典型事故五、甘肃锦世化工有限责任公司“7·21”中毒事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间发生一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡，4人受伤，直接经济损失约367万元。2、事故原因（1）直接原因①烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤粉燃烧不充分，致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，又无法排出，随炉头罗茨风机提供的压力通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，操作人员在无任何防护措施的条件下违章作业造成中毒事故。②重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，新增加的烘干设备未经充分论证，未经正规设计，擅自进行技术改造，对此工艺存在的主要危险、有害因素未进行风险辨识，对引风机故障停机时可能发生的后果无正确的处置办法，是造成事故发生的直接原因之一。③提升机负一层检修地坑未设置有毒气体报警仪，未设置强制机械通风设施，生产场所便携式防毒面具、空气呼吸器等中毒急救设施配备不齐全。生产工人和施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲目救援，造成事故扩大。（2）间接原因①企业主体责任落实不到位。企业主要负责人未认真履行安全生产第一责任人责任，重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未深入开展隐患排查治理、打非治违、安全生产大检查工作，未及时发现和消除事故隐患，未严格落实安全设施、设备管理和检修、维护、变更管理制度及操作规程，未对本单位危险化学品生产安全事故应急救援预案进行演练。②安全培训教育不到位。“三级"安全教育培训内容针对性不强，未对烘干设备新上岗人员进行专门的安全教育培训，从业人员缺之有毒有害气体防范相关知
典型事故五、甘肃锦世化工有限责任公司“7·21”中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年 7 月 21 日 22 时 40 分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间 发生一氧化碳中毒较大事故，造成 4 人死亡，4 人受伤，直接经济损失约 367 万 元。 2、事故原因 （1）直接原因 ①烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤粉燃烧不充分， 致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，又无法排出，随炉头罗茨风机提供的压 力通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体 浓度过高，操作人员在无任何防护措施的条件下违章作业造成中毒事故。 ②重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，新增加的烘干设备未经充分论 证，未经正规设计，擅自进行技术改造，对此工艺存在的主要危险、有害因素未 进行风险辨识，对引风机故障停机时可能发生的后果无正确的处置办法，是造成 事故发生的直接原因之一。 ③提升机负一层检修地坑未设置有毒气体报警仪，未设置强制机械通风设施， 生产场所便携式防毒面具、空气呼吸器等中毒急救设施配备不齐全。生产工人和 施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲目救援，造成事故扩大。 （2）间接原因 ①企业主体责任落实不到位。企业主要负责人未认真履行安全生产第一责任 人责任，重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，督促、检查本单位的安全生 产工作不到位，未深入开展隐患排查治理、打非治违、安全生产大检查工作，未 及时发现和消除事故隐患，未严格落实安全设施、设备管理和检修、维护、变更 管理制度及操作规程，未对本单位危险化学品生产安全事故应急救援预案进行演 练。 ②安全培训教育不到位。“三级”安全教育培训内容针对性不强，未对烘干设 备新上岗人员进行专门的安全教育培训，从业人员缺乏有毒有害气体防范相关知
识，安全意识淡薄，违章作业。③特殊作业管理不到位。提升机检修地坑未制定有限空间作业安全技术操作规程，未执行有限空间作业票制度，未对有限空间内有毒有害气体进行检测，违章作业。④技术管理不到位。对技术改造的烘干设备安全技术特性不了解，对未经正规设计和非正常使用的烘干设备没有进行安全设计诊断和应用危险与可操作性分析（HAZOP）技术。对烘干设备的引风机变频器闸刀等安全设备的使用、维护和检查不及时、不到位。在有较大危险因素的硫化碱车间烘干设备上未设置明显的安全警示标志，对事故预兆未及时采取措施。③应急救援管理不到位。危险化学品应急预案针对性、操作性不强，预案未经演练，应急设备配备不符合要求，救援人员缺乏必要的施救常识，公司化工分厂副厂长张某、公司化工分厂硫化碱车间烘干工段主任刘某违章指挥，盲目施救。③安全检查落实不到位。民乐县政府及民乐县生态工业园区管理委员会、民乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局等相关部门属地监管、综合监管、行业监管责任落实不到位。对隐患排查、打非治违、安全生产大检查等工作不深入、不细致，未及时发现和消除事故隐患。（二）基本情况1、事故有关单位情况甘肃锦世化工有限责任公司为民营企业，企业法定代表人：韩某，企业注册地址：民乐县六项高新技术开发区，《企业法人营业执照》（注册号：620722200001491）、《安全生产许可证》（编号：（甘）WH安许证字[0169]）均在有效期内。安全生产许可范围为重铬酸钠、铬酸酐、硫化碱。该公司有化工、水泥两个分厂，现有职工1000余人。化工分厂包括无钙焙烧红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿、硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金生产线。甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱生产线是利用铬盐生产过程中产生的副产品芒硝生产硫化碱产品，主要原料是芒硝和原煤，最初建设时无烘干设备。2007年5月，市安监局组织市质监局、市公安消防支队、市防雷中心、民乐县安监局、质监局、县公安消防大队及危险化学品专家组成安全专项验收小组，对该公司硫
识，安全意识淡薄，违章作业。 ③特殊作业管理不到位。提升机检修地坑未制定有限空间作业安全技术操作 规程，未执行有限空间作业票制度，未对有限空间内有毒有害气体进行检测，违 章作业。 ④技术管理不到位。对技术改造的烘干设备安全技术特性不了解，对未经正 规设计和非正常使用的烘干设备没有进行安全设计诊断和应用危险与可操作性 分析（HAZOP）技术。对烘干设备的引风机变频器闸刀等安全设备的使用、维护 和检查不及时、不到位。在有较大危险因素的硫化碱车间烘干设备上未设置明显 的安全警示标志，对事故预兆未及时采取措施。 ⑤应急救援管理不到位。危险化学品应急预案针对性、操作性不强，预案未 经演练，应急设备配备不符合要求，救援人员缺乏必要的施救常识，公司化工分 厂副厂长张某、公司化工分厂硫化碱车间烘干工段主任刘某违章指挥，盲目施救。 ⑥安全检查落实不到位。民乐县政府及民乐县生态工业园区管理委员会、民 乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局等相关部门属地监管、综合监 管、行业监管责任落实不到位。对隐患排查、打非治违、安全生产大检查等工作 不深入、不细致，未及时发现和消除事故隐患。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 甘肃锦世化工有限责任公司为民营企业，企业法定代表人：韩某，企业注册 地址：民乐县六坝高新技术开发区，《企业法人营业执照》（注册号： 620722200001491）、《安全生产许可证》（编号：（甘）WH 安许证字[0169]）均在 有效期内。安全生产许可范围为重铬酸钠、铬酸酐、硫化碱。该公司有化工、水 泥两个分厂，现有职工 1000 余人。化工分厂包括无钙焙烧红矾钠、铬酸酐、氧 化铬绿、硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金生产线。 甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱生产线是利用铬盐生产过程中产生的副 产品芒硝生产硫化碱产品，主要原料是芒硝和原煤，最初建设时无烘干设备。2007 年 5 月，市安监局组织市质监局、市公安消防支队、市防雷中心、民乐县安监局、 质监局、县公安消防大队及危险化学品专家组成安全专项验收小组，对该公司硫
化碱生产线建设项目安全设施三同时”进行了专项竣工验收。2012年下半年，该公司改用兰炭替代原煤进行生产，在生产过程中因兰炭含水量波动较大，公司对进料系统进行了技术改造，擅自增加了原料兰炭的烘干设备。该烘干设备是利用煤粉燃烧的热烟气提供热量，使兰炭中的水分在烘干机中换热气化，水分随烟气被引风机带走，以达到去除水分的目的。期间如燃烧不充分会产生一氧化碳等有毒有害气体。原料兰炭的烘干设备于2012年10月建设，11月投入运行。（三）事故发生时间序列日期时间描述甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段主任7月21日117:00刘国某带领易某栋、张某、张尔某4人在硫化碱车间烘干工段上夜班。刘国某安排易某栋、张某清理提升机地坑废料炉渣，易7月21日1222:35某栋进入地坑内清扫，刘某、张某负责监护。张尔某在烘干炉出料口接废料。张某发现易某栋晕倒在地坑内，刘某、张某和接废料的张尔某下到地坑将易某栋救到地面，张某和张尔某对易某栋进行人工呼吸，大约两三分钟后易某栋苏醒，张尔某发现刘国某不在跟前，走到地坑前看到刘国某在地坑人行梯的底部昏迷。张尔某便和途经此处送兰炭的硫化碱车间工人王某到地坑试图将刘某抬出，张某又晕倒在地坑里面，王某从地坑中爬出打电话通知硫化碱车间主任贾某，张尔某跑到铬铁车间去叫人，随后贾某叫上铬铁车间主任任某开车赶往事故现场，在途中任某用手机给公司的值班总负责人、技术设备部部7月21日22:40长刘建某、化工分厂副厂长张天某、生产安全部部长朱某、公司总经理张忠某报告了此事。公司总经理张忠某在张掖市甘州区家中接到电话后，随即拨打了“120"急救电话，并电话通知在民乐的化工分厂副厂长杨某赶往事故现场救援，同时电话向在张校的公司董事长韩某汇报了此事，韩某直接赶往市医院联系抢救事宜，张天某立即赶往公司。任某和贾某到达现场后用毛巾梧住口鼻下到地坑救人，贾某又晕倒在地坑里，任某一人无法施救就从地坑中爬出。这时化工分厂副厂长张天某和夜间值班的技术设备部的刘建某也赶到了现场，刘建某打电话安排库房管理人员往现场运送防毒面
化碱生产线建设项目安全设施“三同时”进行了专项竣工验收。2012 年下半年，该 公司改用兰炭替代原煤进行生产，在生产过程中因兰炭含水量波动较大，公司对 进料系统进行了技术改造，擅自增加了原料兰炭的烘干设备。该烘干设备是利用 煤粉燃烧的热烟气提供热量，使兰炭中的水分在烘干机中换热气化，水分随烟气 被引风机带走，以达到去除水分的目的。期间如燃烧不充分会产生一氧化碳等有 毒有害气体。原料兰炭的烘干设备于 2012 年 10 月建设，11 月投入运行。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 7 月 21 日 17:00 甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段主任 刘国某带领易某栋、张某、张尔某 4 人在硫化碱车间 烘干工段上夜班。 7 月 21 日 22:35 刘国某安排易某栋、张某清理提升机地坑废料炉渣，易 某栋进入地坑内清扫，刘某、张某负责监护。张尔某在 烘干炉出料口接废料。 7 月 21 日 22:40 张某发现易某栋晕倒在地坑内，刘某、张某和接废料的 张尔某下到地坑将易某栋救到地面，张某和张尔某对 易某栋进行人工呼吸，大约两三分钟后易某栋苏醒，张 尔某发现刘国某不在跟前，走到地坑前看到刘国某在 地坑人行梯的底部昏迷。张尔某便和途经此处送兰炭 的硫化碱车间工人王某到地坑试图将刘某抬出，张某 又晕倒在地坑里面，王某从地坑中爬出打电话通知硫 化碱车间主任贾某，张尔某跑到铬铁车间去叫人，随后 贾某叫上铬铁车间主任任某开车赶往事故现场，在途 中任某用手机给公司的值班总负责人、技术设备部部 长刘建某、化工分厂副厂长张天某、生产安全部部长朱 某、公司总经理张忠某报告了此事。公司总经理张忠某 在张掖市甘州区家中接到电话后，随即拨打了“120”急 救电话，并电话通知在民乐的化工分厂副厂长杨某赶 往事故现场救援，同时电话向在张掖的公司董事长韩 某汇报了此事，韩某直接赶往市医院联系抢救事宜，张 天某立即赶往公司。任某和贾某到达现场后用毛巾捂 住口鼻下到地坑救人，贾某又晕倒在地坑里，任某一人 无法施救就从地坑中爬出。这时化工分厂副厂长张天 某和夜间值班的技术设备部的刘建某也赶到了现场， 刘建某打电话安排库房管理人员往现场运送防毒面
罩、氧气瓶等施救物资，并组织人员在提升机地坑架设风机，张天某佩戴普通口罩下到地坑救人时晕倒在地坑。这时张尔某叫来王某、易某亮、易某林、刘全某4人，同任某下去将贾某拉了上来，刘全某、易某亮、易某林、王某晕倒在地面，这时各车间的管理人员都陆续赶到，由总工黄某带领刘某、田某、庞某、祁某、史某等人采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式进行施救，将地坑中的刘国某、张某、张天某相继抬出。在救援过程中参加施救的刘国某、张某、张天某、刘全某、易某亮、刘继某、贾某、王某中毒昏迷。公司立即用3辆车将所有中毒人员送往张掖市人民医院进行救治，途中分别转至赶来救援的张校市人民医7月21日23:10院120救护车，张天某、刘国某、张某、刘全某经张掖市人民医院抢救无效死亡，易某亮、刘继某、贾某、王某4人在张掖市人民医院住院治疗。（四）事故损失情况该起中毒事故共造成4人死亡，4人受伤，直接经济损失约367万元。图1烘干工段
罩、氧气瓶等施救物资，并组织人员在提升机地坑架设 风机，张天某佩戴普通口罩下到地坑救人时晕倒在地 坑。这时张尔某叫来王某、易某亮、易某林、刘全某 4 人，同任某下去将贾某拉了上来，刘全某、易某亮、易 某林、王某晕倒在地面，这时各车间的管理人员都陆续 赶到，由总工黄某带领刘某、田某、庞某、祁某、史某 等人采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧 气、架设通风机等方式进行施救，将地坑中的刘国某、 张某、张天某相继抬出。在救援过程中参加施救的刘国 某、张某、张天某、刘全某、易某亮、刘继某、贾某、 王某中毒昏迷。 7 月 21 日 23:10 公司立即用 3 辆车将所有中毒人员送往张掖市人民医 院进行救治，途中分别转至赶来救援的张掖市人民医 院 120 救护车，张天某、刘国某、张某、刘全某经张掖 市人民医院抢救无效死亡，易某亮、刘继某、贾某、王 某 4 人在张掖市人民医院住院治疗。 （四）事故损失情况 该起中毒事故共造成 4 人死亡，4 人受伤，直接经济损失约 367 万元。 图 1 烘干工段
图2烘干炉出料口图3地坑人行梯图4地坑底部
图 2 烘干炉出料口 图 3 地坑人行梯 图 4 地坑底部