典型事故十二：安徽省安庆市鑫富化工有限公司3.27爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2011年3月27日19时36分左右，安庆市鑫富化工有限责任公司制造车间3号低温氯化釜发生爆炸，同时引发车间局部火灾，造成当班人员3人死亡（其中1人于3月29日14时经抢救无效死亡）、1人轻伤。2、事故原因（1）直接原因由于当班操作工事发时误操作，在准备补加T11（DMF，二甲基甲酰胺）时，误将T14（甲醇）高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。（2）间接原因①该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存在较大危险，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，容易因误操作将甲醇引入反应釜，氯化成盐试剂与甲醇发生剧烈化学反应，工艺流程设计存在较大风险。②企业安全管理混乱，岗位人员配备不足。专业安全培训不够，岗位操作规程未向操作人员交底，操作人员对生产过程危险因素和环节认识不清，操作人员安全意识淡薄，误操作是造成此次事故的重要原因。③物料替代名称混淆，易发生误操作。该公司从技术保密出发，将甲醇物料以T14代称，二甲基甲酰胺（DMF）物料以T11代称，容易混淆，发生误操作。④企业变更管理缺失，在进行管线更改设计后，未进行风险识别和分析，DMF管线、甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。（二）基本情况安庆市鑫富化工有限责任公司座落于安庆市大观区凤凰循环经济工业园，由
典型事故十二：安徽省安庆市鑫富化工有限公司“3.27”爆炸事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年 3 月 27 日 19 时 36 分左右，安庆市鑫富化工有限责任公司制造车间 3 号低温氯化釜发生爆炸，同时引发车间局部火灾，造成当班人员 3 人死亡（其 中 1 人于 3 月 29 日 14 时经抢救无效死亡）、1 人轻伤。 2、事故原因 （1）直接原因 由于当班操作工事发时误操作，在准备补加 T11（DMF，二甲基甲酰胺）时， 误将 T14（甲醇）高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内， 与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。 （2）间接原因 ①该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存在较大危 险，甲醇管道与 DMF 管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，容易因误 操作将甲醇引入反应釜，氯化成盐试剂与甲醇发生剧烈化学反应，工艺流程设计 存在较大风险。 ②企业安全管理混乱，岗位人员配备不足。专业安全培训不够，岗位操作规 程未向操作人员交底，操作人员对生产过程危险因素和环节认识不清，操作人员 安全意识淡薄，误操作是造成此次事故的重要原因。 ③物料替代名称混淆，易发生误操作。该公司从技术保密出发，将甲醇物料 以 T14 代称，二甲基甲酰胺（DMF）物料以 T11 代称，容易混淆，发生误操作。 ④企业变更管理缺失，在进行管线更改设计后，未进行风险识别和分析， DMF 管线、甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。 （二）基本情况 安庆市鑫富化工有限责任公司座落于安庆市大观区凤凰循环经济工业园，由
浙江鑫富药业股份有限公司独资建设。该公司产品包括：三氯蔗糖、甲醇、盐酸、亚硫酸氢钠二甲基乙酰胺等。鑫富化工本次开车从3月17日开始，到3月27日事故前已经正常生产五批。CNEENREPO图1低温氯化工艺流程图
浙江鑫富药业股份有限公司独资建设。该公司产品包括：三氯蔗糖、甲醇、盐酸、 亚硫酸氢钠二甲基乙酰胺等。 鑫富化工本次开车从 3 月 17 日开始，到 3 月 27 日事故前已经正常生产五 批。 图 1 低温氯化工艺流程图
放空自库区甲醇储槽甲醇计量槽回流去库区甲醇储槽拆开无甲醇消出阀门关闭I拆开有甲醇消出三阀门关闭阀门关闭阀门关闭阀门关闭??O一DMFDMFDMF--上D一进酯化釜三阀门关闭阀门关闭阀门开启过半8送1#低温氯化釜送2#低温氧化签送3#低温氯化签图2甲醇管道配管示意图
图 2 甲醇管道配管示意图
放空自库区DMF储槽.DMF计量槽回流去库区DMF储槽車阀门全开L二阀门关闭阀门关闭阀门关闭文甲醇甲醇甲醇、4I二文阀门关闭阀门关闭阀门开启过半心AXX■进1#低温氯化釜进2#低温氧化釜1进3#低温氯化釜图3DMF管道配管示意图
图 3 DMF 管道配管示意图
放空酯化液计量槽口阀门关闭阀门关闭三A日一氯化亚砜氯化亚矾一氯化亚三三进1#低温氯化釜进2#低温氯化釜进3#低温氯化釜图4酯化管道配管示意图（三）事故发生时间序列日期时间描述2011年3氯化工段开始在3号低温反应釜进行氯化试剂的生产凌晨月27日作业。3月27日4:30在3号低温反应釜投入T11（DMF，二甲基甲酰胺）。开始滴加T13（氯化亚矾）。早班人员接班后，继续在3月27日5:253号低温反应釜滴加T13（氯化亚砜）。3月27日11:20滴加氯化亚结束，开始保温
图 4 酯化管道配管示意图 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 2011 年 3 月 27 日 凌晨 氯化工段开始在 3 号低温反应釜进行氯化试剂的生产 作业。 3 月 27 日 4:30 在 3 号低温反应釜投入 T11（DMF，二甲基甲酰胺）。 3 月 27 日 5:25 开始滴加 T13（氯化亚砜）。早班人员接班后，继续在 3 号低温反应釜滴加 T13（氯化亚砜）。 3 月 27 日 11:20 滴加氯化亚砜结束，开始保温