典型事故十内蒙古伊东集团九鼎化工公司“6·28”压力容器爆炸事故2015年6月28日10时04分，鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司发生压力容器爆炸事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民币812.4万元。一、事故单位基本情况内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司（以下简称九鼎化工公司）位于鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区伊东循环经济产业基地，成立于2008年6月，注册资本3亿元，在册员工478人。九鼎化工公司设计产能为10万吨/年合成氨、20万吨/年多孔硝铵，副产品为硝酸、甲醇、液氮、硫磺。2012年11月1日取得安全生产许可证。发生爆炸的设备是九鼎化工公司一分厂净化工段脱硫脱碳工序使用的一台三种流体热交换器（简称三气换热器）。三气换热器进行热量交换的三种气体分别为脱硫气、脱碳气、脱碳低闪气。脱硫气、脱碳气平行进入、脱碳低闪气轴向进入换热器进行热交换。三气换热器正常工作时，脱硫气（主要成分为氢气和二氧化碳）进口温度40℃、压力3.4MPa，出口温度17.6℃、压力3.395MPa：脱碳气（主要成分为氢气）进口温度-2℃、压力3.35MPa，出口温度30℃、压力3.345MPa；脱碳低闪气（主要成分为二氧化碳）进口温度2℃、压力0.03MPa，出口温度30℃、压力0.025MPa。自试生产到发生爆炸前，该设备共发生四次泄漏，均发生在脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处。2015年6月28日，该设备脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂纹，发生脱硫气泄漏爆炸，导致事故发生。爆炸共发生三次，第二次爆炸发生在距离泄漏的三气换热器南侧约7米左右的高压脱硫泵房内，直接导致人员伤亡。二、事故简要经过2015年6月28日7时45分许，净化班班长向一分厂净化工段长报告脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，净化工段长将上述情况报告给一分厂副厂长后到
典型事故十 内蒙古伊东集团九鼎化工公司“6•28”压力容器爆炸事故 2015 年 6 月 28 日 10 时 04 分，鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古伊东集团九鼎化 工有限责任公司发生压力容器爆炸事故，造成 3 人死亡，6 人受伤，直接经济损 失人民币 812.4 万元。 一、事故单位基本情况 内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司（以下简称九鼎化工公司）位于鄂尔 多斯市准格尔旗准格尔经济开发区伊东循环经济产业基地，成立于2008年6月， 注册资本 3 亿元，在册员工 478 人。 九鼎化工公司设计产能为 10 万吨/年合成氨、20 万吨/年多孔硝铵，副产品 为硝酸、甲醇、液氮、硫磺。2012 年 11 月 1 日取得安全生产许可证。 发生爆炸的设备是九鼎化工公司一分厂净化工段脱硫脱碳工序使用的一台 三种流体热交换器（简称三气换热器）。 三气换热器进行热量交换的三种气体分别为脱硫气、脱碳气、脱碳低闪气。 脱硫气、脱碳气平行进入、脱碳低闪气轴向进入换热器进行热交换。三气换热器 正常工作时，脱硫气（主要成分为氢气和二氧化碳）进口温度 40℃、压力 3.4MPa， 出口温度 17.6℃、压力 3.395MPa；脱碳气（主要成分为氢气）进口温度-2℃、 压力 3.35MPa，出口温度 30℃、压力 3.345MPa；脱碳低闪气（主要成分为二氧化 碳）进口温度 2℃、压力 0.03MPa，出口温度 30℃、压力 0.025MPa。 自试生产到发生爆炸前，该设备共发生四次泄漏，均发生在脱硫气入口联箱 两侧人字焊缝处。 2015 年 6 月 28 日，该设备脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂 纹，发生脱硫气泄漏爆炸，导致事故发生。爆炸共发生三次，第二次爆炸发生在 距离泄漏的三气换热器南侧约 7 米左右的高压脱硫泵房内，直接导致人员伤亡。 二、事故简要经过 2015 年 6 月 28 日 7 时 45 分许，净化班班长向一分厂净化工段长报告脱硫 脱碳工序三气换热器发生泄漏，净化工段长将上述情况报告给一分厂副厂长后到
现场查看。期间，一分厂厂长助理在控制室听操作工报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏情况。8时30分左右，厂长助理遇到净化工段长，2人爬上换热器平台查看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5厘米，净化工段长用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。查看后，8时56分左右，厂长助理也向副厂长报告了泄漏情况，并嘱吋巡检工远离泄漏现场。副厂长接到报告后，向分管生产安全的副总经理进行了报告，同时副总经理通知生产管理中心主任，3人在副总经理办公室商议后，副总经理决定停车，但未明确采取紧急停车。副厂长按正常停车程序分别电话通知净化工段长对净化系统进行降压、气化工段长做好停车准备。9时左右，副厂长离开副总经理办公室，在路上碰见合成工段长，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场和净化工段长查看泄漏情况；随后与净化工段长一起到变换工段安排变换工段停车，同时提醒在该工段做气气换热器保温的外来4名施工人员注意安全：最后去气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有1名外来施工人员正在进行施工作业。在此之前，生产管理中心主任于8点50分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A泵进行检修作业。约9时左右，2名检维修作业人员在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副班长电话通知另外5人去高压脱硫泵房帮忙。10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内3名检维修作业人员死亡，其中1人死于巡检房内，另外2人死于巡检房西侧：其他4名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来1名施工人员受伤。爆炸发生后，变换工段外来1名施工人员慌忙逃生，从施工高处跳落受伤
现场查看。期间，一分厂厂长助理在控制室听操作工报告三气换热器有泄漏，也 到现场查看泄漏情况。8 时 30 分左右，厂长助理遇到净化工段长，2 人爬上换热 器平台查看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约 4 至 5 厘米, 净化工段长用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏 点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。 查看后，8 时 56 分左右，厂长助理也向副厂长报告了泄漏情况，并嘱咐巡检 工远离泄漏现场。副厂长接到报告后，向分管生产安全的副总经理进行了报告， 同时副总经理通知生产管理中心主任，3 人在副总经理办公室商议后，副总经理 决定停车，但未明确采取紧急停车。副厂长按正常停车程序分别电话通知净化工 段长对净化系统进行降压、气化工段长做好停车准备。9 时左右，副厂长离开副 总经理办公室，在路上碰见合成工段长，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场 和净化工段长查看泄漏情况；随后与净化工段长一起到变换工段安排变换工段停 车，同时提醒在该工段做气气换热器保温的外来 4 名施工人员注意安全；最后去 气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有 1 名外来施工人 员正在进行施工作业。 在此之前，生产管理中心主任于 8 点 50 分签发检维修作业票证，同意在三 气换热器南侧约 7 米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵 A 泵进行检修作业。约 9 时左右，2 名检维修作业人员在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进 行维修作业。随后，检修副班长电话通知另外 5 人去高压脱硫泵房帮忙。 10 时 04 分 56 秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后， 4 名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房， 泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约 7 秒钟后高压脱硫 泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内 3 名检维修作业人员死亡，其中 1 人 死于巡检房内，另外 2 人死于巡检房西侧；其他 4 名检维修作业人员在逃出时受 伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南 侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震 碎空分工段外墙玻璃，造成外来 1 名施工人员受伤。爆炸发生后，变换工段外来 1 名施工人员慌忙逃生，从施工高处跳落受伤
事故现场10时10分，九鼎化工公司立即启动应急预案，组织现场救援，并拨打119报警电话请求消防部门立即支援。10时13分左右，伊东集团消防救护大队到达现场，与随后到达的准格尔旗矿区公安消防大队共同研究制定了灭火控制方案，并进行灭火救援。10时21分左右，受伤人员撤离现场并送到医院治疗，10时35分火势基本得到控制，11时20分左右火势彻底扑灭。三、事故原因分析（一）直接原因三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧性裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的大量脱硫气，在泵房内瞬间聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。（二）间接原因1.开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控
事故现场 10 时 10 分，九鼎化工公司立即启动应急预案，组织现场救援，并拨打 119 报警电话请求消防部门立即支援。10 时 13 分左右，伊东集团消防救护大队到达 现场，与随后到达的准格尔旗矿区公安消防大队共同研究制定了灭火控制方案， 并进行灭火救援。10 时 21 分左右，受伤人员撤离现场并送到医院治疗，10 时 35 分火势基本得到控制，11 时 20 分左右火势彻底扑灭。 三、事故原因分析 （一）直接原因 三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现 裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气 进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧性裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆 出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫 泵房，泄出的大量脱硫气，在泵房内瞬间聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致 使伤亡事故发生。 （二）间接原因 1.开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、 售后维修等各环节进行严格把控
2.该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。3.开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在2013年7月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。2014年12月，2015年2月和3月份连续三次开裂泄漏后，开封空分公司没有依照《特种设备安全法》有关要求进行彻底检查消除隐患。特别是同一性缺陷反复出现，开封空分公司应当主动召回，但该公司未按相关规定进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。4.九鼎化工公司安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人员伤亡事故发生。5.生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度不落实，企业主要负责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR2004一2009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三（2014）94号）有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。6.由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指挥、冒险作业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作业、及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡
2.该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定 角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质 量检验资料。 3.开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在 2013 年 7 月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重 视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故 隐患的第一次时机。2014 年 12 月，2015 年 2 月和 3 月份连续三次开裂泄漏后， 开封空分公司没有依照《特种设备安全法》有关要求进行彻底检查消除隐患。特 别是同一性缺陷反复出现，开封空分公司应当主动召回，但该公司未按相关规定 进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。 4.九鼎化工公司安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关 要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人 员伤亡事故发生。 5.生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度不落实，企业主要负责人 及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R2004— 2009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部 门及有关人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律 法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理 维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险 认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加 强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94 号）有关要求，实施 泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系 统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事 故发生的最佳时机。 6.由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指挥、冒险作 业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行 检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况 下，公司有关部门仍然未按规定停止作业、及时将泄漏现场周边员工撤离，造成 较大人员伤亡
7.河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。8.鄂尔多斯市、准格尔经济开发区特种设备安全监察部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事故隐患；准格尔旗、准格尔经济开发区安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。9.准格尔旗委、旗人民政府，准格尔经济开发区党工委、开发区管委会属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。四、意见和建议（一）切实落实企业主体责任1.全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全法》等相关法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。应依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。2.认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三（2012）103号）具体要求，落实《导则》内容，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，要依法落实企业主要负责人是隐患排查治理第一责任人的责任保证事故隐患整改措施、责任、资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销售、使用的设备进行全面的检查，确保各类生产设施设备性能完好。在事故隐患
7.河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格 按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产 品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。 8.鄂尔多斯市、准格尔经济开发区特种设备安全监察部门对企业未将该三气 换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事 故隐患；准格尔旗、准格尔经济开发区安监部门未有效督促企业落实安全生产隐 患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。 9.准格尔旗委、旗人民政府，准格尔经济开发区党工委、开发区管委会属地 安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。 四、意见和建议 （一）切实落实企业主体责任 1.全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从 根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产 职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。坚决贯彻执行《中华人民 共和国安全生产法》、《特种设备安全法》等相关法律法规，建立健全并严格执行 各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思 想，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机 构和安全责任体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。 应依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案， 按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产 标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指 挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。 2.认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安全监管总局 关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三〔2012〕 103 号）具体要求，落实《导则》内容，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐 患排查治理制度，要依法落实企业主要负责人是隐患排查治理第一责任人的责任， 保证事故隐患整改措施、责任、资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、 谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销 售、使用的设备进行全面的检查，确保各类生产设施设备性能完好。在事故隐患