落实到位。加大安全投入，改善安全生产条件，不断提升 本质安全水平。进一步强化现场作业安全管控，严格条件确认、严格作业许可、 严格现场监控，确保作业施工安全。 2.各工程设计公司要进一步加强管理，针对事故教训，认真排查设计工作中 存在的问题，强化设计产品质量安全意识和守法意识，遵照相关规范、规定进行 设计，严格设计文件审查批准制度，确保设计工作符合技术规范及相关标准要求。 各防腐工程等施工单位要高度重视安全生产，认真排查和整改企业中存在的对安 全生产不重视、安全责任和规章制度不完善、不落实、安全管理措施不健全、不 得力、培训教育不到位等问题，坚决整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的 问题