典型事故二山东聊城冠县新瑞实业有限公司“2·8”闪爆事故2015年2月8日上午9点30分许，山东省聊城市冠县新瑞实业有限公司在停产检修过程中发生闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤，直接经济损失358.89万元。一、事故单位基本情况冠县新瑞实业有限公司位于聊城市冠县经济开发区，成立于2006年6月，为有限责任公司（自然人独资），注册资本6180万元。经营范围：食用酒精生产和销售，粮食收购，大豆、小麦、玉米种植和销售，饲料销售。企业员工56人，下设行政中心、生产中心、运营中心、营销中心，其中行政中心下设安环部，配备2名专职安全管理人员。现有酒精生产装置一套，生产规模为60000吨/年，于2008年8月初次取得《安全生产许可证》，分别于2011年8月、2014年8月进行了延期换证。该企业以提取谷粉后的小麦淀粉浆为生产原料，通过液化、蒸煮、熟化、糖化后发酵成熟。经塔I脱气，剩余的发酵经塔II进料泵与塔Ⅱ塔底排出的酒糟换热，后进入塔II25层塔板处，经过粗馏，不含酒份的酒糟在塔底排出。粗酒气通过导气筒进入精馏塔II，经过底部脱水段向上逐级浓缩，在中上部提取成品酒精。塔底淡酒经淡酒泵和精馏塔I底部排出的废水换热，最后进入精馏塔I17层塔板处，在精馏塔I上部提取成品酒精。事故装置塔Il直径2.4m，高25m，分别在3m、10m、20m处有人孔各1个，塔体共有25层塔板（每层布设5块，不锈钢材质，板厚0.0035m，其中有两块扇形塔板1.4m*0.5m，三块长方形塔板1.4m*0.5m，每块塔板重量15kg，每层塔板重量合计75kg），10m及20m塔板间隔1.2m，其余各层相邻塔板之间间隔0.6m。除沫板（由3块组成，不锈钢材质，板厚0.004m，三块板满布于塔内组成圆形，除沫板重量合计130kg）位于塔体22.5m处。二、事故简要经过2014年8月30日，冠县新瑞实业有限公司停产。2015年1月5日企业制定
典型事故二 山东聊城冠县新瑞实业有限公司“2•8”闪爆事故 2015 年 2 月 8 日上午 9 点 30 分许，山东省聊城市冠县新瑞实业有限公司在 停产检修过程中发生闪爆事故，造成 3 人死亡，5 人受伤，直接经济损失 358.89 万元。 一、事故单位基本情况 冠县新瑞实业有限公司位于聊城市冠县经济开发区，成立于 2006 年 6 月， 为有限责任公司（自然人独资），注册资本 6180 万元。经营范围：食用酒精生产 和销售，粮食收购，大豆、小麦、玉米种植和销售，饲料销售。企业员工 56 人， 下设行政中心、生产中心、运营中心、营销中心，其中行政中心下设安环部，配 备 2 名专职安全管理人员。现有酒精生产装置一套，生产规模为 60000 吨/年， 于 2008 年 8 月初次取得《安全生产许可证》，分别于 2011 年 8 月、2014 年 8 月 进行了延期换证。 该企业以提取谷朊粉后的小麦淀粉浆为生产原料，通过液化、蒸煮、熟化、 糖化后发酵成熟。经醪塔Ⅰ脱气，剩余的发酵醪经醪塔Ⅱ进料泵与醪塔Ⅱ塔底排 出的酒糟换热，后进入醪塔Ⅱ25 层塔板处，经过粗馏，不含酒份的酒糟在塔底排 出。粗酒气通过导气筒进入精馏塔Ⅱ，经过底部脱水段向上逐级浓缩，在中上部 提取成品酒精。塔底淡酒经淡酒泵和精馏塔Ⅰ底部排出的废水换热，最后进入精 馏塔Ⅰ17 层塔板处，在精馏塔Ⅰ上部提取成品酒精。 事故装置醪塔Ⅱ直径 2.4m，高 25m，分别在 3m、10m、20m 处有人孔各 1 个， 塔体共有 25 层塔板(每层布设 5 块，不锈钢材质，板厚 0.0035m,其中有两块扇 形塔板 1.4m*0.5m,三块长方形塔板 1.4m*0.5m,每块塔板重量 15kg，每层塔板重 量合计 75kg)， 10m 及 20m 塔板间隔 1.2m，其余各层相邻塔板之间间隔 0.6m。 除沫板(由 3 块组成，不锈钢材质，板厚 0.004m,三块板满布于塔内组成圆形， 除沫板重量合计 130kg)位于塔体 22.5m 处。 二、事故简要经过 2014 年 8 月 30 日，冠县新瑞实业有限公司停产。2015 年 1 月 5 日企业制定
了《2015年年度综合检维修计划》，于1月8日制定了《2015年检维修方案》。检修方案包括检维修作业、特种作业办理相应票证、切断配电室总电源、拆除管道前对管道内物料进行清洗、置换等内容。2月7日，企业开始对塔进行检维修，14时，对装置整体进行蒸汽蒸煮、水洗置换，然后分别用碱水和清水清洗后，停汽、停水、泄压至23时，分别拆除塔I4m、16m、25m、30m处人孔盖各1个和塔II3m、10m、20m处人孔盖各1个，并拆开塔I和塔II底部一个排糟管，保持通风状态，但未切断与塔IⅡI底部连接的另一个排糟管、在20m处连接的进料管及与顶部连接的导气管。2月8日7时50分左右，酒精车间主任安排对塔进行检修作业，值班长进行具体分组。8时，现场监护人通知安环部甲对塔Ⅱ作业区域进行检测分析，甲到现场后，首先在塔II的3m人孔处使用便携式可燃气体检测仪进行检测，因检测仪器号电，检测结果未显示，检测工作无法正常进行。8时15分左右，甲到办公室充电。8时30分左右，在未完成检测分析和未办理《受限空间安全作业证》的情况下，值班长未听监护人劝阻，带领8名人员（包括1名监护人）携带钢制摇把、套简头和小铁铲等工具进行塔I作业。其中，值班长、作业人员乙、丙、丁4人由20m平台进入塔Ⅱ拆除塔板，作业人员戊、已、庚3人由10m平台进入塔II拆除塔板，作业人员辛1人在10m平台人孔外接应拆除的塔板，监护人1人在10m平台人孔外监护。9时10分左右，拆除塔板过程中，因套筒头掉落，值班长安排监护人去电工室领取套筒头。9时30分左右（已拆除塔II上半部3层塔板、下半部2层塔板），20m平台检修人员在拆卸塔板过程中，发生闪爆。闪爆产生的冲击波导致塔顶部除沫板坠落，进而致20m平台4名人员连同10m和20m之间的塔板全部坠落，10m平台3名人员受到上方坠落塔板的物体打击受伤，作业人员辛在10米平台因热气从人孔喷出灼伤左脸。事故发生后，作业人员辛在10m平台上呼救并自行回到地面。监护人在取套简头回来的路上听到呼救，立即拨打120急救，呼喊其他人拨打119救援。冠县新瑞实业有限公司立即启动应急预案，先后在塔ⅡI10m平台处从塔内救出3人（当时丁、戊、已均意识清醒，外观面部外伤）。9时35分，冠县消防大队接警后，直接赶到事故现场参与救援，分别在塔II10m平台处从塔内救出3人（当
了《2015 年年度综合检维修计划》，于 1 月 8 日制定了《2015 年检维修方案》。 检修方案包括检维修作业、特种作业办理相应票证、切断配电室总电源、拆除管 道前对管道内物料进行清洗、置换等内容。2 月 7 日，企业开始对醪塔进行检维 修，14 时，对装置整体进行蒸汽蒸煮、水洗置换，然后分别用碱水和清水清洗 后，停汽、停水、泄压至 23 时，分别拆除醪塔Ⅰ4m、16m、25m、30m 处人孔盖各 1 个和醪塔Ⅱ3m、10m、20m 处人孔盖各 1 个，并拆开醪塔Ⅰ和醪塔Ⅱ底部一个排 糟管，保持通风状态，但未切断与醪塔Ⅱ底部连接的另一个排糟管、在 20m 处连 接的进料管及与顶部连接的导气管。 2 月 8 日 7 时 50 分左右，酒精车间主任安排对醪塔进行检修作业，值班长 进行具体分组。8 时，现场监护人通知安环部甲对醪塔Ⅱ作业区域进行检测分析， 甲到现场后，首先在醪塔Ⅱ的 3m 人孔处使用便携式可燃气体检测仪进行检测， 因检测仪器亏电，检测结果未显示，检测工作无法正常进行。8 时 15 分左右，甲 到办公室充电。8 时 30 分左右，在未完成检测分析和未办理《受限空间安全作 业证》的情况下，值班长未听监护人劝阻，带领 8 名人员（包括 1 名监护人）携 带钢制摇把、套筒头和小铁铲等工具进行醪塔Ⅱ作业。其中，值班长、作业人员 乙、丙、丁 4 人由 20m 平台进入醪塔Ⅱ拆除塔板，作业人员戊、己、庚 3 人由 10m 平台进入醪塔Ⅱ拆除塔板，作业人员辛 1 人在 10m 平台人孔外接应拆除的塔 板，监护人 1 人在 10m 平台人孔外监护。9 时 10 分左右，拆除塔板过程中，因 套筒头掉落，值班长安排监护人去电工室领取套筒头。 9 时 30 分左右（已拆除醪塔Ⅱ上半部 3 层塔板、下半部 2 层塔板），20m 平 台检修人员在拆卸塔板过程中，发生闪爆。闪爆产生的冲击波导致塔顶部除沫板 坠落，进而致 20m 平台 4 名人员连同 10m 和 20m 之间的塔板全部坠落，10m 平台 3 名人员受到上方坠落塔板的物体打击受伤，作业人员辛在 10 米平台因热气从 人孔喷出灼伤左脸。 事故发生后，作业人员辛在 10m 平台上呼救并自行回到地面。监护人在取套 筒头回来的路上听到呼救，立即拨打 120 急救，呼喊其他人拨打 119 救援。冠县 新瑞实业有限公司立即启动应急预案，先后在醪塔Ⅱ10m 平台处从塔内救出 3 人 （当时丁、戊、己均意识清醒，外观面部外伤）。9 时 35 分，冠县消防大队接警 后，直接赶到事故现场参与救援，分别在醪塔Ⅱ10m 平台处从塔内救出 3 人（当
时丙上衣胸部有烧伤痕迹、腹部受伤，意识清醒；庚意识清醒，头部受伤；值班长昏迷），20m平台处从塔内救出1人（乙昏迷，头部受伤）。后经抢救无效，丙、乙于2月8日死亡，值班长于2月10日死亡。发生事故的装置三、事故原因分析（一）直接原因企业对装置进行整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与塔ⅡI相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或液发酵生成沼气与空气在塔内形成爆炸性混合物；检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间，塔板与塔壁发生碰撞刮擦产生机械火花，引起塔内上部空间闪爆，导致塔顶部的除沫板坠落，进而致20m平台4名人员连同10m和20m之间的塔板全部坠落。（二）间接原因1.冠县新瑞实业有限公司安全生产主体责任不落实。该企业与其他企业属同一法人控制的关联公司，相当于一个“大车间”，其主要负责人对安全生产工作不重视，安全生产意识淡薄，企业安全生产责任制与岗位不相匹配，安全管理职责权限不明确，造成安全管理混乱
时丙上衣胸部有烧伤痕迹、腹部受伤，意识清醒；庚意识清醒，头部受伤；值班 长昏迷），20m 平台处从塔内救出 1 人（乙昏迷，头部受伤）。后经抢救无效，丙、 乙于 2 月 8 日死亡,值班长于 2 月 10 日死亡。 发生事故的装置 三、事故原因分析 （一）直接原因 企业对装置进行整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔Ⅱ相连的工 艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成沼气与空气在醪塔内形成爆炸性混合物; 检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间，塔板与塔壁 发生碰撞刮擦产生机械火花，引起醪塔内上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板 坠落，进而致 20m 平台 4 名人员连同 10m 和 20m 之间的塔板全部坠落。 （二）间接原因 1.冠县新瑞实业有限公司安全生产主体责任不落实。该企业与其他企业属同 一法人控制的关联公司，相当于一个“大车间”，其主要负责人对安全生产工作 不重视，安全生产意识淡薄，企业安全生产责任制与岗位不相匹配，安全管理职 责权限不明确，造成安全管理混乱
（1）检维修及特殊作业环节管理不到位。一是《2015年检维修方案》制定不详细，未详细列明本次检维修与塔ⅡI切断的工艺管道。危险有害因素分析不全面，未分析塔ⅡI上部空间存在可燃气体的可能性。未明确提出要使用防爆工具。未提出检修要采取防止塔板跨的安全措施。二是检维修及受限空间等特殊作业管理制度不落实，在未对作业空间进行可燃气体检测、未办理《受限空间安全作业证》的情况下，进入受限空间作业。三是值班长在安全管理人员告知不得进行作业的情况下，仍安排工人进行冒险作业。四是监护人未尽监护职责，作业期间监护人离开检修现场。（2）安全设施不完善。未采取防止塔板垮塌的措施。塔II10m和20m之间未采取避免伤害的隔离措施。没有防止除沫板坠落措施，造成事故扩大。（3）安全生产培训教育不到位。安全培训内容缺乏针对性，检维修作业人员安全素质较低，缺乏必要的安全生产知识，对相关作业危险危害因素认识不足违章、违反作业规程作业。2.冠县经济开发区管委会未能认真履行对该企业属地安全生产监管职责，对辖区内的生产经营单位监督检查力度不够，未能按照安全生产工作的部署情况进行全面、细致的监督检查，没有督促企业落实安全生产法律法规和文件要求，是事故发生的主要原因。3.冠县民营经济发展局作为全县民营行业主管部门，未能有效落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的行业监管要求，未能切实贯彻落实安全生产监管责任和上级有关要求将安全生产监督管理工作纳入重要工作日程，是事故发生的次要原因。4.冠县安全生产监督管理局作为安全生产监管部门，对冠县新瑞实业有限公司安全生产主体责任落实情况监管不到位。对企业安全生产管理制度、安全生产操作规程贯彻执行情况的督促检查缺乏实效，未及时发现企业在检维修、动火和进入受限空间管理等方面存在的缺陷，也是事故发生的次要原因。四、意见和建议（一）深刻吸取事故教训，严防类似事故发生。1.企业在组织检维修作业时，应认真吸取事故教训，组织开展隐患排查，认真排查每个车间、每个装置、每台设备存在的安全隐患，并制定防范措施。企业
（1）检维修及特殊作业环节管理不到位。一是《2015 年检维修方案》制定 不详细，未详细列明本次检维修与醪塔Ⅱ切断的工艺管道。危险有害因素分析不 全面，未分析醪塔Ⅱ上部空间存在可燃气体的可能性。未明确提出要使用防爆工 具。未提出检修要采取防止塔板垮塌的安全措施。二是检维修及受限空间等特殊 作业管理制度不落实，在未对作业空间进行可燃气体检测、未办理《受限空间安 全作业证》的情况下，进入受限空间作业。三是值班长在安全管理人员告知不得 进行作业的情况下，仍安排工人进行冒险作业。四是监护人未尽监护职责，作业 期间监护人离开检修现场。 （2）安全设施不完善。未采取防止塔板垮塌的措施。醪塔Ⅱ10ｍ和 20ｍ之 间未采取避免伤害的隔离措施。没有防止除沫板坠落措施，造成事故扩大。 （3）安全生产培训教育不到位。安全培训内容缺乏针对性，检维修作业人 员安全素质较低，缺乏必要的安全生产知识，对相关作业危险危害因素认识不足， 违章、违反作业规程作业。 2.冠县经济开发区管委会未能认真履行对该企业属地安全生产监管职责，对 辖区内的生产经营单位监督检查力度不够，未能按照安全生产工作的部署情况进 行全面、细致的监督检查，没有督促企业落实安全生产法律法规和文件要求，是 事故发生的主要原因。 3.冠县民营经济发展局作为全县民营行业主管部门，未能有效落实“管行业 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的行业监管要求，未 能切实贯彻落实安全生产监管责任和上级有关要求将安全生产监督管理工作纳 入重要工作日程，是事故发生的次要原因。 4.冠县安全生产监督管理局作为安全生产监管部门，对冠县新瑞实业有限公 司安全生产主体责任落实情况监管不到位。对企业安全生产管理制度、安全生产 操作规程贯彻执行情况的督促检查缺乏实效，未及时发现企业在检维修、动火和 进入受限空间管理等方面存在的缺陷，也是事故发生的次要原因。 四、意见和建议 (一）深刻吸取事故教训，严防类似事故发生。 1.企业在组织检维修作业时，应认真吸取事故教训，组织开展隐患排查，认 真排查每个车间、每个装置、每台设备存在的安全隐患，并制定防范措施。企业
在恢复生产前，要组织对装置安全生产条件进行验收确认，在符合要求的前提下方可恢复生产。2.企业要按照《关于加强化工装置检维修作业环节安全管理工作的通知》（鲁安监发（2011）186号）要求，加强检维修环节的安全管理。在检维修前要制定详细的检维修方案，要对装置彻底进行吹扫置换，多层作业面检修时要采取互相之间避免伤害的措施。3.企业要定期开展检维修、动火、进入受限空间等特殊作业的全员培训，培训要有针对性、有记录、有考核。4.提高对酒精生产企业的安全管理标准要求，酒精生产企业不仅要满足轻工行业的标准、规范要求，也要严格执行化工行业的法律法规、标准、文件的规定，强化管理。5.切实抓实隐患排查治理工作。督促企业严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》（安监总管三（2012）103号）的要求，落实隐患排查治理主体责任，认真执行外聘专家查隐患制度，督促企业深入查找各项安全操作规程的制定和执行过程中存在的问题，定期评审并及时修订完善安全操作规程。（二）进一步落实企业安全生产主体责任，强化企业安全生产基础工作。1.进一步健全完善企业集团的安全管理体系。各类企业集团要建立健全安全组织机构、安全生产责任制及规章制度，不断探索建立一套完整的切合本企业实际的安全生产管理体系。集团公司下属全资子公司作为独立的企业法人，必须履行《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等相关法律法规规定的安全生产主体责任，依法设置安全生产管理机构并配足安全生产管理人员，建立健全安全管理规章制度和岗位安全责任制并加强考核，确保本企业具备安全生产条件所必需的资金投入，严格执行国家有关危险化学品的法律法规、标准规范要求，依法从事生产经营活动。2.企业要按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，监护人员应坚守岗位，在风险较大的特殊作业时，应增设监护人员，层层落实特殊作业的管理责任。还要按照《关于进一步加强危险化学品企业安全生产工作的通知》（鲁安监发（2015）53号）的要求，严格落实加强检维修以及动火、进入
在恢复生产前，要组织对装置安全生产条件进行验收确认，在符合要求的前提下 方可恢复生产。 2.企业要按照《关于加强化工装置检维修作业环节安全管理工作的通知》（鲁 安监发〔2011〕186 号）要求, 加强检维修环节的安全管理。在检维修前要制定 详细的检维修方案,要对装置彻底进行吹扫置换，多层作业面检修时要采取互相 之间避免伤害的措施。 3.企业要定期开展检维修、动火、进入受限空间等特殊作业的全员培训，培 训要有针对性、有记录、有考核。 4.提高对酒精生产企业的安全管理标准要求，酒精生产企业不仅要满足轻工 行业的标准、规范要求，也要严格执行化工行业的法律法规、标准、文件的规定， 强化管理。 5.切实抓实隐患排查治理工作。督促企业严格按照《危险化学品企业事故隐 患排查治理实施导则》（安监总管三〔2012〕103 号）的要求，落实隐患排查治理 主体责任，认真执行外聘专家查隐患制度，督促企业深入查找各项安全操作规程 的制定和执行过程中存在的问题，定期评审并及时修订完善安全操作规程。 （二）进一步落实企业安全生产主体责任，强化企业安全生产基础工作。 1.进一步健全完善企业集团的安全管理体系。各类企业集团要建立健全安 全组织机构、安全生产责任制及规章制度，不断探索建立一套完整的切合本企 业实际的安全生产管理体系。集团公司下属全资子公司作为独立的企业法人， 必须履行《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等相 关法律法规规定的安全生产主体责任，依法设置安全生产管理机构并配足安全 生产管理人员，建立健全安全管理规章制度和岗位安全责任制并加强考核，确 保本企业具备安全生产条件所必需的资金投入，严格执行国家有关危险化学品 的法律法规、标准规范要求，依法从事生产经营活动。 2.企业要按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要 求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，监护人员 应坚守岗位，在风险较大的特殊作业时，应增设监护人员，层层落实特殊作业 的管理责任。还要按照《关于进一步加强危险化学品企业安全生产工作的通 知》（鲁安监发〔2015〕53 号）的要求，严格落实加强检维修以及动火、进入