典型事故十四：山东淄博市宝源化工股份有限公司“5.28"爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2011年5月28日21时30分，山东宝源化工股份有限公司硝基甲烷车间精留工段在粗品精馏时，发生一起爆炸事故，造成3人死亡，9人受伤，直接经济损失约450万元。2、事故原因（1）直接原因在蒸馏罐底原料时，未加入低沸点物，且蒸馏时间过长，精馏罐处于低液位状态，在罐内壁形成较多固体残留物。在精馏罐高温壁面持续加热条件下，固体残留物发生热分解形成热蓄积而爆炸，爆炸产生的能量引发罐内气体和残留液体整体爆轰。（2）间接原因①变更管理不到位。在工艺操作变更以后，未进行危险因素辨识，对操作的工艺危险性没有深入分析，未修订相关的操作规程。②危险因素辨识不到位。企业对工艺物料、工艺反应可能生成的危险物质的危险性进行分析，对不当操作引发的后果不清楚，没有采取消除危险性措施，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。（二）基本情况山东宝源化工股份有限公司位于桓台县唐山镇，厂区占地面积5万平方米，设有硝基甲烷生产车间、盐酸羟胺生产车间和附属装置罐区，主要生产原料为亚硝酸钠、硫酸二甲酯、纯碱等危险化学品，主要产品生产能力：盐酸羟胺5000吨/年，硝基甲烷1万吨/年，甲酸钙6000吨/年。发生爆燃的硝基甲烷车间，主要生产工艺是：亚硝酸钠和硫酸二甲酯在碱的催化作用下，在反应罐中通过置换、蒸馏，产生硝基甲烷
典型事故十四：山东淄博市宝源化工股份有限公司“5.28”爆炸事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年 5 月 28 日 21 时 30 分，山东宝源化工股份有限公司硝基甲烷车间精 馏工段在粗品精馏时,发生一起爆炸事故，造成 3 人死亡，9 人受伤,直接经济损 失约 450 万元。 2、事故原因 （1）直接原因 在蒸馏罐底原料时，未加入低沸点物,且蒸馏时间过长，精馏罐处于低液位状 态，在罐内壁形成较多固体残留物。在精馏罐高温壁面持续加热条件下，固体残 留物发生热分解形成热蓄积而爆炸，爆炸产生的能量引发罐内气体和残留液体整 体爆轰。 （2）间接原因 ①变更管理不到位。在工艺操作变更以后，未进行危险因素辨识，对操作 的工艺危险性没有深入分析，未修订相关的操作规程。 ②危险因素辨识不到位。企业对工艺物料、工艺反应可能生成的危险物质 的危险性进行分析，对不当操作引发的后果不清楚，没有采取消除危险性措施， 导致蒸馏时间过长，发生爆炸。 （二）基本情况 山东宝源化工股份有限公司位于桓台县唐山镇，厂区占地面积 5 万平方米， 设有硝基甲烷生产车间、盐酸羟胺生产车间和附属装置罐区，主要生产原料为亚 硝酸钠、硫酸二甲酯、纯碱等危险化学品，主要产品生产能力：盐酸羟胺 5000 吨 /年，硝基甲烷 1 万吨/年，甲酸钙 6000 吨/年。发生爆燃的硝基甲烷车间，主要 生产工艺是：亚硝酸钠和硫酸二甲酯在碱的催化作用下，在反应罐中通过置换、 蒸馏，产生硝基甲烷
（三）事故发生时间序列日期时间描述合成岗位人员从2号粗品储存罐将硝基甲烷粗品放到塑料桶2011年上午内（通常是用泵抽送，由于是罐底原料，成份较复杂，改为5月27日人工放料）。将硝基甲烷粗品运到精馏车间，再用泵抽到5号精馏罐内进5月28日行通蒸（精馏纯度为95%）。上料完毕。5月28日9:305月28日11:30加热升温。12:005月28日开始馏出硝基甲烷。5月28日15:50精馏工段进行交接班，岗位操作工由毛某某、孙某某接班。孙某某现场巡视，此时控制室显示蒸汽压力、罐内温度正21:255月28日常。5月28日21:30硝基甲烷精馏5号罐爆炸并引发现场火灾。（四）事故损失情况造成3人死亡，9人受伤，直接经济损失约450万元。二、反思与建议该事故是一起由于操作人员未正确操作，而引发的一起生产责任事故。（一）企业未实行严格的操作规范，特别是特殊的工艺操作变更以后，未制定相关的操作流程和规范。（二）操作人员在进行新的生产操作以前，未进行必要的危险因素辨识，对自己操作的工艺危险性没有深入的了解，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。（三）企业对工艺中的危险物料的危险性没有进行分析，对不当操作引发的后果不清楚；应对工艺反应可能生成的危险物质进行分析，确定去危险性。（四）企业操作人员未进行操作安全条件确认以前不能从事操作活动
（三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 2011 年 5 月 27 日 上午 合成岗位人员从 2 号粗品储存罐将硝基甲烷粗品放到塑料桶 内（通常是用泵抽送,由于是罐底原料，成份较复杂，改为 人工放料）。 5 月 28 日 将硝基甲烷粗品运到精馏车间，再用泵抽到 5 号精馏罐内进 行通蒸（精馏纯度为 95％）。 5 月 28 日 9:30 上料完毕。 5 月 28 日 11:30 加热升温。 5 月 28 日 12:00 开始馏出硝基甲烷。 5 月 28 日 15:50 精馏工段进行交接班，岗位操作工由毛某某、孙某某接班。 5 月 28 日 21:25 孙某某现场巡视，此时控制室显示蒸汽压力、罐内温度正 常。 5 月 28 日 21:30 硝基甲烷精馏 5 号罐爆炸并引发现场火灾。 （四）事故损失情况 造成 3 人死亡，9 人受伤,直接经济损失约 450 万元。 二、反思与建议 该事故是一起由于操作人员未正确操作，而引发的一起生产责任事故。 （一）企业未实行严格的操作规范，特别是特殊的工艺操作变更以后，未制 定相关的操作流程和规范。 （二）操作人员在进行新的生产操作以前，未进行必要的危险因素辨识，对 自己操作的工艺危险性没有深入的了解，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。 （三）企业对工艺中的危险物料的危险性没有进行分析，对不当操作引发的 后果不清楚；应对工艺反应可能生成的危险物质进行分析，确定去危险性。 （四）企业操作人员未进行操作安全条件确认以前不能从事操作活动