典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。④安全生产责任不落实。企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票.③未按规定逐步完善修订相关操作规程。无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年 9 月 14 日 10 时 10 分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公 司）发生一起爆炸火灾事故。事故共造成 5 人死亡，两台储罐报废，50 m3 原甲 酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失 120 万元。 2、原因分析 （1）直接原因 顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采 样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆 炸火灾事故的直接原因。 （2）间接原因 ①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查 的情况下，违法建设，违法生产； ②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。此次改造活动没有制定施工计划 和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火 作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。 ③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对 接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。 ④安全生产责任不落实。企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制 度、安全操作规程，但没有很好地落实。管理及作业人员安全意识淡薄，没有严 格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。在罐体内存在危险物 料的情况下，没按规定对距动火点不小于 10 米的范围内的环境进行可燃气体分 析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。 ⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。无罐顶采样操作规程，导致采样后 采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。 对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧 固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查
③对新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。③中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。2012年10月在对顺特公司安全生产标准化考评时虽然发现了企业日常施工管理漏洞很大，没有制定方案，没有认真开展危险辩识，满分10分全部扣掉，也是唯一的满分全扣项，但在归纳主要问题时没有单独列出，未能引起企业高度重视并整改，也没能为安全监管部门提供有针对性的监管重点；在考评时发现了企业的违建行为，也知道该装置只是处于设立审查阶段，不应实施建设行为，却以没有投入生产为由，没有按规定将此项分值满分100分扣除，致使企业标准化考评总分达到了三级标准化的要求。③抚顺市东洲区安监局安全监察工作不到位。东洲区安监局负责对顺特公司日常安全生产监督管理，在对顺特公司例行检查时没有严格履行职责，没有有效制止企业违法建设和违法生产行为。（二）基本情况1、事故有关单位情况顺特公司系民营企业，成立于2002年4月26日，地址位于抚顺市东洲区城乡路52号，法定代表人田某，目前在岗职工60人。该企业是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号为（辽）WH安许证字[2012J0169，有效期为2012年1月6日至2015年1月5日。许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸（三）甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为2000吨，其它为副产品和中间产品。发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的14台反应器，有一套精馏装置（5个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和4个主要原料及产品储罐（总容积为320m3）。采用间歇生产方式。2、事故装置基本情况顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。为保证产品质量，不再用一套精馏装置分离提纯两种产品，于2012年8月末新建了一套精馏装置用来分离提纯三甲酯。新建精馏装置主要设备有5个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招录的焊工虽然具有操作证，但 企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。 ⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为 政府把关的责任。2012 年 10 月在对顺特公司安全生产标准化考评时虽然发现了 企业日常施工管理漏洞很大，没有制定方案，没有认真开展危险辩识，满分 10 分全部扣掉，也是唯一的满分全扣项，但在归纳主要问题时没有单独列出，未能 引起企业高度重视并整改，也没能为安全监管部门提供有针对性的监管重点；在 考评时发现了企业的违建行为，也知道该装置只是处于设立审查阶段，不应实施 建设行为，却以没有投入生产为由，没有按规定将此项分值满分 100 分扣除，致 使企业标准化考评总分达到了三级标准化的要求。 ⑧抚顺市东洲区安监局安全监察工作不到位。东洲区安监局负责对顺特公司 日常安全生产监督管理，在对顺特公司例行检查时没有严格履行职责，没有有效 制止企业违法建设和违法生产行为。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 顺特公司系民营企业，成立于 2002 年 4 月 26 日，地址位于抚顺市东洲区城 乡路 52 号，法定代表人田某，目前在岗职工 60 人。该企业是危险化学品生产企 业，安全生产许可证编号为（辽）WH 安许证字[2012]0169，有效期为 2012 年 1 月 6 日至 2015 年 1 月 5 日。许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、 亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲 酯。三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为 2000 吨，其它为副产品和中间产品。 发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的 14 台反应器，有一套精馏装置（5 个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和 4 个主要原料及产品储罐（总容积为 320 m3）。采用间歇生产方式。 2、事故装置基本情况 顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。为保证产品质量，不再用一 套精馏装置分离提纯两种产品，于 2012 年 8 月末新建了一套精馏装置用来分离 提纯三甲酯。新建精馏装置主要设备有 5 个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及
发生事故的两个成品罐。成品罐号分别为V041D（100m，以下简称大罐）、V041A（30m3，以下简称小罐）。设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生产中储存的都是三甲酯。新建装置于2009年底获得东洲区发展和改革局的立项备案。2010年10月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。施工单位是抚顺市天通建筑工程有限公司。从2011年8月26日开始施工，2012年8月末建成产品罐及罐区防火堤。9月完成仪表安装，具备生产条件。2012年10月至12月底违法进行了三次试生产活动，2013年1月起违法生产至事故发生之时。2012年1月18日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停正违法建设，补办三同时手续。2012年8月企业申报了新建装置安全条件审查申请，抚顺市安监局于2012年9月19日组织召开了安全条件审查会议，并于2012年12月出具了安全条件审查批准文书。同时告知企业应找有资质的设计单位设计，并将安全设施设计专篇报审。2013年5月14日，东洲区安监局对顺特公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。2013年5月，顺特公司申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39号，4月7日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。（三）事故发生时间序列日期时间描述顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯（产量极低）的小罐进料线改造成与储存三甲酯的大罐进料线相连，以使两罐均能够储存三甲酯。实施改造前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。事故前一个多月，车间主任孙某口头提出了改造计划，但并没有制定书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了阀门，预制了大罐罐顶进料线上的三通等相关改造配件。三通竖向是储罐进料线，进罐前有原设置的阀门，水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线相连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐的管线（长6米左右）。精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车9月14日
发生事故的两个成品罐。成品罐号分别为 V041D（100 m3，以下简称大罐）、V041A （30 m3，以下简称小罐）。设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生 产中储存的都是三甲酯。新建装置于 2009 年底获得东洲区发展和改革局的立项 备案。2010 年 10 月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。施工单位是抚 顺市天通建筑工程有限公司。从 2011 年 8 月 26 日开始施工，2012 年 8 月末建 成产品罐及罐区防火堤。9 月完成仪表安装，具备生产条件。2012 年 10 月至 12 月底违法进行了三次试生产活动，2013 年 1 月起违法生产至事故发生之时。2012 年 1 月 18 日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停 止违法建设，补办“三同时”手续。2012 年 8 月企业申报了新建装置安全条件审查 申请，抚顺市安监局于 2012 年 9 月 19 日组织召开了安全条件审查会议，并于 2012 年 12 月出具了安全条件审查批准文书。同时告知企业应找有资质的设计单 位设计，并将安全设施设计专篇报审。2013 年 5 月 14 日，东洲区安监局对顺特 公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以 检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。2013 年 5 月，顺特公司 申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新 版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39 号， 4 月 7 日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯 （产量极低）的小罐进料线改造成与储存三甲酯的大 罐进料线相连，以使两罐均能够储存三甲酯。实施改造 前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。事故前一 个多月，车间主任孙某口头提出了改造计划，但并没有 制定书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了 阀门，预制了大罐罐顶进料线上的三通等相关改造配 件。三通竖向是储罐进料线，进罐前有原设置的阀门， 水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线相 连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐 的管线（长 6 米左右）。 9 月 14 日 精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车
由生产部长康某主持、总经理田某参加的例行工作会议上（主管生产、安全副经理于某及安全部长贾某不在场），精馏车间主任孙某提出实施管线改造，并要求当天施工。田某说要注意安全，同意了实施改造工程。会7:309月14日后，维修车间主任崔某安排了施工人员，制定了简单的安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作业票，没有按规定办理特种动火作业票，随后（因非工作原因）离开了工厂。精馏车间主任孙某带领维修班班长王某、罐下监护人李某、电焊工史某、维修工边某和罐顶监护人刘某共69月14日8:30人进入现场作业，将电焊机及预制管线用绳索吊运到大罐罐顶（此时大罐和小罐的进料线均已锯断），李某在罐下监火，其余5人上到大罐顶作业。电工孙某来到现场接通广从罐区南侧配电盘引出的电焊机电源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料9月14日9:00阀后及呼吸阀处安装了石棉质盲板。但没有对罐顶检尺孔（采样口）盲法兰的紧固情况进行检查，也未进行作业环境可燃气体分析。在焊接三通与预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐顶崩到15米外，罐上5人被崩落罐下，罐内的三甲酯燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距1.65m的小9月14日10:10罐，由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄灭。大罐内50m3三甲酯物料在消防掩护下于18时左右燃尽，两个储罐报废。（四）事故损失情况事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50m原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元
9 月 14 日 7:30 由生产部长康某主持、总经理田某参加的例行工作会 议上（主管生产、安全副经理于某及安全部长贾某不在 场），精馏车间主任孙某提出实施管线改造，并要求当 天施工。田某说要注意安全，同意了实施改造工程。会 后，维修车间主任崔某安排了施工人员，制定了简单的 安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作 业票，没有按规定办理特种动火作业票，随后（因非工 作原因）离开了工厂。 9 月 14 日 8:30 精馏车间主任孙某带领维修班班长王某、罐下监护人 李某、电焊工史某、维修工边某和罐顶监护人刘某共 6 人进入现场作业，将电焊机及预制管线用绳索吊运到 大罐罐顶（此时大罐和小罐的进料线均已锯断），李某 在罐下监火，其余 5 人上到大罐顶作业。 9 月 14 日 9:00 电工孙某来到现场接通了从罐区南侧配电盘引出的电 焊机电源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料 阀后及呼吸阀处安装了石棉质盲板。但没有对罐顶检 尺孔（采样口）盲法兰的紧固情况进行检查，也未进行 作业环境可燃气体分析。 9 月 14 日 10:10 在焊接三通与预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐 顶崩到 15 米外，罐上 5 人被崩落罐下，罐内的三甲酯 燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距 1.65m 的小 罐，由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄 灭。大罐内 50 m3 三甲酯物料在消防掩护下于 18 时左 右燃尽，两个储罐报废。 （四）事故损失情况 事故共造成 5 人死亡，两台储罐报废，50m3 原甲酸(三)甲酯产品燃尽，直接 经济损失 120 万元
图1事故现场图2事故现场（五）事故原因分析1、直接原因分析顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。2、间接原因分析①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断
图 1 事故现场 图 2 事故现场 （五）事故原因分析 1、直接原因分析 顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采 样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆 炸火灾事故的直接原因。 2、间接原因分析 ①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查 的情况下，违法建设，违法生产； ②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。此次改造活动没有制定施工计划 和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火 作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断