典型事故十四：甘肃鸿丰电石有限公司“9·22”事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2014年9月22日23时30分左右，甘肃鸿丰电石有限公司在对2#气烧石灰窑除瘤作业过程中，由于窑内石料塌料，造成3名检修人员被掩埋，从现场救出后经医院全力抢救无效死亡。事故造成直接经济损失331.4万元。2、事故原因（1）直接原因甘肃鸿丰电石有限公司在对2#气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面，制定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置稳定可靠的作业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料作业平台塌，导致检修人员随石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作业人员因物体打击和室息死亡。（2）间接原因①检修人员违章作业，未严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求，未栓带救生绳，且在窑内换休。②现场安全监督管理不到位，作业人员在未佩戴救生绳的情况下，盲目进入窑内，开展除瘤作业。且对轮换作业人员监督不到位，致使轮换作业人员直接在存在缝隙和棚料的作业平台上休息。③安全教育培训不到位，甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑内除瘤的作业人员未进行安全教育，造成作业人员不了解窑内存在的危险因素。（二）基本情况1、事故有关单位情况甘肃鸿丰电石有限公司成立于2007年1月，2008年1月8日在皋兰县工商行政管理局注册登记，注册资本1000万元（壹仟万元），公司类型：有限责任公司，企业法人代表：李某，单位地址：皋兰县石洞镇三川口工业园区。2012年9月10日取得了甘肃省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，有效期：2014年8月25日至2015年9月10日，许可范围：碳化
典型事故十四：甘肃鸿丰电石有限公司“9•22”坍塌事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2014 年 9 月 22 日 23 时 30 分左右，甘肃鸿丰电石有限公司在对 2#气烧 石灰窑除瘤作业过程中，由于窑内石料塌料，造成 3 名检修人员被掩埋，从 现场救出后经医院全力抢救无效死亡。事故造成直接经济损失 331.4 万元。 2、事故原因 （1）直接原因 甘肃鸿丰电石有限公司在对 2#气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面，制 定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置稳定可靠的作 业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料作业平台坍塌，导致 检修人员随石料下滑，被掩埋在石料之中，致使 3 名作业人员因物体打击和 窒息死亡。 （2）间接原因 ①检修人员违章作业，未严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全 规范》（AQ3028-2008）要求，未栓带救生绳，且在窑内换休。 ②现场安全监督管理不到位，作业人员在未佩戴救生绳的情况下，盲目 进入窑内，开展除瘤作业。且对轮换作业人员监督不到位，致使轮换作业人 员直接在存在缝隙和棚料的作业平台上休息。 ③安全教育培训不到位，甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑内除瘤 的作业人员未进行安全教育，造成作业人员不了解窑内存在的危险因素。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 甘肃鸿丰电石有限公司成立于 2007 年 1 月，2008 年 1 月 8 日在皋兰县 工商行政管理局注册登记，注册资本 1000 万元（壹仟万元），公司类型：有 限责任公司，企业法人代表：李某，单位地址：皋兰县石洞镇三川口工业园 区。2012 年 9 月 10 日取得了甘肃省安全生产监督管理局颁发的《安全生产 许可证》，有效期：2014 年 8 月 25 日至 2015 年 9 月 10 日，许可范围：碳化
钙（电石）。企业占地面积120亩，现有6台25500KVA密闭电石炉，并配套建设了日产200吨气烧石灰双筒竖窑2台，日产500吨回转气烧石灰窑2台。公司现有员工650人，其中，技术人员25人，管理人员20人，公司安全管理机构健全。2、事故装置情况甘肃鸿丰电石有限公司日产200吨气烧石灰双筒竖窑由唐山利生窑业有限公司设计制造安装，于2013年6月份建成投入运行。窑体为钢结构，窑壳采用圆形断面结构形式，窑壳焊在窑的支撑结构立柱上，窑的支撑结构有支撑立柱及支撑梁组成，支撑梁用于支撑窑体衬砖和窑壳及物料，支撑梁下方的支撑立柱立于窑的基础平台之上，用基础螺栓固定。窑的顶部设有加料及排气设施，窑的中下部设有气烧嘴，窑的底部设有出料及密封设施，窑膛为圆形断面结构，采用高强度耐磨及隔热性良好的耐火材料砌筑。窑的规格及主要技术参数为：6.3/2.023m，采用原料：石灰石，生产品种：活性石灰；采用燃料：电石炉气。该窑1层为排料检修平台，设置6个检修口，2层为下烧嘴平台，3层为上烧嘴平台，4层为检修平台，设置有4个检修口。（三）事故发生时间序列时间描述日期甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间在石灰石烧制生产过程中，发现2#气烧石灰双筒竖窑炉壁出现9月结瘤现象，公司决定停窑检修。停炉前，公司召开了2#气烧石灰双简竖案停炉检修会议，制定了检修方案。原料生产车间2#气烧石灰双筒竖窑停止石灰石烧9月16日制生产。经过6天时间逐步降温，炉体温度降至检修作业温上午9月22日度要求，公司决定开展除瘤作业原料生产车间开始向窑内加入石料堆建除瘤检修作9月22日11:00业平台。9月22日21:30石料加注完毕，检修作业平台堆建完成
钙（电石）。企业占地面积 120 亩，现有６台 25500KVA 密闭电石炉，并配 套建设了日产 200 吨气烧石灰双筒竖窑 2 台，日产 500 吨回转气烧石灰窑 2 台。公司现有员工 650 人，其中，技术人员 25 人，管理人员 20 人，公司安 全管理机构健全。 2、事故装置情况 甘肃鸿丰电石有限公司日产 200 吨气烧石灰双筒竖窑由唐山利生窑业有 限公司设计制造安装，于 2013 年 6 月份建成投入运行。窑体为钢结构，窑 壳采用圆形断面结构形式，窑壳焊在窑的支撑结构立柱上，窑的支撑结构有 支撑立柱及支撑梁组成，支撑梁用于支撑窑体衬砖和窑壳及物料，支撑梁下 方的支撑立柱立于窑的基础平台之上，用基础螺栓固定。窑的顶部设有加料 及排气设施，窑的中下部设有气烧嘴，窑的底部设有出料及密封设施，窑膛 为圆形断面结构，采用高强度耐磨及隔热性良好的耐火材料砌筑。窑的规格 及主要技术参数为:6.3/2.023m; 采用原料：石灰石，生产品种：活性石灰；采 用燃料：电石炉气。该窑 1 层为排料检修平台，设置 6 个检修口，2 层为下 烧嘴平台，3 层为上烧嘴平台，4 层为检修平台，设置有 4 个检修口。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 9 月 甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间在石灰石烧制 生产过程中，发现 2＃气烧石灰双筒竖窑炉壁出现 结瘤现象，公司决定停窑检修。停炉前，公司召开了 2＃气烧石灰双筒竖窑停炉检修会议，制定了检修方 案。 9 月 16 日 原料生产车间 2＃气烧石灰双筒竖窑停止石灰石烧 制生产。 9 月 22 日 上午 经过 6 天时间逐步降温，炉体温度降至检修作业温 度要求，公司决定开展除瘤作业。 9 月 22 日 11:00 原料生产车间开始向窑内加入石料堆建除瘤检修作 业平台。 9 月 22 日 21:30 石料加注完毕，检修作业平台堆建完成
按照原料生产车间的安排，检修班班长贾某带领检修工石某、石某某、赵某、王某4人，携带风镐、撬杠和大锤等除瘤工具（未佩戴救生绳），从2#窑四9月22日22:00层检修平台西侧检修口进入窑内开展除瘤工作。5人轮换作业，当时，王某与赵某清瘤作业，石某、石某某在窑内休息，班长贾某负责找点。石灰石料作业面突然发生塌料，贾某、石某、石某某9月22日23:301随着塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王某、赵某从1检修口爬出后向炉外监护人员求救。（四）事故损失情况爆炸事故造成3人死亡，直接经济损失约331.4万元。（五）事故原因分析1、直接原因分析甘肃鸿丰电石有限公司在对2#气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面，制定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置稳定可靠的作业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料作业平台塌，导致检修人员随石料下滑，被掩理在石料之中，致使3名作业人员因物体打击和室息死亡。2、间接原因分析（1）检修人员违章作业2#气烧石灰窑在除瘤作业前，原料生产车间向窑内加入石料，加料至与结瘤高度一致，做为除瘤作业平台，检修人员未严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求，未栓带救生绳，且在窑内换休。（2）现场安全监督管理不到位作业现场安全监督管理人员和监护人员对除瘤作业安全监督管理不到位，作业人员在未佩戴救生绳的情况下，盲目进入窑内，开展除瘤作业。且对轮换作业人员监督不到位，致使轮换作业人员直接在存在缝隙和棚料的作业平台上休息
9 月 22 日 22:00 按照原料生产车间的安排，检修班班长贾某带领检 修工石某、石某某、赵某、王某 4 人，携带风镐、 撬杠和大锤等除瘤工具（未佩戴救生绳），从 2#窑四 层检修平台西侧检修口进入窑内开展除廇工作。5 人 轮换作业，当时，王某与赵某清瘤作业，石某、石某 某在窑内休息，班长贾某负责找点。 9 月 22 日 23:30 石灰石料作业面突然发生塌料，贾某、石某、石某某 随着塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王某、赵某从 检修口爬出后向炉外监护人员求救。 （四）事故损失情况 爆炸事故造成 3 人死亡，直接经济损失约 331.4 万元。 （五）事故原因分析 1、直接原因分析 甘肃鸿丰电石有限公司在对 2＃气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面， 制定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置稳定可靠的 作业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料作业平台坍塌，导 致检修人员随石料下滑，被掩埋在石料之中，致使 3 名作业人员因物体打击 和窒息死亡。 2、间接原因分析 （1）检修人员违章作业 2＃气烧石灰窑在除瘤作业前，原料生产车间向窑内加入石料，加料至与 结瘤高度一致，做为除瘤作业平台，检修人员未严格执行《化学品生产单位 受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求，未栓带救生绳，且在窑内换 休。 （2）现场安全监督管理不到位 作业现场安全监督管理人员和监护人员对除瘤作业安全监督管理不到 位，作业人员在未佩戴救生绳的情况下，盲目进入窑内，开展除瘤作业。且 对轮换作业人员监督不到位，致使轮换作业人员直接在存在缝隙和棚料的作 业平台上休息
（3）安全教育培训不到位甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑内除瘤的作业人员未进行安全教育，造成作业人员不了解窑内存在的危险因素。二、事故应急处置公司副总经理火某、石灰回转窑车间主任罗某听到呼救声后，迅速组织本车间及相邻车间人员，打开石灰窑1层排料检修平台检修口，向外扒料救人，公司办公室主任祁某及时安排车辆待命，大约30分钟后，将石某、石某某、贾某从1层检修平台检修口救出，立即送往皋兰县人民医院进行抢救经医院全力抢救无效死亡。三、反思与建议（一）反思此次事故暴露出企业在作业安全管理、风险管理、岗位安全教育和操作技能培训等方面存在问题，检修人员作业过程中随意违章，现场监护人员安全监督管理不到位，不能及时发现违章行为，同时企业对作业过程中的风险识别不到位，作业人员安全培训教育不到位等，都是导致事故发生的原因。（二）建议1、建议企业立即开展生产装置设备设施的安全检查，强化检维修等直接作业环节的安全管控，落实检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行，尤其是对受限空间作业的管理，开展作业前风险分析，凡是进行检维修作业必须要制定科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和作业现场安全监管。2、建议完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，加强对全体员工的安全教育培训，不断提高员工尤其是生产岗位作业人员的安全意识和技能
（3）安全教育培训不到位 甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑内除瘤的作业人员未进行安全 教育，造成作业人员不了解窑内存在的危险因素。 二、事故应急处置 公司副总经理火某、石灰回转窑车间主任罗某听到呼救声后，迅速组织 本车间及相邻车间人员，打开石灰窑 1 层排料检修平台检修口，向外扒料救 人，公司办公室主任祁某及时安排车辆待命，大约 30 分钟后，将石某、石某 某、贾某从 1 层检修平台检修口救出，立即送往皋兰县人民医院进行抢救， 经医院全力抢救无效死亡。 三、反思与建议 （一）反思 此次事故暴露出企业在作业安全管理、风险管理、岗位安全教育和操作 技能培训等方面存在问题，检修人员作业过程中随意违章，现场监护人员安 全监督管理不到位，不能及时发现违章行为，同时企业对作业过程中的风险 识别不到位，作业人员安全培训教育不到位等，都是导致事故发生的原因。 （二）建议 1、建议企业立即开展生产装置设备设施的安全检查，强化检维修等直接 作业环节的安全管控，落实检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业 流程和审批制度并严格执行，尤其是对受限空间作业的管理，开展作业前风 险分析，凡是进行检维修作业必须要制定科学、安全、可靠的检维修方案， 做好检维修作业组织管理、统筹协调和作业现场安全监管。 2、建议完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行，坚决治理和纠 正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，加强对全体员工的安全教育培训， 不断提高员工尤其是生产岗位作业人员的安全意识和技能