典型事故四内蒙古天润化肥股份有限公司“3·3”气体灼烫冲击坠落事故2015年3月3日22时40分许，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古天润化肥股份有限公司发生一起高温高压气体灼烫冲击和高处坠落生产安全事故，造成3人死亡，直接经济损失人民币608.4万元。一、事故单位基本情况内蒙古天润化肥股份有限公司由内蒙古奈伦集团股份有限公司投资建设，位于鄂尔多斯市大路煤化工基地，于2006年9月26日注册成立。注册资本85306万元，生产液氨、尿素，设计生产能力为年产30万吨合成氨、52万吨尿素。在职员工801人。企业成立了安全质量环保部，配备专职安全管理人员13名，于2013年11月3日开始试产，2014年9月24日取得安全生产许可证。内蒙古天润化肥股份有限公司气化工艺采用水煤浆进料气化方式，配备3台气化炉，两开一备（事故发生前，A炉备用、B炉和C炉运行）。事故发生所在装置气液分离器V1304C是气化炉C炉的配套设备，用于原料气中气相、液相和固相的分离，实现原料气的初级净化，位于气化框架三层。按照工艺设计要求，在气化炉停炉并完全泄压后，需要拆开气液分离器V1304C底部盲法兰清理沉积的灰分。二、事故简要经过事故发生前，内蒙古天润化肥股份有限公司正常生产。2015年3月3日，为处理合成氨部废热锅炉封头处漏点，内蒙古天润化肥股份有限公司决定全系统停车检修，但未根据检修要求制定检修方案。17时，气化炉B炉开始停炉处理，工艺交出，至20时顺利完成停炉检修。气化炉C炉于21时45分停止煤浆和氧气进料，开始停炉。20时57分，在气化炉C炉尚未停炉的情况下，合成氨部设备工程师提出V1304C的检修申请，在V1304C检修作业票（一式两份）上签字完毕；工艺工程师提出工艺技术要求和安全措施，在V1304C检修作业票（一式两份）上签字完毕；中控气化炉C炉主操在V1304C检修作业票其中一份中控主操负责人处签字
典型事故四 内蒙古天润化肥股份有限公司“3•3”气体灼烫冲击坠落事故 2015 年 3 月 3 日 22 时 40 分许，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古天润化 肥股份有限公司发生一起高温高压气体灼烫冲击和高处坠落生产安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失人民币 608.4 万元。 一、事故单位基本情况 内蒙古天润化肥股份有限公司由内蒙古奈伦集团股份有限公司投资建设，位 于鄂尔多斯市大路煤化工基地，于 2006 年 9 月 26 日注册成立。注册资本 85306 万元，生产液氨、尿素，设计生产能力为年产 30 万吨合成氨、52 万吨尿素。在 职员工 801 人。企业成立了安全质量环保部，配备专职安全管理人员 13 名，于 2013 年 11 月 3 日开始试产， 2014 年 9 月 24 日取得安全生产许可证。 内蒙古天润化肥股份有限公司气化工艺采用水煤浆进料气化方式，配备 3 台 气化炉，两开一备（事故发生前，A 炉备用、B 炉和 C 炉运行）。事故发生所在装 置气液分离器 V1304C 是气化炉 C 炉的配套设备，用于原料气中气相、液相和固 相的分离，实现原料气的初级净化，位于气化框架三层。按照工艺设计要求，在 气化炉停炉并完全泄压后，需要拆开气液分离器 V1304C 底部盲法兰清理沉积的 灰分。 二、事故简要经过 事故发生前，内蒙古天润化肥股份有限公司正常生产。2015 年 3 月 3 日， 为处理合成氨部废热锅炉封头处漏点，内蒙古天润化肥股份有限公司决定全系统 停车检修，但未根据检修要求制定检修方案。17 时，气化炉 B 炉开始停炉处理， 工艺交出，至 20 时顺利完成停炉检修。气化炉 C 炉于 21 时 45 分停止煤浆和氧 气进料，开始停炉。 20 时 57 分，在气化炉 C 炉尚未停炉的情况下，合成氨部设备工程师提出 V1304C 的检修申请，在 V1304C 检修作业票（一式两份）上签字完毕；工艺工程 师提出工艺技术要求和安全措施，在 V1304C 检修作业票（一式两份）上签字完 毕；中控气化炉 C 炉主操在 V1304C 检修作业票其中一份中控主操负责人处签字
完毕，并代替现场操作员和现场监护人签字；气化炉B炉副操在V1304C检修作业票的另一份中控主操负责人处签字完毕，并代替现场操作人员和现场监护人签字；合成氨部安全员在V1304C检修作业票安全防护用品及安全措施检查确认处（一式两份）签字。21时整，合成氨部班长在V1304C检修作业票班长确认意见（一式两份）处签字完毕。21时30分，合成氨部工艺副部长在V1304C检修作业票工艺副部长确认签字处（一式两份）签字。21时34分将V1304C检修作业票送交检维修部调度安排检修作业。此时，气化炉C炉尚处于运行状态。21时40分，检维修部调度和检修人员甲、乙、丙等人相继到达气化装置等待作业。检维修部调度将V1304C检修作业票分配至检修人员乙和丙检修小组。22时05分，检修人员乙和丙在合成氨部监护人员（现场操作工）的监护下，开始拆V1304C底部法兰的螺栓进行检修作业。此时，合成氨部设备工程师在V1304C的检修现场。在拆下V1304C底部盲法兰两条螺栓时（共20条螺栓），检维修部副部长巡视至此，设备工程师带领检维修部调度、检修人员甲等人到气化装置5楼检修其他装置，检维修部副部长留下协助检修人员乙和丙拆V1304C底部盲法兰的螺栓。随后，合成氨部监护人员被另一现场操作工叫到气化框架二楼切水阀。在只剩下2条螺栓时，检修人员乙让检维修部副部长去找撬杠，在检维修部副部长转身离开约10米时（22时40分），身后传来一声巨响，大量高温高压气化原料气（压力3.75Mpa、温度211℃）从V1304C拆开的法兰口喷出，法兰口正下方的花纹板平台被冲开长约2.7米、宽约1.4米的方口，检修人员乙和丙被高温高压的气流灼烫、冲击，严重受伤，经抢救无效死亡。此时，合成氨部监护人员和现场操作工在完成切水阀的工作后，来到气化框架三楼的电梯口休息。听到响声后，现场操作工顺电梯口旁边的步梯跑出气化框架，合成氨部监护人员回到事故现场查看，因能见度极低，从事故形成的方口坠落致死
完毕，并代替现场操作员和现场监护人签字；气化炉 B 炉副操在 V1304C 检修作 业票的另一份中控主操负责人处签字完毕，并代替现场操作人员和现场监护人签 字；合成氨部安全员在 V1304C 检修作业票安全防护用品及安全措施检查确认处 （一式两份）签字。21 时整，合成氨部班长在 V1304C 检修作业票班长确认意见 （一式两份）处签字完毕。21 时 30 分，合成氨部工艺副部长在 V1304C 检修作 业票工艺副部长确认签字处（一式两份）签字。21 时 34 分将 V1304C 检修作业 票送交检维修部调度安排检修作业。此时，气化炉 C 炉尚处于运行状态。 21 时 40 分，检维修部调度和检修人员甲、乙、丙等人相继到达气化装置等 待作业。检维修部调度将 V1304C 检修作业票分配至检修人员乙和丙检修小组。 22 时 05 分，检修人员乙和丙在合成氨部监护人员(现场操作工)的监护下，开始 拆 V1304C 底部盲法兰的螺栓进行检修作业。此时，合成氨部设备工程师在 V1304C 的检修现场。在拆下 V1304C 底部盲法兰两条螺栓时（共 20 条螺栓），检维修部 副部长巡视至此，设备工程师带领检维修部调度、检修人员甲等人到气化装置 5 楼检修其他装置，检维修部副部长留下协助检修人员乙和丙拆 V1304C 底部盲法 兰的螺栓。随后，合成氨部监护人员被另一现场操作工叫到气化框架二楼切水阀。 在只剩下 2 条螺栓时，检修人员乙让检维修部副部长去找撬杠，在检维修部副部 长转身离开约 10 米时（22 时 40 分），身后传来一声巨响，大量高温高压气化原 料气（压力 3.75Mpa、温度 211℃）从 V1304C 拆开的法兰口喷出，法兰口正下方 的花纹板平台被冲开长约 2.7 米、宽约 1.4 米的方口，检修人员乙和丙被高温高 压的气流灼烫、冲击，严重受伤，经抢救无效死亡。此时，合成氨部监护人员和 现场操作工在完成切水阀的工作后，来到气化框架三楼的电梯口休息。听到响声 后，现场操作工顺电梯口旁边的步梯跑出气化框架，合成氨部监护人员回到事故 现场查看，因能见度极低，从事故形成的方口坠落致死
C列气化炉气液分离器底部气化炉C炉正常工作时的压力为6.5MPa，按照公司操作规程要求，气化炉C炉停炉后即进入降压过程，直至完全泄压，需时1小时30分。事发当日，气化炉C炉从21时45分停炉开始降压，到22时40分事故发生时，仅经过了55分钟，压力从6.5MPa降到3.75MPa。事故单位为追求检修进度，在气化炉C炉未完全泄压的情况下，违章指挥，冒险作业，导致事故发生。2015年3月3日22时40分事故发生后，检维修部副部长在能见度极低的情况下，沿气化装置框架护栏摸爬到三楼电梯口，此时检修人员甲也来到三楼电梯口，检维修部副部长和检修人员甲立即返回作业点查看，发现检修人员乙已面向上躺倒在楼板上。检维修部副部长立即给公司调度室电话报告，并和检修人员甲（均未佩戴空气呼吸器）将检修人员乙背到一楼，后送大路医院，经医生确认已死亡。22时49分，公司中控室值班人员接到报告后，生产部经理（当时正在中控室值班）让生产指挥人员立即拨打120及公司消防救援电话，并向安全质量环保部和分管生产的副总经理、分管安全副总经理报告。22时55分，公司消防队队长带领9名消队员到达现场投入救援行动。23时05分左右，公司总经理和分管安全副总经理同公司相关人员到现场指挥救援行动。23时10分左右，合成氨部合成装置经理在水洗塔正下方地面上发现已经严重受伤的合成氨部监护人员，后与其他人员将合成氨部监护人员抬到公司消防指挥车上，送大路医院，经医生
C 列气化炉气液分离器底部 气化炉 C 炉正常工作时的压力为 6.5 MPa，按照公司操作规程要求，气化炉 C 炉停炉后即进入降压过程，直至完全泄压，需时 1 小时 30 分。事发当日，气 化炉 C 炉从 21 时 45 分停炉开始降压，到 22 时 40 分事故发生时，仅经过了 55 分钟，压力从 6.5 MPa 降到 3.75MPa。事故单位为追求检修进度，在气化炉 C 炉 未完全泄压的情况下，违章指挥，冒险作业，导致事故发生。 2015 年 3 月 3 日 22 时 40 分事故发生后，检维修部副部长在能见度极低的 情况下，沿气化装置框架护栏摸爬到三楼电梯口，此时检修人员甲也来到三楼电 梯口, 检维修部副部长和检修人员甲立即返回作业点查看，发现检修人员乙已面 向上躺倒在楼板上。检维修部副部长立即给公司调度室电话报告，并和检修人员 甲（均未佩戴空气呼吸器）将检修人员乙背到一楼，后送大路医院，经医生确认 已死亡。22 时 49 分,公司中控室值班人员接到报告后,生产部经理（当时正在中 控室值班）让生产指挥人员立即拨打 120 及公司消防救援电话，并向安全质量环 保部和分管生产的副总经理、分管安全副总经理报告。22 时 55 分，公司消防队 队长带领 9 名消队员到达现场投入救援行动。23 时 05 分左右,公司总经理和分 管安全副总经理同公司相关人员到现场指挥救援行动。23 时 10 分左右，合成氨 部合成装置经理在水洗塔正下方地面上发现已经严重受伤的合成氨部监护人员， 后与其他人员将合成氨部监护人员抬到公司消防指挥车上，送大路医院，经医生
确认已死亡。23时20分左右，公司消防队救援人员在距离V1304C五米远处的过道护栏上将已死亡的检修人员丙找到。三、事故原因分析（一）直接原因1.在气液分离器V1304C压力为3.75MPa、温度为211℃，不具备检修作业的条件下，违规指挥拆开底部盲法兰，大量高温高压原料气瞬间喷出，致使检修人员乙和丙受到灼烫冲击死亡。2.合成氨部监护人员（现场操作工）在现场情况不明的情况下，盲目返回事故现场查看，从V1304C底部正下方事故形成的方口坠落死亡。（二）间接原因1.检修作业管理违反规定。内蒙古天润化肥股份有限公司未制定检修方案，一味追求检修进度，违章指挥，违反检修作业票证办理程序，检修作业管理制度不完善，执行不严格。2.企业安全生产培训、教育不到位。员工的责任意识和安全意识淡薄，对检修作业票办理规定和各自职责认识不清、重视不够，在未对检修作业票要求的作业条件进行确认的情况下，盲目签字，违规办理检修作业票；员工缺少最基本的应急知识和常识，在事故现场情况不明的情况下，盲目进入事故现场，导致事故伤亡人数增加。3.企业安全管理混乱。内蒙古天润化肥股份有限公司检修作业票证管理制度不完善，执行不严格，公司领导对公司的生产、安全状况掌握不明，底数不清，过程控制不严，责任不落实，对“三违”现象检查、整改不力。四、意见和建议（一）切实落实企业主体责任1.认真吸取事故教训，全面完善各项安全生产规章制度和操作规程，明确每个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实，特别是票证管理、使用的规定和具体办理人员的职责，杜绝因规章制度和操作规程不完善、不落实而引发事故。2.严格落实企业安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、主要负责人的安全生产主体责任。落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，建立和形成安全生产工作齐抓共管的责任体系和良好氛
确认已死亡。23 时 20 分左右，公司消防队救援人员在距离 V1304C 五米远处的 过道护栏上将已死亡的检修人员丙找到。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1.在气液分离器 V1304C 压力为 3.75MPa、温度为 211℃，不具备检修作业的 条件下，违规指挥拆开底部盲法兰，大量高温高压原料气瞬间喷出，致使检修人 员乙和丙受到灼烫冲击死亡。 2.合成氨部监护人员(现场操作工)在现场情况不明的情况下，盲目返回事故 现场查看，从 V1304C 底部正下方事故形成的方口坠落死亡。 （二）间接原因 1.检修作业管理违反规定。内蒙古天润化肥股份有限公司未制定检修方案， 一味追求检修进度，违章指挥，违反检修作业票证办理程序，检修作业管理制度 不完善，执行不严格。 2.企业安全生产培训、教育不到位。员工的责任意识和安全意识淡薄，对检 修作业票办理规定和各自职责认识不清、重视不够，在未对检修作业票要求的作 业条件进行确认的情况下，盲目签字，违规办理检修作业票；员工缺少最基本的 应急知识和常识，在事故现场情况不明的情况下，盲目进入事故现场，导致事故 伤亡人数增加。 3.企业安全管理混乱。内蒙古天润化肥股份有限公司检修作业票证管理制度 不完善，执行不严格，公司领导对公司的生产、安全状况掌握不明，底数不清， 过程控制不严，责任不落实，对“三违”现象检查、整改不力。 四、意见和建议 （一）切实落实企业主体责任 1.认真吸取事故教训，全面完善各项安全生产规章制度和操作规程，明确每 个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实，特别是票证管理、使用的规定 和具体办理人员的职责，杜绝因规章制度和操作规程不完善、不落实而引发事故。 2.严格落实企业安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、主要负责人 的安全生产主体责任。落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经 营必须管安全”的规定，建立和形成安全生产工作齐抓共管的责任体系和良好氛
围。3.加强员工的安全生产培训教育，特别是员工的岗位职责、安全规定、设备性能、操作规程、应急处置等知识的培训，全面提升员工的岗位技能和应急处置能力。4.严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”活动，建立和完善反“三违”的规章制度和责任体系。（二）加大政府监管力度1.深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，正确处理地方经济建设和安全生产的关系，招商引资、上项目不能降低安全标准，政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要，坚决不能姑息迁就，对不服从安全需求闯“红灯”发生事故的，要依法依规、严肃处理。2.对地区安全生产工作进行深入调查和研究，制定切合地区实际的安全生产管理措施。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则。进一步明确安全生产职责，严格落实安全生产责任制，明确各部门的安全生产监管职责，把安全责任落实到每一个单位、每一个部门、每一个岗位。3.督促企业认真落实安全生产主体责任，对安全生产主体责任不落实的企业要坚决责令停止建设和生产
围。 3.加强员工的安全生产培训教育，特别是员工的岗位职责、安全规定、设备 性能、操作规程、应急处置等知识的培训，全面提升员工的岗位技能和应急处置 能力。 4.严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”活动，建立 和完善反“三违”的规章制度和责任体系。 （二）加大政府监管力度 1.深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展 决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体 规划，正确处理地方经济建设和安全生产的关系，招商引资、上项目不能降低安 全标准，政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要，坚决不能 姑息迁就，对不服从安全需求闯“红灯”发生事故的，要依法依规、严肃处理。 2.对地区安全生产工作进行深入调查和研究，制定切合地区实际的安全生产 管理措施。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系， 坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则。 进一步明确安全生产职责，严格落实安全生产责任制，明确各部门的安全生产监 管职责，把安全责任落实到每一个单位、每一个部门、每一个岗位。 3.督促企业认真落实安全生产主体责任，对安全生产主体责任不落实的企业 要坚决责令停止建设和生产